Незважаючи на те, що після пошкодження спинного мозку відбуваються спонтанні відновлювальні процеси (тобто тканину прагне до відновлення навіть без участі лікаря), терапевтичне втручання необхідне для більш повного та швидкого відновлення функції нервової тканини. Відомі і широко представлені в науковій літературі тільки декомпрессивная хірургія та застосування метилпреднізолону, які є найбільш ефективними при лікуванні патологій ЦНС. Однак, в деяких випадках ці методики не дають повного відновлення у всіх пацієнтів. Багато препаратів було досліджено експериментально для виявлення можливих їх позитивних якостей на попередньо пошкоджених спинномозкових структурах з подальшим спостереженням за важливим клінічним симптомокомплексом і багато хто з них показали свою ефективність і можуть бути застосовані у ветеринарній практиці.
У цій статті обговорюються механізми, за допомогою яких відбувається руйнування спинного мозку і які механізми спонтанного відновлення пошкоджених структур можна стимулювати медикаментозно. Метою цього дослідження є огляд існуючих методів лікування, і деяких експериментальних напрямків, які згодом можна впровадити в практику ветеринарного лікаря.
Перш за все, важливо оцінити характер і ступінь травми спинного мозку, від якого буде залежати тип лікування. Велика частина пошкоджень настільки незначна, що функція мозку відновлюється самостійно, завдяки власним резервам і багато компресійні грижі залишаються поза клінічного уваги. Розвиток і вивчення нових способів лікування необхідно для тих випадків, коли зберігається помірна або значна неврологічна недостатність. Хоча руйнування сірої речовини не можна ігнорувати, велику увагу в дослідженнях ми приділяли деструктивним процесам в білій речовині, бо саме втрата білої речовини і обумовлює неврологічну недостатність і людей, і у тварин.
Клінічне вивчення природи ушкодження спинномозкової тканини
Докладне вивчення необхідно, щоб визначити адекватне лікування для кожного випадку індивідуально, за допомогою виявлення характеру пошкодження мозку (наявність або відсутність компресії спинного мозку) і ступеня пошкодження. Зазвичай в процесі дослідження необхідно виявити: чи існує постійна компресія за допомогою мієлографії або іншими методами візуалізації. Незважаючи на те, що навіть невелика компресія легко виявляється клінічним обстеженням, ступінь пошкодження мозку оцінити набагато важче. Перевірка глибокого болю - тест з виявленням здатності тварини реагувати на сильне здавлювання пальців або інших тканин - найбільш точний спосіб встановити наявність фізіологічної інтегрованості спинного мозку і використовується як точний метод прогнозування, поряд з не менш точними електрофізіологічними тестами. Проте, відсутність глибокої чутливості не означає механічного переривання спинного мозку і безсумнівно тварина може повернутися в нормальний стан, не дивлячись на більш складний прогноз.
Багато експериментальних досліджень останніх років були присвячені усунення неврологічної недостатності, пов'язаної з повним анатомічним поперечним перериванням спинного мозку і, якщо ці дослідження відповідали клінічним, то необхідно виробити певний клінічний тест, за допомогою якого можна було б ідентифікувати таких пацієнтів.
На жаль, таких тестів немає; однак, тварини з повним порушенням нервової провідності в спинному мозку далеко не завжди відновлюються і можуть бути кандидатами для апробації таких методик протягом тижнів і навіть місяців після первинної травми. У собак випадки повного анатомічного переривання спинного мозку після травми складно визначити оскільки немає надійного специфічного тесту, але при патофизиологическом дослідженні 8 з 13 собак з повною функціональною непроводімостью, також мали і повну анатомічну цілісність або повний некроз спинномозкових структур в поперечному зрізі. Однак, в цих дослідженнях керувалися станом тварин, які мали переломи або вивихи з супутніми патофизиологическими змінами, які необов'язково будуть відповідати змінам в спинному мозку при таких станах, як крововилив або екструзія міжхребцевого диска.
