Професор М.В. Шестакова: «Зараз діабетом можна управляти»

У Москві завершився VI Всеросійський Діабетологіческій конгрес «Цукровий діабет в XXI столітті - час об'єднання зусиль». Основні підсумки конгресу ми попросили підвести директора Інституту діабету ФГБУ «Ендокринологічний науковий центр» МОЗ Росії, члена-кореспондента РАМН, доктора медичних наук, професора Марину Володимирівну Шестакова.

Шестакова Марина Володимирівна

- У чому, на Ваш погляд, основна відмінність VI Всеросійського діабетологічного конгресу від його попередників?

- Цього року нам вдалося провести наймасштабніший захід - і за кількістю учасників, і за кількістю країн, які вони представляли. На конгрес з'їхалися 1500 провідних вчених, експертів, практичних лікарів не тільки з усієї Росії, але і з України, Білорусії, Казахстану, Узбекистану, Киргизії, Латвії, Литви, Естонії, а також з Німеччини, Великобританії, Бельгії, Данії, Італії, Канади і США. При розробці програми конгресу ми постаралися врахувати всі інновації в області діабетології. Пленарна лекція президента РАМН, академіка РАН і РАМН, директора ФГБУ «Ендокринологічний науковий центр» МОЗ Росії, головного ендокринолога країни І.І. Дідова була присвячена саме інновацій в діагностиці, лікуванні та профілактиці цукрового діабету. Досвідом застосування інноваційних методик в клінічній практиці поділилися і наші гості - зарубіжні експерти провідних медичних центрів.

- Які з методик Вам представляються найбільш актуальними?

- Більшість показаних на конгресі методик представляють науковий і практичний інтерес. Так, одне з найбільш перспективних напрямків в лікуванні цукрового діабету 1 типу - застосування клітинних технологій, що блискуче продемонстрував у своєму виступі професор Л. П'ємонт з Італії. Він розповів про досвід пересадки ізольованих острівців підшлункової залози від донора хворому на цукровий діабет 1 типу. В Італії вже протягом декількох років проводяться операції з трансплантації острівців підшлункової залози хворим на цукровий діабет 1 типу. Згідно з представленими даними, 50% оперованих пацієнтів протягом 5 років мають повну інсулінонезалежний. Більш складний аспект - трансплантація підшлункової залози, оскільки і сама операція складна, і показання до неї визначити непросто.

- Пацієнти з успішно проведеної трансплантацією острівців підшлункової залози назавжди позбавляються від діабету?

- Абсолютно вірно. Однак пересадка острівців підшлункової залози або самої підшлункової залози вимагає проведення імуносупресивної терапії, яка пригнічує імунітет і попереджає відторгнення пересадженого органа або його острівців. Проблема в тому, що імуносупресивної терапії небезпечна для організму і може призвести до ураження печінки або нирок. Проте вже зараз можна говорити про позитивні результати цього методу. Наприклад, особисто мені відомий випадок молодий пацієнтки, якій 9 років тому в Москві успішно провели операцію поєднаної пересадки нирки і підшлункової залози. І весь цей час до теперішнього дня пацієнтка не потребує інсуліні, але постійно отримує імуносупресивні препарати. Таким чином, технологія пересадки клітин відпрацьована, а технологія безпечної імуносупресії - немає. В даний час в цьому напрямку ведеться серйозна робота.

- Трансплантація застосовується і на термінальній стадії діабетичної нефропатії ...

