Особливості перебігу, лікування і прогнозу гострого коронарного синдрому без підйому сегмента ST у пацієнтів із залізодефіцитною анемією

  1. Отримані результати

За сучасними уявленнями, основою лікування гострого коронарного синдрому без підйому сегмента ST на ЕКГ (ОКСБПST) є вплив на внутрішньосудинне тромбоутворення за допомогою антитромботических лікарських засобів (рекомендації Всеросійського наукового товариства кардіологів, ВНОК, 2007; American College of Cardiology & American Heart Association, ACC / AHA, 2007). Комбіноване застосування антиагрегантів і антикоагулянтів стало повсякденною практикою при даній патології. У той же час у ряду пацієнтів з ОКСБПST, в тому числі у літніх, у жінок, при наявності хронічної ниркової недостатності, підвищений ризик розвитку геморагічних ускладнень (рекомендації Європейського товариства кардіологів, European Society of Cardiology, ESC, 2007). Крім того, до зазначених факторів ризику, за даними шкали CRUSADE, відносять також тахікардію, систолічний артеріальний тиск нижче 110 мм рт. ст. і діастолічний - вище 80 мм рт. ст., застійну серцеву недостатність, цукровий діабет 2-го типу, вказівки на попередні захворювання судин, а також низькі показники гематокриту і кліренсу ендогенного креатиніну [1].

При виникненні стресу, в тому числі і при гострим коронарним синдромом (ГКС), в ролі пускового фактора розвитку кровотечі, як правило, виступає раптове погіршення або прогресуюче падіння систолічної функції серця [2]. Виникає при цьому ішемія слизової оболонки гастродуоденальної області, знижуючи її фактори захисту, викликає відносну гиперацидность шлунка [3], на тлі якої розвиваються гострі ерозивно-виразкові ушкодження (ЕЯП) слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) з подальшим шлунково-кишковим кровотечею [4, 5]. Згідно з даними ряду великих досліджень (GUSTO, 1997; ASSENT-3, 2004; CAPRIE, 1996; OASIS-5, 2005), шлунково-кишкові кровотечі (ЖКК) і розвивається при цьому залізодефіцитна постгеморрагическая анемія в 5 разів підвищують летальність у пацієнтів з ОКСБПST протягом перших 30 днів і в 1,5 рази - в наступні 5 місяців [6].

Згідно з дослідженнями N. Meneveau і F. Schiele (2008), залізодефіцитна анемія зустрічається у 27% пацієнтів з ОКСБПST, розвивається в результаті ЖКК на тлі вираженої супутньої патології та обумовлює 4-кратне збільшення летальності зазначеної категорії хворих [7]. За даними О. В. Зайратьянца (2008) і А. Л. Вєрткін (2010), ці кровотечі виявляються при аутопсії у 21% померлих від різних форм ішемічної хвороби серця, в тому числі у 10% хворих з первинним і у 54% - з повторним інфарктом міокарда. Питання про необхідність призначення і вибору антикоагулянтів в цій ситуації досі залишається предметом літературних дискусій [8].

Так, в дослідженні FRAX.IS (1999) і в спостереженнях S. Anand і K. Malmberg (2000) [9], а також KP Alexander (2005) [10] відзначено збільшення частоти ЖКК на тлі антикоагулянтної терапії.

На думку інших авторів, ЖКК або високий ризик їх виникнення в половині випадків зумовлюють призначення неадекватних доз антикоагулянтів [11]. У той же час S. Husted і L. Wallentin (2002) вважають, що в цих умовах можна призначати більш низькі дози НМГ (НМГ), що дозволяє запобігати рецидивам захворювання в найближчі 1-1,5 місяця і не викликає ЖКК [12 ]. Таким чином, проблема призначення антикоагулянтів хворим ОКСБПST на тлі залізодефіцитної анемії і високого ризику ЖКК залишається актуальною.

