паращитовидні залози

1. Ембріогенез паращитовидних залоз Паращитовидні залози розвиваються з епітелію парних III і IV зябрових...
2. Вікові особливості паращитовидних залоз

Ембріогенез паращитовидних залоз

Паращитовидні залози розвиваються з епітелію парних III і IV зябрових кишень. На 7-му тижні розвитку епітеліальні зачатки тілець відокремлюються від стінок зябрових кишень і в процесі росту перемішається в каудальному напрямку. Надалі формуються паращитовидні залози займають постійне для них положення на задніх поверхнях правої і лівої часток щитовидної залози.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Судини і нерви паращитовидних залоз

Кровопостачання паращитовидних залоз здійснюється гілками верхніх і нижніх щитовидних артерій, а також стравохідними і трахеальпимі гілками. Венозна кров відтікає по однойменних венах. Іннервація околощитовідних залоз аналогічна іннервації щитовидної залози.

Вікові особливості паращитовидних залоз

Сумарна маса паращитовидних залоз у новонародженого коливається від 6 до 9 мг. Протягом першого року життя їх загальна маса збільшується в 3-4 рази, до 5 років вона ще подвоюється, а 10 років потроюється. Після 20 років загальна маса чотирьох паращитовидних залоз досягає 120-140 мг і залишається незмінною до глибокої старості. У всі вікові періоди маса паращитовидних залоз у жінок дещо більше, ніж у чоловіків.

Зазвичай у людини дві пари прищитоподібних залоз (верхня і нижня), що розташовуються на задній поверхні щитовидної залози, поза її капсули, близько верхнього і нижнього полюсів. Однак число і локалізація околощитовідних железмогут варіювати; іноді виявляють до 12 околощитовідних залоз. Вони можуть розташовуватися в тканини щитовидної і вилочкової залоз, в передньому і задньому середостінні, в перикарді, позаду стравоходу, в області біфуркації сонної артерії. Верхні околощітовідние залози мають форму сплощеного овоида, нижні - кулясту. Їх розміри складають приблизно від 6x3 до 4x1,5 - 3 мм, загальна маса від 0,05 до 0,5 г, колір червоний або жовтувато-коричневий. Кровопостачання околощитовідних залоз здійснюється в основному гілками нижньої щитовидної артерда, венозний відтік відбувається через вени щитовидної залози, стравоходу і трахеї. Інервируюються околощітовідние залози симпатичними волокнами поворотного і верхнього гортанного нервів, парасимпатична іннервація здійснюється блукаючими нервами. Околощітовідние залози покриті тонкою сполучнотканинною капсулою; відходять від неї перегородки проникають всередину залоз. У них розташовуються кровоносні судини і нервові волокна. Паренхіма околощитовідних залоз складається з паратіреоцітов, або головних клітин, серед яких за ступенем окрашиваемости розрізняють гормонально-активні світлі або блискучі, а також покояться темні клітини. Головні клітини формують грона, тяжі і скупчення, а у літніх - і фолікули з колоїдом в порожнині. У дорослих людей з'являються клітини, що розташовуються головним чином по периферії околощитовідних залоз, забарвлюються еозином, - еозинофільні або оксифільні клітини, які є дегенерує головними клітинами. У околощитовідних залозах можна виявити і перехідні форми між головними і Оксифільні клітинами.

Перші успіхи в з'ясуванні питань синтезу, розшифровці структури, вивчення обміну паратгормона були досягнуті після 1972 р .. Паратгормон - це одноланцюговий поліпептид, що складається з 84 амінокислотних залишків, позбавлений цистеїну, з молекулярною масою приблизно 9500 дальтон, утворюється в околощитовідних залозах з біопредшественніка - пропаратгормона (проПТГ), що має 6 додаткових амінокислот на NH2-концe. ПроПТГ синтезується в головних клітинах околощитовідних залоз (в їх гранулярному ЕПР) і в процесі протеолітичного розщеплення в апараті Гольджі перетворюється в паратгормон. Біологічна активність його значно нижче активності ПТГ. Мабуть, проПТГ в крові здорових людей відсутня, однак при патологічних станах (при аденомі паращитовидних залоз) він може секретувати в кров поряд з ПТГ. Нещодавно був виявлений попередник проПТГ - препроПТГ, що містить додатково 25 амінокислотних залишків на NH2-кінці. Таким чином, препроПТГ містить 115 амінокислотних залишків, проПТГ - 90 і ПТГ - 84.

