Перев'язка маткових труб ТА ІНШІ МЕТОДИ ХІРУРГІЧНІЙ СТЕРИЛІЗАЦІЇ ДЛЯ ЖІНОК. Науково обґрунтованої інформації ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ.

1. Вступ Хірургічна стерилізація - у вигляді перев'язки або перетинання маткових труб, установки трубних...
2. Альтернативи перев'язки маткових труб
3. Переваги хірургічної стерилізації у жінок
4. Зниження ризику розвитку раку яєчників
5. Зниження ризику розвитку епізодів запалення органів малого таза
6. У чому полягає хірургічна стерилізація у жінок?
7. Перетин, перев'язка або видалення маткових труб за допомогою лапароскопічної операції
8. Перетин або перев'язка маткових труб за допомогою мінілапаротоміі
9. Перетин або перев'язка маткових труб за допомогою кольпоскопической операції
10. Гістероскопічна установка трубних імплантатів
11. У яких випадках жінка не може пройти процедуру хірургічної стерилізації?
12. Наскільки ефективна перев'язка маткових труб і інші методи хірургічної стерилізації?
13. Що відомо щодо безпеки перев'язки маткових труб і інших процедур хірургічної стерилізації в короткостроковій...

Вступ

Хірургічна стерилізація - у вигляді перев'язки або перетинання маткових труб, установки трубних імплантатів та інших методів - створює дуже високий і стабільний протизаплідний ефект, для підтримки якого з боку жінки не потрібно ніяких дій.

Навіть якщо спочатку проведення хірургічної стерилізації пов'язано з певним, хоча й невеликим, ризиком хірургічних ускладнень, в довгостроковій перспективі процедура дозволяє жінці отримати повністю непомітну і високонадійну захист від небажаної вагітності, з найкращим співвідношенням вартості / ефективності (в порівнянні з іншими протизаплідними засобами, крім вазектомії ).

Дана стаття є доповненням до Керівництву по контрацепції і протизаплідних засобів , В якому була представлена ​​інформація щодо доцільності застосування добровільної хірургічної стерилізації та її порівняння з іншими контрацептивами засобами.

Жінки, які, спираючись на представлені в позначеному вище керівництві рекомендації, прийшли до висновку, що хірургічна стерилізація може бути відповідним рішенням для них, знайдуть далі науково обгрунтовані відповіді на наступні питання:

1. У чому полягають різні методики хірургічної стерилізації:
   • перев'язка (Лігація) маткових труб,
   • перетин маткових труб,
   • установка трубних імплантатів.
2. Наскільки ефективна хірургічна стерилізація в плані зниження ризику небажаної вагітності?
3. З якими ускладненнями і побічними ефектами, в короткостроковій і в довгостроковій перспективі, можуть асоціюватися різні процедури хірургічної стерилізації?

Перев'язка маткових труб і інші методи хірургічної стерилізації не створюють захисту від інфекцій, що передаються статевим шляхом.

У яких випадках для жінки може бути доцільним пройти перев'язку маткових труб або іншу процедуру хірургічної стерилізації?

Після хірургічної стерилізації відновлення здатності жінки зачати дитину природним чином може бути складним або, рідше, неможливим.

У зв'язку з цим, проведення перев'язки маткових труб (або іншої процедури хірургічної стерилізації) є доцільним тільки в разі жінок (пар), які (1) впевнені в тому, що не захочуть завести дитину в майбутньому і, (2) ознайомилися з іншими можливостями довготривалої контрацепції і переконалися в тому, що вони не підходять їм.

Перев'язка маткових труб і інші процедури, які стосуються добровільної хірургічної стерилізації, не порушують функціонування яєчників, і тому жінки, які пройшли цю процедуру, не стають повністю безплідними.

Навіть якщо відновлення прохідності маткових труб після хірургічної стерилізації може бути складним або неможливим, жінки, які пройшли це лікування, зберігають здатність зачати дитину за допомогою технології екстракорпорального запліднення (ЕКЗ). Основний недолік ЕКО це висока вартість і відсутність повної гарантії того, що лікування дійсно дозволить парі зачати і народити дитину (див. Безпліддя. Науково обгрунтоване керівництво для пар ).

