Перелом шийки стегна тазостегнового суглоба: операція, реабілітація

1. види переломів
2. Травми стегнової кістки
3. Вертельние, межвертельной і подвертельние види
4. Деструкція вертлюжної западини
5. Травми в молодшій віковій групі
6. Особливості літнього віку
7. Ендопротезування як метод лікування
8. Показання та протипоказання
9. Остеосинтез шийки стегна або ендопротезування?

Серед людей старечого віку в 30% випадків такий перелом призводить до летального результату протягом року після травми. Причиною смерті є малорухливість людини, що призводить до розвитку смертельно небезпечних ускладнень.

При остеопорозі кістка стоншується і стає більш крихкою.

Більш ніж в 90% випадків переломи в області ТБС виникають у людей старше 70 років з остеопорозом ІІ-ІІІ ступеня. Їх стегнова кістка ламається в результаті падіння. Такі переломи дуже погано зростаються через низьку мінеральної щільності кісток і поганого кровопостачання тазостегнового суглоба. У молодому віці кістки ТБС ламаються рідше, що обумовлено їх високою міцністю і стійкістю до дії травмуючих факторів

види переломів

Перелом ТБС - це велике і неконкретне поняття. Насправді тазостегновий суглоб утворений декількома кістками і ламатися може будь-яка з них.

Серед переломів тазостегнового суглоба лідируючу позицію займають ушкодження шийки стегнової кістки і межвертельной зони. Порушення цілісності вертлюжної западини зустрічаються набагато рідше.

Анатомія.

У міжнародній класифікації хвороб МКБ-10 переломів шийки стегна присвоєно код S72.0. Пошкодження вертлюжної западини має шифр S32.4.

Проксимальний відділ стегнової кістки, який бере участь у формуванні ТБС, складається з головки, шийки, тіла і двох вертелів, з'єднаних між собою межвертельной гребенем. За статистикою, в 57% випадків порушення цілісності кістки відбувається в області шийки стегна. У 36% хворих лікарі виявляють чрезвертельний переломи.

Переломи можуть бути без зміщення, частково зміщеними і зі зміщенням (на фото ви можете побачити різницю між ними). Найбільш важкий перебіг і прогноз мають переломи, що супроводжуються зміщенням уламків стегнової кістки. Вони призводять до порушення кровообігу в кісткових тканинах, через що погано зростаються. Лікування таких переломів найчастіше проводять шляхом ендопротезування.

Види травми.

Переломи вертлюгової западини зазвичай виникають внаслідок ДТП або падінь з висоти. Кістки таза при цьому ламаються і нерідко зміщуються.

Перелом правої вертлюжної западини (на знімку ліворуч).

Перша допомога при будь-якому вигляді перелому полягає в іммобілізації нижньої кінцівки. Пошкоджену ногу і таз фіксують в тому положенні, в якому вони знаходяться. Для знерухомлення використовують спеціальні шини, а при їх відсутності - довгі дошки або палиці. Якщо у хворого є кровотеча - йому накладають джгут. У такому вигляді людини негайно доставляють в лікарню для невідкладної допомоги.

Травми стегнової кістки

За статистикою, дану патологію виявляють у 80% жінок старше 50 років і практично всіх чоловіків у віці понад 75 років. У представниць жіночої статі остеопороз розвивається набагато раніше, що обумовлено великою втратою кальцію в період менопаузи.

Якщо людина не поповнює дефіцит кальцію за допомогою вітамінна мінеральних комплексів, вітаміну D, кальцій і фосфоровмісних препаратів, то у нього починається демінералізації кісток. Простіше кажучи, мінерали Ca і P вимиваються, надходять в кров і розносяться по всьому організму. Потрапляючи в органи і тканини, вони виконують там ряд життєво важливих функцій.

Травма лівого ТБС.

