Серед ушкоджень нижньої кінцівки, безперечно, лідирують переломи гомілковостопного суглоба - цьому сприяють деякі анатомічні особливості зчленування. По суті, воно є найбільш напруженими ділянками опорно-рухового апарату, на який припадає практично вся маса тіла. Тому гомілковостопний суглоб був створений природою потужним і міцним - йому щодня доводиться випробовувати на собі як статичну, так і динамічне навантаження при численних рухах.
Але все ж і в такому надійному зчленуванні є слабке місце - його бічні сегменти сформовані кістковими відростками великої та малої гомілкових кістки (щиколотки). Вони не тільки служать опорними елементами, але і є зручним ділянкою для прикріплення зв'язок, що з'єднують гомілку і стопу. Тому перелом гомілковостопного суглоба практично завжди відбувається в області однією або перелом обох гомілок , Маючи типовий характер.
Більшість подібних ушкоджень протікають доброякісно - навіть при вираженому зсуві зазвичай вдається зіставити кісткові фрагменти, і зафіксувати їх гіпсовою пов'язкою. Але в рідкісних випадках доводиться вдаватися до хірургічного лікування - остеосинтезу за допомогою металевих конструкцій. Його перспектива завжди лякає пацієнтів, тому потрібно докладніше зупинитися на техніці втручання, а також стандартному комплексі реабілітаційних заходів після операції.
поняття
Щоб зрозуміти напрямок лікувальних і відновних процедур, потрібно розглянути перелом гомілкостопа з точки зору реалізуються патологічних механізмів. Щоб відбулося серйозне пошкодження кісточки, необхідно одночасне поєднання кількох факторів:
- Більш ніж в 90% випадків травма має непрямий характер - тобто відсутня безпосереднє механічне вплив на область кісткового виступу.
- Першим реалізують фактором стає маса тіла людини - в нормі вона розподіляється уздовж осі нижньої кінцівки. Тому основне навантаження несуть на собі центральні відділи гомілковостопного суглоба, а бічні - є лише стабілізаторами. Причому таке співвідношення зберігається як в спокої, так і при рухах.
- Другим фактором стає одночасна втрата статичного і динамічного рівноваги. Типовий приклад - подворачіваніе ноги, коли стопа різко зміщується в зовнішню або внутрішню сторону. При цьому вісь навантаження якраз переходить на область медіальної або латеральної щиколотки.
- Третім фактором стає пружність зв'язок, що зміцнюють гомілковостопний суглоб з бічних сторін. Вони не мають здатність до значного розтягування, тому при різкому подворачіваніе ноги тиск припадає якраз на кісткові виступи, до яких вони прикріплюються.
Перелом щиколотки зі зміщенням зазвичай вказує на комбінований механізм пошкодження - спостерігається одночасне ураження міжгомілкового з'єднання і підвивих в гомілковостопному суглобі.
хірургічне лікування
Проведення відкритої фіксації кісткових фрагментів при подібних травмах вважається другим етапом допомоги постраждалим. Стандартним же є консервативне лікування - ручна репозиція і фіксація гомілкостопа після перелому за допомогою гіпсової пов'язки. Тому для виконання операції потрібні суворі показання, що виключають зазначені способи допомоги:
- Неефективність ручної репозиції, або неможливість утримати і зафіксувати уламки в необхідному положенні. В цьому випадку втручання потрібне проводити якомога швидше, поки в області перелому не сформувався виражений набряк м'яких тканин.
- Якщо є одночасне ураження міжгомілкового з'єднання, що призводить до нестабільності кісткової «вилки» - верхньої половини гомілковостопного суглоба. При цьому потрібно не стільки фіксація фрагментів щиколотки, скільки усунення зазначеної патологічної рухливості.
- Одночасний перелом обох гомілок, що призводить до повного вивиху в гомілковостопному зчленуванні.
