Поширеність, клінічні особливості і діагностика ускладнених аневризм черевного відділу аорти

Аневризма аорти (від лат. Аneuryno - розширюю) - це локальне або дифузне розширення її просвіту в 2 рази і більше в порівнянні з незміненим ділянкою або нормальним діаметром аорти для даної статі і віку, що виникає внаслідок різноманітних уражень, що знижують міцність і еластичність судинної стінки [ 1, 2, 14, 26].

До розвитку аневризми черевного відділу аорти можуть приводити різні інфекційні та неінфекційні захворювання при наявності певних чинників (гемодинамічних і патоморфологічних). Значне місце в етіології аневризм займає медіонекроз, зустрічається в 25-32% спостережень [47, 50]. Медіонекроз призводить до розвитку хвороби Ертгейма і синдрому Марфана.

За даними вітчизняних і зарубіжних авторів основним етіологічним фактором розвитку аневризм черевного відділу аорти є атеросклероз (42-73%) (Лемен В. Л., 1976, Бураковський В. І., Бокерія Л. А., 1989, Бєлов Ю. В. , 2000 і інші). У випадках аневризм аорти різних локалізацій у 90% пацієнтів виявляється та чи інша ступінь атеросклеротичного ураження аорти (Erbel R., Alfonso F. et al., 2001). За даними гістологічних досліджень в стінці аневризматического мішка виявляються атеросклеротичні бляшки, у хворих з аневризмами абдомінального відділу аорти часто є супутні окклюзирующие поразки в інших артеріальних басейнах, з віком атеросклеротичні зміни наростають і збільшується частота аневризм черевного відділу аорти, багато факторів ризику розвитку атеросклерозу і аневризм черевного відділу аорти збігаються [8].

Дослідження S. Tanaka з співавт. [52, 53] свідчать про роль вірусів у розвитку запальних аневризм черевного відділу аорти.

У моделях in vitro та in vivo виявлено, що зараження стінки аорти C. рneumoniae веде до прогресування запальних процесів в стінці аорти, посиленому руйнування еластину і формування аневризми [33, 40, 44, 54].

Таким чином, можна припустити, що у частини хворих з аневризмами абдомінального відділу аорти хронічна хламідійна інфекція виступає в якості одного з механізмів розвитку хвороби, викликаючи і підтримуючи запальні процеси в стінці аорти.

У 18-22% випадків причиною розвитку аневризми аорти служить травматичний характер пошкодження живота [15, 47, 49]. Рідше аневризми аорти виникають при аортита (4,3%) - сифилитических, гігантоклітинних і микотических [2, 14]. Зі збільшенням кількості інвазивних інструментальних методів обстеження, а також оперативних втручань зростає частота ятрогенних (2,5-7%) аневризм аорти: після реконструктивних операціях на аорті та її гілках, в місцях післяопераційної травми аорти, а також при катетеризації серця, аортографії [12 , 27, 32, 42, 43, 47, 48, 50].

У роботах, опублікованих у 60-70-ті роки, показано, що частота виявлення аневризм черевного відділу аорти за даними секційних випадків коливається від 0,48 до 6,2% (Воротілкін А. І., 1962, Ермолюк Р. С., 1968 Жуковицький І. М. з співавт., 1971, Мартинов А. А., 1972, Дмитрієв О. П. із співавт., 1980, Carisson et Sternby, 1964, Milleret et al., 1974).

При розборі матеріалів 11604 розтинів за 1957-1961 рр. виявлено, що серед всіх аневризм аневризми черевного відділу аорти складають 25,7% (Ермолюк Р. С., 1968). З роками їх кількість має тенденцію до збільшення, так, в 1962-1966 рр. аневризми черевного відділу аорти були виявлені в 45,7-49% (Лемен В. Л., 1976, Меленас І. Н., 1979).

В даний час аневризма черевного відділу аорти займає десяте місце серед причин смерті в країнах Заходу (Lederle FA, 1990).

У табл. 1 наведено зведені дані аутопсії про частоту виявлення аневризм черевного відділу аорти, в тому числі і ускладнених.

R. Scott з співавторами (1991) виявили аневризму черевного відділу аорти при скринінговому обстеженні групи населення старше 50 років у 7,8% чоловіків і 1,4% жінок. GE Morris з співавт. (1994) виявили аневризму аорти більше 4,5 см в діаметрі у хворих 50-64 років в 0,3% випадків, 65-79 років - в 2,5% випадків, старше 80 років - в 4,1% випадків.

Відзначається явна тенденція до збільшення числа випадків абдомінальних аневризм аорти, в тому числі і ускладнених форм, виявлених при скринінгових ультразвукових дослідженнях в групах хворих старше 50 років.