Перед тим як остаточно вибрати хірургічну стерилізацію, всім жінкам рекомендується ознайомитися з іншими можливостями тривалої контрацепції і додатковими перевагами, які вони можуть отримати, використовуючи ці методи.

В ході одного дослідження 59% жінок, які звернулися на консультацію з приводу проведення процедури хірургічної стерилізації, відмовилися від стерилізації на користь іншого протизаплідний засіб, після того як ознайомилися з іншими можливостями тривалої і надійної контрацепції.

Значна частина жінок, тих, хто жалкує про проведення хірургічної стерилізації, на момент проведення операції не знали про те, що існували й інші можливості надійної, довгострокової, але оборотної контрацепції, якими вони могли скористатися.

Альтернативи перев'язки маткових труб

Інші можливості тривалої, надійної, але повністю і легко оборотної контрацепції, якими жінки можуть користуватися до настання менопаузи, замість перев'язки маткових труб включають:

1. використання комбінованих контрацептивів у вигляді таблеток, шкірних пластирів або вагінальних кілець,
2. використання прогестінових контрацептивів у вигляді таблеток, внутрішньом'язових ін'єкцій або підшкірних імплантатів,
3. використання внутрішньоматкової спіралі з левоноргестрелу,
4. використання мідної внутрішньоматкової спіралі.

Жінкам потрібно знати, що існує велика ймовірність того, що з плином часу застосування одного з перших 3 коштів може знадобитися їм для вирішення або запобігання різних гінекологічних проблем.

Наприклад, в той чи інший момент життя багато жінок стикаються з необхідністю використовувати комбіновані контрацептиви, прогестіновиє контрацептиви або спіраль з левоноргестрелу для вирішення проблеми нерегулярних або рясних кровотеч, пов'язаних з міомою, для полегшення болю, пов'язаних з ендометріозом, для зниження ризику розвитку гіперплазії ендометрія або для лікування вже виявленої гіперплазії.

Читачки, які ще не ознайомилися з перевагами і недоліками інших сучасних протизаплідних засобів і з роллю, яку різні засоби можуть грати в плані турботи про себе, знайдуть необхідну інформацію в статті Керівництво по контрацепції і протизаплідних засобів , А також в окремих статтях, присвячених кожному засобу окремо:

Докладні відомості щодо інших можливостей контрацепції представлені в статтях:

Перед остаточним рішенням проведення перев'язки маткових труб або іншої процедури хірургічної стерилізації жінка (пара) також повинна розглянути можливість проведення вазектомії у чоловіка. У порівнянні з хірургічної стерилізацією у жінок, вазектомія це простіша, безпечна і дешева процедура, яка може бути проведена під місцевим знеболенням.

Переваги хірургічної стерилізації у жінок

У деяких країнах, наприклад, в Канаді, хірургічна стерилізація займає 4 місце по популярності серед методів контрацепції, що використовуються жінками.

У довгостроковій перспективі, з точки зору забезпечення надійного протизаплідний ефект, хірургічна стерилізація має високий співвідношенням вартості / ефективності і поступається в цьому відношенні тільки вазектомії.

Це означає, що витрати на проведення процедури компенсуються тривалим (постійним) ефектом. Протягом великого проміжку часу хірургічна контрацепція дозволяє жінці домогтися дуже високої захисту від небажаної вагітності з найменшими можливими витратами.

Співвідношення вартості / ефективності може бути ще вище в разі жінок, які вирішують пройти хірургічну стерилізацію під час пологів через кесарів розтин. У такому випадку жінка повинна оплатити тільки незначні додаткові витрати, проте не піддається додатковому операційному ризику, і після операції отримує дуже надійну і постійний захист від нової вагітності.

Навіть якщо хірургічна стерилізація пов'язана з певним, досить невеликим, ризиком операційних ускладнень, використання цього методу дозволяє жінці уникнути можливого негативного впливу інших методів довгострокової контрацепції. Це може бути особливо важливим для жінок, які не можуть використовувати комбіновані гормональні контрацептиви, через наявність протипоказань.

Зниження ризику розвитку раку яєчників

В ході численних досліджень було встановлено, що проведення хірургічної стерилізації методом видалення маткових труб асоціюється зі зниженням на 40% ризику розвитку деяких типів раку яєчників.

