1 Кравченко Л.В. 1 Крукіер І.І. 1 Авілова О.В. 1 Бабіянц А.Я. 1
1 Федеральне державне бюджетна установа «Ростовський науково-дослідний інститут акушерства і педіатрії» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації
Обстежено 57 новонароджених із затримкою внутрішньоутробного розвитку. Контрольну групу склали 17 здорових новонароджених. Проведено комплексне динамічне допплерометричне дослідження кровотоку у новонароджених із затримкою внутрішньоутробного розвитку. Встановлено, що найбільш інформативними критеріями перинатальних гіпоксичних уражень центральної нервової у новонароджених системи є показники мозкового кровотоку. Описано власні спостереження і зроблені висновки про вікові особливості порушення мозкового кровотоку у новонароджених. За даними непараметричного кореляційного аналізу вивчаються нами характеристики були значимо пов'язані між собою. Артеріальний кровоток значно страждає у новонароджених із затримкою внутрішньоутробного розвитку важкого ступеня. При легкому ступені затримки внутрішньоутробного розвитку порушується венозний відтік. Порушення мозкового кровотоку в магістральних судинах голови є несприятливим прогностичним ознакою.
новонароджені
затримка внутрішньоутробного розвитку
мозковий кровотік
1. Ашурова Н. Г., Ісматова М. І. Сучасний погляд на проблему затримки внутрішньоутробного розвитку плода (Оглядова стаття) // Медичні науки. - 2015. - № 3. - С. 13-18.
2. Бабіянц А. Я. Особливості мозкового кровотоку і зміст ендотелійзавісімих вазоактивних чинників у дітей, народжених жінками з цукровим діабетом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2009. - 24 с.
3. Ватолин К. В., Бикова Ю. К., Пиков М. І., Милованова О. А. Дитяча ультразвукова діагностика. Неврологія. Cосуди голови і шиї: підручник. Т. 3. - 5-е изд. - М .: ВІДАР, 2015. - С. 368.
4. Володін М.М. Неонатологія. Національне керівництво. - 1-е изд. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2009. - С.848.
5. Кравченко Л. В., Афонін А. А. Прогноз збереження неврологічної симптоматики до кінця першого року життя у новонароджених дітей з цитомегаловірусом // Медичний академічний журнал. - 2013. - Т.13, № 3. - С. 84-89.
6. Шабалов Н. П. Неонатологія. Т. 1: навчальний посібник. - 5-е изд. - М .: МЕДпресс-інформ, 2009. - С.113-137.
У структурі основних причин перинатальної захворюваності синдром затримки внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) становить 65-70%. Є велика кількість публікацій вітчизняних і зарубіжних авторів [5,4,6,1], що вказують на збільшення частоти судинних церебральних ушкоджень ішемічного характеру у маловесних новонароджених. У даного контингенту хворих первинно розвивається ішемія гермінативного матриксу, що призводить до утворення субепендімальних кіст, а в подальшому, до зміни церебрального кровотоку і порушення механізмів ауторегуляції мозкового кровотоку [3]. У зв'язку з цим перспективним напрямком є вивчення церебральної гемодинаміки у новонароджених із затримкою внутрішньоутробного розвитку.
Мета дослідження: оцінити особливості мозкового кровотоку в залежності від ступеня гіпотрофії у новонароджених із затримкою внутрішньоутробного розвитку, що мали субепендімальние псевдокісти, виявлені при нейросонографії.
Матеріали і методи: дослідження проведено у 57 доношених новонароджених із затримкою внутрішньоутробного розвитку по гипотрофических типу. Залежно від ступеня ЗВУР виділені наступні групи: I група - легка ступінь, II група - середньо-важка, III група - важка. Контрольну групу склали 17 здорових доношених новонароджених.
