Пневмонія: симптоми і лікування у дорослих

1. поширеність
2. Що таке пневмонія
3. Як виникає і розвивається захворювання
4. Клінічні ознаки
5. Головні діагностичні дослідження
6. Додаткові діагностичні дослідження
7. Де лікувати пацієнта
8. Антибіотики при пневмонії
9. Патогенетична і симптоматична терапія
10. ускладнення
11. Повільно дозволяється пневмонія
12. Залишкові явища пневмонії
13. профілактика
14. До которого лікаря звернути

Здатність дихати безперешкодно - важлива складова гарної якості життя. Через несприятливу екологію, радіації та інших негативних чинників легені та інші органи дихальної системи людини наражаються на небезпеку. У нашій статті ми поговоримо про одне з найбільш частих захворювань органів дихання у дорослих - про пневмонії.

поширеність

Згідно з офіційною статистикою, захворюваність на пневмонію у дорослих становить в середньому 0,3-0,4%, проте за розрахунковими даними вона набагато вище. Вважається, що в середньому в Росії щорічно пневмонією хворіють 14-15 з 1000 чоловік. Захворюваність вище у літніх людей, а також серед військовослужбовців за призовом. У Росії щороку кількість хворих становить понад 1,5 млн осіб, в США - понад 5 млн, в країнах Європи - 3 млн.

Досить висока і смертність від цього захворювання: в Росії вона становить приблизно 27 випадків на 100 тисяч населення в рік. Таким чином, в невеликому місті з населенням чисельністю 300 тисяч чоловік за рік від пневмонії помирає 81 людей. Особливо великий ризик летального результату від запалення легенів у людей старше 60 років, що мають серйозні супутні хвороби (перенесли інсульт , інфаркт міокарда , Що мають хвороби нирок або онкологічне захворювання ), А також при важкому перебігу самої пневмонії і у чоловіків працездатного віку .

Чималу роль в смертності від пневмонії грає пізнє звернення за медичною допомогою.

Що таке пневмонія

Пневмонія - це гостре інфекційне захворювання з вогнищевим ураженням легень, що супроводжується ексудацією (пропотеванием) рідини всередину дихальних бульбашок, альвеол. Діагноз «хронічна пневмонія» визнаний застарілим і не використовується.

Міжнародна класифікація хвороб Х перегляду пропонує класифікувати бактеріальну пневмонію в залежності від її збудника, яким може бути:

• пневмокок;
• гемофільна паличка;
• клебсієлла;
• псевдомонадами;
• стафілокок;
• стрептокок;
• кишкова паличка;
• мікоплазма;
• хламідія;
• інші бактерії.

В окремі групи виділяються захворювання, які супроводжують актиномікоз, сибірську виразку і інші бактеріальні інфекції, вірусні захворювання ( кір ), Мікози, паразитарні інвазії, орнітоз і так далі. Визнано існування пневмоній, викликаних аденовирусом, респіраторним синцитіальним вірусом і вірусом парагрипу.

Однак широке застосування цієї класифікації утруднено через складнощі з виділенням збудника, його ідентифікацією, а також у зв'язку з частим самолікуванням антибіотиками перед зверненням до лікаря.

Тому в практичній роботі лікарі користуються поділом пневмоній на позалікарняних та госпітальні (нозокоміальних). Ці дві групи розрізняються за умовами виникнення і передбачуваним збудників.

Позалікарняна пневмонія, про яку піде мова далі, виникає поза стаціонару, або пізніше 4 тижнів після виписки з нього, або раніше 48 годин після надходження з іншого приводу.

Як виникає і розвивається захворювання

Основні шляхи потрапляння мікробів в легені:

• аспірація вмісту ротової порожнини і глотки;
• вдихання повітря, що містить мікроби.

Рідше інфекція поширюється по кровоносних судинах з інших вогнищ інфекції (наприклад, при ендокардиті ) Або потрапляє безпосередньо в тканину легенів при пораненні грудної клітини або абсцесах сусідніх органів.

