Про що і як говорять лікар і пацієнт

1. Зміст і процес
2. Прийоми ведення розпитування
3. Відкриті та закриті питання
4. відображення
5. заохочення
6. мовчання
7. Відкритість
8. Основні скарги
9. анамнез життя
10. спадковість
11. пологи
12. Розвиток в ранньому дитинстві
13. дошкільний вік
14. шкільний вік
15. психосексуальний анамнез
16. релігійність
17. період зрілості
18. Сімейні відносини
19. Військова служба
20. Перенесені захворювання
21. Зловживання психоактивними речовинами
22. Анамнез даного захворювання

Зміст і процес

Зміст розпитування - це буквально те, про що говорять лікар і пацієнт: обговорювані теми, що згадуються люди і події.

Процес розпитування включає в себе і те, що відбувається між лікарем і пацієнтом на невербальному рівні, і те, що стоїть за словами, - неусвідомлювані почуття і реакції. Він дає лікаря уявлення про те, як хворий спілкується в житті, будує свої взаємини з людьми. Наприклад, пацієнт може використовувати мову жесту, міміку, для вираження почуттів - стиснуті кулаки або виступаючі сльози при зовні спокійному поведінці.

Пацієнт може, не усвідомлюючи того, відводити розмову в сторону від провокує тривогу теми до більш нейтральної. Повертається знову і знову до якогось предмету, не помічаючи того, що бесіда протікає в іншому напрямку. Зауваження, зроблені явно між справою, можуть містити в собі набагато більш серйозне зміст. Наприклад: "Так, до речі, мій сусід каже, що у його знайомого з такими ж, як у мого сина, симптомами був рак".

Прийоми ведення розпитування

встановлення контакту

Найкраще почати з розпитування пацієнта про те, де він працює чи навчається, запитати про сімейний стан, поцікавитися, чим любить займатися у вільний час; дитини можна розпитати про те, в яку школу він ходить, що йому там подобається і що ні, про друзів і захоплення. Пацієнт повинен відчути, що лікаря дійсно цікавить його особистість, лікар щиро хоче познайомитися, загальний тон повинен бути теплим і дружнім. Коли лікар відчує, що контакт починає складатися, можна переходити до проблеми, яка привела хворого в диспансер, лікарні.

Відкриті та закриті питання

На початку інтерв'ю, бажаючи дати пацієнту можливість висловлюватися якомога вільніше, переважно використовувати більше відкритих питань. Закриті, або більш директивні, питання носять конкретний характер, спрямовані на виявлення конкретної інформації і дають пацієнтові обмежений вибір відповідей. Іноді директивні питання необхідні, але коли вони переважають, це може сковувати пацієнта, позбавляти його ініціативи в розмові.

Прикладом відкритого питання є такою: "Не могли б Ви розповісти більше про це?", "Що Ви відчуваєте у зв'язку з цим?". Питання закритого типу може бути заданий, наприклад, хворому з реактивної депресією: "Адже Ваша мати померла недавно?". Це питання має на увазі тільки позитивну або негативну відповідь, а смерть матері може бути чи не бути причиною депресії.

Відкриті запитання дозволяють пацієнтові перемикатися з теми на тему, тоді як закриті запитання дозволяють отримувати конкретну інформацію. Відкриті питання мають велику діагностичну цінність у виявленні того, як мислить хворий, наскільки дезорганізований його мислення.

Чергування відкритих і закритих питань дозволяє виявляти ухильність у відповідях, уникнення певних тем, формальність відповідей, відповіді навмання при розгубленості або схильність до брехні.

Зміст питань також має змінюватися. Наприклад, в якийсь момент інтерв'ю психіатр може спробувати змінити малоемоціональний хід бесіди, торкнувшись будь-яку персонально емоційно значущу тему, скажімо, будь-який аспект міжособистісних відносин, подружні відносини, відносини з дітьми. Закриті питання вказують напрямок бесіди, вони дають лікаря важливий ключ до розуміння особливостей емоційності пацієнта і можуть сприяти виявленню емоційної холодності, паратіміческіх реакцій, тривожності і т. Д.

відображення

Цей прийом полягає в тому, що лікар підтримує пацієнта, повторюючи суть сказаного ним. Мета відображення двояка: переконати пацієнта, що сказане ним правильно зрозуміло, і що лікар відчув сказане хворим. Цей емпатичний відповідь дає зрозуміти пацієнтові, що лікар не тільки вислуховує його, але і розуміє його проблеми.

Наприклад, пацієнт говорить про страх смерті і про вплив розмов про ці страхи на його сім'ю. Доктор може сказати: "Я розумію, що Ви стурбовані тим, що обтяжує свою сім'ю".