Зокрема, у жінок, що пройшли цю процедуру, спостерігається зниження ризику розвитку ендометроідного і светлоклеточного раку яєчників. Імовірно, це пов'язано з тим, що видалення маткової труби знижує ризик міграції ракових клітин з порожнини матки в область яєчників.

Захисний ефект операції зберігається, як мінімум, протягом 30 років після її проведення.

У той же час у жінок, які не пройшли операцію з видалення маткових труб, ризик розвитку раку яєчників є низьким, і тому видалення маткових труб тільки з метою зниження цього ризику є недоцільним.

Зниження ризику розвитку епізодів запалення органів малого таза

У період відразу після проведення процедури стерилізації жінка схильна до більш високому ризику розвитку інфекції органів малого таза. Однак в кінці періоду відновлення і протягом усього наступного часу ймовірність розвитку інфекції органів малого таза стає нижче середньостатистичної.

У чому полягає хірургічна стерилізація у жінок?

В даний час існує декілька хірургічних технік (методик) стерилізації. Різні техніки відрізняються один від одного тим, як саме проводиться процедура. Їх спільною рисою є той факт, що всі вони спрямовані на переривання (порушення) нормальної прохідності обох маткових труб.

Після процедури - незалежно від того, яким методом вона проводиться - яєчники жінки продовжують виробляти яйцеклітини, проте через порушену прохідності маткових труб яйцеклітини більше не можуть потрапляти в маткові труби, не можуть бути запліднені сперматозоїдами і, отже, не можуть дати початок ембріону і вагітності.

В даний час в різних клініках жінці може бути запропоновано проведення хірургічної стерилізації одним з таких методів:

Перетин, перев'язка або видалення маткових труб за допомогою лапароскопічної операції

Лапароскопічна операція проводиться під загальним наркозом або під епідуральної анестезією. Під час операції, через кілька невеликих проколів на животі, в область малого тазу вводяться мікрохірургічні інструменти і відеокамера, яка передає зображення на монітор.

Перетин маткових труб полягає в тому, що кожна маткова труба спочатку перев'язується в двох суміжних точках. Після цього сегмент маткової труби, розташований між двома перев'язаними точками, розтинають або віддаляється повністю.

Перев'язка (Лігація) може бути виконана за допомогою спеціальних металевих (титанових) кліпс. Спочатку кліпса накладається на маткову трубу перпендикулярно її довжині, на відстані близько 3 см від стінки матки. Потім кліпса затискається, щоб повністю здавити просвіт маткової труби.

Видалення маткових труб полягає в тому, що маткова труба спочатку перев'язується на ділянці близькому до матки, після чого вільна частина маткової труби повністю видаляється.

Перетин або перев'язка маткових труб за допомогою мінілапаротоміі

Перетин або перев'язка маткових труб за допомогою міні-лапаротомії проводяться таким же чином, як вже було описано вище, з тією відмінністю, що для доступу до органів малого таза робиться невеликий розріз - близько 3 см - в нижній частині живота, і інша частина операції проводиться під прямим наглядом (а не відео-спостереженням).

Зазвичай, міні-лапаротоміческім операція рекомендується жінкам, які планують проведення хірургічної стерилізації в період незабаром після пологів.

Перетин або перев'язка маткових труб за допомогою кольпоскопической операції

Перетин або перев'язка маткових труб за допомогою кольпоскопической операції проводяться таким же чином, як при лапароскопії, з тією відмінністю, що отвори, необхідні для доступу до органів малого таза, робляться не на животі, а всередині піхви. Перевага такої операції полягає в тому, що після неї на животі не залишається ніяких слідів.

Всі перераховані вище процедури стерилізації можуть бути проведені відразу після аборту.

Відновлення після перерахованих процедур відбувається швидко. Жінка може піти додому в той же день або на наступний день. Повне відновлення відбувається протягом 1-2 місяців.

Гістероскопічна установка трубних імплантатів

Ця найменш травматична методика хірургічної стерилізації. Процедура проводиться при місцевому знеболюванні і / або під поверхневим наркозом.
Завдяки цьому, гістероскопічна установка трубних імплантатів позбавлена ​​пов'язаного із загальною анестезією ризику і може бути проведена і у жінок з підвищеним операційним ризиком (наприклад, у жінок з надмірною вагою).

Ще однією перевагою процедури є відсутність необхідності виконання розрізів або проколів і обумовлене цим дуже швидке відновлення. Жінка може піти додому в той же день після процедури і може повернутися до звичного способу життя через кілька днів.

