- КРОК 1. Вибір місця пункції
- КРОК 3. Постановка периферичного венозного катетера
- КРОК 6. Щоденний догляд за катетером
Периферичний венозний катетер При проведенні внутрішньовенної терапії через периферичний венозний катетер (ПВК) ускладнення виключаються при дотриманні наступних основних умов: метод повинен застосовуватися не від випадку до випадку (стати постійним і звичним в практиці), за катетером повинен бути забезпечений бездоганний догляд. Добре обраний венозний доступ є істотним моментом успішної внутрішньовенної терапії.
КРОК 1. Вибір місця пункції
При виборі місця катетеризації необхідно враховувати переваги пацієнта, простоту доступу до місця пункції і придатність судини для катетеризації.
Периферичні венозні канюлі призначені для установки тільки в периферичні вени. Пріоритети по вибору вени для пункції:
- Добре візуалізуються вени з добре розвиненими колатералей.
- Відня з не домінуючою боку тіла (у правшів - ліва, у лівшів - права).
- Спочатку використовувати дистальні вени
- Використовувати вени м'які і еластичні на дотик
- Відня з боку протилежної оперативного втручання.
- Відня з найбільшим діаметром.
- Наявність прямого ділянки вени по довжині відповідного довжині канюлі.
Найбільш підходящі для установки ПВК вени і зони: тильна сторона кисті, внутрішня поверхня передпліччя.
Вважаються непридатними для канюляціі наступні вени:
- Відня нижніх кінцівок (низька швидкість кровотоку в венах нижніх кінцівок призводить до підвищеної небезпеки тромбоутворення).
- Місця вигинів кінцівок (навколосуглобових області).
- Раніше катетерізіровать вени (можливо пошкодження внутрішньої стінки судини).
- Відня, розташовані близько до артерій (можливість проведення пункції артерії).
- Серединна ліктьова вена (Vena mediana cubiti). Пункція даної вени по протоколам допустима в 2-х випадках - забір крові на аналіз, при наданні екстреної допомоги і поганий вираженості інших вен.
- Відня долоннійповерхні рук (небезпека пошкодження судин).
- Відня на кінцівки, на якій проводились хірургічні втручання або хіміотерапія.
- Відня пошкодженої кінцівки.
- Погано візуалізуються поверхневі вени.
- Тендітні і склерозірованние вени.
- Області лимфааденопатии.
- Інфіковані ділянки і ділянки пошкодження шкіри.
- Глибоко що лежать вени.
Таблиця 1
Параметри і область застосування різних видів периферичних венозних катетерів
колір
Розміри
Пропускна здатність ПВК
Область застосування
помаранчевий
14G
(2,0 х 45 мм)
270 мл / хв.
Швидке переливання великих об'ємів рідини або препаратів крові.
сірий
16G
(1,7 х 45 мм)
180 мл / хв.
Швидке переливання великих об'ємів рідини або препаратів крові.
білий
17G
(1,4 х 45 мм)
125 мл / хв.
Переливання великих обсягів рідини і препаратів крові.
зелений
18G
(1,2 х 32-45 мм)
80 мл / хв.
Пацієнти яким проводиться переливання препаратів крові (еритроцитарної маси) в плановому порядку.
рожевий
20G
(1,0 х 32 мм)
54 мл / хв.
Пацієнти на тривалої внутрішньовенної терапії (від 2-3 літрів на добу).
блакитний
22G
(0,8 х 25 мм)
31 мл / хв.
Пацієнти на тривалої внутрішньовенної терапії, педіатрія, онкологія.
жовтий
24G
(0,7 х 19 мм)
13 мл / хв.
Онкологія, педіатрія, тонкі склерозірованние вени.
фіолетовий
26G
(0,6 х 19 мм)
12 мл / хв.
Онкологія, педіатрія, тонкі склерозірованние вени.
КРОК 2. Вибір типу і розміру катетера
При виборі катетера необхідно орієнтуватися на наступні критерії:
- Діаметр вени;
- Необхідна швидкість введення розчину;
- Потенційне час знаходження катетера в вені;
- Властивості розчину, що вводиться;
- Канюля ні в якому разі не повинна повністю закупорювати вену.
Головний принцип вибору катетера: використовувати найменший з розмірів, що забезпечує необхідну швидкість введення, в найбільшій з доступних периферичних вен.
Все ПВК діляться на перенені (з наявністю додаткового ін'єкційного порту) і непортірованние (без порту). Перенені ПВК мають додатковий ін'єкційний порт для введення препаратів без додаткової пункції. З його допомогою можливо безігольное болюсное (переривчасте) введення препаратів без переривання інфузії.