Найчастіший шлях потрапляння збудників - з порожнини рота і глотки під час сну. У здорових людей мікроорганізми тут же виводяться за допомогою війок, що вистилають бронхи, кашлю, а також гинуть під дією імунних клітин. Якщо ці захисні механізми порушені, створюються умови для «закріплення» збудників в легких. Там вони розмножуються і викликають запальну реакцію, яка виявляється загальними та місцевими симптомами. Таким чином, для того щоб захворіти на пневмонію, не обов'язково контактувати з хворою людиною. Збудники живуть на шкірі і в носоглотці самого хворого і активуються при зниженні захисних сил організму.

Вдихання мікробного аерозолю спостерігається рідше. Воно описано, наприклад, при легионеллезной пневмонії , Класична спалах якої розвинулася через попадання мікроорганізму в готельну систему кондиціонування повітря.

Найчастіший збудник пневмонії - пневмокок, трохи рідше її викликають хламідія, мікоплазма і легионелла, а також гемофільна паличка. Нерідко визначається змішана інфекція.

Віруси, як правило, є лише «провідником» для бактеріальної флори, пригнічуючи ті захисні механізми, про які ми говорили вище. Тому термін «вірусно-бактеріальна пневмонія» вважається некоректним. Віруси, в тому числі вірус грипу , Вражають не альвеоли, а интерстициальную (проміжну) тканину легенів, і цей процес пневмонією називати не рекомендується.

Клінічні ознаки

У більшості випадків за скаргами і даними огляду неможливо точно визначити, який же мікроорганізм викликав захворювання.

Типові ознаки пневмонії у молодих пацієнтів:

• лихоманка;
• кашель: спочатку сухий, через 3-4 дня він пом'якшується;
• задишка ;
• поява мокроти - від слизової до гнійної, іноді з прожилками крові;
• біль у грудях;
• сильна слабкість;
• пітливість ночами;
• прискорене серцебиття.

Такі класичні ознаки, як раптове підвищення температури і гострий біль у грудях, у деяких хворих відсутні. Особливо це характерно для літніх і ослаблених пацієнтів. Запідозрити у них пневмонію слід при непоясненному посилення слабкості, втрати сил, появі нудоти, відмову від їжі. Запалення легенів у таких людей може супроводжуватися болем у животі або порушенням свідомості. Крім того, без видимої причини виникає декомпенсація супутніх захворювань: посилюється задишка, наростають набряки , Підвищується або знижується рівень цукру в крові, виникає запаморочення .

При огляді лікар може визначити тупий перкуторний звук над ураженим ділянкою, ділянка бронхіального дихання з хрипами або крепітацією, посилення голосового тремтіння. Ці класичні ознаки зустрічаються далеко не у всіх пацієнтів. Тому при підозрі на пневмонію обов'язково проводять додаткові дослідження.

Хоча клінічне поділ на типові і атипові форми зараз не визнається, все ж існують особливості протікання пневмоній, викликаних різними збудниками, особливо в стадії розпалу хвороби.

Мікоплазменної пневмонія може ускладнюватися еритемою (вогнищами почервоніння шкіри), гемолітична анемія , Отитом, енцефалітом, міелітом (ураженням спинного мозку з розвитком паралічів). Захворювання, викликане легионелла, супроводжується порушенням свідомості, ниркової та печінковою недостатністю . Хламідії проявляють себе осиплостью голосу, ангіною.

Головні діагностичні дослідження

Зазвичай виконують оглядову рентгенографію органів грудної клітки у прямій і бічній проекції ( «анфас» і «профіль»). Її може з успіхом замінити великокадрова або цифрова флюорографія. Обстеження проводиться при підозрі на запалення легенів і через 2 тижні після початку антибактеріальної терапії.

Найбільш інформативна для виявлення пневмонії комп'ютерна томографія. Вона проводиться в наступних ситуаціях:

1. У хворого з явними симптомами пневмонії зміни на рентгенограмі не підтверджують захворювання.
2. У хворого з типовими симптомами зміни на рентгенограмі говорять про іншому захворюванні.
3. Рецидив пневмонії в тому ж місці, що і раніше.
4. Затяжний перебіг хвороби, довше одного місяця.

В останніх двох випадках необхідно виключати рак великого бронха або інші легеневі захворювання.