- На жаль, на даній стадії діабетичної нефропатії це єдиний можливий метод. Сьогодні операції з пересадки нирок хворим на діабет проводяться в спеціалізованих вітчизняних клініках, і орган добре приживається. Оскільки після трансплантації пацієнт повинен спостерігатися не тільки у нефролога, а й у ендокринолога, виникає гостра необхідність у взаємодії лікарів різного профілю. У 2013 р стартувала велика дослідницька програма, організована ФГБУ «Ендокринологічний науковий центр» спільно з ФНЦ трансплантології і пересадки штучних органів ім. В.І. Шумакова, з пересадки нирок, в тому числі спорідненої трансплантації нирок хворим на цукровий діабет. Таким пацієнтам, особливо в перший рік після трансплантації, вкрай важливо мати стабільно нормальні показники глікемії для того, щоб не допустити пошкодження пересадженого органа. Оптимальних і стабільних показників глікемії можна досягти застосуванням системи постійної підшкірної інфузії інсуліну, тобто інсулінової помпи. Ми будемо домагатися, щоб помпова інсулінотерапія увійшла в державну квоту на допомогу хворим на цукровий діабет, які перенесли операцію з трансплантації нирки, і діяла хоча б протягом першого року після операції. Крім хворих, які перенесли трансплантацію нирки, помпова інсулінотерапія - обов'язковий метод компенсації для дітей і підлітків, а також вагітних з гестаційним діабетом.

- Наскільки гостро в цілому стоїть проблема недостатньої виявлення цукрового діабету 2 типу?

- Судіть самі. На сьогоднішній день, за даними Державного реєстру хворих на цукровий діабет, в Росії 3 млн 770 тисяч хворих на діабет, з них у 3,5 млн цукровий діабет 2 типу та у 270 тисяч цукровий діабет 1 типу. З огляду на поширеність латентного діабету, ці цифри слід збільшити в 3-4 рази. За нашими оцінками, в Росії на діабет страждають 10-12 млн чоловік. Єдина інформаційно-аналітична система реєстрування всіх хворих на цукровий діабет в масштабах країни у нас успішно функціонує. Проте планування подальшого розвитку діабетологічної служби неможливо без ретельного обліку поширеності, захворюваності на цукровий діабет, смертності хворих та інших показників. У зв'язку з цим не можна не згадати про нову програму, що стосується Державного реєстру хворих на цукровий діабет і передбачає перехід на нове програмне забезпечення в рамках російсько-французького угоди про взаємодію та співробітництво в галузі медицини. Тепер буде ретельно збиратися інформація, наприклад, про генетичну схильність до діабету в етнічних групах нашої багатонаціональної держави або про схильність до захворювання міських і сільських жителів. Нове програмне забезпечення зручніше у використанні. Але найголовніше, воно дозволить розширити базу даних, зробивши більш докладної реєстраційну карту.

До речі, у вересні цього року стартує ще один міждисциплінарний проект. Спільно з московськими кардіологами ми запускаємо нову програму з раннього виявлення цукрового діабету у хворих з серцево-судинними захворюваннями. Всім пацієнтам, вперше звернулися до кардіолога за допомогою, будуть в обов'язковому порядку вимірювати рівень цукру в крові, а при необхідності проводити пероральний глюкозотолерантний тест або визначати рівень глікозильованого гемоглобіну.

- Які з інноваційні технологій, представлених на конгресі, вже впроваджуються в реальну клінічну практику?

- Їх досить багато. Наприклад, нові методи діагностики атеросклерозу за допомогою внутрішньосудинного ультразвуку і віртуальної гістології, яка дозволяє візуалізувати визначити, з чого складається бляшка і чи потрібно ставити стент з лікарським покриттям, щоб уникнути ризику повторного тромбування судини. Такі інноваційні технології вже застосовуються в федеральних кардіологічних центрах Росії.

Не так давно в нашій країні і за кордоном впроваджені нові технології лікування діабетичної ретинопатії, що дозволяють блокувати судинний ендотеліальний фактор росту (VEGF). При діабеті дію VEGF проявляється в зростанні новоутворених судин і посилення набряку сітківки, що призводить до втрати зору. Застосування анти-VEGF-терапії дозволяє блокувати дію цього фактора росту, знімати набряк макули і відновлювати зір. Інгібітори VEGF призначають у вигляді ін'єкцій. Це вестма дорогий вид терапії, але, на щастя, в офтальмологічних стаціонарах дана методика введена в квоту, і ми можемо багатьом нашим пацієнтам повернути зір.

- Наскільки успішно впроваджуються геномні і постгеномную технології для формування персоніфікованого підходу до лікування та профілактики діабету?