заохочення

Лікар допомагає пацієнтові в ході інтерв'ю, даючи словесні і несловесні стимули, що заохочують пацієнта продовжувати розповідь. Киває чи лікар головою, чи подається вперед в якісь моменти спілкування, чи говорить: "Так, а потім ..?" або "Продовжуйте, будь ласка", - усіма цими діями лікар підбадьорює пацієнта.

мовчання

Мовчання багатозначно в побутовому спілкуванні. Воно може вказувати на несхвалення або відсутність інтересу. Однак при спілкуванні лікаря з пацієнтом мовчання може бути дуже корисним, даючи пацієнтові час на обдумування, можливість стримати сльози або просто відчути себе в приймаючій, що підтримує атмосфері, коли лікар дає пацієнтові зрозуміти, що не кожен момент спілкування повинен бути зайнятий питаннями і відповідями.

Відкритість

Обмежене, стримане саморозкриття може бути корисним для лікаря в деякі моменти бесіди. Важливо бути природним і передавати почуття власної психологічного комфорту пацієнта. Така атмосфера може призвести до будь-яких окремих питань з боку пацієнта. Скажімо, він може запитати, звідки доктор родом, або поцікавитися його сімейним станом. Однак доктор, надмірно відкритий, дозволяє пацієнтові заповнювати якісь нереалізовані потреби і зловживати становищем лікаря. Якщо лікар відчуває, що якась обмежена інформація може допомогти пацієнтові відчути себе комфортніше, він вирішує, чи бути йому відвертим в конкретному випадку чи ні. Але навіть якщо лікар вирішить, що саморозкриття не виправдане, він повинен бути обережний, щоб не збентежити (образити) пацієнта. "Вам дійсно цікаво знати, одружений / заміжня я? Давайте ж поговоримо про це докладніше, щоб я міг / могла зрозуміти (не могли б Ви пояснити), чому це важливо для Вас. Може бути, це стосується якоїсь Вашої стурбованості моїм участю у вашій ситуації? (Я недостатньо досвідчений в життєвих питаннях?) ". Або: "Так, я одружений / заміжня, але я хотів (а) обговорити, чому Вас це цікавить. Якщо ми поговоримо про це, я постараюся зрозуміти чому це питання Вас турбує".

Ймовірно, саме головне тут - не сприймати подібні питання поверхово. Багато питань, особливо особисті, є не просто проявом цікавості, але можуть відображати приховані почуття і думки, які не можна ігнорувати (залишати без уваги).

Основні скарги

У цій частині бесіди лікар складає початкове уявлення про те, в чому хворий бачить свою проблему і що його турбує.

Часто хворий починає розповідь не з основної скарги і тільки під час повторних бесід лікаря вдається з'ясувати, що ж турбує хворого найбільше або чому він звернувся за допомогою саме зараз. У деяких випадках основні порушення вдається виявити не зі слів самого хворого, а скориставшись відомостями родичів.

Записувати основні скарги краще так, як їх викладає сам хворий.

анамнез життя

Кордон між історією життя і історією хвороби в психіатрії менш чітка, ніж в соматичних областях медицини. Лінія бесіди про життя пацієнта часто перетинається з лінією розпитування про захворювання. І тим не менше бесіду слід, по можливості, структурувати, щоб не упустити важливі факти. Викладати в історії хвороби анамнез життя і анамнез хвороби слід окремо один від одного.

Історія хвороби повинна містити ім'я хворого, вік, адреса, стать, подружній статус, рід занять. З'ясування паспортних даних і, може бути, кілька інших "нейтральних" моментів анамнезу дозволяють пом'якшити напруженість перших хвилин спілкування з тривожним або підозрілим пацієнтом.

спадковість

Сімейний анамнез може пролити світло на біологічну схильність хворого до психічного захворювання. Розпитайте про спадкової навантаженість в роду (по прямій і бічних лініях) психічними та іншими захворюваннями. Зверніть особливу увагу на алкоголізм, припадки, судинні захворювання, психічні порушення в літньому віці, цукровий діабет, зоб, хронічні інфекції. Якщо таких відомостей від хворого або родичів отримати не вдалося або спадковість по якійсь лінії простежити неможливо, - вкажіть це в історії хвороби.

Необхідно розпитати про характер, особливості особистості і поведінки найближчих родичів. Уточніть, чи не було серед них людей дивних, дивакуватих, непередбачуваних. Чи не було в роду випадків самогубства, засуджених.

пологи

З'ясуйте, що відомо хворому про період вагітності та пологах. Можна запитати так: "Не розповідала Вам мати, важко вона виношувала вагітність Вами?", "Чи не говорила Вам мати як пройшли пологи?". Якщо Ваш пацієнт - дитина, розпитайте мати, які були пологи: термінові, пізні; з ускладненнями (якими), без ускладнень; вага, зріст дитини при народженні; була асфіксія (тривалість) або оперативне втручання під час пологів.