Остаточно не вирішено питання про співвідношення користі і ризику цієї терапії, про перевагу при виборі груп, режимів дозування і термінів застосування антитромботичної терапії. Основною метою даного дослідження було визначити тактику ведення хворих ОКСБПST із залізодефіцитною анемією та високим ризиком розвитку шлунково-кишкової кровотечі. Автори ставили перед собою завдання вивчити частоту зустрічальності залізодефіцитної анемії і структуру ускладнень у пацієнтів з ОКСБПST. Крім того, планувалося оцінити залежність розвитку геморагічних ускладнень від проведеної в стаціонарі антитромботичної терапії у хворих ОКСБПST і виявити ефективність і безпеку НМГ у пацієнтів з ОКСБПST із залізодефіцитною анемією та високим ризиком розвитку ЖКК.

Дослідження включало 3 етапи. На першому був ретроспективно проведено аналіз 2473 історій хвороб пацієнтів з ОКСБПST, що надійшли до відділення кардіореанімації багатопрофільного стаціонару міста Москви в 2006-2009 рр. Серед 2473 пацієнтів було тисяча триста п'ятьдесят дві (54,7%) чоловіки і тисячі сто двадцять один (45,3%) жінка. Середній вік хворих склав 69,3 ± 12,1 року.

Проведений скринінг показав, що у 1595 (64,5%) пацієнтів з ОКСБПST рівень гемоглобіну (Hb) і кількість еритроцитів були знижені. При цьому у тисячу чотиреста вісімдесят два хворих (92,9%) колірний показник був менше одиниці, що свідчило про гипохромной анемії, у 98 пацієнтів (6,2%) анемія була гиперхромная, а у 15 хворих (0,9%) - нормохромна (рис . 1).

На другому етапі дослідження проводили вивчення протоколів патологоанатомічних розтинів та історій хвороб 326 пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, померлих у відділеннях кардіореанімації та невідкладної кардіології багатопрофільного стаціонару міста Москви в 2006-2009 рр. (Рис. 2). Серед цих 326 пацієнтів було 107 (32,8%) чоловіків і 219 (67,2%) жінок. Середній вік хворих склав 73,3 ± 9,4 року.

Третій етап дослідження включав в себе проспективне дослідження ефективності і безпеки лікування ОКСБПST із залізодефіцитною анемією та високим ризиком ЖКК дальтепарином натрію і препаратами заліза. Критеріями включення були одночасне наявність у пацієнта ОКСБПST, залізодефіцитної анемії, високого ризику розвитку ЖКК (CRUSADE) і несприятливих подій найближчим часом (по системі TIMI (Trombolysis in Myocardial Infarction)). В якості групи контролю виступали пацієнти, які не отримували антикоагулянти (рис. 3).

3)

У дослідження не включали пацієнтів з наявністю або появою на ЕКГ ознак трансмуральної ішемії і некрозу міокарда (підйому сегмента ST, зубця Q, комплексу QS, що вперше виникла блокади лівої ніжки пучка Гіса), активним і / або перенесеним менше 10 днів тому клінічно значущим кровотечею будь-якої локалізації, розвитком нового кровотечі, вираженими порушеннями згортання крові, гострою нирковою недостатністю, програмним гемодіалізом, анамнестичними вказівками на наявність імунної гепарин тромбоцитопенії, ознаками хронічної недостатності кровообігу III-IV функціонального класу за класифікацією Нью-Йоркської Асоціації кардіологів (New York Heart Association, NYHA), гострим цереброваскулярним захворюванням менше 6 місяців назад, наявністю в анамнезі алергічних реакцій на дальтепарин натрію або з гіперчутливістю до нього і іншим гепарин.

ОКСБПST діагностували згідно з рекомендаціями ВНОК (2007-2009) і ACC / AHA (2007). Хронічну залізодефіцитну анемію діагностували на підставі скарг, даних анамнезу (виявлення хронічної крововтрати), а також даних лабораторних показників крові (зниження рівня Hb, еритроцитів, колірного показника, гематокриту, сироваткового заліза, феритину, а також підвищення рівня трансферину, загальною (ОЖСС) і латентної залізозв'язувальної здатності сироватки (ЛЖСС)) [13, 14].