Наступний обговорюваний фактор - це тривалість часу з моменту травми мозку. Адекватне нейропротективное лікування ефективне тільки в тих випадках, коли воно починає застосовуватися в обмежений період часу з моменту травми, в зв'язку з чим важливо знати, як довго хвороба розвивалася. У практиці ветеринарного лікаря не завжди вдається отримати повну інформацію.
Сучасні терапевтичні аспекти лікування
В даний час способи лікування компрессий спинного мозку обмежені хірургією і призначенням нейропротекторів у вигляді метилпреднізолону, який показав свою ефективність в клінічному застосуванні. Кожен із способів має застосовуватися при відповідних умовах і ні один із способів не можна застосовувати нерозбірливо всім пацієнтам з ураженнями спинного мозку.
нейропротекция
Пошкодження тканин з моменту травми відбувається протягом від декількох годин до декількох днів. Пошкодження відбувається через низку біохімічних процесів в травмованих тканинах, названі первинними механізмом травмування і значна частина деструкції мозкової тканини не може відбуватися відразу і невідворотно. Мета нейропротективного лікування полягає в уповільненні або зупинки шляхів руйнування тканини і за допомогою цього попередити виникнення незворотних змін в тканинах спинного мозку. Необоротно можуть порушуватися тканини, що знаходяться в найбільш травмованій ділянці і тим самим, піддалися первинного механізму травмування, але сусідні тканини, будучи в нормальному стані, можуть піддатися руйнуванню вторинному. На це і спрямована нейропротективное лікування. Вторинне ушкодження мозкової тканини - складний і багатоетапний комплекс біохімічних процесів, який можна уповільнити тільки за допомогою преднізолону. Суть дії кортикостероїдів - очищення травмованих тканин від великої кількості активних недоокислених продуктів, які називаються вільними радикалами, які є обов'язковим компонентом ішемізованих тканин. Ці вільні радикали впливають на здорові тканини за допомогою ряду патогенетичних механізмів.
Преднізолон застосовується дуже широко і в ветеринарії, і в медицині з огляду на його чіткої ефективності як на гістологічному, так і на клінічному рівні, коли застосовуються високі дози його - 30 мгкг. В експериментальному дослідженні при лікуванні преднізолоном навіть протягом 5 хв. виявляється чітке зменшення набряку від епіцентру компресії до периферії. Неврологічна недостатність також знижується при застосуванні преднізолону. Доведені експериментальні результати дозволили застосувати метод в медицині, де в даний час використовується. Причому доведено, що найбільший ефект спостерігається при застосуванні преднізолону не пізніше 8 годин після травми (грижі), а тривалість терапії повинна становити 48 годин.
Проте, необхідно відзначити і негативний вплив преднізолону на організм. Застосування преднізолону призводить до різкого зниження як місцевого, так і загального імунітету, що створює умови для розвитку пневмонії і навіть сепсису. У клінічному застосуванні цей ефект був помічений навіть при більш низьких дозах і термінах застосування. Якщо преднізолон призначається тільки через 8 годин після травми, то подальший стан пацієнтів було гірше, ніж, у пацієнтів, які лікувалися плацебо, можливо цей ефект пов'язаний з негативним впливом кортикостероїдів на організм. Перша ознака, який проявляється після застосування преднізолону - це поліпшення моторної функції, не дивлячись на відносну слабкість прояви. Через рік після травми, найбільшою різницею в стані пацієнтів, які отримували преднізолон і плацебо було відповідно 7 і 11 одиниць по 70-одиничної шкалою, більш того ця різниця може ще більше зменшитися в поліпшенні стану білої речовини після травми, але більше ніж обсяг відновленого сірого речовини поблизу вогнища травми. Дисфункція, що розвивається після травми спинного мозку в основному у дрібних тварин з переважним ураженням білої речовини при патологіях в широких Т3-L3 відділах, добре піддається лікуванню преднізолоном у людей можуть не показати аналогічного ефекту у ветеринарній практиці. Проте, призначення преднізолону в дозі 30 мгкг, які необхідно застосувати протягом перших 8 годин після травми, можна вважати розумним. Крім цього, лікування преднізолоном повинно бути продовжено до 48 годин з моменту травми в дозі 4-5 мгкгчас.
