Рекомендації Європейського кардіологічного товариства,
Європейського товариства з вивчення астеросклероза,
Європейського товариства з вивчення гіпертонії
РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ЛІКАРІВ
Профілактика ішемічної хвороби серця в клінічній практиці. Рекомендації Європейського кардіологічного товариства (ЕКО), Європейського товариства з вивчення атеросклерозу (ЕОА), Європейського товариства з вивчення гіпертонії (ЕОГ).
Склад робочої групи, яка готувала дані рекомендації:
Г. де Бейкер (ЕКО); А. Грахам (ЕКО);
П. Пул-Вілсон (ЕКО); К. Пайорала (ЕКО);
Д. Шеферд (ЕОА); Д. Вуд (голова) (ЕКО);
А. Занкетті (ЕОГ)
ВСТУП
В Європі ішемічна хвороба серця (ІХС) є основною причиною смерті чоловіків старше 45 років і жінок старше 65 років. Атеросклероз коронарних судин, що лежить в основі даного захворювання, зазвичай виникає і прогресує непомітно, тому симптоми ІХС, як правило, виникають на пізніх стадіях хвороби, коли домогтися її зворотного розвитку вже практично неможливо. Отже, лікування ІХС є симптоматичним. Крім того, відомо, що багато хворих на ІХС просто не встигають звернутися до лікаря і почати лікування, так як вмирають невдовзі після виникнення симптомів цього захворювання. Розвиток ІХС тісно пов'язано зі способом життя і наявністю факторів ризику ІХС. В даний час можна вважати встановленим той факт, що зміна способу життя і боротьба з факторами ризику можуть уповільнити розвиток ІХС як до, так і після виникнення клінічних проявів захворювання. Разом з тим, слід зазначити, що в практичній охороні здоров'я основна увага приділяється діагностиці і лікуванню ІХС, а не заходам, спрямованим на її профілактику.
Мета цього документа - виділити загальновизнані і найбільш істотні з клінічної точки зору аспекти профілактики ІХС та, таким чином, сприяти впровадженню профілактичних заходів під лікарську практику. У своїй роботі клініцистам важливо виділити хворих з явними ознаками ІХС та осіб з високим значенням факторів ризику, так як можливості профілактичної кардіології найбільші саме в цій групі хворих. Разом з тим, слід зазначити, що
Таблиця 1. Спосіб життя і фактори, що асоціюються з підвищеним ризиком виникнення ІХС.
Спосіб життя Біохімічні або фізіологічні характеристики (мінливі) Особистісні характеристики (незмінність) Дієта з високим вмістом холестерину, насичених жирів, калорій Підвищений рівень загального холестерину в плазмі крові (холестерину ЛПНЩ)
Підвищений артеріальний тиск
Низький рівень холестерину ЛПВЩ Вік
Пол Тютюнопаління Підвищений рівень тригліцеридів в плазмі крові Обтяжений сімейний анамнез щодо ІХС або інших хвороб, внаслідок ураження судин атеросклерозом в ранньому віці (у чоловіків до 55 років, у жінок до 65 років) Надмірне вживання алкоголю Гіперглікемія / діабет
Ожиріння Низька фізична активність Фактори, що сприяють тромбоутворенню Наявність в анамнезі ІХС або ураження судин атеросклерозом
більшість померлих від ІХС - особи із середнім значенням факторів ризику, так як в цілому їх значно більше, ніж людей з високим значенням факторів ризику. Представлені рекомендації для лікарів не тільки спрямовані на боротьбу з факторами ризику, а й покликані доповнити і підтримати національну політику здорового способу життя для популяції в цілому.