Зараз повністю встановлена ​​структура бичачого і свинячого паратгормону. Виділено паратгормон людини з аденом паращитовидних залоз, але структура його розшифрована лише частково. У структурі паратгормону є відмінності, проте паратгормон тварин і людини виявляють перехресну иммунореактивность. Поліпептид, що складається з перших 34 амінокислотних залишків, практично зберігає біологічну активність природного гормону. Це дозволяє припустити, що залишилися майже% молекули на карбоксильних кінці не мають прямого відношення до основних ефектів паратгормону. Певну біологічну і імунологічну активність паратгормону проявляє також його 1-29-й фрагмент. Імунологічних дію має і біологічно неактивний фрагмент 53-84, т. Е. Ці властивості паратгормона проявляють не менше 2 ділянок його молекули.

Циркулює в крові паратгормон гетерогенний, відрізняється від нативного гормону, що секретується околощітовіднимі залозами. Виділяють принаймні три різних види паратгормону в крові: інтактний паратгормон з молекулярної масою 9500 дальтон; біологічно неактивні речовини з карбоксильної частини молекули паратгормону з молекулярної масою 7000-7500 дальтон; біологічно активні речовини з молекулярною масою близько 4000 дальтон.

У венозної крові виявлено ще більш дрібні фрагменти, що вказує на їх освіту на периферії. Основними органами, в яких відбувається утворення фрагментів паратгормону, є печінка і нирки. Фрагментованість паратгормона в цих органах збільшено при патології печінки та хронічної ниркової недостатності (ХНН). У цих умовах фрагменти паратгормона зберігаються в кровотоці значно довше, ніж у здорових людей. Печінка поглинає переважно інтактний паратгормон, але не видаляє з крові ні карбоксілтермінальних, ні амінотермінального фрагментів паратгормону. Провідну роль в метаболізмі паратгормона грають нирки. На їх частку припадає майже 60% метаболічного кліренсу карбоксілтермінального імунореактивного гормону і 45% амінотермінального фрагмента паратгормону. Основною областю метаболізму активного амінотермінального фрагмента паратгормону є кістки.

Виявлена ​​пульсуюча секреція паратгормону, найбільш інтенсивна в нічні години. Через 3-4 годин від початку нічного сну його вміст у крові в 2,5-3 рази перевищує середній денний рівень.

Головною функцією паратгормону є підтримання гомеостазу кальцію. Разом з тим кальцій сироватки (загальний і особливо іонізований) є основним регулятором секреції паратгормона (зниження рівня кальцію стимулює секрецію паратгормону, підвищення - пригнічує), т. Е. Регуляція здійснюється за принципом зворотного зв'язку. В умовах гипокальциемии посилюється перетворення проПТГ в паратгормон. У вивільненні паратгормона важливу роль відіграє і зміст магнію в крові (його підвищений рівень стимулює, а знижений - пригнічує секрецію паратгормону). Основними мішенями паратгормону є нирки і кістки скелета, проте відомо вплив паратгормону на адсорбцію кальцію в кишечнику, толерантність до вуглеводів, рівень ліпідів в сироватці крові, його роль у розвитку імпотенції, свербежу та т. Д.

Для характеристики впливу паратгормону на кістки необхідно привести короткі відомості про будову кісткової тканини, особливості її фізіологічної резорбції і ремоделювання.

Відомо, що основна маса наявного в організмі кальцію (до 99%) міститься в кістковій тканині. Оскільки він знаходиться в кістки у вигляді фосфорно-кальцієвих сполук,% сумарного вмісту фосфору також виявляється в кістках. Їх тканину, незважаючи на гадану статичність, постійно ремоделирующих, активно васкулярізіруется і має високі механічні властивості. Кость - динамічний «депо» фосфору, магнію та інших сполук, необхідних для підтримки гомеостазу в мінеральному обміні. В її структуру входять щільні мінеральні компоненти, що знаходяться в тісному зв'язку з органічним матриксом, який складається на 90-95% з колагену, невеликих кількостей мукополісахаридів і неколлагенових білків. Мінеральна частина кістки складається з гідроксиапатиту - його емпірична формула Са10 (Р04) 6 (ОН) 2 - і аморфного фосфату кальцію.