- Складне пошкодження навіть одного кісткового виступу, що супроводжується формуванням безлічі осколків. Якщо за результатами рентгенографії є більше одного вільного кісткового фрагмента, то рекомендується фіксувати їх за допомогою металевих конструкцій.
Найчастіше в практиці спостерігається саме перелом внутрішньої кісточки із зсувом - його формуванню сприяють анатомічні відмінності між аналогічними кістковими виступами. З медіальної сторони він утворений відростком малогомілкової кістки, яка набагато тонше своєї сусідки.
техніка втручання
З усіх варіантів остеосинтезу найбільше підходить при переломі щиколотки зі зміщенням операція з пластиною. Раніше її застосування було обмежено в зв'язку з недосконалістю конструкції, що викликало віддалені наслідки - вторинний остеопороз. Суцільна металева пластина створювала надмірний тиск на окістя і зовнішню пластинку кістки, викликаючи їх руйнування.
Зараз же створені спеціальні модифікуються конструкції - зовні вони нагадують деталі дитячого металевого конструктора. Множинні отвори в них виключають патологічне тиск на кісткову тканину. Також слід сказати і про техніку їх установки:
- Для доступу до області перелому проводиться невеликий вертикальний або дугоподібний розріз в проекції ураженої щиколотки.
- Потім здійснюється пряме зіставлення кісткових фрагментів, після чого вибирається оптимальне положення пластини.
- Якщо осколок кістки лише один, то краще використовувати звичайну вертикальну пластину. Вона спочатку закріплюється на вищележачому нерухомому ділянці, і тільки після цього фіксується вільно розташовується фрагмент.
- Якщо ж осколків кілька, то краще застосовувати пластину особливої будови - нагадує зовні букву Т або У. При цьому довгий її сегмент також спочатку зміцнюється на верхньому нерухомому сегменті, і тільки після - на всіх вільних уламка.
- Множинні отвори на пластині також відіграють подвійну роль - вони дозволяють фіксувати її на будь-якому максимально зручному ділянці (не обов'язково на кінцях). Робиться це за допомогою невеликих гвинтів, які вкручуються прямо в кістку.
- Потім операційна рана пошарово вшиваються, і пластина залишається всередині на весь термін загоєння дефекту.
Використання пластин при переломі щиколотки функціонально вигідно - на відміну від використання стрижнів або спиць, створюється менше пошкодження кісткової тканини під час втручання.
реабілітація
Відновлення після перелому гомілкостопа починається вже на наступний день з моменту завершення лікувальних заходів. У обов'язковий обсяг входять вправи лікувальної фізкультури (ЛФК), сеанси рефлекторного і поверхневого масажу, а також різноманітні фізіопроцедури. Всі вони забезпечують не тільки прискорення утворення кісткової мозолі, але і дозволяють повністю відновити статичну і динамічну функцію суглоба.
Реабілітація після перелому кісточки із зсувом завжди має індивідуальний характер для кожного пацієнта (з урахуванням багатьох факторів). Тому можна уявити лише загальний план заходів, що проводяться:
- Максимально рано починається рухова навантаження - дозовані вправи пацієнт починає виконувати вже на наступний день після операції. Їх здійснення проводиться тільки під контролем фахівця з лікувальної фізкультури.
- З цього ж моменту починають застосовуватися різноманітні процедури фізіотерапії, що володіють прогріває, знеболюючим і розсмоктуючу дію.
- Приблизно через тиждень, якщо відсутні протипоказання, знімається опорна пов'язка. Це дозволяє розширити рамки програми ЛФК, включивши в неї нові вправи.
- Якщо все йде нормально, то в цей же період для розробки сили і рухливості дозволяється дозована осьова навантаження. Пацієнту дозволяється вставати на хвору ногу з опорою, щоб зменшити тиск на суглоб.
- Масаж після перелому рекомендується починати не раніше, ніж через тиждень після операції. Перевага віддається поверхневим методикам, що володіє відволікаючим дією.
- Повне навантаження на кінцівку (при відсутності ускладнень) зазвичай дозволяється з 4 тижні після втручання.