Жінки, зацікавлені в проведенні цієї процедури, повинні знати, що в деяких випадках, через деформацію матки або масивних спайок в порожнині матки, установка трубних імплантатів неможлива.

Для пацієнтки, процедура установки трубних імплантатів схожа на звичайний гінекологічний огляд.

Суть процедури полягає в наступному:

• спочатку в порожнину матки вводиться спеціальна оптична система (гістероскоп), що дозволяє лікарю оглянути внутрішні стінки матки і вихідні отвори маткових труб.
• після цього, через канал для подачі інструментів гистероскопа, у вихідні отвори маткових труб (праворуч і ліворуч) вводяться металеві спіралі (трубні імплантати довжиною 4 см).
• з плином часу спіралі викликають в стінках маткових труб запальну реакцію, яка призводить до того, що область зайнята ними заростає сполучною тканиною і стає непрохідною.
• через 3 місяці після проведення процедури жінці рекомендується проведення гістеросальпінгографії (ГСГ) або соногістерографія для підтвердження непрохідності маткових труб.

Основний недолік процедури установки трубних імплантатів - в порівнянні з іншими процедурами хірургічної стерилізації - полягає в тому, що порушення прохідності маткових труб розвивається повільно, протягом декількох місяців.

До підтвердження того що маткові труби стали непрохідними (процедура перевірки проводиться через 3 місяці після установки імплантатів), жінці необхідно використовувати додаткові протизаплідні засоби, наприклад, приймати комбіновані контрацептиви, зробити одну ін'єкцію медроксипрогестерона, або утриматися від статевих відносин.

***

Остаточний вибір методики може залежати від безлічі факторів, у тому числі:

• від можливостей клініки;
• від досвіду команди (ризик ускладнень залежить від досвіду хірургів і нижче, якщо команда добре знайома з технікою проведення тієї чи іншої операції);
• від можливості проведення процедури у пацієнтки (наприклад, проведення лапароскопічної операції може бути ускладнене у жінок з масивними спайками в області малого тазу);
• від умов, в яких планується проведення хірургічної стерилізації (наприклад, якщо жінка хотіла б провести процедуру незабаром після чергових пологів і плануються пологи через кесарів розтин, оптимальним рішенням може бути перетинання або перев'язка маткових труб безпосередньо під час кесаревого розтину).

На думку ряду експертів, жінкам слід, по можливості, вибирати проведення процедури повного видалення маткової труби. Ця процедура пов'язана з таким же рівнем ризику, як і інші процедури, однак повністю усуває ймовірність розвитку позаматкової вагітності і асоціюється зі зниженням ризику розвитку раку яєчників до рівня нижчого, ніж у жінок, у яких маткові труби зберігаються протягом усього життя.

***

Незалежно від обраної процедури, до її проведення жінкам рекомендується використовувати надійні протизаплідні засоби (наприклад, комбіновані контрацептиви), для того щоб знизити ризик небажаної вагітності до процедури.

В день процедури всім жінкам рекомендується зробити тест на вагітність.

Якщо до проведення процедури жінка використовувала внутрішньоматкову спіраль, їй рекомендується продовжити носити її протягом ще декількох тижнів або місяців після стерилізації.

У яких випадках жінка не може пройти процедуру хірургічної стерилізації?

Ситуації, в яких ризик від проведення перев'язки маткових труб може бути неприйнятно високим, крім іншого, включають:

• Серцево-судинні захворювання, при якіх жінка может буті піддана підвіщеному ризики від анестезії;
• Інфекція ОРГАНІВ малого таза на момент запланованої процедури або в течение попередніх 3 місяців;
• Якщо жінка хвора на рак Шийки матки, рак яєчніків, рак ендометрія або если у неї булу Виявлено злоякісна трофобластічної хвороба;
• Гістероскопічна установка трубних імплантатів не проводиться:
  • протягом перших 6 тижнів після пологів;
  • якщо у жінки є алергія на контрастну речовину, яка може використовуватися під час процедури;
  • якщо у жінки є анатомічна деформація порожнини матки, що утруднює установку імплантатів.

Наскільки ефективна перев'язка маткових труб і інші методи хірургічної стерилізації?