Оскільки шийка найбільш тонка частина стегнової кістки, саме вона страждає найчастіше. Чрезвертельний переломи і пошкодження головки зустрічаються набагато рідше. Останні зазвичай поєднуються з порушенням цілісності кісток таза.

В ортопедії і травматології використовують кілька класифікацій переломів шийки стегна. Різні види переломів мають абсолютно різний прогноз. Наприклад, у людей молодше 50 років трансцервікально переломи з кутом менше 30 градусів зростаються відносно добре. У осіб більш старшої вікової категорії субкапітальние пошкодження і переломи з кутом більше 50 градусів зростаються вкрай важко і мають несприятливий прогноз.

Зліва-направо: субкапітальние, трансцервікально, базісцервікальний переломи.

1. Субкапітальние. Розташовується на кордоні між головкою і шийкою стегнової кістки. Найменш сприятливий прогноз.
2. Трансцервікально. Локалізується в найбільш уразливому місці - в області шийки стегнової кістки.
3. Базісцервікальний. Знаходиться в місці з'єднання шийки з тілом стегнової кістки. Зростається набагато краще, ніж попередні два варіанти.

Велике прогностичне значення має кут зламу. При вертикальному положенні існує великий ризик зсуву з подальшим порушенням кровообігу в тканинах стегнової кістки. Такі переломи мають найбільш несприятливий прогноз.

Переломи шийки стегнової кістки можуть супроводжуватися вбиванням, розтягуванням, здавленням, зміщенням або ротацією кісткових фрагментів. Все це обтяжує стан хворого, погіршує прогноз на одужання.

Вертельние, межвертельной і подвертельние види

Друге по частоті місце серед переломів тазостегнового суглоба займають травми в вертельной області стегнової кістки. Бувають зі зміщенням або без нього. Порушення цілісності кісток може мати різну вираженість і тяжкість. Переломи в вертельной зоні частіше зустрічаються в осіб щодо молодого віку. Вони виникають внаслідок падіння або дії відривного механізму.

Найбільш сприятливий перебіг мають переломи великого і малого рожна, які не супроводжуються зміщенням кісткових фрагментів. Вони не викликають серйозних пошкоджень і ускладнень. Для їх лікування звичайно не потрібно хірургічне втручання. Операція і внутрішня фіксація уламків кістки потрібна лише в разі їх зміщення.

АТ-класифікація переломів вертлюгової зони:

1. Прості чрезвертельний. Одна лінія перелому, яка проходить в області між великим і малим рожном.
2. Многооскольчатие чрезвертельний. У вертельной зоні утворюється кілька кісткових фрагментів. Роздроблення кістки на частини.
3. Подвертельние. Розташовуються в проксимальному відділі стегнової кістки нижче малого крутила, але не далі 5 сантиметрів від нього.

Подвертельний перелом.

Деструкція вертлюжної западини

За статистикою, переломи тазових кісток трапляються у людей у ​​віці 21-40 років. Їх основні причини - автомобільні аварії і серйозні побутові травми. Переломи вертлюгової западини становлять близько 15-20% всіх травматичних ушкоджень таза. Вони супроводжуються переломами і вивихами головки стегнової кістки.

Багатоуламковий перелом.

Неускладнені переломи вертлюжної западини у людей молодого віку лікують без хірургічного втручання. Операція потрібна при Т-образних переломах, інтерпозиції уламків в суглобі, невправе переломовивіхах і масивних переломах заднього краю западини.

Травми в молодшій віковій групі

У молодшій віковій групі зустрічаються вертельние, подвертельние, чрезвертельний, переломи вертлюжної западини і шийки стегнової кістки. Останні зазвичай мають трансцеврікальную або базальноцервікальную локалізацію і відносяться до II і III типів по Pauwels.

Остеосинтез.

Основним методом лікування переломів тазостегнового суглоба в молодшій віковій групі є внутрішній остеосинтез.