Аневризми черевного відділу аорти виявляються найчастіше у осіб чоловічої статі. Частота народження аневризм черевного відділу аорти в 2-14 разів вище у чоловіків, ніж у жінок (Петровський В. В., 1962, Березів Ю. Е, 1964, Комаров Б.Д., 1965, Углов Ф. Г. з співавт. , 1965, Цакадзе Л. О., 1969, Мартинов А. А., 1972, Лемен В. Л., 1976, Дмитрієв Л. П. із співавт., 1976, Серкина А. В. з співавт., 1978, Digiovanni BF et al., 1975, Volpetti V. et al., 1979).

Дані про частоту виявлення аневризм черевного відділу аорти у чоловіків і жінок представлені в табл. 2.

При скринінгової діагностики 455 осіб у віці від 50 до 89 років у відділенні судинної хірургії Московського обласного науково-дослідного клінічного інституту були виявлено, що 100% пацієнтів з аневризмами абдомінального відділу аорти мали стаж куріння більше 25 років. 65,4% страждали на артеріальну гіпертензію з підвищенням систолічного артеріального тиску понад 160 мм рт. ст. Поразка інших артеріальних басейнів зазначалося у 63,8%. Ішемічною хворобою серця (ІХС) страждав 71%, причому інфаркт міокарда в анамнезі перенесли 25,8%. Хронічні неспецифічні захворювання легенів відзначалися у 41%.

Основні фактори ризику розвитку аневризм черевного відділу аорти, в тому числі і ускладнених: чоловіча стать, вік старше 75 років, артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, ураження інших артеріальних басейнів, хронічні неспецифічні захворювання легенів (ХОЗЛ), куріння і спадковий фактор (наявність аневризми черевного відділу аорти у родичів) [7].

Зв'язок між курінням і аневризмами абдомінального відділу аорти виявлена ​​більш ніж 30 років тому [30, 36, 38]. Незважаючи на те, що всі пацієнти є курцями, в дослідженні Whitehall (1991) доведено, що розриви аневризм у курців виникають в 4 рази частіше, ніж у некурящих, і в 14 разів частіше у тих, хто курить саморобні сигарети, виготовлені з міцного тютюну [38]. Виявлено, що вдихувані при палінні продукти згоряння тютюну і їх метаболіти викликають інактивацію a1-антитрипсину, одного з найважливіших ферментів, які гальмують процеси деградації в стінці аорти [22, 34].

У деяких публікаціях відзначається прямий взаємозв'язок між тривалістю куріння і діаметром аневризматического мішка (Lederle FA et al., 1997), а також між курінням і швидкістю зростання аневризми (MacSweeney ST et al., 1994). Ці ж автори вказують, що аневризма черевного відділу аорти є тютюнозалежності захворюванням. Причини, за якими тютюнопаління пов'язано з аневризмами абдомінального відділу аорти, залишаються невідомими.

Природний перебіг аневризм черевного відділу аорти до кінця не вивчено. Традиційним поглядом на природний плин аневризм є думка про неминучість прогресуючого зростання діаметра аневризми з закономірним результатом в розрив (Hollier L. et al., 1993).

За даними клінічних досліджень частота розриву при великих аневризмах черевного відділу аорти (більше 5 см) перевищує 25% на рік, при малих же формах вона становить менше 8% після 3-5-річного терміну спостереження (Johansson G. et al., 1988; Nevitt MP et al., 1989; Scott RA et al., 1993). На цьому будуються показання до хірургічного лікування: при збільшенні діаметра аорти більше 5,0 см показання до операції вважаються абсолютними (Pleumeekers HJ et al., 1994). У табл. 3 представлений лікувально-діагностичний алгоритм при аневризмах черевного відділу аорти c урахуванням діаметра аневризматического мішка [7].

За даними більшості авторів, потенційним фактором ризику розриву аневризми черевного відділу аорти є наявність наступного симптомокомплексу: діастолічний АТ вище 100 мм рт. ст., передньозадній розмір аорти більше 5 см на тлі виражених хронічних обструктивних захворювань легенів.

Ризик розриву також очевидно вище, коли не виявляється інших супутніх окклюзирующих периферичних уражень (Martin P., 1978).

Клінічний перебіг аневризм черевного відділу аорти в значній мірі залежить від наявності або відсутності розриву. Розрив аорти виникає внаслідок руйнування цілісності судинної стінки. Клінічні симптоми розриву аневризм черевного відділу аорти вперше були описані в 1934 р Shenan T. На думку автора, найбільш складним є діагностика розриву аневризми аорти через вираженого поліморфізму і відсутності адресності симптомів, які можуть зустрічатися і при інших захворюваннях. З усіх захворювань аорти найбільш висока летальність характерна для розриву аневризм аорти, тому більшість авторів приділяють найбільшу увагу вивченню клінічних особливостей розривів аневризм черевного відділу аорти.

