Особливості лікування β-блокаторами артеріальної гіпертензії

  1. лікування

Артеріальний тиск відноситься до числа факторів, що забезпечують нормальну життєдіяльність організму людини. Воно повинно підтримуватися на рівні, достатньому для забезпечення адекватної перфузії капілярної мережі системного судинного русла. Тиск в центральних відділах артеріальної системи в основному залежить:

  • від об'єму циркулюючої крові (ОЦК);
  • від обсягу крові, що викидається лівим шлуночком серця в одиницю часу (т. е. від серцевого викиду);
  • від опору кровотоку, створюваного судинами периферичного русла.

Всі інші фактори (довжина судин, в'язкість крові і ін.) Відіграють другорядну роль.

) Відіграють другорядну роль

У нормі у дорослих осіб систолічний артеріальний тиск не повинен підніматися вище 140 мм рт. ст., діастолічний - вище 90 мм рт. ст. Разом з тим добре відомо, що занепокоєння, дискомфорт, підвищена фізична активність, різні стресові ситуації можуть призвести до раптового, але швидко проходить підвищення артеріального тиску. Такі пацієнти не потребують негайного лікування, але повинні перебувати на диспансерному спостереженні, оскільки з часом у них може сформуватися стійка артеріальна гіпертензія (АГ). З метою діагностики характеру АГ при вперше виявленому підвищенні артеріального тиску необхідно його моніторування.

Отже, в нормі артеріальний тиск не повинен перевищувати 140/90 мм рт. ст. Виняток становлять особи, які страждають вегето-судинну дистонію за гіпотонічним типом, у яких ознаки АГ можуть спостерігатися і при більш низьких значеннях показників артеріального тиску (тактика лікування цих хворих в даній роботі не обговорюється).

Етіологія і патогенез. Стійка АГ в даний час поділяється на ідіопатичну і симптоматичну. У 80-95% осіб, які страждають стійким підвищенням артеріального тиску, має місце ідіопатична (есенціальна, первинна) АГ. У хворих з ідіопатичною стійкою АГ, як правило, не вдається виявити конкретну причину її розвитку.

Відомо, що це захворювання часто зустрічається у людей, робота яких пов'язана з надмірним нервовим напруженням, нервово-психічним перевтомою, а також у тих, хто переніс психічні травми, емоційні потрясіння. Більш того, відомо, що у більшості жителів сільськогосподарських районів при переїзді на постійне місце проживання в міста (особливо у великі) артеріальний тиск протягом декількох місяців різко підвищується, що може бути пов'язано з впливом хронічного стресу. Разом з тим припущення, що психологічний стрес або стрес, обумовлений впливом навколишнього середовища, може впливати на розвиток стійкої АГ, викликає певні сумніви.

Слід, однак, мати на увазі, що незалежно від причини розвитку АГ, основним гемодинамічним зміною у більшості хворих зі стійкою АГ є підвищення загального периферичного судинного опору (ЗПСО) переважно на рівні дрібних м'язових артерій і артеріол. При цьому у частини хворих може бути підвищений серцевий викид.

ОПСС залежить від ряду фізичних характеристик судин, і перш за все від співвідношення просвіту судини і товщини його стінки. Гладкі м'язи кровоносних судин можуть бурхливо реагувати на вплив деяких нейромедіаторів: вазоконстриктора норадреналіну (норадреналіну) і вазоділататора ацетилхоліну. На тонус судин кровоносної русла діють також інші фактори: ангіотензин II і вазопресин, що володіють вазоконстрикторного дією; простагландини і кініни, викликають дилатацію судин. Сильне вазодилатуючу дію можуть надавати гіпоксія і деякі продукти метаболізму: іони водню, лактат, аденозин, оксид азоту (NO). До факторів ризику розвитку стійкої первинної АГ можна також віднести вік, підвищену масу тіла, вживання алкоголю, фізичні навантаження, генетичні особливості і цілий ряд інших факторів.

Систолическая АГ часто зустрічається у осіб похилого віку, у яких знижена еластичність стінки аорти. Вона може бути наслідком підвищення ОЦК і / або високого ударного обсягу. Останнє може мати місце у осіб з вираженою брадикардією, тиреотоксикозом, важким ступенем анемії і рядом інших патологічних станів. АГ у таких пацієнтів зазвичай поєднується з низьким діастолічним і нормальним середнім тиском.