Ультразвукове дослідження головного мозку (нейросонографія) проводилося за допомогою апаратів Aloca 1400 (Японія), Toshiba (Eccocee) SSA-340A (Японія), Combison 320-5 (Австрія) зі сферичним датчиком 5 МГц, Vivid-3 Pro (GeneralElectric, США) з датчиком 5 МГц. Для оцінки мозкового кровотоку використовувалася доплерографія среднемозгового артерій головного мозку і базальних вен Розенталя, яка проводилася за допомогою ультразвукового апарату «Aloca-SSD -1400» (Японія), забезпеченого допплеровским блоком пульсуючої хвилі з мікроконвексний датчиком частотою 5 МГц, а також за допомогою апарату « MultiDoprT2 версія DWL2.55a »(DWLElektronisheSystemGmbH, Німеччина).
Процедура статистичної обробки отриманих емпіричних даних передбачала послідовно виконати такі етапи. Перевірялося розподіл вихідних змінних на нормальність із застосуванням пакета прикладних програм MegaStat (Лакіна Г. Ф., 1990; Гайдишев І. В., 2001). Далі застосовувалися процедури описової статистики, за допомогою якої оцінювалися значення медіани і інтерквартільного розмаху (25%, 75%). Достовірність отриманих результатів розраховувалася при довірчій ймовірності 95%. Обробка вихідних рядів ознак здійснювалася з використанням пакетів прикладних програм Statistica версії 6.0 і EXCEL 2003 SPSS 13.0, MegaStat. Для порівняння міжгрупових відмінностей використовували непараметричний критерій Краскала - Уолліса для незалежних груп за допомогою пакета AtteStat 9.2. Оцінка взаємозв'язків між різними показниками здійснювалася за допомогою кореляційного і дисперсійного аналізу. При дослідженні тісноти взаємозв'язків між двома ознаками, розподіленими за нормальним законом, використовували коефіцієнт кореляції Пірсона, а при відміну від нормального розподілу - коефіцієнт рангової кореляції Спірмена. Аналіз кореляцій 3-х ознак здійснено графічним методом - карти ліній рівня.
результати
Аналіз анамнестичних даних показав, що найбільшу значимість у розвитку ЗВУР у новонароджених важкого ступеня грало куріння матері - 50% в порівнянні з легкої і среднетяжелой формою ЗВУР (47,1% і 21,4%), вага менше 50 кг - у 50% пацієнтів проти 5,9% і 1% в I і II групах відповідно. У 60, 2% матерів в III групі було виявлено кольпіт в порівнянні з 35,3% і 42,9% в інших групах відповідно. Фетоплацентарна недостатність зазначалося у 80% жінок. У I і II групах в 70,6% і 28,6%. Анемія також значно частіше зустрічалася у матерів новонароджених III групи - в 55%. У всіх дітей в клінічній картині захворювання мало місце перинатальне ураження ЦНС гіпоксично-ішемічного генезу. При цьому синдром пригнічення зареєстрований в I, II, III групах в 47,1%, 42,9%, 92,3% відповідно (статистична значимість відмінностей між групами p <0,05), синдром м'язової дистонії за гіпотонічним типом у 41, 2%, 42,9%, 92,3% відповідно (статистична значимість відмінностей між групами p <0,05), зниження сухожильних рефлексів зазначалося також у всіх групах - 41,2%, 50%, 92,3% (p < 0,05), рефлексів орально-спинального автоматизму - у 41,2%, 50,0%, 92,3% новонароджених, при цьому також зареєстрована статистична значимість відмінностей між групами p <0,05.
При нейросонографічного дослідженні в III групі пацієнтів ознаки незрілості головного мозку відзначені у 90% дітей, перивентрикулярні крововиливи у 30% дітей, наявність множинних псевдокист у 50% обстежених. У той час як у новонароджених інших груп ці зміни зустрічалися значно рідше: незрілість головного мозку в I і II групах - в 82,4% і 71,4% спостережень, перивентрикулярні крововиливу в 29,4, і 21,5% випадків, множинні псевдокісти - в 29,4% і 21,5% відповідно.
Аналіз церебральної гемодинаміки, що оцінюється за величиною індексу резистентності в середньої мозкової артерії і систолічною лінійної швидкості кровотоку в базальної вені Розенталя, представлені в таблиці.
