За локалізацією переломи стегнової кістки діляться на три групи: 1) переломи проксимального кінця стегнової кістки - головки, шийки і вертелів; 2) переломи діафіза стегна - подвертельние переломи, переломи верхньої, середньої і нижньої третини; 3) переломи дизельного кінця стегнової кістки - Надмищелковие переломи і переломи виростків стегна. Приблизно половина всіх переломів припадає на переломи верхнього кінця стегнової кістки.
Переломи голівки стегна мало вивчені, так як раніше вони вкрай рідко зустрічалися (рис. 114). За останні роки цей вид пошкодження почастішав і зазвичай пов'язаний з внутріавтомобільной травмою. Виникає зазвичай в момент зіткнення двох рухомих на високій швидкості автомобілів у людини, що сидить на передньому сидінні і упирається ногою в підлогу машини. В результаті впливу на тазостегновий суглоб великий механічної сили, що діє уздовж осі стегна, настає перелом головки, часто супроводжується вивихом стегна, а іноді переломом краю вертлюжної западини. Ми розрізняємо роздроблені і сегментарні переломи верхньої та нижньої полюсів головки без вивиху і з вивихом стегна. Іноді перелом головки супроводжується переломом шийки стегна.
Перелом верхнього полюса головки приводить до порушення опороспособности і конгруентності тазостегнового суглоба. Перелом нижнього полюса голівки при невеликій величині уламка, як правило, не відбивається на функції суглоба. Ми намагалися робити остеосинтез верхнього полюса головки і відновлювали конгруентність суглоба, однак в подальшому розвивався асептичний некроз і артроз тазостегнового суглоба. Виходячи з усього викладеного, ми дотримуємося такої тактики лікування. При роздроблених переломах і сегментарних переломах головки без вивиху і з переломовивіхах виробляємо артродез (рис. 116) або ендопротезування кульшового суглоба; при переломах і переломовивіхах нижнього полюса голівки стегна, коли фрагмент менше 1/3 об'єму головки, видаляємо його і вправляємо вивих. Надалі - обмежена навантаження на стегно протягом 1-1,5 років. При всіх застарілих переломовивіхах і розвинулися артрозах кульшового суглоба, що супроводжуються болями, показаний артродез або ендопротезування цього суглоба.
Механізм переломів шийки і вертельной області стегна зазвичай пов'язаний з падінням, забоєм в області рожна і різкою ротацією зазвичай в зовнішню сторону, рідко всередину.
У молодих людей і дітей перелом в цій області відбувається під впливом великої сили; у осіб похилого віку виникнення перелому вертельной області можливо при невеликій травмі.
Відомі випадки перелому шийки стегна у психічно хворих, яким застосовувалася судомна терапія. Казуїстичний характер носить непомітно настає мимовільний перелом шийки стегна у солдатів після тривалих переходів; він нагадує за механізмом маршовий перелом плеснової кістки.
Мал. 114. Перелом голівки стегна. Мал. 115. Застарілий перелом головки і вивих стегна (а); артродез кульшового суглоба з переміщенням великого вертіла (б).
Нерідко переломи шийки стегна спостерігаються у жінок після рентгенотерапії, проведеної у зв'язку з пухлиною малого таза. Ми спостерігали таку хвору, у якої протягом короткого періоду стався спочатку перелом шийки стегна на одній стороні, а потім на інший.
Переломи шийки стегна і вертельние переломи, за нашими даними (1975), зустрічаються переважно у людей 60 років і старше- (69%). У цьому віці розвивається сенільний остеопороз, зменшується пружність кісток, збільшуються крихкість і ламкість. Переломи шийки стегна в похилому віці (60-74 роки) спостерігаються в 65%, а в старечому (75-89 років) в 35%. Вертельние переломи, навпаки, виникають частіше в старечому віці (60%), ніж в літньому (40%). У жінок похилого та старечого віку переломи шийки і вертелів стегна виникають в 3 рази частіше, ніж у чоловіків цього віку. У дітей переломи шийки стегна спостерігаються значно рідше, ніж у дорослих. При цьому у дітей виникають епіфізеоліз голівки стегна або переломи основи шийки.