- ФГБУ «Ендокринологічний науковий центр» - основоположник застосування молекулярно-генетичного аналізу в діабетології. Зараз завдяки широкому впровадженню молекулярно-генетичних маркерів в практику лікарів-ендокринологів ми маємо можливість прогнозувати розвиток цукрового діабету та його ускладнень. Метод молекулярно-генетичного аналізу - єдиний на сьогоднішній день критерій, що дозволяє диференціювати аутоімунні і моногенні форми цукрового діабету у дітей і в кожному конкретному випадку підібрати персональну терапію. Саме застосування молекулярно-генетичного аналізу показало, що діабет у дітей та підлітків неоднорідний і може виявлятися не тільки як аутоімунне захворювання (цукровий діабет 1 типу), але і як неімунного захворювання, пов'язане з мутаціями одного або декількох генів (MODY діабет, неонатальний діабет) . Такі форми діабету більш ефективно лікують не інсуліном, а препаратами сульфонілсечовини.

Вже зараз за допомогою генетичних маркерів в так званих ядерних сім'ях визначається індивідуальний ризик розвитку цукрового діабету 1 типу. Раннє виявлення ризику дозволить в майбутньому попередити розвиток діабету. Поки кошти для профілактики цукрового діабету 1 типу знаходяться в стадії експериментальних і початкових клінічних досліджень. Але я впевнена, що вже в найближчому майбутньому можливості профілактики цукрового діабету 1 типу будуть розроблені. Безумовно, майбутнє діабетології, перспективи успішного лікування і профілактики цукрового діабету 1 типу безпосередньо пов'язані з розвитком і впровадженням клітинних технологій.

- На конгресі було представлено шосте видання «Алгоритмів спеціалізованої допомоги хворим на цукровий діабет». Чим воно відрізняється від попередніх?

- У новому виданні «Алгоритмів спеціалізованої медичної допомоги хворим на цукровий діабет» (6-й випуск), підготовленому спеціально до нашого конгресу, внесено кілька нових позицій. Зроблено акцент на персоніфікованому підході до вибору цілей терапії - контролю вуглеводного обміну, рівня артеріального тиску; оновлені позиції, що стосуються лікування судинних ускладнень цукрового діабету; внесені нові положення Консенсусу Російської асоціації ендокринологів, прийняті спільно з Асоціацією акушерів-гінекологів, по діагностиці та лікуванню гестаційного цукрового діабету; розширені показання до застосування метформіну. Згідно з останніми даними, препарат можна призначати при порушенні функції нирок, якщо швидкість клубочкової фільтрації не нижче 45 мл / хв.

- Останнім часом все частіше вживається термін «управляти діабетом». Що це означає?

- Це поняття має на увазі альянс лікаря і пацієнта в лікуванні цукрового діабету, при цьому пацієнт повинен бути не просто об'єктом лікування, а активним партнером і соратником лікаря, він повинен знати і розуміти всі нюанси контролю глікемії. Для цього існують «школи хворих на цукровий діабет». Терапевтичне навчання - це один з методів лікування цукрового діабету. Система терапевтичного навчання в Росії не нова, вона успішно діє вже понад 20 років, за цей час відкриття 1200 шкіл для хворих на діабет, впроваджені структуровані програми навчання. Причому такі «школи» відвідують не тільки пацієнти, а й лікарі-терапевти та сімейні лікарі, які мають право лікувати хворих на цукровий діабет 2 типу, а також медсестри. Отримані пацієнтом знання необхідно постійно оновлювати, оскільки практично кожні два роки з'являється нова інформація про сучасні ефективні препарати, засоби їх введення і моніторування.

Сьогодні нам доступні абсолютно всі технології і лікарські препарати, які існують в світі, проте не всі вони включені в пільговий список. Проте лікарські засоби, зазначені в останніх «алгоритм ...», увійшли в нові Стандарти надання медичної допомоги хворим на діабет, які знаходяться на затвердженні в Міністерстві охорони здоров'я Росії. Зараз на діабет можна управляти, найголовніше - навчити цьому наших пацієнтів.

Розмовляла С. Євстаф'єва