Рекомендації Європейського кардіологічного товариства (ЕКО), Європейського товариства з вивчення атеросклерозу (ЕОА), Європейського товариства з вивчення гіпертонії (ЕОГ) засновані на концепції комплексного впливу факторів ризику на організм людини, при цьому окремо не виділяються групи курців, осіб з підвищеним рівнем ліпідів або хворих на гіпертонію. Цей підхід, прийнятий в інших посібниках останніх років, допускає три наступних важливих фактора: ІХС - поліетіологічне захворювання; поєднання декількох чинників ризику значно збільшує ймовірність виникнення ІХС; лікарі мають справу не з окремо взятими факторами ризику, а з людиною в цілому. У справжніх рекомендаціях запропонований також новий спрощений підхід для розрахунку загального ризику розвитку ІХС.
Дані рекомендації інформують про фактори ризику, групах осіб високого ризику, які потребують особливої уваги з боку клініцистів, про більш простих підходах до оцінки загального ризику, а також дають практичні поради по боротьбі з факторами ризику. Детальний наукове обгрунтування даних рекомендацій представлено в повному документі EKD / EOA / ЕОГ. *
ФАКТОРИ РИЗИКУ
В табл. 1 представлений ряд несприятливих факторів, що асоціюються з підвищеним ризиком розвитку ІХС.
Реєстрація особистісних характеристик є обов'язковим при оцінці ризику виникнення ІХС.
Особи з обтяженим щодо ІХС сімейним анамнезом більшою мірою схильні до ризику розвитку цього захворювання внаслідок генетичної схильності, наприклад сімейної гіперхолестеринемії, або через те, що людина виросла в родині, в якій курили або вживали їжу з високим вмістом жирів. В обох випадках необхідні активні профілактичні заходи. 
Серед характеристик способу життя найбільш несприятливими є тютюнопаління та вживанням 'ня їжі з високим вмістом жирів. Особи, які мають регулярні фізичні навантаження, відносяться з групи з більш низьким рівнем ризику розвитку ІХС, почасти тому, що вони, як правило, взагалі ведуть більш здоровий спосіб життя. Фізичне тренування також, ймовірно, є прямим захисною дією відносно ІХС. Вживання алкоголю має U-подібну взаємозв'язок з ризиком розвитку ІХС. До теперішнього часу невідомо, чи дійсно помірне вживання алкоголю надає кардиопротективное дії.
Передбачається, що серед біохімічних і фізіологічних характеристик основним фактором ризику розвитку ІХС є рівень холестерину в
Таблиця 2. Пріоритети профілактики ІХС в клінічній практиці
1. Хворі на ІХС або з іншими проявами
атеросклерозу.
2. Особи без будь-яких симптомів ІХС, які мають
особливо високі значення факторів ризику (особи
з вираженою гіперхолестеринемією, іншими
формами дислипидемий, діабет або
гіпертонією, а також з декількома факторами
ризику).
3. Близькі родичі пацієнтів з раннім
початком ІХС або іншими проявами
атеросклеротичного ураження судин; особи,
мають особливо високі значення факторів
ризику.
4. Інші пацієнти, виявлені в процесі
звичайної клінічної практики.
плазмі крові. Показано, що в популяціях з дуже низьким рівнем холестерину в плазмі крові ймовірність розвитку ІХС є вкрай низькою, незважаючи на наявність інших факторів ризику.
Холестерин ЛПВЩ і ризик розвитку ІХС мають зворотний зв'язок: низький рівень холестерину ЛПВЩ - менше 1,0 ммоль / л (39 мг / дл) у чоловіків і менше 1,1 ммоль / л (43 мг / дл) у жінок є предиктором особливо високого ризику розвитку ІХС.
Гіпертригліцеридемія є фактором ризику ІХС почасти тому, що асоціюється з низьким рівнем холестерину ЛПВЩ, сімейної комбінованої гіперліпідемією і так званим "синдромом резистентності до інсуліну" (підвищений рівень тригліцеридів, низький рівень холестерину ЛПВЩ, порушена толерантність до вуглеводів, гіпертензія і ожиріння центрального генезу). 
Гіпертонія є найважливішим фактором ризику ІХС, серцевої недостатності, цереброваскулярної хвороби.