Параметри доплерографії у новонароджених з різним ступенем затримки внутрішньоутробного розвитку
№ / №
п / п
ознака
ступінь ЗВУР
контроль-
ная група n = 17
Міжгрупові відмінності по групі хворих Критерій Краскела-Уолліса
Легка
(I група)
n = 17
Середньо-важка
(II група)
n = 14
важка
(III група)
n = 26
1.
Швидкості венозного відтоку по правій вені Розенталя
(См / сек)
16,34 *
(16,00-17,00)
17,00 *
(16,0-18,66)
17,17 *
(16,0- 19,00)
8,1
(7,0-9,0)
0,033
2.
Швидкості венозного відтоку по лівій вені Розенталя (см / сек)
17,0 *
(16,0- 17,56)
16,27 *
(14,95- 17,56)
16,99 *
(16,08- 18.00)
8,0
(7,1-9,0)
0,656
3.
Індекс резистентності в правій среднемозговой артерії
0,76 *
(0,73- 0,78)
0,78 *
(0,72- 0,80)
0,77 *
(0,73- 0,78)
0,66
(0,66-0,67)
0,424
4.
Індекс резистентності в лівій среднемозговой артерії
0,78 *
(0,76- 0,78)
0,78 *
(0,68- 0,79)
0,77 *
(0,75- 0,78)
0,66
(0,66-0,67)
0,875
* - статистична значимість відмінностей між групами хворих і контрольною групою <0,0005.
При зіставленні варіантів допплерограмм у новонароджених з ЗВУР в залежності від ступеня вираженості гіпотрофії були виявлені достовірні відмінності за швидкістю венозного відтоку по правій вені Розенталя (P <0,033) між групами у вигляді її підвищення до 17,17 см / сек у дітей з найбільшим ступенем вираженості ЗВУР, достовірно відрізняючись від значень контрольної групи новонароджених 8,1 (7,0-9,0) см / сек. Швидкість кровотоку в базальної вені Розенталя у всіх групах у новонароджених з ЗВУР була також достовірно вище контрольних значень, що збігається з даними інших дослідників [2]. Також встановлено, що у дітей досліджуваних груп величина індексу резистентності в среднемозгового артеріях значно перевищувала контрольні значення [0,66 (0,66-0,67)], що свідчить про зниження інтенсивності кровотоку на тлі підвищення тонусу резистивних судин каротидного басейну, що може приводити до виникнення ішемії перивентрикулярних зон з подальшим формуванням субепендімальних псевдокист. Однак статистично значущих міжгрупових змін показника індексу резистентності в среднемозгового артеріях у міру наростання гіпотрофії виявлено не було.
Ми вважали за доцільне оцінити в сукупності параметри нейросонограма і ДОППЛЄРОГРАФІЧНІ дослідження, які тісно пов'язані між собою, з метою виявлення існуючих значних залежностей між окремими досліджуваними параметрами, за допомогою аналізу кореляцій 3-х ознак.
Отримані дані представлені в вигляді тривимірних графіків.
Результати дослідження та їх обговорення
У групі I варіантів поєднання наявності псевдокист з помірним збільшенням кровотоку по правій базальної вені Розенталя, що забезпечує відтік крові з підкіркових ядер, шлуночків мозку, незначна кількість, межі змін параметрів мінімальні (Рис. 1).
Слід зазначити, негативний характер впливу субепендімальних псевдокист на церебральну гемодинаміку більш стосується венозного відтоку, зокрема, по правій вені Розенталя, ніж кровотоку в среднемозговой артерії, на що вказує зберігається нормальний показник індексу резистентності в среднемозговой артерії. Причому, рівень кровотоку в вені Розенталя нижче 15,5 см / сек асоціювався з відсутністю наявності субепендімальних псеводокіст незалежно від особливостей кровотоку в среднемозговой артерії.
Помірне підвищення швидкості кровотоку в базальної вені Розенталя носить певний компенсаторний характер у відповідь на освіту субепендімальних псевдокист.
Мал. 1. Залежність кількості субепендімальних псевдокист від кровотоку в правій вені Розенталя і среднемозговой артерії при легкому ступені ЗВУР. SMA_D - швидкість кровотоку по правій базальної вені Розенталя (см / сек); Psevdokis. - кількість псевдокист
Кровотік в среднемозговой артерії, що забезпечує кровопостачання кори і підкоркового білої речовини здебільшого зовнішньої поверхні великих півкуль, мало залежить від наявності псевдокист і швидкості кровотоку в базальної вені Розенталя.