В даний час існує декілька засобів, що дозволяють з успіхом знижувати кількість вільних радикалів в зоні травми аналогічно преднізолону, але при цьому не мають такої кількості побічних ефектів. Ці препарати були проексперіментіровани на тварин, де показали свої нейропротективні властивості і здатність знижувати обсяг пошкоджених тканин на гістологічному рівні. Проте, позитивний ефект, що спостерігається на лабораторних тварин, зовсім не обов'язково збігатиметься з ефективністю на клінічних випадках. Одне з таких засобів - тірілазад мезілат - 21-аміностероідний препарат, який був застосований в експерименті, де і показав свою гістопротектівние якості був порівняний з ефективністю преднізолону. Результати показали наступне: лікування тірілізадом мезілат протягом 48 годин ефективна також як застосування преднізолону протягом 24 годин, але використання преднізолону протягом 48 годин було більш вдалим. Але вигода застосування антиоксиданту полягає у відсутності негативного впливу на імунну систему на противагу кортикостероїдів.
Не можна заперечувати можливості застосування антиоксидантів з різних груп, що дозволяють зменшити навантаження на пошкоджену нервову тканину вільними радикалами, зокрема, препарату мексидол. Також непрямим антиоксидантну дію можуть бути корисні вітаміни групи В, аскорбінова кислота знижують окислення ліпідів і прискорюють відновні (регенеративні) процеси.
З нелекарственних методів додаткового антиоксидантної дії може бути рекомендована гіпербаричнаоксигенація.
хірургія
Сенс нейрохірургічного втручання у тварин - це усунення компресії нервових структур, так як постійний тиск призводить до пригнічення провідності нервових імпульсів через аксони і погіршує кровопостачання здавленого ділянки. Незважаючи на те, що наявність і місце компресії майже завжди можна встановити, вирішити, що саме ця компресія потребує хірургічного втручання, складно. Хірургічне втручання показано в тих випадках, коли клінічно і рентгенологічно виявляється компресія, що виникла в результаті гострої травми і тварина не в змозі пересуватися самостійно. Позитивний вплив декомпресії було вперше показано на тварин при вивихах міжхребцевих дисків. Порівняння з показаннями до операції у людей складно, оскільки дискогенна компресія спинного мозку в грудному відділі зустрічається нечасто і клінічно проявляється швидше хронічно, ніж гостро. Хоча в медицині ставлять під сумніви необхідність хірургічного втручання, навіть якщо спостерігається постійна компресія мозку. В даний час в багатьох дослідженнях показана порівнянна ефективність консервативного та хірургічного лікування. Ця думка може виникати через те, що у тварин неможливо попередити динамічну компресію тільки консервативним лікуванням. У той час, коли людину можна досить ефективно иммобилизировать в спеціальному ліжку з можливістю тракції. Тому неможливо екстраполювати результати медичних висновків у ветеринарну практику. Хоча існують деякі повідомлення про ефективність консервативної терапії гострих травм у дрібних домашніх тварин.
Термінів проведення операцій також присвячено багато робіт на експериментальних моделях. Висновок про те, що чим довше період до операції, тим довше триває період відновлення, що не був несподіванкою. А також менш виражена компресія може залишатися протягом довгого часу непоміченою, тоді як гостра травма в більш ранні терміни може призвести до незворотних наслідків. Інше питання, який пов'язаний з часом проведення операції - це можливість негативного впливу загальної анестезії. При значних травмах спинного мозку порушується кровообіг в травмованій ділянці через загальну гіпотензії, тоді як гіпертензія може призвести до крововиливів. Загальна анестезія безпосередньо не впливає на стан мозку, але дуже важливо в її процесі підтримувати нормотензия. На відміну від анестезії, ламінектомій як така не робить негативного впливу на кровообіг в спинному мозку. У той час, коли хірургічне видалення екстрадуральних мас позитивно впливає на відновлення спинного мозку (що підтверджено в експерименті), міелотомія, вперше запропонована Алленом в (1911) не доведена свого благотворного впливу і думки фахівців розходяться.