Для діагностики найчастіших ускладнень пневмонії - плевриту і абсцесу (гнійника) легені - використовується комп'ютерна томографія та ультразвукове дослідження в динаміці.

Зворотний розвиток пневмонії займає 1-1,5 місяці. При успішному лікуванні контрольний знімок роблять не раніше, ніж через 2 тижні після початку курсу антибіотиків. Метою такого дослідження є діагностика раку легенів або туберкульозу, «які переховувалися під маскою» запалення легенів.

Додаткові діагностичні дослідження

В загальному аналізі крові визначається збільшення кількості лейкоцитів до 10-12 х 1012 / л. Зниження числа цих клітин менше 3 х 1012 / л або значне підвищення - більше 25 х 1012 / л - ознака несприятливого прогнозу.

Біохімічний аналіз крові змінюється мало. Він використовується для визначення функції печінки і нирок, що важливо при виборі антибіотиків.

Якщо у хворого є задишка в спокої, супутня хронічна обструктивна хвороба легень , Масивний плеврит або насичення крові киснем складає менше 90%, то необхідний аналіз газового складу артеріальної крові. Значна гіпоксемія (зниження концентрації кисню в крові) - показання для переведення пацієнта в відділення інтенсивного лікування і кислородотерапии.

Проводиться мікробіологічне дослідження мокротиння, однак його результати багато в чому залежать від зовнішніх чинників, наприклад, правильної техніки здачі аналізу. У стаціонарі обов'язково роблять мікроскопію мазка мокротиння, пофарбованого по граму.

При важкої пневмонії слід до початку лікування антибіотиками взяти кров для культурального дослідження ( «кров на стерильність»). Однак неможливість швидкого взяття такого аналізу не повинна перешкоджати швидкому початку лікування.

Проводяться дослідження з питань доцільності визначення антигенів збудників в сечі, пневмококової експрес-тесту, полімеразної ланцюгової реакції.

Фібробронхоскопія проводиться при підозрі на туберкульоз легенів, а також для діагностики стороннього тіла, пухлини бронха.

При неможливості виконання будь-якого дослідження потрібно починати якомога швидше лікувати хворого за допомогою антибіотиків.

Де лікувати пацієнта

Залежно від тяжкості стану хворого лікування може проводитися в амбулаторному порядку або в умовах стаціонару.

Багато в чому рішення цього питання залежить від лікаря і особливостей пацієнта. Нерідко пневмонії з нетяжким перебігом лікують вдома. Однак існують ознаки, наявність хоча б одного з яких служить показанням до госпіталізації:

• задишка з частотою дихання більше 30 в хвилину;
• рівень артеріального тиску нижче 90/60 мм рт. ст .;
• збільшення частоти скорочень серця до 125 в хвилину і більш;
• зниження температури тіла менше 35,5˚ або підвищення її більш 39,9˚;
• порушення свідомості;
• кількість лейкоцитів в аналізі крові менше 4 х 109 / л або більше 20 х 109 / л;
• зниження вмісту кисню в крові за даними пульсоксиметр до рівня 92% і менше;
• підвищення рівня креатиніну в сироватці крові при біохімічному аналізі понад 176,7 мкмоль / л (це ознака що починається ниркової недостатності );
• ураження більше однієї частки легені за даними рентгенографії;
• абсцес легені;
• наявність рідини в плевральній порожнині;
• швидке наростання змін в легенях;
• рівень гемоглобіну в крові нижче 90 г / л;
• вогнища інфекції в інших органах, сепсис, поліорганна недостатність;
• неможливість виконання всіх лікарських призначень в домашніх умовах.

У важких випадках захворювання лікування починають в умовах відділення реанімації.

Бажано проводити лікування в стаціонарі в наступних ситуаціях:

• пацієнт старше 60 років;
• наявність хронічних хвороб легенів, діабету , Злоякісних пухлин, важкої серцевої або ниркової недостатності, низької маси тіла, алкоголізму або наркоманії;
• неефективність початкової терапії антибіотиками;
• вагітність;
• бажання хворого або його родичів.