Суть методики внутрішнього остеосинтезу полягає в репозиції кісткових фрагментів і їх фіксації. З цією метою можуть використовувати штифти, гвинти, пластини, спиці і т.д. Імпланти зазвичай виготовляють з титанових, молібденхронівонікелевих або інших сплавів, стійких до окислення в тканинах організму.

Для успіху остеосинтезу потрібно:

• відсутність вираженого остеопорозу;
• збереження нормальної мінеральної щільності кісткової тканини;
• відсутність порушень кровопостачання кісток тазостегнового суглоба;
• точне і міцне зіставлення кісткових фрагментів хірургом;
• мінімальна травматизація навколосуглобових тканин в ході операції;
• механічна сумісність імпланта і кісткової тканини;
• рання рухова активність в післяопераційному періоді.

Існують різні техніки остеосинтезу. При виборі методу хірургічного втручання лікарі враховують індивідуальні анатомо-фізіологічні особливості будови стегнової кістки людини, локалізацію перелому, його напрямок і тип по Pauwels.

Різновид остеосинтезу.

За статистикою, незрощення переломів тазостегнового суглоба спостерігається у 10-30%, аваскулярний асептичний некроз головки стегнової кістки - у 10-40% хворих. Як правило, цим пацієнтам в результаті доводиться робити повне ендопротезування ТБС .

При важких осколкових переломах ТБС, що супроводжуються порушенням кровообігу в стегнової кістки, від внутрішнього остеосинтезу краще відмовитися. Швидше за все, він не допоможе відновити цілісність і функціональну активність суглоба.

Особливості літнього віку

У 90-95% випадків переломи в області тазостегнового суглоба трапляються у літніх людей у ​​віці старше 60 років. Практично у кожного з них виявляють супутній остеопороз (зниження щільності кісткової тканини). Також у осіб старшого віку спостерігається погіршення кровообігу в кісткових структурах ТБС. Всі ці фактори заважають нормальному зрощенню кісток і роблять внутрішній остеосинтез малоефективним.

Для збереження щільності кісток дуже добре підходить фізична активність з поняттям невеликих ваг 5-7 кг.

Після остеосинтезу у літніх людей розвивається маса ускладнень. Частота незрощень переломів з подальшою резорбцією шийки стегна і формуванням помилкового суглоба становить 18-40%. Асептичний некроз головки стегнової кістки виникає у 17-25% пацієнтів.

Якщо пошкоджується один з судин, то харчування кісткової тканини припиняється.

Фактори ризику падінь в старечому віці:

• поганий зір;
• залишкові явища після інсультів;
• прийом ліків зі снодійним або гіпнотичним дією;
• м'язова атрофія;
• паркінсонізм;
• відсутність милиць або інших допоміжних засобів при ходьбі;
• неправильно облаштований побут (що ковзають по підлозі килими, перетягнуті через всю кімнату електричні дроти і т.д.).

Основною метою лікування переломів ТБС в старечому віці є ранній підйом з ліжка. Він необхідний для профілактики пролежнів і застійних пневмоній - важких ускладнень, які нерідко призводять до смерті пацієнта.

Домогтися ранньої активізації людей старечого віку можна за допомогою ендопротезування - заміни тазостегнового суглоба штучним имплантом. При відсутності ускладнень під час операції людина може вставати з ліжка вже на другий-третій день. Після закінчення реабілітаційного періоду він отримує можливість нормально пересуватися без будь - якої сторонньої допомоги.

Ендопротезування як метод лікування

Через погане кровопостачання і остеопорозу у літніх людей практично всі переломи зростаються погано. Більш того, вживлення металевих штифтів або пластин активізує процеси остеолиза - руйнування кісткової тканини. В результаті після внутрішнього остеосинтезу стан багатьох пацієнтів лише посилюється.