В їх будові завжди присутні такі основні елементи, як катетер, голка-провідник, заглушка і захисний ковпачок. За допомогою голки проводиться венесекция, одночасно вводиться катетер. Заглушка служить для закривання отвору катетера, коли не проводиться інфузійна терапія (з метою уникнення контамінації), захисний ковпачок захищає голку і катетер і знімається безпосередньо перед маніпуляцією. Для легкого введення катетера (канюлі) в вену кінчик катетера має вигляд конуса.
Крім того, катетери можуть супроводжуватися додатковим елементом конструкції - «крильцями». З їх допомогою ПВК не тільки надійно фіксуються на шкірі, але і забезпечується зниження ризику бактеріального забруднення, так як вони не допускають прямого контакту задньої частини заглушки катетера і шкіри.
КРОК 3. Постановка периферичного венозного катетера
- Вимийте руки;
- Зберіть стандартний набір для катетеризації вени, включаючи кілька катетерів різних діаметрів;
- Перевірте цілісність упаковки та термін зберігання обладнання;
- Переконайтеся, що перед Вами той хворий, якому призначена катетеризація вени;
- Забезпечте гарне освітлення, допоможіть пацієнтові знайти зручне положення;
- Роз'ясніть пацієнту суть майбутньої процедури, створіть атмосферу довіри, надайте можливість задати питання, визначте переваги пацієнта за місцем постановки катетера;
- Приготуйте в зоні легкої досяжності контейнер для утилізації гострих предметів;
- Вимийте ретельно руки і просушіть їх;
- Накладіть джгут на 10-15 см вище передбачуваної зони катетеризації;
- Попросіть пацієнта стискати і розтискати пальці кисті для поліпшення наповнення вен кров'ю;
- Виберіть вену шляхом пальпації;
- Зніміть джгут;
- Підберіть найменший катетер, з огляду на: розмір вени, необхідну швидкість введення, графік проведення внутрішньовенної терапії, в'язкість інфузату;
- Повторно обробіть руки, використовуючи антисептик, і надіньте рукавички;
- Накладіть джгут на 10-15 см вище обраної зони;
- Обробіть місце катетеризації шкірним антисептиком протягом 30-60 секунд у цілому не оброблені ділянок шкіри дайте висохнути самостійно; Непальпується Відень ВДРУГЕ;
- Зафіксуйте вену, притиснувши її пальцем нижче передбачуваного місця введення катетера;
- Візьміть катетер обраного діаметра використовуючи для цього один з варіантів захоплення (поздовжній або поперечний) та зніміть захисний чохол. Якщо на чохлі розташований додаткова заглушка, чохол не викидайте, а тримайте його між пальцями вільної руки;
- Переконайтеся, що зріз голки ПВК знаходиться у верхньому положенні;
- Введіть катетер на голці під кутом до шкіри 15 градусів, спостерігаючи за появою крові в індикаторній камері;
- При появі крові в індикаторній камері подальше просування голки необхідно зупинити;
- Зафіксуйте голку-стилет, а канюлю повільно до кінця зрушуйте з голки в вену (голка-стилет повністю з катетера поки не видаляється);
- Зніміть джгут. НЕ вводять голку В КАТЕТЕР ПІСЛЯ СМЕЩЕНИЯ ЙОГО З голки У ВІДЕНЬ
- Пережміть вену протягом для зниження кровотечі і остаточно видаліть голку з катетера;
- Утилізуйте голку з урахуванням правил безпеки;
- У разі, якщо після вилучення голки, виявилося, що вена загублена, необхідно повністю витягти катетер з-під поверхні шкіри, потім під контролем зору зібрати ПВК (одягнути катетер на голку), і після цього повторити всю процедуру установки ПВК спочатку;
- Зніміть заглушку з захисного чохла і закрийте катетер, поставивши гепариновую заглушку через порт або приєднайте інфузійну систему;
- Зафіксуйте катетер на кінцівки;
- Зареєструйте процедуру катетеризації вени згідно вимог лікувального закладу;
- Утилізуйте відходи згідно з правилами техніки безпеки і санітарно-епідеміологічного режиму.