З 247 пацієнтів з ОКСБПST 92 людини (88,5%) повністю відповідали всім необхідним критеріям і були включені в подальше дослідження. Цим хворим було проведено загальноклінічне та лабораторне обстеження. Сумарне число балів за системою TIMI (2000) більше чотирьох розцінювали як високий ризик розвитку несприятливих подій (смерть, інфаркт міокарда, інсульт), при якому, згідно з рекомендаціями ВНОК і Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology, ESC), всім пацієнтам показано призначення комплексної фармакотерапії, в тому числі НМГ.

Рівень тропоніну T визначали під час вступу і через 12 годин після розвитку ангінозного нападу. Якісне визначення тропоніну T в плазмі крові пацієнта проводилося за допомогою смужок експрес-діагностики інфаркту міокарда Teco Diagnostics (США) за допомогою імунохроматографічного методу з використанням антитіл до тропонину Т.

Всі лабораторні методики, за допомогою яких оцінювали показники обміну заліза і функції печінки і нирок, були виконані на апараті для дослідження сироватки крові компанії «Біофізична апаратура» (Росія).

З 92 хворих високий ризик несприятливих подій виявили у 83 пацієнтів (90,2%), які потім методом «випадок-контроль» були розділені на дві зіставні за статтю, віком і супутньої патології групи (А і В) і продовжили дослідження.

Для виключення активного кровотечі на момент початку дослідження лікарського препарату все хворі з виявленою залізодефіцитною анемією і високим ризиком розвитку ЖКК були оглянуті хірургом.

Пацієнтам групи А (n = 37) з моменту рандомізації, на додаток до рекомендованої ВНОК і ESC невідкладної терапії ОКСБПST, призначали НМГ - дальтепарин натрію [15, 16]. Розроблено особлива методика даної антитромботичної терапії, заснована на рекомендаціях компанії-виробника. У зв'язку з високим ризиком розвитку ЖКК першу дозу дальтепарину натрію вводили внутрішньовенно болюсно в дозі 5 МО / кг з подальшим внутрішньовенним введенням 60 МО / кг кожні 12 годин. Таким чином, пацієнти основної групи отримали п'ятиденний курс терапії дальтепарином натрію, добова доза якого на одного хворого масою 80 кг в середньому склала 9600 МО, що в 2 рази менше дози, схваленої для пацієнтів з ОКСБПST. При першому призначенні лікарського препарату враховували показники коагулограми, а також проведену на догоспітальному етапі антитромботичну терапію.

Пацієнтам групи В (контроль) (n = 46) терапію ОКСБПST проводили в повному обсязі, але без антикоагулянтів.

Пацієнтам обох груп, відповідно до рекомендацій ВНОК і ESC, продовжували проводити терапію ОКСБПST в повному обсязі в умовах відділення кардіореанімації з подальшою реабілітацією в кардіологічних відділеннях стаціонару.

Статистичну обробку результатів здійснювали в програмах Microsoft Excel і Statistica (Version 6.0). Використовували наступні статистичні методики: обчислення середнього значення, обчислення стандартного відхилення, розрахунок достовірності та критерію Стьюдента, побудова діаграм та гістограм. Відмінності між групами вважали достовірно значущими при p <0,05.

Отримані результати

На першому етапі дослідження в результаті скринінгу рівня гемоглобіну (Hb) у 1 482 (92,9%) хворих ОКСБПST була виявлена ​​гіпохромна анемія, в тому числі легка (90 г / л <Hb <120 г / л) - у 758 (51, 1%) осіб, середньої тяжкості (70 г / л <Hb <90 г / л) - у 537 (36,2%) пацієнтів і важка (Hb <70 г / л) - у 187 (12,7%) хворих .