У групі II відзначається більшу кількість варіантів наявності псевдокист, ніж в групі I, причому швидкість кровотоку в базальної вені Розенталя також носило компенсаторний характер і в окремих випадках підвищувалася до максимальних значень (Рис. 2). Причому індекс резистентності, що відображає кровотік в среднемозговой артерії, так само як і в групі I, як і раніше знаходився в межах контрольних значень, за рідкісним винятком підвищуючись до максимального рівня (0,78-0,84). Власне, освіту субепендімальних псевдокист, як вже було продемонстровано вище, завжди є патологічним ознакою, приводячи до формування різних варіантів порушення кровотоку в глибокій вені Розенталя. Виявлено також, що показники периферичного судинного опору в среднемозговой артерії в групі I не залежали від наявності псевдокист і слабо залежали в групі II.
Мал. 2. Залежність кількості субепендімальних псевдокист від кровотоку в правій вені Розенталя і среднемозговой артерії при среднетяжелой ступеня ЗВУР. SMA_D - індекс резистентності в правій середньо-мозкової артерії; BV_D - швидкість кровотоку по правій базальної вені Розенталя (см / сек); Psevdokis. - кількість псевдокист
Індекс резистентності в среднемозговой артерії слабо варіює щодо зміни кількості псевдокист, тоді як гемодинаміка в глибокій вені Розенталя однонаправленно слід збільшенню їх кількості.
У III групі незалежно від швидкості кровотоку по вені Розенталя наявність множинних субепендімальних псевдокист є абсолютно несприятливим варіантом і незалежно від значень показників венозного відтоку по вені Розенталя асоціювалося з високим індексом резистентності в среднемозговой артерії (від 0,73 до 0,78), що свідчило про вираженому периферичний ангиоспазм, пов'язаному, мабуть, з морфофункціональної незрілістю мікроциркуляторного русла і низькою щільністю капілярів головного мозку (Рис. 3).
Мал. 3. Залежність кількості субепендімальнихпсевдокіст від кровотоку в правій вені Розенталя і среднемозговой артерії при тяжкого ступеня ЗВУР. SMA_D - індекс резистентності в правій середньо-мозкової артерії; BV_D - швидкість кровотоку по правій базальної вені Розенталя (см / сек); Psevdokis. - кількість псевдокист
висновки:
1. У новонароджених III групи в клінічній картині захворювання відзначається висока частота народження перинатального гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС II ступеня, найбільш характерними клінічними особливостями якого були синдром пригнічення і м'язової гіпотонії, зниження безумовних рефлексів.
2. Особливості мозкового кровотоку при наявності субепендімальних псевдокист, виявлених при ехоенцефалографії, можуть бути адекватно оцінені шляхом синтетичного аналізу морфофункціональних параметрів.
3. Встановлено, що у новонароджених з ЗВУР і перинатальним гіпоксично-ішемічним ураженням ЦНС II ступеня відзначається достовірне збільшення венозного кровотоку по правій вені Розенталя в залежності від вираженості ступеня тяжкості гіпотрофії. Венозний кровотік в глибоких венах Розенталя в порівнянні з артеріальним є найбільш гнучким компенсаторним механізмом у новонароджених з легкої і среднетяжелой ступенем ЗВУР.
4. Маркером вираженого розлади церебральної гемодинаміки у новонароджених з тяжким ступенем ЗВУР можна вважати наявність множинних субепендімальних псевдокист, з мінімальним діапазоном змін мозкового кровотоку в среднемозгового артеріях, що характеризуються високим індексом резистентності (від 0,73 до 0,78).
бібліографічна посилання
Кравченко Л.В., Крукіер І.І., Авілова О.В., Бабіянц А.Я. ОСОБЛИВОСТІ МОЗГОВОГО КРОВОТОКУ У НОВОНАРОДЖЕНИХ З затримкою внутрішньоутробного розвитку // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 2 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24258 (дата звернення: 06.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?