Латеральні, т. Е. Межвертельной і чрезвертельний, переломи в області шийки і вертелів стегна зазвичай добре зростаються. На відміну від них медіальні невколоченние переломи шийки стегна при консервативному лікуванні зазвичай не зростаються. Це пояснюється рядом моментів. При переломі шийки стегна перериваються кровоносні шляхи, по яких відбувається харчування головки і шийки, значно пошкоджуються внутрішньокісткові судини і судини, що проходять через синовіальні складки. Особливо несприятливі умови створюються для проксимального уламка, т. Е. Для головки і прилеглої частини шийки, стегна. Крім того, судини круглої зв'язки іноді виявляються облітерірован і неглибоко проникають в головку.
У деяких випадках зрощення уламків може перешкоджати, интерпозиция синовіальної оболонки. Негативно позначаються також на зрощенні медіальних переломів шийки стегна механічні фактори - ріжучий і ротаційні сили, що діють на місці перелому.
Несприятливо впливає на зрощення медіальних переломів шийки стегна і те, що шийка (на відміну від діафіза) не покриті окістям, що грає велику роль у відновленні кістки. Внаслідок внутрисуставного розташування перелому в освіті мозолі не беруть участь і м'які тканини, так як шийка відділена від них суглобової; щілиною і суглобової сумкою. У зрощенні перелому шийки стегна велике значення мають ендост і кістковий мозок. Тим часом пролиферативная здатність їх невелика. Кісткове зрощення уламків при переломах шийки можливо тільки первинним або прямим загоєнням. Це досягається лише при точній зіставленні, щільному зіткненні, повному і тривалому знерухомлення уламків.
Поліпшення і відновлення кровопостачання голівки стегна може сприяти проростання судин з дистального уламка в проксимальний. Якщо кровопостачання не відновлюється, в ряді випадків наступають асептичний некроз головки і розсмоктування шийки стегна. Для відновлення кровопостачання в області пошкодженої шийки стегна необхідно вправити і зблизити відламки настільки, щоб судини легко могли прорости через площину перелому, щілину між уламками була ледь помітною і відламки стикалися повністю.
Для зрощення перелому шийки стегна особливо важливо створення нерухомості на місці перелому. При порушенні нерухомості уламків і терті їх одна об одну новоутворені судини руйнуються, зародкова тканина травмується і гине. В результаті розвиваються дистрофічні процеси на місці перелому, затримується відновлення, прогресує процес руйнування, некрозу і розсмоктування. Все це створює умови для розростання хрящової і сполучної тканин, що призводить до утворення помилкового суглоба.
Площина перелому незалежно від рівня перелому шийки стегна може бути різною: в одних випадках вона наближається до горизонтальної, в інших - до косою і вертикальної. Спостерігаються іноді і осколкові переломи шийки. Питання про характер перелому не завжди можна вирішити на підставі рентгенограм, це може бути з'ясовано лише при огляді під час операції.
Ми дотримуємося наступної класифікації переломів верхнього кінця стегнової кістки.
Медіальні переломи, або переломи шийки стегна (внутрішньосуглобові).
1. субкапітальние перелом - площину його проходить на місці або поблизу переходу головки в шийку стегна.
2. трансцервікально перелом, що проходить через шийку.
3. Базальний перелом, що проходить в області підстави шийки стегна.
Все медіальні (внутрішньосуглобові) переломи діляться на два основних види:
а) Абдукціонно, або Вальгусний, перелом; шеечно-діафізарний кут залишається майже нормальним або дещо збільшується; такі переломи завжди бувають вбитими;
б) аддукціонно, або варусна, перелом; шеечно-діафізарний кут внаслідок зсуву стегна догори зменшується і наближається до прямого; такі переломи ніколи не бувають вбитими.
4. субкапітальние епіфізеоліз у дітей, відповідні субкапітальние переломів шийки стегна у дорослих. Відділення головки від шийки стегна може бути різного ступеня: а) незначна, ледь помітне зісковзування головки; б) неповне або часткове (до 1/3 діаметра шийки) зісковзування головки; в) значне, або повне зісковзування і відділення головки від шийки стегна по епіфізарно лінії.
Часто є трохи чиста форма епіфізеоліза, а разом з головкою відламується і частина метафиза, т. Е. Частина шийки, що залишається в зв'язку з відламаною головкою.
Латеральні, або вертельние, переломи (позасуглобні).
1. Інтертрохантерний, або межвертельной, перелом - поблизу межвертельной лінії гребінця.