Реабілітація після перелому гомілкостопа обов'язково повинна мати комплексний характер, забезпечуючи повне виключення формування віддалених ускладнень.
фізіотерапія
Процедури физиолечения ідеально доповнюють програму гімнастики для гомілковостопного суглоба після перелому, володіючи симптоматичним дією. На відміну від медикаментів, вони практично не мають протипоказань і побічних ефектів. Зазвичай застосовуються такі методики, розділені на групи:
- Переважно знеболюючу дію мають електрофорез і фонофорез з новокаїном, а також магнітотерапія . Їх рекомендується використовувати протягом перших днів після операції.
- Прогріває і рефлекторним ефектом характеризуються индуктотермия, ДДТ , Струми УВЧ, а також лазеротерапія. Вони дозволяють усунути слабкий і помірний больовий синдром, і зменшити набряклість м'яких тканин в області щиколотки.
- Розсмоктує дію має знову ж електрофорез або фонофорез, але з ферментами. Процедура дозволяє сповільнити формування рубцевої тканини в області перелому, запобігаючи утворенню грубих деформацій.
Але фізіотерапія не є повною альтернативою ЛФК - відновлювати рухливість в суглобі допомагають саме регулярні вправи.
масаж
Значимість цієї реабілітаційної методики має спірний характер - особливого лікувального значення вона не має. Причому, з огляду на техніку проведення, її дозволяється проводити лише не раніше, ніж через тиждень від початку відновлення. Це пов'язано із зовнішнім механічним впливом на гомілковостопний суглоб, що може призвести до зміщення кісткових фрагментів.
З усіх методик масажу для реабілітації після перелому рекомендуються лише два способи. Але і вони також розмежовані в загальній програмі:
- Сеанси поверхневого масажу можуть починатися вже з протягом першого тижня. Так як метод включає лише вплив на шкірні покриви, то його можна застосовувати в якості відволікає процедури.
- Рефлекторний масаж гомілки і стопи повинен починатися набагато пізніше - коли дозволена осьова навантаження на кінцівку. Його сенс - забезпечити додаткову стимуляцію м'язів, підвищуючи їх тонус.
Перелом гомілки не вимагає обов'язкового призначення масажу під час реабілітації, тому пацієнт при бажанні може проходити сеанси самостійно.
гімнастика
Програма ЛФК після будь-якого перелому завжди виходить на перший план, стаючи основою всіх відновлювальних заходів. Хоча пошкодження гомілковостопного суглоба не рахується великої травмою, його неправильне лікування може призвести до часткової або повної втрати опорних властивостей кінцівки. Тому гімнастика після перелому кісточки має складний і послідовний характер:
- Протягом перших днів після операції суглоб зафіксований за допомогою опорної пов'язки. Тому відбуваються лише дозовані вправи - повторюване підошовне згинання та розгинання стопи.
- Додатково здійснюються ізометричні навантаження - повільні скорочення м'язів гомілки і стегна, що здійснюються без руху в суглобах.
- Після зняття пов'язки програма лікувальної гімнастики після перелому кісточки розширюється - додаються активні рухи в гомілковостопному суглобі. Але виконуються вони без осьового навантаження - лежачи в ліжку або сидячи. Триває цей період близько 2 тижнів.
- В цей же час починається поступова розробка опорної функції - пацієнтові дозволяється вставати і ходити з додатковою опорою (милиці, потім тростину).
- У нормі, на 4 тижні дозволяється перехід до повної осьової навантаженні на кінцівку. Хоча ще деякий час можна використовувати при ходьбі тростину.
Після закінчення основної програми ЛФК пацієнтові видаються рекомендації, які передбачають виконання вправ, спрямованих на зміцнення м'язів гомілки і стопи. Самостійні заняття необхідно проводити не менше одного року, при бажанні доповнюючи їх помірними загальними навантаженнями - ходьбою або плаванням.