Залежно від того, куди стався розрив, розвивається своєрідна клінічна картина з характерними симптомами. Однак незалежно від напрямку розриву аневризми, провідним клінічним симптомом завжди є швидко розвивається геморагічний шок.

Клінічна картина розриву аневризми черевного відділу аорти в чому залежить від локалізації розриву. Відомо, що в переважній більшості випадків (до 95%), що розірвалася аневризма локалізується дистальніше ниркових артерій і розрив її відбувається, як правило, в заочеревинного простору (Князєв М. Д. з співавт., 1973, Серкина А. В. з співавт., 1978). У частині випадків при розриві аневризми черевної аорти в заочеревинного простору кровотеча може бути невираженим і не призводить до миттєвого летального результату, що дозволяє у ряду хворих своєчасно поставити діагноз і здійснити спробу хірургічного лікування. Тривалість періоду «уявного благополуччя» між першим і другим кровотечею при розриві аневризми черевного відділу аорти в заочеревинного простору становить від декількох годин до декількох тижнів (Лавров В. П., 1955, Ермолюк Р. С., 1968).

Клінічні прояви при розриві аневризми черевного відділу аорти різноманітні (табл. 4) і залежать від давності захворювання.

При розриві аневризми черевного відділу аорти в заочеревинного простору спостерігаються раптові болі у лівій або правій половині живота, иррадиирующие в поперековий і крижовий відділи хребта, пахову область. Болі супроводжуються затримкою сечі або прискореним сечовипусканням, симулюючи ниркову кольку або інфаркт нирки при відсутності характерних для цих станів змін в сечі [9].

Надалі відбувається спонтанне уповільнення або тимчасова зупинка кровотечі. Цьому сприяють такі чинники: просочування клітковини кров'ю призводить до тампонаді отвори в аорті, а крововтрата викликає зниження артеріального тиску і підвищення згортання активності крові. У цей момент спостерігається зменшення болю і поліпшення загального стану хворого: уповільнюється пульс, піднімається артеріальний тиск. У міру поширення гематоми змінюється характер болю і вони починають віддавати в статеві органи, пряму кишку, пахову область, можуть бути дизуричні явища і динамічна кишкова непрохідність. Іноді відбувається поширення гематоми з заочеревинного простору по паховому або стегнового каналів в статеві органи, в підшкірну клітковину живота, стегон.

Різноманітна клінічна картина розриву аневризм черевного відділу аорти дозволяє виділити наступні клінічні варіанти симптомів, що маскують прояви розриву аневризми: шлунково-кишкові, ниркові, анемічні. Гострі болі в черевній порожнині симулюють клінічну картину гострого живота. Серед шлунково-кишкових масок [3, 10] найбільш часто зустрічаються діагнози перфорує виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, гострого панкреатиту, гострого холециститу, кишкової непрохідності. Первинне захворювання нирок ставиться при наявності клінічної картини ниркової недостатності: різкі болі в ділянці нирок, гематурія, протеїнурія, підвищення рівня сечовини і креатиніну і т. Д. У клінічній картині розриву аневризми черевного відділу аорти істотне місце займає прогресуюча анемія, в патогенезі якої, крім гострої крововтрати, має значення депонування значної кількості крові в області заочеревиннійклітковини. Якщо клінічна картина нетипова, початок хвороби стерте, стан хворого важкий, діагностують гіпохромною анемію неясного генезу, і тому можливо виділяти анемічну маску розриву аневризми черевного відділу аорти [5].

Завдяки спонтанної зупинки кровотечі у переважної більшості хворих між появою перших симптомів розриву і смертю відбувається значний проміжок часу. За даними Л. О. Цакадзе (1969) тривалість життя 49 не оперувати хворих з ретроперитонеальним розривом аневризми черевного відділу аорти з моменту появи перших симптомів була в 42 випадках від 1 до 12 діб і лише в 7 випадках менше 24 годин. За даними В. Л. Леменева (1976) з 2 хворих з ретроперитонеальним розривом аневризми черевного відділу аорти, що не були оперовані через наявність протипоказання: 1 з них прожив 3, а інший 5 діб з моменту появи симптомів розриву. Таким чином, ці дані показують, що при ретроперитонеальном розриві аневризми черевного відділу аорти в розпорядженні хірургів є цілком достатній термін для правильної діагностики та надання хірургічної допомоги.