Все +1482 пацієнта були віднесені до чотирьох категорій: у 274 (18,5%) причиною гипохромной анемії була хронічна ниркова недостатність, внаслідок артеріолонефросклерозом на тлі гіпертонічної хвороби, у 157 (10,6%) - злоякісні новоутворення різних локалізацій, у 585 (39 , 5%) - були анамнестичні вказівки на різні кровотечі, в тому числі у 446 (30,1%) - ЖКК з ЕЯП слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. У 466 пацієнтів (31,4%) - встановити генез гипохромной анемії не вдалося.

З тисяча чотиреста вісімдесят два хворих з гіпохромною анемією дослідження рівня сироваткового заліза лікарі провели в 869 випадках (58,6%). Інші показники обміну заліза (Fe) (феритин, трансферин, загальна і латентна железосвязивающая здатність сироватки крові) були досліджені лише в 139 випадках (9,4%). У зв'язку з низькою частотою проведення досліджень обміну заліза, анамнестичні вказівки на крововтрату, наявність злоякісних новоутворень і ураження нирок, а також виявлена ​​гипохромия розцінювалися автором як прояв дефіциту заліза. Таким чином, кількість пацієнтів з ОКСБПST і залізодефіцитною анемією склало 59,9% від загального числа хворих ОКСБПST. З тисяча чотиреста вісімдесят два хворих ОКСБПST і залізодефіцитною анемією препарати заліза (табл. 1) в стаціонарі отримували тільки 717 хворих (48,4%), а в перший день захворювання у відділенні кардіореанімації - 348 осіб (23,5%).

Як видно з табл. 1, хворим ОКС і залізодефіцитною анемією корекцію дефіциту заліза проводять тільки при значному зниженні рівня Hb (в 89,9% випадків - при анемії середньої тяжкості і в 98,9% випадків - при важкої анемії). Частота призначення препаратів заліза пацієнтам з легкої гіпохромною анемією вірогідно нижче (6,5%) (p <0,05). З тисяча чотиреста вісімдесят два пацієнтів з ОКСБПST і залізодефіцитною анемією антикоагулянти в стаціонарі були призначені 928 хворим (62,6%), в той час як 878 хворим ОКСБПST без анемії - в 852 випадках (97,1%) (табл. 2).

Як випливає з табл. 2, частота призначення антикоагулянтів пацієнтам з ОКСБПST і хворим ОКСБПST з легкої гіпохромною анемією становить 97,1% і 93,1%, що достовірно вище, ніж пацієнтам з анемією середньої тяжкості і тяжкої залізодефіцитною анемією (39,9% і 4,3% відповідно) (p <0,05).

Спектр призначення хворим ОКСБПST і залізодефіцитною анемією антикоагулянтів і препаратів заліза представлений в табл. 3.

Як видно з табл. 3, найбільшу перевагу в виборі антитромботичного препарату клініцисти віддають нефракціоновані гепарину (НФГ) (88,2%), в той час як НМГ використовують лише в 9,1% випадків (p <0,05). Корекцію дефіциту заліза в 92,3% випадків проводять препаратами солі двовалентного заліза (p <0,05). З тисяча чотиреста вісімдесят два хворих ацетилсаліцилова кислота була призначена 812 пацієнтам (69,2%), клопідогрель - 230 (19,6%), а їх поєднання - 131 (11,2%) хворому. Таким чином, в групі пацієнтів з ОКСБПST і зниженням рівня Hb, асоційованим з поганим прогнозом і великою ймовірністю розвитку несприятливих подій найближчим часом, третина пацієнтів не отримує антикоагулянти, а кожен п'ятий - антиагреганти. На завершення першої частини дослідження була порівняна тяжкість клінічного перебігу ОКСБПST з рівнем гемоглобіну і частотою розвитку інфаркту міокарда (табл. 4).

4)

Загальна частота розвитку інфаркту міокарда в групі пацієнтів з ОКСБПST і залізодефіцитною анемією склала 89,3%, а в групі пацієнтів з ОКСБПST і нормальним рівнем Hb - 78,4%. Як випливає з табл. 4, у пацієнтів із залізодефіцитною анемією середнього та тяжкого ступенів ризик розвитку інфаркту міокарда достовірно вище, ніж у хворих з легким зниженням рівня Hb або його нормальним рівнем (93,7% і 97,3% проти 84,2% і 78,4% відповідно) (p <0,05). Таким чином, ризик розвитку інфаркту міокарда у хворих ОКСБПST прямо пропорційний ступеню зниження рівня Hb.