Розвиток в ранньому дитинстві

Період раннього дитинства включає перші три роки життя дитини. Особливо значущими можуть бути відомості про серйозні соматичних захворюваннях або травмах, перенесених в цей період, порушеннях харчування і проблеми з навчанням навичкам охайності. Важливо з'ясувати, чи були труднощі при навчанні ходьбі й мови.

Мають значення поведінкові та емоційні прояви, такі як ігрова діяльність, неспокій, агресивність.

дошкільний вік

У цьому розділі варто приділити більшу увагу особливостям поведінки і виховання. Клінічно значущим є факт, з якого віку хворий пам'ятає себе. Треба розпитати пацієнта, чи відвідував він дошкільні дитячі установи, як відчував себе там, як переносив розлуку з батьками.

Велике значення мають відомості про те, чи були у нього друзі у дворі і дитячому садку, як і в які ігри грав дитина, чи любив спільні ігри, які риси характеру виявлялися в той період.

Треба розпитати, як хворий виховувався в той час, було виховання суворим, м'яким, чи була загальна лінія поведінки і згоду між дорослими членами сім'ї.

Лікар повинен встановити, які дитячі інфекційні та інші захворювання переніс хворий в цей період, і оцінити, як вони могли відбитися на його психічному і фізичному розвитку в подальшому.

шкільний вік

Почніть з уточнення віку вступу до школи. З'ясуйте особливості успішності, зокрема, які предмети давалися легше, а які засвоювалися гірше.

• Чи були затримки в навчанні, і якщо хворий дублював класи, то з яких причин?
• Чи були це хвороби, розлад поведінки, конфлікти, матеріальна скрута, психічні травми?
• Ровен чи був хворий в навчанні, або в певному віці продуктивність погіршилася, а може це траплялося періодично?

психосексуальний анамнез

Більшу частину психосексуальних переживань раннього дитячого віку неможливо відновити, але у багатьох пацієнтів можуть пригадати свій інтерес до цієї сфери, який проявляється у віці 3-6 років. Першим враженням і вибору об'єкта сексуального фантазування належить істотна роль у формуванні сексуальної орієнтації, парафилические розладів.

Вік початку пубертатного періоду, відповідні йому переживання становлять значний інтерес. Важливо розпитати, чи не було окреслених періодів спаду або підйому настрою.

• Коли встановився менструальний цикл?
• Коли і як стало проявлятися статевий потяг?
• Коли стався перший сексуальний контакт, і якими емоціями він супроводжувався?

релігійність

У деяких випадках буває важливим отримати відповідь на наступні питання:

• Чи були релігійними людьми батьки хворого, і виховувався він сам в релігійному дусі?
• Чи були в родині суперечки з приводу релігійного виховання дитини?
• Чи вважає він себе релігійною людиною?

період зрілості

Слід дізнатися про те, як хворий вибрав свою професію, було це усвідомленим або випадковим рішенням або вибором батьків.

• Чи легко давалося навчання, за якою спеціальністю отримано освіту?
• Як склалася в подальшому його трудова і соціальна життя? З'ясуйте, в якому віці пацієнт вперше почав працювати і скільки робочих місць він змінив.
• З чим були пов'язані зміни місця роботи?
• Чи змінювалися інтереси і нахили?
• Коли вона приносила робота задоволення, чи було просування по службі, як змінювалося матеріальне становище?

Сімейні відносини

У цьому розділі описуються обставини його життя в кожному шлюбі, в якому перебував хворий, - юридично оформленому або цивільному.

Аналізуються взаємини і психологічна ситуація в сім'ї, стан здоров'я та особливості характеру подружжя. Потрібно з'ясувати, чи задоволений хворий відносинами з партнером в емоційному, соціальному і сексуальному плані. Тут же логічно приділити увагу гінекологічного анамнезу періоду зрілості. Розпитайте, чи не було у Вашій пацієнтки дісменоррее, аменорреі. Особливості психічного і фізичного стану в дні місячних. Уточніть кількість вагітностей і їх перебіг, число абортів. Розпитайте про пологи і їх характер. Зосередьте увагу пацієнтів, що знаходяться в пост-клімактеричному періоді, на особливості перебігу клімаксу.

Найбільш суттєві нейрогуморальні зрушення відбуваються в жіночому організмі, тому зверніть особливу увагу на зміну фізичного стану (велика стомлюваність, ознаки зниження імунітету, соматовегетативні симптоми), а також уточніть, чи немає зв'язку між змінами в психіці і менопаузою.

Вкажіть число і вік дітей, відносини з дітьми (онуками), турбота про них є дуже значущим ознакою емоційності пацієнта.

Уточніть, в яких побутових умовах живе пацієнт в даний час.