Провідним симптомом у клінічній картині розриву аневризми черевної аорти в шлунково-кишковий тракт є кровотеча з травного тракту. При цьому на відміну від кровотечі при варикозному розширенні вен стравоходу, виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки і пухлинах травного тракту, які часто не супроводжуються болями, розрив аневризми в просвіт шлунка і кишечника супроводжується не тільки кровотечею (кривава блювота, мелена), але і сильними болями в епігастральній ділянці. Розвинені симптоми гострої крововтрати спостерігаються при кровотечах будь-якого генезу, вони не є специфічними і не можуть служити для диференціальної діагностики. Набагато більше значення має пальпація черевної порожнини, коли можна пропальпувати інфраренальном аневризму черевного відділу аорти.

Найбільш простим і доступним методом діагностики аневризм черевної аорти до недавнього часу була оглядова рентгенографія черевної порожнини. Ознаками захворювання вважалися тінь аневризми і кальциноз її стінки.

На підставі цих змін діагноз встановлювали, за даними різних авторів, у 50-97% випадків (Gore J., Hirst AE, 1973; Collin J., 1990). Однак з появою сучасних неінвазивних і інформативних методів цього способу діагностики в даний час надається другорядне значення.

Зараз для діагностики аневризм черевного відділу аорти, в тому числі і ускладнених форм, найбільш широко використовують метод ультразвукового сканування (УЗС) і особливо його різновид - кольорове дуплексне сканування (ДС) (сандрика В. А. і співавт., 1996; Спиридонов А. А. і співавт., 1999; Lindholt JS et al., 1999). Це пов'язано з його доступністю, абсолютною безпекою, високою інформативністю і чутливістю. Точність даного методу (чутливість та інформативність) становить від 95 до 100% за даними різних авторів (Kremer H. et al., 1984; Спиридонов А. А., Омір Ш. Р., 1992; Зубарев А. Р., Григорян Р . А., 1992; Lingholt JS et al., 1999). Помилка техніки ультразвукового вимірювання діаметра аорти знаходиться в межах 0,3 см (Hollier L. et al., 1992). За допомогою цього методу можна визначити характер тромбозу, стан стінки, поширеність аневризми. Важливою особливістю УЗС є його відносно невисока вартість (Vowden P. et al., 1989).

Роздільна здатність комп'ютерної томографії для визначення тромбозу аневризми дорівнює 80%, а кальциноза - більше 90%. За допомогою цього методу дослідження можна розпізнати і ускладнений перебіг аневризми аорти - розшарування, загрозу розриву і сам розрив. Специфічною ознакою розшарування аорти служить наявність відшарованої інтими, виникнення якої можуть сприяти різноманітно розташовані в інтимі (перпендикулярно, хаотично, як би перебуваючи в просвіті мішка) грудочки кальцію. При контрастировании помилковий просвіт досить добре візуалізується.

Кровотік по помилковому просвіту нерідко уповільнений, і це запізнювання дозволяє досить інформативно диференціювати істинний просвіт від помилкового. Якщо помилковий просвіт тромбируются, то він по щільності ідентичний ВНУТРІШНЬОПРОСВІТНОГО тромбозу, однак при цьому відшарування інтиму буде добре візуалізувати у вигляді прямолінійного освіти з кальцинозом.

При повному розриві аневризми черевного відділу аорти гематома виявляється за межами стінки аневризми аорти, де її стінками можуть стати хребет і зазвичай зміщена ліва поперековий м'яз.

Слід, однак, враховувати, що тільки ангіографічне дослідження дозволяє отримати найбільш повну та достовірну інформацію, а значить, забезпечує вибір найбільш оптимального хірургічного доступу, об'єму операції з максимальним радикалізмом і мінімальною травматичністю.

Інтерес до аневризмам черевного відділу аорти визначається також непередбачуваністю перебігу даного захворювання. Слід зазначити, що аневризми черевної аорти, особливо аневризми малого діаметра, часто протікають асимптомно або проявляються схожими для цілого ряду захворювань органів черевної порожнини симптомами, що обумовлює часто допускаються діагностичні помилки (табл. 5). Тим часом відомо, що неможливо програмувати різні ускладнення аневризми черевної аорти, в тому числі самого грізного, часто фатального, її розриву. Причому не можна провести абсолютну кореляцію між розмірами аневризми і ймовірністю її розриву, оскільки можливий розрив аневризми черевної аорти малого діаметра.

Результати ж хірургічного лікування розривів аневризм черевної аорти загальновідомі. Навіть за даними спеціалізованих судинних центрів післяопераційна летальність коливається від 40 до 80% і практично не має тенденції до зниження. У той же час результати планових операцій, виконаних в «холодному періоді», вельми обнадійливі. Післяопераційна летальність не перевищує 4-7% [20, 35]. Ця обставина є ще одним доказом актуальності розробки заходів по ранній діагностиці аневризм черевної аорти і по оптимізації лікувальної тактики.

З питань літератури звертайтеся до редакції.

Е. А. Голосніцкая
МДМСУ, Москва

Купити номер з цією статтей в pdf