Антибіотики при пневмонії

Препарати вибору - інгібітор-захищені пеніциліни, які не руйнуються ферментами мікроорганізмів: амоксицилін / клавуланат і амоксицилін / сульбактам. Вони ефективно вбивають пневмокок, мають низьку токсичність, досвід їх ефективного застосування обчислюється роками і десятиліттями. Ці препарати зазвичай використовують для прийому всередину в умовах амбулаторного лікування, при легкої тяжкості захворювання.

У стаціонарі першість часто належить цефалоспоринів 3 покоління: цефотаксиму і цефтриаксону. Вони вводяться внутрішньом'язово 1 раз на добу.

Недоліком бета-лактамів (та цефалоспоринів) є низька ефективність щодо мікоплазми, клебсієли і легіонелли. Тому для лікування пневмонії широко застосовуються макроліди, що діють і на ці мікроби. Застосовуються еритроміцин, кларитроміцин, азитроміцин як для прийому всередину, так і у вигляді ін'єкцій. Особливо ефективно поєднання макролідів і бета-лактамів.

Відмінним засобом для лікування пневмоній є так звані респіраторні фторхінолони: левофлоксацин, моксифлоксацин, геміфлоксацін. Вони ефективно діють на практично всі відомі збудники запалення легенів. Ці препарати призначаються один раз на добу, вони накопичуються в легеневій тканині, що покращує результат лікування.

Тривалість курсу лікування визначається лікарем, вона індивідуальна для кожного хворого. Зазвичай лікування анітбактеріальнимі препаратами припиняють, якщо у пацієнта є всі перераховані ознаки:

• температура тіла нижче 37,8˚С протягом 2-3 днів;
• частота пульсу менше 100 в хвилину;
• частота дихання менше 24 за хвилину;
• систолічний артеріальний тиск більше 90 мм рт. ст .;
• насичення крові киснем за даними пульсоксиметр понад 92%.

У більшості випадків неускладненій пневмонії тривалість лікування антибіотиками становить 7-10 днів.

Патогенетична і симптоматична терапія

Якщо пневмонія важка або викликала ускладнення, додатково до антибіотиків використовують такі засоби:

• свіжозаморожена плазма і людський імуноглобулін з метою відновлення імунітету;
• гепарин в поєднанні з декстраном для корекції порушень мікроциркуляції;
• альбумін при порушенні білкового складу крові;
• фізіологічний розчин натрію хлориду, при необхідності солі калію і магнію для дезінтоксикації;
• кисень за допомогою носового катетера, маски або навіть переклад на штучну вентиляцію легенів;
• глюкокортикоїди при шоковому стані;
• вітамін С як антиоксидант, що зменшує пошкодження клітин;
• бронхолітики при доведеній бронхіальної обструкції: іпратропіум бромід, сальбутамол через небулайзер ;
• муколітики (амброксол, ацетилцистеїн) всередину або через небулайзер .

Хворому необхідний постільний, а потім щадний режим, досить калорійне харчування, легке для засвоєння, рясне пиття. Дихальну гімнастику потрібно починати на 2-3 день після нормалізації температури тіла. Вона може включати як спеціальні вправи, так і елементарні, наприклад, надування повітряних кульок 1-2 рази на день.

У період розсмоктування запального вогнища призначається фізіолікування:

• индуктотермия;
• мікрохвильова терапія;
• електрофорез лідази, гепарину, хлориду кальцію;
• теплові процедури (парафінові компреси).

Після одужання пацієнта рекомендують санаторно-курортне лікування в місцевих лісових санаторіях або місцях з теплим і вологим кліматом, на море. Корисно буде пройти курс рефлексотерапії, масажу, сеансів аероіонізації.

ускладнення

Позалікарняна пневмонія може ускладнитися такими станами:

• плевральнийвипіт;
• емпієма плеври;
• руйнування легеневої тканини (абсцедирование);
• гострий респіраторний дистрес-синдром і гостра дихальна недостатність;
• сепсис, септичний шок, бактеріальні вогнища в інших органах (серце, нирках і так далі).