Стандартний набір для катетеризації периферичної вени:
- стерильний лоток
- Лоток для сміття
- Шприц з гепаринизированной розчином 10 мл (1: 100)
- Стерильні ватяні кульки і серветки
- Лейкопластир і / або клеюча пов'язка
- шкірний антисептик
- Периферичні внутрішньовенні катетери декількох розмірів
- Перехідник і / або сполучна трубка або обтуратор
- палять
- стерильні рукавички
- Ножиці
- лангету
- бинт середній
- 3% розчин перекису водню
КРОК 4. Видалення венозного катетера
- вимийте руки
- Припиніть інфузію або зніміть захисну бинтову пов'язку (якщо є)
- Обробіть руки антисептиком і надіньте рукавички
- Від периферії до центру видаліть фіксуючу пов'язку без використання ножиць
- Повільно і обережно видаліть катетер з вени
- Обережно притисніть місце катетеризації стерильним марлевим тампоном протягом 2-3 хвилин
- Місце катетеризації обробіть шкірним антисептиком, накладіть на місце катетеризації стерильну пов'язку, що давить і зафіксуйте її бинтовою пов'язкою. Запропонуйте не знімати пов'язку і не мочити місце катетеризації протягом доби
- Перевірте цілісність канюлі катетера. При наявності тромбу або підозрі на інфікування катетера кінчик канюлі відріжте стерильними ножицями, помістіть в стерильну пробірку і направте в бактеріологічну лабораторію на дослідження (за призначенням лікаря)
- Зафіксуйте в документації час, дату і причину видалення катетера
- Утилізуйте відходи згідно з правилами техніки безпеки і санітарно-епідеміологічного режиму
Набір для видалення венозного катетера
- стерильні рукавички
- Стерильні марлеві кульки
- лейкопластир
- Ножиці
- шкірний антисептик
- Лоток для сміття
- Стерильні пробірка, ножиці і лоток (використовуються, якщо катетер затромбовані або при підозрі на інфікування катетера)
КРОК 5. Наступні венепункции
У разі, якщо виникає необхідність провести кілька постановок ПВК, змінити їх в зв'язку з закінченням рекомендованого терміну перебування ПВК в вені або виникненням ускладнень, існують рекомендації щодо вибору місця венепункції:
- Місце катетеризації рекомендується міняти кожні 48-72 години.
- Кожна наступна венепункция проводиться на протилежній руці або проксимальніше (вище по ходу вени) попередньої венепункции.
КРОК 6. Щоденний догляд за катетером
- Кожне з'єднання катетера - це ворота для проникнення інфекції. Уникайте багаторазового дотику руками до обладнання. Не забувайте виконувати асептики, працюйте тільки в стерильних рукавичках.
- Частіше міняйте стерильні заглушки, ніколи не користуйтеся заглушками, внутрішня поверхня яких могла бути інфікована.
- Відразу після введення антибіотиків, концентрованих розчинів глюкози, препаратів крові промивайте катетер невеликою кількістю фізіологічного розчину.
- Слідкуйте за станом фіксуючої пов'язки і міняйте її при необхідності або раз в три дні.
- Регулярно оглядайте місце пункції з метою раннього виявлення ускладнень. При появі набряку, почервоніння, місцеве підвищення температури, непрохідності катетера, підтікання, а також при хворобливих відчуттях при введенні препаратів поінформуйте лікаря і видаліть катетер.
- При зміні Лейкопластирна пов'язки забороняється користуватися ножицями. Існує небезпека для катетера бути відрізаним, що призведе до потрапляння катетера в кровоносну систему.
- Для профілактики тромбофлебіту на вену вище місця пункції тонким шаром накладайте тромболітичні мазі (наприклад, "Траумель", "Гепаринова", "Троксевазин").
- Промивання катетера повинно проводитися до і після кожного сеансу інфузії гепаринизированной розчином (5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію +2500 ОД гепарину) через порт.
Можливі ускладнення:
Незважаючи на те, що катетеризація периферичних вен значно менш небезпечна процедура в порівнянні з катетеризацією центральних вен, вона несе в собі потенціал ускладнень, як і будь-яка процедура, що порушує цілісність шкірного покриву. Більшості ускладнень можна уникнути, завдяки гарній маніпуляційної техніки медсестри, суворого дотримання правил асептики і антисептики і правильному догляду за катетером.
Таблиця 2
Можливі ускладнення та їх попередження
можливі ускладнення
Рекомендації щодо попередження ускладнень
повітряна емболія
Необхідно видалити повністю повітря з усіх заглушок, додаткових елементів і «крапельниці» перед приєднанням до ПВВК, а також припинити вливання до того, як флакон або пакет з розчином лікарського засобу запустіє застосовувати пристрої для внутрішньовенного введення відповідної довжини, щоб можна було опустити кінець нижче місця установки, таким чином попередити надходження повітря в інфузійну систему. Важливу роль відіграє надійна герметизація всієї системи. Ризик виникнення повітряної емболії при периферійної канюлізаціі обмежується позитивному периферійним венозним тиском (3-5 мм вод. Ст.). Негативний тиск в периферійних венах може утворитися при виборі місця установки ПВК вище рівня серця.