Специфічні етіологічні зв'язку були виявлені у відносно невеликого контингенту хворих із системною гіпертензією з групи так званих вторинних гіпертензій.

До групи вторинних гіпертензій входять захворювання судин і паренхіми нирок (які слід відрізняти від вторинного пошкодження нирок при АГ), синдром Кушинга, первинний гіперальдостеронізм, феохромоцитома і деякі інші патологічні стани.

Перебіг захворювання. Як відомо, значення показників артеріального тиску у осіб, які страждають стійкою АГ, можуть варіювати в широкому діапазоні. Більш того, у одного і того ж пацієнта зі стійкою АГ у міру збільшення тривалості хвороби відзначається тенденція до подальшого підвищення рівня артеріального тиску. Це призвело до необхідності виділення різних стадій перебігу захворювання. Стадійність процесу знаходить відображення не тільки в показниках рівня артеріального тиску, а й у змінах інших органів і систем організму.

У 1962 р експертами ВООЗ була запропонована класифікація, згідно з якою виділялися три стадії АГ: I - відсутність об'єктивних ознак ураження органів-мішеней, II - безсимптомне ураження органів-мішеней, III - наявність ознак ураження органів-мішеней. З 1978 р в цю класифікацію стали вноситися деякі зміни, а з 1993 р експерти ВООЗ спільно з експертами Міжнародного товариства з гіпертензії (МІГ) стали розробляти класифікацію АГ і формулювати нові підходи до лікування. Останній варіант класифікації АГ, опублікований в 1996 р, також передбачав виділення трьох стадій хвороби.

Рекомендації експертів ВООЗ і МІГ за класифікацією, діагностики та лікування АГ, опубліковані в 1999 р, послужили основою для розробки подібного документа російськими експертами.

У 2003 р рекомендації щодо класифікації та лікуванню АГ були підготовлені групою експертів, сформованою Європейським товариством з гіпертензії (ЕОГ) і Європейським товариством кардіологів.

Поряд з усіма зазначеними положеннями, що стосуються класифікації, діагностики та лікування АГ, періодично з'являються аналогічні рекомендації, складені експертами США. Так, доповіді Об'єднаного національного комітету США з діагностики та лікування підвищеного артеріального тиску були опубліковані в 1977, 1980, 1984, 1988, 1993, 1997, 2003 рр. Підходи до класифікації та лікуванню АГ, представлені зазначеним комітетом в 2003 р в останньому, сьомому доповіді, істотно відрізняються як від положень, що містилися у раніше поданих доповідях, так і від позицій експертів ВООЗ і МІГ (1999) і експертів ЕОГ і МІГ (2003 ).

Експерти ВООЗ і МІГ (1999) і ЕОГ і МІГ (2003) в залежності від рівня артеріального тиску виділяють в перебігу АГ три стадії (табл. 1), крім того, більше 10 категорій хворих - в залежності від ступеня ризику розвитку серцево-судинних ускладнень . На думку багатьох дослідників, все це робить вищевказану класифікацію незручною для практичного використання.

У класифікації, представленої в сьомому доповіді Об'єднаного національного комітету США з діагностики та лікування підвищеного артеріального тиску, виділені не три, а всього дві стадії АГ, завдяки об'єднанню 2-й і 3-й стадій (табл. 2).

лікування

Існуючі антигіпертензивні препарати діляться на п'ять класів: тіазидні діуретики, β-адреноблокатори, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ (ангіотензинперетворюючого ферменту) і блокатори АТ 1 ангіотензинових рецепторів. Традиційно лікування гіпертонічну хворобу проводилося по «ступінчастою» схемою. Однак в даний час перевагу стали віддавати індивідуального підбору лікування, з урахуванням особливостей кожного конкретного хворого.