Особливе значення мають гнійні ускладнення: абсцес легені і емпієма плеври. Для їх лікування використовується тривала антибактеріальна терапія, при емпіємі (скупченні гною в плевральній порожнині) - дренування.

Повільно дозволяється пневмонія

Буває так, що навіть після інтенсивного лікування антибіотиками симптоми хвороби зникають, а рентгенологічні ознаки залишаються. Якщо вони зберігаються більше 4 тижнів, говорять про повільно дозволяється пневмонії. Фактори ризику затяжного перебігу:

• вік старше 55 років;
• алкоголізм;
• важкі хвороби легенів, серця, нирок, цукровий діабет;
• важкий перебіг пневмонії;
• куріння;
• сепсис;
• стійкість мікроорганізмів до ліків.

Якщо ці фактори є, пацієнт продовжує відновне лікування, про яке ми поговоримо нижче, через місяць призначається рентген-контроль. У разі, якщо зміни зберігаються, призначаються додаткові методи дослідження. Ці методи призначаються відразу, якщо чинників ризику затяжний пневмонії у хворого немає.

Які захворювання можуть протікати під маскою затяжний пневмонії:

• злоякісні пухлини (рак легені і бронхи, метастази, лімфома);
• тромбоемболія легеневої артерії, інфаркт легені;
• іммунопатологичеськіє захворювання (васкуліт, вовчак , Аспергільоз, ідіопатичний легеневий фіброз і інші);
• інші захворювання (серцева недостатність, лікарський ураження легень, чужорідне тіло бронха, саркоїдоз, ателектаз легкого).

Для діагностики цих станів використовується бронхоскопія з біопсією, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія.

Залишкові явища пневмонії

Після знищення мікроорганізмів в легких одужує пацієнта можуть турбувати залишкові явища, пов'язані зі стихає запаленням, регенерацією тканин, тимчасовим ослабленням захисних сил організму.

Стійке підвищення температури тіла до 37-37,5˚ може свідчити про неінфекційному запаленні, постінфекційної астенії, медикаментозної лихоманці.

Зміни на рентгенограмі органів грудної клітини можуть зберігатися протягом 1-2 місяців після одужання. Протягом цього ж часу пацієнт може скаржитися і на сухий кашель, особливо якщо він курить або страждає на хронічний бронхіт.

Як прояв постинфекционной астенії (слабкості організму) может зберігатіся пітлівість ночами, швидка стомлюваність. Зазвичай повне відновлення займає 2-3 місяці.

Природним процесом є збереження сухих хрипів в легенях протягом місяця. Може відзначатися і підвищена швидкість осідання еритроцитів, що є неспецифічним процесом і не несе ніякої додаткової інформації.

профілактика

Профілактика пневмонії включає неспецифічні і специфічні методи.

Специфічний метод запобігання хвороби - вакцинація пневмококової вакциною і щеплення проти грипу . Пропонують зробити ці щеплення наступним категоріям населення, які мають високий ризик пневмонії та її ускладнень:

• всі люди старше 50 років;
• особи, які проживають в будинках для людей похилого віку;
• пацієнти, які мають хронічні хвороби серця та легень, цукровий діабет, захворювання нирок, імунодефіцитні стани, в тому числі ВІЛ-інфіковані;
• жінки в 2 і 3 триместрах вагітності;
• члени сімей зазначених осіб;
• медичні працівники.

Вакцинація проводиться в жовтні-листопаді щорічно.

Неспецифічна профілактика пневмонії:

• охорона праці і дотримання гігієнічних норм на виробництві;
• санітарна освіта населення;
• здоровий спосіб життя і відмова від шкідливих звичок;
• лікування карієсу , Хронічного тонзиліту, гнійничкових захворювань шкіри;
• своєчасне лікування гострих вірусних інфекцій і грипу.

До которого лікаря звернути

При появі пропасниці, кашлю, болю в грудях найкраще викликати «швидку допомогу», яка доставить хворого в терапевтичний стаціонар. Після діагностики пневмонії і визначення її тяжкості пацієнта можуть госпіталізувати в пульмонологічне або терапевтичне відділення, а можуть відпустити додому під нагляд дільничного лікаря.

Подівіться Популярні статті