До другого етапу дослідження увійшли 326 хворих, що надійшли у відділення невідкладної кардіології з направітельним діагнозом «ОКС без підйому сегмента ST» і померлих у відділенні в зв'язку з розвиненим інфарктом міокарда. У всіх на секції діагноз інфаркту міокарда був підтверджений. При аналізі історій хвороби з 326 померлих пацієнтів у 229 осіб (70,2%) при житті було виявлено зниження концентрації гемоглобіну, з них у 224 хворих (97,8%) - гіпохромна анемія. Анемія легкого ступеня була виявлена ​​у 47 чоловік (20,9%), середнього ступеня - у 71 пацієнта (31,7%), а важкого ступеня - у 106 хворих (47,4%). При патологоанатомічному дослідженні у всіх 224 хворих були виявлені непрямі ознаки недокрів'я, проте точну причину виникнення залізодефіцитної анемії морфології вдалося виявити в 192 випадках (85,7%). У 27 (12,1%) з 224 хворих при аутопсії було виявлено нефроангиосклероз, у 16 ​​(7,1%) - злоякісні новоутворення (рак шлунка - у 2, кишечника - у 2, матки і придатків - у 4, передміхурової залози - у 3, сечового міхура - у 3, легкого - у 1, молочної залози - у 1). У 32 випадках (14,3%) субстрат для розвитку залізодефіцитної анемії на секції виявлений не був.

З 224 пацієнтів із залізодефіцитною анемією у 149 (66,5%) були виявлені ознаки відбувся гострої кровотечі - у 94 (63,1%) і причин для хронічної прихованої крововтрати - у 55 хворих (36,9%). Серед причин відбувся ЖКК у 73 з 94 хворих (77,6%) джерелом служили ЕЯП слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, у 16 ​​(17,1%) - хронічна виразка шлунка або 12-палої кишки, у 5 (5,3%) - ерозивно поразку слизової оболонки сечового міхура з розвитком гематурії. На користь прихованої хронічної крововтрати з розвитком залізодефіцитної анемії свідчило виявлення ЕЯП слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту або інших локалізацій без ознак відбувся кровотечі (n = 55). Частота розвитку ускладнень у хворих ОКСБПST розрізнялася залежно від наявності і ступеня тяжкості залізодефіцитної анемії (табл. 5).

5)

Як видно з табл. 5, у пацієнтів з ОКСБПST и важкої залізодефіцітною анемією частота розвитку кардіогенного шоку достовірно вищє, чем у хворого з анемією СЕРЕДНЯ та легкого ступенів, а такоже при нормальному Рівні Hb (93,4% проти 59,2%, 51,1% и 53 , 6% відповідно) (p <0,05). Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) і її гілок у хворих ОКСБПST із залізодефіцитною анемією розвиваються частіше, ніж у пацієнтів з нормальним рівнем гемоглобіну (36,2%, 64,8% і 68,8% проти 17,5% відповідно) (p < 0,05) і не залежать від тяжкості залізодефіцитної анемії (p> 0,05).