Кость формується остеобластами, що відбуваються з недиференційованих клітин мезенхіми. Це мононуклеари, які беруть участь в синтезі компонентів органічного матриксу кістки. Вони розташовуються в монослое на кісткової поверхні і тісно контактують з остеоід. Остеобласти відповідальні за відкладення остеоіда і його подальшу мінералізацію. Продуктом їх життєдіяльності є лужна фосфатаза, зміст якої в крові є непрямим показником їх активності. Оточені мінералізованих остеідом, деякі остеобласти перетворюються в остеоцити - мононуклеари, цитоплазма яких утворює канальці, пов'язані з канальцами сусідніх остеоцитів. Вони не беруть участь в ремоделюванні кістки, але залучаються до процесу перілакунарной деструкції, що має важливе значення для швидкої регуляції рівня кальцію в сироватці крові. Резорбція кістки здійснюється остеокластами - гігантськими полінуклеарами, що утворюються, очевидно, при злитті мононуклеарних макрофагів. Передбачається також, що попередниками остеокластів можуть бути кровотворні стовбурові клітини кісткового мозку. Вони рухливі, утворюють в контакті з кісткою шар, що розташовується в ділянках її найбільшою розробці. Завдяки виділенню протеолітичних ферментів і кислої фосфатази остеокласти викликають деградацію колагену, руйнування гідроксиапатиту і виведення мінералів з матриксу. Знову формується слабо мінералізована кісткова тканина (остеоід) резистентна до остеоклас-ної розробці. Функції остеобластів і остеокластів незалежні, але узгоджені між собою, що призводить до нормального ремоделированию скелета. Ріст кістки в довжину залежить від ен-хондрального окостеніння, зростання в ширину і товщина її - від периостального окостеніння. Клінічні дослідження з 47Са показали, що кожен рік оновлюється до 18% від загального вмісту кальцію в скелеті. При пошкодженні кісток (переломи, інфекційні процеси) змінена кістка резорбується і формується нова кістка.

Комплекси клітин, що беруть участь в локальному процесі резорбції і формоутворення кістки, називаються основними багатоклітинними одиницями ремоделювання (ВМІ - Basic multicellular unit). Вони регулюють локальну концентрацію кальцію, фосфору та інших іонів, синтез органічних компонентів кістки, зокрема колагену, його організацію та мінералізацію.

Основним дією паратгормона в кістках скелета є посилення процесів резорбції, що зачіпає і мінеральні, і органічні компоненти кісткової структури. Паратгормон сприяє зростанню остеокластів і їх активності, що супроводжується посиленим остеолітичних дією, і збільшення резорбції кістки. При цьому розчиняються кристали гідроксиапатиту з виділенням в кров кальцію і фосфору. Саме цей процес є основним механізмом підвищення рівня кальцію в крові. Він складається з трьох компонентів: мобілізація кальцію з перілакунарной кістки (глибокі остеоцитів); проліферація остеопрогенераторних клітин в остеокласти; підтримання постійного рівня кальцію в крові шляхом регуляції його виділення з кістки (поверхневі остеоцитів).

Таким чином, паратгормон спочатку підвищує активність остеоцитів і остеокластів, посилюючи остеолиз, викликаючи підвищення рівня кальцію в крові і посилення виділення з сечею його і оксипроліну. Це перший, якісний, швидкий ефект паратгормону. Другий ефект дії паратгормону на кістки - кількісний. Він пов'язаний зі збільшенням пулу остеокластів. При активному остеолізі виникає стимул до посиленого розмноження остеобластів, активується і розсмоктування, і формоутворення кістки з переважанням резорбції. При надлишку паратгормону настає негативний кістковий баланс. Це супроводжується надмірним виділенням оксипролина - продукту деградації колагену і сіалових кислот, що входять в структуру мукополісахаридів. Паратгормон активізує циклічний аденозинмонофосфат (цАМФ). Підвищена екскреція цАМФ з сечею після введення паратгормону може служити показником тканинної чутливості до нього.

Найбільш важливим впливом паратгормону на нирки є його здатність зменшувати реабсорбцію фосфору, збільшуючи фосфатурію. Механізм зменшення в різних відділах нефрона різний: в проксимальному відділі цей ефект паратгормону обумовлений збільшенням проникності і відбувається за участю цАМФ, в дистальному - не залежить від цАМФ. Фосфатуріческій ефект паратгормону змінюється при дефіциті вітаміну D, метаболічний ацидоз і зменшенні вмісту фосфору. Паратгормон кілька збільшують сумарну канальцевую реабсорбцію кальцію. При цьому він зменшує її в проксимальних і збільшує в дистальних відділах. Останнє має домінуюче значення - паратгормон знижує кліренс кальцію. Паратгормон зменшує канальцеву реабсорбцію натрію і його бікарбонату, ніж може пояснюватися розвиток ацидозу при гиперпаратиреозе. Він підвищує освіту в нирках 1,25-діоксіхолекальціферола 1,25 (OH2) D3 - активної форми вітаміну D3. Це з'єднання збільшує реабсорбцію кальцію в тонкій кишці, стимулюючи в її стінці активність специфічного кальційзв'язуючий білка (Ca-binding protein, CaBP).