Гематома, пов'язана з видаленням катетера
Притискають місце венепункції після вилучення катетера
3-4 хв. або ж піднімають кінцівку.
Гематома, пов'язана з установкою ПВК
Необхідно забезпечити адекватне наповнення вени і ретельно спланувати процедуру венепункции, що не пунктировать слабо контурованих судини.
тромбоемболія
Слід уникати венепункції нижніх кінцівок, а також застосовувати мінімально можливий діаметр ПВВК, що забезпечує безперервне обмивання кров'ю кінчика знаходиться в посудині катетера.
флебіт
Слід використовувати асептичну техніку установки ПВВК, вибирати мінімально можливий його розмір для досягнення обсягів, необхідних для внутрішньовенної терапії; надійно фіксувати катетер для попередження його руху в вені; забезпечити адекватне розчинення лікарських засобів і їх введення з відповідною швидкістю; проводити заміну ПВВК кожні 48-72 години або раніше (в залежності від умов) і по черзі змінювати сторону тіла для місця установки катетера.
КРОК 7. Догляд за центральним катетером
Пункційна катетеризація центральних судин - це лікарська маніпуляція. Пунктіровать можуть підключичної вена, яремна і стегнова вени, як зліва, так і справа. Центральний венозний катетер може функціонувати і бути неінфікованою протягом багатьох тижнів. Це досягається шляхом суворого дотримання правил догляду за катетером, включаючи дотримання правил асептики під час його установки, заходи при виконанні інфузії і ін'єкцій.
При тривалому знаходженні катетера в ПВ можуть виникнути такі ускладнення:
- тромбування вени;
- тромбування катетера;
- тромбоцитопенія і повітряна емболії;
- інфекційні ускладнення (5 - 40%), такі як нагноєння, сепсис і т.д.
Саме тому катетеризація центральних вен вимагає ретельного дотримання правил догляду та спостереження за катетером:
1. Перед усіма маніпуляціями слід вимити руки з милом, висушити і обробити їх 70% спиртом, надіти стерильні гумові рукавички.
2. Шкіра навколо катетера щодня оглядається і обробляється 70% спиртом і 2% розчином йоду або 1% розчином діамантового зеленого.
3. Пов'язка змінюється щодня і в міру забруднення.
4. Перед початком проведення інфузійної терапії попросити хворого зробити вдих і затримати дихання. Зняти гумову пробку, до катетера приєднати шприц з 0,5 мл фізіологічного розчину, потягнути поршень на себе і переконатися у вільному надходженні крові в шприц. Приєднати до катетера систему для інфузії, дозволити хворому дихати, відрегулювати частоту крапель. Кров з шприца вилити в лоток.
5. Після закінчення інфузійної терапії необхідно поставити гепариновий замок наступним чином:
- Попросити хворого зробити вдих і затримати дихання;
- Заглушити катетер гумовою пробкою і дозволити хворому дихати;
- через пробку, попередньо оброблену спиртом, внутрішньошкірної голкою ввести 5 мл розчину: 2500 ОД (0,5 мл) гепарину + 4.5 мл фізіологічного розчину;
- закріпити пробку на катетері лейкопластиром.
6. Обов'язково промивати катетер тим же розчином, що і при постановці гепариновой замку в наступних випадках:
- після струминного введення лікарського препарату через катетер;
- при появі крові в катетері.
7. Забороняються перегини катетера, накладення на катетер непередбачених конструкцією затискачів, потрапляння повітря в катетер.
8. У разі виявлення проблем, пов'язаних з катетером: біль, набряклість руки, промокання пов'язки кров'ю, ексудатом або інфузійної середовищем, підвищення температури, злами катетера, - негайно повідомити лікаря.
9. Катетер видаляється лікарем або співробітниками анестезіологічної служби з наступною відміткою в історії хвороби.
10. Забороняється залишати територію лікарні з катетером! У разі направлення до іншої лікувальної установи хворий повинен бути супроводжуємо медпрацівником; в виписному епікризі робиться відмітка про наявність у пацієнта підключичної катетера.
В.Л. ГОЛОВЧЕНКО, Л.М. РОМАНОВА