У наші дні найбільш ефективним методом лікування переломів ТБС є ендопротезування. Заміна фрагментів тазостегнового суглоба штучними імплантами забезпечує ранній підйом з ліжка, дозволяє істотно скоротити період реабілітації і відновити опорну функцію нижньої кінцівки. Це, в свою чергу, дає можливість уникнути жізненноопасних ускладнень, від яких багато людей похилого віку гинуть в перший рік після травми. Фіксація компонентів протеза за допомогою спеціального цементу забезпечує їх надійне кріплення до поверхонь остеопорозних кісток. Як показала практика, тотальне ендопротезування при переломах шийки стегна дає сприятливі результати в 90% випадків. Це означає, що повна заміна тазостегнового суглоба набагато ефективніше внутрішнього і зовнішнього остеосинтезу.

Показання та протипоказання

Заміну тазостегнового суглоба лікарі рекомендують всім пацієнтам старше 70 років з переломами і помилковими суглобами шийки стегна. Також ендопротезування виконують всім хворим, у яких розвинувся асептичний некроз головки стегнової кістки. Планову заміну ТБС можуть виконувати пацієнтам з деформуючими остеоартрозами і коксартрозе III ступеня . Показанням до операції також є пухлинні процеси в області тазостегнового суглоба.

Протипоказання до ендопротезування:

• тяжка серцева недостатність і порушення серцевого ритму;
• хронічна дихальна недостатність ІІ-ІІІ ступеня;
• нездатність людини самостійно пересуватися;
• запальний процес в області тазостегнового суглоба;
• наявність несанірованнимі вогнищ хронічної інфекції в організмі;
• перенесена в минулому генералізована інфекція (сепсис);
• відсутність кістковомозкового каналу в стегнової кістки.

При наявності протипоказань виконувати операцію із заміни тазостегнового суглоба небезпечно. Через важких захворювань серцево-судинної або дихальної системи хворий може просто не перенести наркоз. Наявність інфекції в суглобової порожнини або в будь-який інший частини тіла може привести до розвитку гнійно-запальних ускладнень в післяопераційному періоді. А нездатність пацієнта пересуватися без сторонньої допомоги дуже сильно ускладнить реабілітацію.

Остеосинтез шийки стегна або ендопротезування?

Тривалість реабілітації після внутрішнього остеосинтезу складає в середньому 12 місяців, після ендопротезування - 5-6 місяців. У ранньому післяопераційному періоді всім пацієнтам, які перенесли операцію на ТБС, проводять антибіотикопрофілактику і профілактику тромбоемболічних ускладнень.

Пацієнти після остеосинтезу знаходяться на постільному режимі протягом перших 3-5 днів. Після цього їм дозволяють рухати кінцівкою і вставати з ліжка. Пізніше хворим призначають масаж, фізіотерапевтичні процедури, ЛФК, плавання в басейні. Фізіотерапія при переломах ТБС допомагає поліпшити кровообіг в області суглоба і тим самим прискорити одужання. Фіксують пластини або штифти видаляють лише після повного зрощення перелому і відновлення функціональної активності суглоба. Як правило, це відбувається через 12-18 місяців після хірургічного втручання.

Операція це тільки початок відновлення, далі все залежить від реабілітації.

В разі ендопротезування відновний період триває набагато менше. За допомогою медичного персоналу людина може вставати з ліжка вже на другий день після операції. Незабаром він починає пересуватися самостійно, за допомогою милиць або спеціальних ходунків . Ще через 2-3 місяці він може від них відмовитися. При виконанні всіх рекомендацій лікаря і правильної реабілітації хворий повертається до звичного способу життя вже через півроку.

ДЖЕРЕЛА:

https://cyberleninka.ru/article/v/osteoporoz-v-rossii-kazhdye-5-minut-perelom-sheyki-bedra
https://cyberleninka.ru/article/v/evolyutsiya-operativnyh-metodov-lecheniya-perelomov-sheyki-bedrennoy-kosti
https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases-conditions/hip-fractures/