Нормальний рівень паратгормону становить в середньому 0,15-0,6 нг / мл. Він варіює залежно від віку і статі. Середній вміст паратгормона в крові людей у ​​віці 20-29 років (0,245 ± 0,017) нг / мл, 80-89 років - (0,545 ± 0,048) нг / мл; рівень паратгормону у 70-річних жінок - (0,728 ± 0,051) нг / мл, у чоловіків того ж віку - (0,466 ± 0,40) нг / мл. Таким чином, зміст паратгормона з віком збільшується, але в більшій мірі у жінок.

Як правило, для диференціальної діагностики гіперкальціємії слід використовувати кілька різних тестів.

Наводимо розроблену нами клініко-патогенетичну класифікацію, засновану на класифікації О. В. Миколаєва і В. Н. Таркаевой (1974).

Клініко-патогенетична класифікація захворювань, пов'язаних з порушення секреції паратгормону і цувствітельності до нього

гиперпаратиреоз первинний

1. По патогенезу:
   • гіперфункціонірующей аденома (аденоми);
   • гіперплазія ОГДЖ;
   • гіперфункціонірующей карцинома околощитовідних залоз;
   • множинна ендокринна неоплазія I типу з гиперпаратиреозом (синдром Вермера);
   • множинна ендокринна неоплазія II типу з гиперпаратиреозом (синдром Сіппла).
2. За клінічним особливостям:
   • кісткова форма:
     • остеопоротичних,
     • фіброзно-кістозний остеит,
     • «Педжетоідная»;
   • вісцеропатіческая форма:
     • з переважним ураженням нирок, шлунково-кишкового тракту, нервово-психічної сфери;
   • змішана форма.
3. За течією:
   • гострий;
   • хронічний.

Гиперпаратиреоз вторинний (вторинна гіперфункція і гіперплазія прищитоподібних залоз при тривалій гіпокальціємії і гиперфосфатемии)

1. Ниркова патологія:
   • хронічна ниркова недостатність;
   • тубулопатія (типу Олбрайта-Фанконі);
   • нирковий рахіт.
2. Кишкова патологія:
   • синдром порушеного кишкового всмоктування.
3. Кісткова патологія:
   • остеомаляція сенильная;
   • пуерперальних;
   • ідіопатична;
   • хвороба Педжета.
4. Недостатність вітаміну D:
   • захворювання нирок;
   • печінки;
   • спадкові ферментопатії.
5. Злоякісні захворювання: мієломна хвороба.

гиперпаратиреоз третинний

1. Автономно функціонуюча аденома (аденоми) околощитовідних залоз, розвивається на тлі тривало існуючого вторинного гіперпаратиреозу.

Псевдогіперпаратіреоз

1. Продукція паратгормона пухлинами непаратіреоідного походження.

Гормонально-неактивні кістозні та пухлинні утворення околощитовідних залоз

1. Кіста.
2. Гормонально-неактивні пухлини або карцинома.

гіпопаратиреоз

1. Вроджене недорозвинення або відсутність околощитовідних залоз.
2. Ідіопатичний, аутоімунного генезу.
3. Післяопераційний, який розвинувся в зв'язку з видаленням околощитовідних залоз.
4. Післяопераційний в зв'язку з порушенням кровопостачання і іннервації.
5. Променеві ушкодження, екзогенні та ендогенні (дистанційна променева терапія, лікування захворювання щитовидної залози радіоактивним йодом).
6. Пошкодження околощитовідних залоз при крововиливі, інфаркті.
7. Інфекційні пошкодження.

псевдогіпопаратиреоз

• I тип - нечутливість органів- «мішеней» до паратгормону, залежна від аденілатциклази;
• II тип - нечутливість органів- «мішеней» до паратгормону, незалежна від аденілатциклази, можливо, аутоімунного генезу.

Псевдопсевдогіпопаратіреоз

Наявність соматичних ознак псевдогіпопаратиреоз у здорових родичів в сім'ях хворих псевдогіпопаратиреоз без характерних біохімічних порушень і без тетании.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]