β- адреноблокатори - це одна з груп антигіпертензивних препаратів, які використовуються в фармакотерапії АГ. Препарати цієї групи призначаються пацієнтам незалежно від стадії АГ і віку. Введення в клінічну практику даних антигіпертензивних засобів стало проривом в лікуванні АГ. Однак в останні роки в лікуванні даного захворювання β-адреноблокатори стали використовуватися рідше, оскільки переносяться гірше в порівнянні з антагоністами кальцію та інгібіторами АПФ. Проте β-адреноблокатори відносяться до числа препаратів вибору при лікуванні АГ у хворих з ішемічною хворобою серця (ІХС).

Механізм антигіпертензивної дії β-адреноблокаторів до кінця неясний. Однак відомо, що основне їх дія полягає в зменшенні частоти серцевих скорочень (ЧСС) і зниженні їх сили. Крім того, β-адреноблокатори знижують вивільнення реніну, гальмують звільнення медіатора синаптичних нервових закінчень і пригнічують активність ЦНС.

β-адреноблокатори діють як конкурентні антагоністи по відношенню до відповідних рецепторів, які високочутливі до цієї групи засобів. Разом з тим група β-адреноблокаторів неоднорідна як по впливу на різні підтипи рецепторів, так і за наявністю особливих властивостей.

β-адреноблокатори підрозділяються на дві підгрупи: неселективні і селективні. Неселективні β-адреноблокатори блокують β1- і β2- адренорецептори. Препарати цієї групи мають досить вираженим антигіпертензивним дією, але при цьому мають безліч побічних ефектів. Селективні β-адреноблокатори діють переважно на β1-рецептори. Цей підтип рецепторів є основним в серці людини. Селективна блокада β1-рецепторів дозволяє уникнути цілого ряду істотних побічних ефектів. Однак слід пам'ятати, що кардіоселективні різко знижується при прийомі великих доз препарату.

Деякі β-блокатори, не дивлячись на те що вони є антагоністами по відношенню до β-адренорецепторів, можуть надавати на ті ж рецептори одночасно слабкий агонистический ефект. Ці препарати мають внутрішньої (або власної) активністю (ВСА). Доведено, що в порівнянні з препаратами, що не володіють подібною активністю, β-блокатори з ВСА:

  • в меншій мірі зменшують ЧСС в спокої і під час сну і серцевий викид;
  • менше впливають на скоротливу функцію серця;
  • перешкоджають підвищенню ОПСС, завдяки частковій стимуляції β2-рецепторів судин, в тому числі при фізичному навантаженні;
  • в меншій мірі викликають побічні ефекти (бронхоспазм, атерогенное дію);
  • рідше викликають синдром відміни.

До препаратів нового ряду відносять лікарські засоби, що володіють додатковими вазодилатуючими властивостями (ДВС). Деякі з них близькі за своєю структурою до артеріолярное вазодилататорів гідролазіну і тому мають прямий вазодилатирующей активністю (буціндолол (не зареєстрований)). Інші препарати цього ряду (делівалол (не зареєстрований) і целіпролол) стимулюють β2-рецептори судин, що призводить до зниження тонусу судин переважно скелетних м'язів. У Росії є зареєстровані препарати (небіволол), модулирующие синтез ендотеліального релаксуючого фактора (NO).

Крім цього існує група препаратів, у яких β-блокуюча активність поєднується з β-блокуючими властивостями. Завдяки таким особливостям препарати даної групи в меншій мірі викликають бронхоконстрикцию і швидше надають гіпотензивну дію. Ця група отримала назву α-, β-адреноблокаторів.

Таким чином, препарати можна об'єднати в групи за вищевказаними ознаками ( табл. 3 ).

β-адреноблокатори мають виражений кардіодепресивний дією, яке лежить в основі їх антигіпертензивної дії. Так, зокрема, під дією цих препаратів помітно знижується ЧСС та відбувається виражене зниження ударного об'єму серця.

Однак препарати з ВСА мало впливають на ЧСС (або не змінюють цей параметр), викликаючи в той же час виражене зниження ОПСС і артеріального тиску, що особливо проявляється при їх тривалому застосуванні. Вони володіють негативною інотропною дією (знижують скоротність міокарда), пригнічують провідність і збудливість міокарда. Відомо, що в число ускладнень АГ входить гіпертрофія лівого шлуночка серця. Лікування β-адреноблокаторами з ВСА призводить до зменшення гіпертрофії, причому ступінь регресії маси міокарда безпосередньо залежить від вираженості негативного хронотропного дії.