Військова служба

Лікар повинен запитати хворого, чи служив він в армії і якщо так, то як пройшла служба. Якщо не служив, то чому? Запитайте, чи брав участь пацієнт у військових діях, збройних конфліктах, чи не був поранений, контужений?

Перенесені захворювання

Коротко відобразіть загальний медичний анамнез, звертаючи особливу увагу на хвороби центральної нервової системи, інфекційні захворювання і черепно-мозкові травми.

Чи були у хворого ендокринні психосоматичні захворювання? Запитайте про ставлення хворого до перенесених захворювань і як він на них реагував.

Зловживання психоактивними речовинами

Зловживання алкоголем і лікарськими засобами у деяких хворих може бути основним проявом хвороби, але у всіх пацієнтів слід питати, чи вживають вони алкоголь, як часто і в якій кількості; вживає хворий ліки, які йому не призначені, або в дозах, що перевищують спочатку призначені. Якщо так, то в якій кількості, чи існує психічна та фізична залежність.

Доречним є питання: "Що станеться, якщо Ви не приймете алкоголь (реланіум, циклодол, якесь снодійне і т. Д.)?".

Оскільки алкоголізм є найбільш поширеною в світі токсикоманією, зупинимося трохи докладніше на його виявленні.

Більшість хворих на алкоголізм не відповідають поширеній побутовому уявленню про занепалих бездомних людей. Ранні ознаки з'являються непомітно, критики до хвороби часто не буває. Як експрес-діагностики можна використовувати амбулаторний скринінговий опитувальник алкоголізму (CAGE Questionnaire Alcoholism J. Ewing).

• Чи були у Вас невдалі спроба Зменшити вживання алкоголю?
• Віклікало у Вас роздратування критично Ставлення оточуючіх до того, як Ви п'єте?
• Чи відчуваєте Ви почуття провини у зв'язку з тім, что Ві п'єте Занадто много?
• Чи є у Вас звичай випити з ранку, щоб Бадьорого почату день?

Анамнез даного захворювання

ЦІ дані повінні буті вікладені найбільш повно и вічерпно. Слід вказаті, чи Почалося захворювання Гостра або поступово. Необходимо викластись Початкові явіща (продром) хвороби. У випадка мляві качана досліджується зв'язок початкових проявів з більш раннімі змінамі характеру и особистості. Точно і послідовно описуються подальший розвиток хвороби, динаміка розвитку кожного симптому (синдрому) і послідовна зміна синдромів. Поряд з цим описуються, як хвороба одночасно відбивалася на працездатності, соціальних і трудових зв'язках, на взаємини в сім'ї хворого, на особистості хворого в цілому. Відображаючи наростання симптомів і їх динаміку, необхідно відзначити: за яких обставин хворий вперше звернувся за допомогою (психіатричної); де і як лікувався до останньої госпіталізації і які були результати лікування; яка була зворотна динаміка клінічної картини хвороби. У випадках настання ремісії необхідно одночасно описати: виявилися чи зміни особистості і працездатності; зазначалося чи наростання дефектних (негативних) симптомів; чи були в структурі ремісії явища астенії (гіперстеніі) і резидуальних симптоми перенесеного психозу. У випадках відсутності ремісії необхідно показати динаміку (наростання, посилення, загострення) психотической і дефектної симптоматики, що обумовило повторну госпіталізацію.

При періодичному (фазному) протягом також необхідно описати характер интермиссии і динаміку повторного рецидиву. Відображаючи стан ремісії або періоду між перебуванням в стаціонарі, слід вказати, продовжував хворий лікування в амбулаторних умовах (регулярно або з перервами) і якими ліками. Чи були лікарські ускладнення, будь-які інші захворювання, і як вони відбилися на психічному стані хворого. Чи відбулися які-небудь зміни в сімейному, матеріальному, житлово-побутовому та соціальному становищі хворого.

Послідовність викладу зазначених вище відомостей залежить від характеру (форми) захворювання і від віку початку справжнього захворювання. У тих випадках, коли захворювання почалося в ранньому дитинстві, анамнез життя збігається з історією справжнього захворювання. При цьому анамнестичні відомості повинні бути викладені в хронологічному порядку розвитку хвороби. Природно, що в анамнезі повинно бути показано, як окремі етапи (прояви) хвороби відбилися на житті хворого в цілому - на формуванні і розвитку особистості хворого, його інтелекту, інтересів, працездатності і соціальних зв'язків. Коли ж психічне захворювання почалося в більш пізні терміни життя (в зрілому віці), послідовність викладу повинна бути підпорядкована хронологічним опису розвитку особистості хворого з усіма її особливостями і зв'язками до початку психічного захворювання. Якщо особливості психічного стану хворого не дозволяють отримати анамнестичні відомості, то про це робиться відповідний запис в історії хвороби. При отриманні об'єктивних даних необхідно вказати точно прізвище та ініціали дає відомості і яке відношення він має до хворого.