Різні техніки хірургічної стерилізації забезпечують дуже високий протизаплідний ефект, однак не дозволяють повністю усунути ймовірність небажаної вагітності.

Жінки, які пройшли перев'язку, перетин маткових труб або установку трубних імплантатів, можуть завагітніти навіть через багато років після проведення процедури, хоча абсолютний ризик вагітності є дуже низьким.

В ході одного дослідження було встановлено, що протягом 5 років після перев'язки маткових труб, з кожних 100 жінок завагітніла, в середньому, лише 1 жінка (абсолютний ризик становив 1,3%). Протягом 10 років після перев'язки ймовірність вагітності становила близько 1,85%.

В одному дослідженні, проведеному в канадських клініках, загальна ймовірність вагітності протягом 20 років становила 0,9%.

Імовірність вагітності після стерилізації залежить від типу процедури і від віку жінки на момент її проведення.

Відповідно до одного з дослідженням, серед жінок, які на момент проведення стерилізації були старше 35 років, імовірність небажаної вагітності становила 0,4%. Серед жінок, які на момент проведення стерилізації були молодше 35 років, загальна ймовірність вагітності становила 1,5%.

Найбільш ефективною процедурою хірургічної стерилізації є часткове видалення маткових труб після пологів, а найменш ефективною - лапароскопічне накладення кліпс, однак і при цій процедурі абсолютний ризик вагітності є дуже низьким.

У разі накладення кліпс, причиною більш низьку ефективність може бути неповне перетискання маткової труби.

У разі перев'язки і перетину причиною невдачі може бути освіту фістули (тонкого каналу) між частиною, що залишилася маткової труби і черевної порожнини.

За умови використання надійної контрацепції, до підтвердження непрохідності маткових труб, ефективність гістероскопічних установки трубних імплантатів є дуже високою.

В одному дослідженні було проаналізовано результати лікування у 50 000 жінок, що пройшли установку трубних імплантатів в період з 1997 по 2005 рр. У цей період було зареєстровано лише 64 випадки вагітності (загальна ймовірність склала 0,13%).

Основна причина невдачі полягала в неадекватному спостереженні або в неадекватному дотриманні рекомендацій щодо додаткової контрацепції після установки трубних імплантатів. Зокрема, деякі жінки не повернулися для підтвердження непрохідності маткових труб, у деяких жінок результати обстеження були витлумачені невірно, і деякі жінки не використовували надійні засоби контрацепції до підтвердження непрохідності маткових труб.

Що відомо щодо безпеки перев'язки маткових труб і інших процедур хірургічної стерилізації в короткостроковій і в довгостроковій перспективі?

Імовірність ускладнень під час або після процедури хірургічної стерилізації залежить від типу процедури, від типу анестезії (загальний наркоз або місцеве знеболення) і від досвіду оперує команди.

Згідно з результатами досліджень, загальна ймовірність ускладнень під час або після лапароскопічної перев'язки (Лігація) маткових труб становить 0,9-1,6%.

Ускладнення можуть включати серцево-судинні ускладнення, пов'язані із загальною анестезією, прорив матки, пошкодження кровоносних судин або інших органів (близько 0,6 випадків на 1000 операцій). Загальна ймовірність розвитку ускладнень, через які може знадобитися проведення більш обширної операції, становить близько 1,4-3,1 випадків на 1000 операцій.

Післяопераційні ускладнення можуть включати: розвиток інфекції (низький ризик), болі в животі, підвищення температури.

Загальна ймовірність ускладнень після гістероскопічних установки трубних імплантатів складає 2,7%. Результати одного дослідження, в ході якого були проаналізовані результати понад 4300 процедур установки трубних імплантатів, показали, що ні в одному з випадків не відбулося ускладнень, які потребували б спостереження протягом більше 2 годин.

Можливі ускладнення можуть включати: прорив маткової труби (1-5%), прорив матки, неправильна установка імплантатів (1,5-11%), випадання одного з імплантатів (0,4-2%), свідомість під час або після процедури ( 0,9-5%).

Як і інші ефективні методи контрацепції, хірургічна стерилізація значно знижує ризик розвитку позаматкової вагітності, проте не виключає його повністю. З усіх вагітностей, які відбуваються після хірургічної стерилізації 32,9% це позаматкові вагітності. У жінок, що пройшли стерилізацію ...