Крім кардіодепресивної дії у β-адреноблокаторів є і некардіальной ефекти. Загальні відомості про фармакологічні ефекти препаратів цієї групи представлені в таблиці 4 .

Відомості про фармакокінетику деяких β-адреноблокаторів наведені в таблиці 5 .

Побічні ефекти, що спостерігаються при лікуванні β-адреноблокаторами:

  • серцево-судинні - порушення ритму і провідності (брадикардія і атріовентрикулярна блокада); артеріальна гіпотонія; є ймовірність розвитку серцевої недостатності (внаслідок негативного інотропного дії); порушення кровообігу в кінцівках (внаслідок підвищення ОПСС і зниження серцевого викиду); парадоксальні реакції (гіпертензія, аритмія);
  • з боку органів дихання - бронхоспазм (виникає при прийомі як неселективних, так і великих доз селективних β-адреноблокаторів), який можливий навіть у осіб з відсутністю захворювань легенів в анамнезі;
  • порушення вуглеводного обміну - гіпоглікемія у хворих з інсулінозалежним цукровим діабетом (іноді у хворих з цукровим діабетом 2 типу при прийомі цукрознижувальних препаратів всередину);
  • порушення ліпідного обміну - збільшення вмісту холестерину, тригліцеридів і атерогенних фракцій ліпопротеїдів;
  • з боку шлунково-кишкового тракту - найбільш часто зустрічається побічний ефект - запор;
  • сексуальні порушення - імпотенція (~ 14% при прийомі протягом 1 року);
  • алергічні реакції - ларингоспазм, кропив'янка і ін .;
  • з боку центральної нервової системи - побічні реакції розвиваються при прийомі ліпофільних препаратів і проявляються депресією, патологічної сонливістю, головним болем, порушенням сну, галюцинаціями, збудженням, агресивністю, сплутаністю свідомості і ін.

При раптовій відміні β-адреноблокаторів досить часто розвивається синдром відміни, який виражається в значному підвищенні ЧСС і артеріального тиску.

При виборі конкретного β-адреноблокатора доцільно враховувати всі його властивості. При тривалій терапії АГ перевага надається препаратам, що володіють судинорозширювальну дію. При супутньому цукровому діабеті необхідно призначати β1-адреноблокатори, які надають мінімальний вплив на метаболізм глюкози. Велике значення має кардіопротекторну дію препарату, особливо у осіб, які перенесли інфаркт міокарда, і у хворих з хронічною серцевою недостатністю. Доведено, що кардіопротекторної активністю володіють лише ліпофільні β-адреноблокатори без ВСА. Вони запобігають розвитку ІХС і знижують смертність у хворих з інфарктом міокарда і хронічною серцевою недостатністю. Така дія доведено для бісопрололу, метопрололу, карведилолу, пропранололу і тимололу. Однак пропранолол і тимолол (неселективні β-адреноблокатори) краще не використовувати для тривалого лікування АГ. Для корекції АГ у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, рекомендується призначати карведилол, метопролол, пропранолол і тимолол. Хворим з хронічною серцевою недостатністю показані бісопролол, метопролол, карведилол.

До числа абсолютних протипоказань до призначення β-адреноблокаторів відносяться бронхіальна астма, хронічна обструктивна хвороба легень та атріовентрикулярна блокада різного ступеня.

На закінчення необхідно ще раз підкреслити, що терапія АГ (в тому числі і β-адреноблокаторами) повинна бути строго індивідуальною. При призначенні лікування важливо враховувати не тільки стадії хвороби, а й всі супутні захворювання. Індивідуальним повинен бути підбір не тільки препаратів, але і їх доз. Лікування β-адреноблокаторами проводиться довго. При необхідності їх скасування не можна забувати про ризик розвитку синдрому відміни. В цілому ризик, пов'язаний з терапією АГ, з урахуванням побічної дії препаратів, не повинен перевищувати ризику, який має місце при відсутності лікування даного захворювання.

Н. М. Кисельова, кандидат медичних наук, доцент

Л. Г. Кузьменко,доктор медичних наук, професор РГМУ, РУДН, Москва