У померлих 326 пацієнтів в залежності від тяжкості залізодефіцитної анемії розрізнялася і частота призначення лікарями антикоагулянтів. Так, в групі пацієнтів із залізодефіцитною анемією (n = 224) антитромботические препарати були призначені в 101 випадку (45,1%), а в групі пацієнтів з нормальним рівнем гемоглобіну (n = 97) - в 93 випадках (95,2%) . Частота розвитку ускладнень розрізнялася залежно від наявності антитромботических препаратів в складі комплексної фармакотерапії. У пацієнтів з ОКСБПST і залізодефіцитною анемією, яким антитромботичну терапію в стаціонарі не проводять, частота розвитку кардіогенного шоку становить 83,7% проти 61,4% в групі хворих, які отримують антикоагулянти (p <0,05). ТЕЛА у хворих ОКСБПST із залізодефіцитною анемією при відсутності атітромботіческой терапії розвивається на 50,2% частіше, ніж при призначенні антикоагулянтів (p <0,05). У той же час у хворих на залізодефіцитну анемію, яким з приводу ОКСБПST проводять антитромботичну терапію, частота розвитку геморагічних ускладнень на 12,4% вище, ніж у хворих ОКСБПST, яким терапію антикоагулянтами в стаціонарі не проводять (p <0,05). Однак запобігання тромботичних ускладнень ГКС перевершує ризик розвитку кровотечі. Таким чином, у хворих ОКСБПST і важкої залізодефіцитною анемією висока небезпека тромботичних і геморагічних ускладнень, що підтверджує наявність труднощів в тактиці їх лікування.

Заключний етап дослідження передбачав вивчення ефективності та безпеки застосування дальтепарину натрію у 83 пацієнтів з ОКСБПST, залізодефіцитною анемією, високим ризиком розвитку кровотечі та високим ризиком розвитку несприятливих подій (смерть, інфаркт міокарда). Корекцію дефіциту заліза, незалежно від ступеня зниження Hb та тяжкості залізодефіцитної анемії, в складі комплексної фармакотерапії ОКСБПST проводили в 100% випадків. Були отримані позитивні результати щодо кінцевих точок, якими були розвиток кровотечі, інфаркт міокарда і смерть від будь-яких причин. У групі А було зареєстровано 2 випадки розвитку інфаркту міокарда з патологічним зубцем Q, що спричинило за собою скасування у цих хворих дальтепарину натрію.

Решта 35 хворих своєчасно закінчили прийом дальтепарину натрію на п'ятий день стаціонарного лікування. У групі В інфаркт міокарда з патологічним зубцем Q сформувався у 9 хворих. Інфаркт міокарда без патологічного зубця Q в групі А розвинувся в 19 випадках, в той час як в групі В ОКСБПST привів до розвитку інфаркту міокарда без патологічного зубця Q у 32 пацієнтів. У хворих ОКСБПST і залізодефіцитною анемією, які отримували терапію НМГ, частота розвитку інфаркту міокарда з патологічним зубцем Q була на 14,2% менше (p <0,05), а частота розвитку інфаркту міокарда без патологічного зубця Q - на 18,2% менше (p <0,05), ніж в групі хворих, яким терапію НМГ не проводили. Жодного випадку кровотечі на тлі терапії дальтепарином натрію зареєстровано не було. Анти-Ха активність плазми перебувала в межах 0,2-0,4 МО / мл. У наступні за скасуванням препарату 10 днів у 4 хворих групи А були відзначені носові кровотечі (частота 10,8%), які за шкалою GUSTO відповідали легкого ступеня, не викликали порушень гемодинаміки, пройшли самостійно і не вимагали проведення гемотрансфузії.

У групі В було зареєстровано два випадки носових кровотеч (частота 4,3%) легкого ступеня за шкалою GUSTO (p> 0,05). За час, проведений у відділенні кардіореанімації, смертей в групі А зафіксовано не було, тим часом в групі В померло три пацієнта. У наступні 10 днів стаціонарного лікування в групі А померло двоє людей, а в контрольній групі В - троє хворих. Таким чином, загальна летальність в групі А склала 8,1%, а в групі В - 13,1% (p <0,05). На тлі корекції залізодефіцитної анемії препаратом двовалентного заліза в обох групах збільшилася концентрація гемоглобіну (p <0,05), сироваткового заліза (p <0,05), феритину (p <0,05), а також зменшився рівень трансферину (p <0 , 05) і ЛЖСС (p <0,05).