2. Пертрохантерний, або чрезвертельний, перелом - в області масиву вертелів. Переломи ці можуть бути без зміщення і зі зміщенням уламків, з відламом і без отлома малого рожна. Крім того, вони діляться на вколочние і невколочние. При переломах зі зміщенням шеечно-діафізарний кут зменшується і утворюється варусне положення стегна.
3. Ізольовані переломи великого і малого вертелів (у дітей - апофізеоліз). Ці переломи також можуть бути без зміщення і зі зміщенням.
Симптоми і розпізнавання. Анамнез при переломах шийки і вертелів стегна досить типовий. Хворі, як правило, відзначають випадкове падіння і удар в області великого вертіла.
У стані спокою при всіх видах Переломів шийки стегна біль носить нерізкий характер. Біль в області тазостегнового суглоба посилюється при спробі провести активні і пасивні руху. При вбитих переломах шийки біль виражена не дуже різко. У хворих з вертельной переломами відзначаються припухлість і гематома в області тазостегнового суглоба, широко поширюються по зовнішній поверхні верхньої третини стегна.
На відміну від переломів в області вертелів при переломах шийки гематоми в області тазостегнового суглоба не буває. При переломах шийки з утворенням варусного положення стегна видно посилена пульсація стегнових судин під пупартовой зв'язкою. Цей симптом описав С. С. Гірголав (1938).
У тих випадках, коли є перелом шийки стегна без вклинения, на передній поверхні тазостегнового суглоба під пупартовой зв'язкою відзначається випинання, а при переломах шийки стегна з вклиненням - деякий западіння.
При переломах шийки стегна лупцювання по п'яткової області викликає біль в тазостегновому суглобі. Для цих переломів характерно положення зовнішньої ротації. При вбитих переломах шийки стегна зовнішня ротація часто відсутня. У хворих з вертельной переломами зовнішнє обертання стегна виражено більше, ніж при переломах шийки. Зовнішній край стопи прилягає до ліжка, причому хворий не може самостійно вивести ногу з цього положення. У разі перелому шийки поворот ноги назовні неповний і коливається в межах 45-60 °.
При вертельние переломах зі зміщенням, а також при медіальних переломах шийки з утворенням варусного положення стегна відзначається скорочення кінцівки на 2-4 см. При вбитому переломі шийки стегна вкорочення зазвичай відсутня або буває невеликим (в межах 1 см); іноді відзначається навіть подовження кінцівки до 1 см. У нормі верхівка великого рожна розташована по так званій розер- нелатоновской лінії яка проходить від передневерхней ості клубової кістки до бугра сідничної. У хворих з переломами шийки, межвертельной і чрезвертельний переломами стегна зі зміщенням верхівка великого рожна розташована вище цієї лінії. Іноді хворі під час спроби повернутися самі відзначають хрускіт в області перелому.
У випадках переломів шийки стегна при обмацуванні відзначається хворобливість під пупартовой зв'язкою в області судин. Цей симптом місцевої болю в області шийки стегна під пупартовой зв'язкою не раз дозволяв нам поставити діагноз вбитому перелому шийки навіть тоді, коли на рентгенограмі в передньозадній проекції перелом не виявлявся; в подальшому рентгенограма в бічній проекції підтверджувала наявність перелому.
При переломах шийки стегна кінцівку іноді зігнута в колінному суглобі. Деякі хворі відзначають иррадиирующую біль в ньому, що пояснюється наявністю анастомозів між запирательной і підшкірним нервами. Биття області великого вертіла при переломі викликає біль в тазостегновому суглобі.
Якщо, не дивлячись на відсутність відповідних клінічних даних, хворі скаржаться на незначний біль і відчуття незручності в тазостегновому суглобі, необхідно провести рентгенографічне дослідження в двох проекціях; тільки таким шляхом можна виключити наявність вбитому медіального перелому шийки стегна. Зняти рентгенограму шийки стегна в передньозадній проекції неважко, для отримання ж рентгенограми в боковій проекції, особливо на операційному столі, необхідні досвід і вміння. Для рентгенограми в боковій проекції касету встановлюють паралельно шийці стегна в надвертельной області: касета повинна упиратися в підребер'ї, а промені направляють з внутрішньої поверхні стегна.
Конструктор uCoz