Таким чином, пацієнтам з ОКСБПST, високим ризиком ЖКК і залізодефіцитною анемією показана антитромботична терапія дальтепарином натрію на тлі одночасної корекції дефіциту заліза. Дана терапія знижує смертність і частоту розвитку інфаркту міокарда у цих хворих, не збільшуючи частоту геморагічних ускладнень, а отримані результати дозволяють широко використовувати дальтепарин натрію в терапії цієї категорії хворих.

література

  1. Subherwal S., Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK, Wang TY, Gibler WB, Ohman EM, Roe MT, Pollack CV Jr., Peterson ED, Alexander KP Baseline risk of major bleeding in non -ST -segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC / AHA Guidelines) Bleeding Score // Circulation. 2009 Apr 14; 119 (14): 1873-1882.
  2. Oler A., Whooley MA, Oler J., Grady D. Adding heparin to aspirin reduces the incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina . A meta-analysis // JAMA. 1996 року, № 276, с. 811-815.
  3. Van der Hulst RW, Zandstra DF, Geraedts AA, van der Ende A., Tytgat GN Prevalence of Helicobacter pylori infection in stress -induced gastric mucosal injury // Intensive Care Med. 2001, Jan; 27 (1): 68-73.
  4. Yang X., Alexander KP, Chen AY CRUSADE Investigators. The implications of blood transfusions for patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: results from the CRUSADE National Quality Improvement Initiative // ​​J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 1490-1495.
  5. Ix JH, de Boer IH, Wassel CL, Criqui MH, Shlipak MG, Whooley MA Urinary creatinine excretion rate and mortality in persons with coronary artery disease : the Heart and Soul Study // Circulation. 2010 Mar 23; 121 (11): 1295-1303.
  6. Eikelboom JW, Mehta SR, Anand SS, Xie C., Fox KA, Yusuf S. Adverse impact of bleeding on prognosis in patients with acute coronary syndromes // Circulation. 2006; 114: 774-782.
  7. Meneveau N., Schiele F., Seronde MF, Descotes-Genon V., Oettinger J., Chopard R., Ecarnot F., Bassand JP Anemia for risk assessment of patients with acute coronary syndromes // Am J Cardiol. 2009 Feb 15; 103 (4): 442-447.
  8. Верткин А. Л., Зайратьянц О. В., Вовк Є.І. Поразки шлунка і дванадцятипалої кишки у хворих з гострим коронарним синдромом // Лікуючий Лікар. 2006, №.1, с. 66-70.
  9. Alexander KP, Peterson ED Minimizing the risks of anticoagulants and platelet inhibitors // Circulation. 2010 May 4; 121 (17): 1960-1970.
  10. Anand I., McMurray JJ, Whitmore J. Anemia and its relationship to clinical outcome in heart failure // Circulation. 2004; 110: 149-154.
  11. Nancy M., LaPointe A., Pharm D., Anita Y., Chen MS Enoxaparin Dosing and Associated Risk of In -Hospital Bleeding and Death in Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes // Arch Intern Med. 2007; 167: 14: 1539-1544.
  12. Husted S. Evidence-based prescribing and adherence to antiplatelet therapy-how much difference do they make to patients with atherothrombosis ? // Int J Cardiol. 2009 May 15; 134 (2): 150-159.
  13. Воробйов А. І. Керівництво по гематології в 2-х т. М .: Медицина, 1985.
  14. Дворецький Л. І. Раціональна фармакотерапія. Довідник терапевта. М .: Літерра 2010.
  15. Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) study group. Low-molecular-weight heparin during instability in coronary artery disease // Lancet. 1996 року, Mar 2; 347 (9001): 561-568.
  16. Lagerqvist B., Kontny F. 5-year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive versus a non -invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a follow-up study // Lancet. 2006; Sep. 16, 368: 998-10-04.

А. Л. Верткін, доктор медичних наук, професор
А. С. Скотников, кандидат медичних наук

ГБОУ ВПО МДМСУ ім. А. І. Євдокимова МОЗ РФ, Москва

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf

Evidence-based prescribing and adherence to antiplatelet therapy-how much difference do they make to patients with atherothrombosis ?