Маса тіла і ризик розвитку ІХС мають G-образну взаємозв'язок. Ожиріння, особливо ожиріння центрального типу, асоціюється з високим ризиком розвитку серцево-судинних захворювань. Почасти це пов'язано з тим, що в цьому випадку, як правило, мають місце підвищений артеріальний тиск, високий рівень холестерину ЛПВЩ, знижений вміст холестерину ЛПВЩ, високі рівні тригліцеридів, порушена толерантність до вуглеводів.
Діабет підвищує ризик розвитку і ускладнює перебіг судинних захворювань як у чоловіків, так і у жінок, однак для жінок цей фактор ризику є особливо несприятливим.
Серед факторів, що сприяють тромбоутворенню, найбільш відомий підвищений рівень фібриногену плазми. Однак, беручи до уваги взаємозв'язку рівня фібриногену і куріння, зв'язок рівня фібриногену та інших факторів тромбоутворення з ризиком розвитку ІХС до теперішнього часу не ясна.
ПРІОРИТЕТИ ПРОФІЛАКТИКИ ІХС В КЛІНІЧНІЙ ПРАКТИЦІ
На початку таблиці вказані особи, які мають найвищий ризик, при цьому ефект профілактичних заходів в даній групі буде найбільший ( табл. 2 ). Раз ефект може бути досягнутий у осіб з високим ризиком захворювання, що відносяться до верхньому рядку таблиці, отже, ці профілактичні заходи можуть бути використані і в групах з більш низьким рівнем факторів ризику, тобто у перерахованих в середніх і нижньої рядках таблиці.
ОЦІНКА РИЗИКУ РОЗВИТКУ ІХС
В інструкціях по факторам ризику прийнято оцінювати прогностичну значимість кожного з них окремо. Такий підхід не враховує того, що поєднання кількох факторів ризику значно збільшує ймовірність виникнення ІХС. Це добре показано на рис. 1. 50-річний чоловік з рівнем загального холестерину в плазмі крові 8 ммоль / л (300 мг / дл) без будь-яких інших факторів ризику має значно меншу ймовірність розвитку ІХС у порівнянні з чоловіком такого ж віку і рівнем загального холестерину в плазмі крові 5 ммоль / л (200 мг / дл), у якого є поєднання кількох факторів ризику.
Даний приклад демонструє важливість комплексного підходу в оцінці впливу чинників ризику на організм людини. Такий підхід дозволяє розробити оптимальний індивідуальний режим лікування.
При оцінці ризику розвитку ІХС слід враховувати наступні характеристики: вік, стать, наявність у даного пацієнта серцево-судинних захворювань в минулому і в даний час, сімейний анамнез.
При опитуванні слід звертати увагу на такі характеристики способу життя як дієта, куріння, рівень фізичної активності, необхідно виміряти масу тіла, рівень артеріального тиску, оцінити рівень ліпідів і глюкози в крові. Ризик розвитку ІХС оцінюється на підставі дослідження всіх цих характеристик.
Потім разом з пацієнтом або його родиною розробляється стратегія боротьби з факторами ризику.
Існуючі в даний час таблиці, комп'ютерні програми, способи обчислення ризику розвитку ІХС є надто складними для використання у звичайній клінічне практиці. Спрощений метод розрахунку цього показника представлений на рис. 2. З його допомогою виробляється приблизна оцінка абсолютного і відносного ризику, ризику розвитку ІХС для певного віку, можливих результатів лікування. Карта коронарного ризику може бути вдосконалена (наприклад, за допомогою заміни показника рівня загального холестерину плазми крові на показник співвідношення холестерин ЛПВЩ / холестерин ЛПНЩ), однак, для практичної охорони здоров'я найбільш проста форма є, ймовірно, більш прийнятною. Слід також зазначити, що при будь-якій комбінації чинників ризику особи із захворюваннями серцево-судинної системи є групою найбільшого ризику.
КАРТА КОРОНАРНОГО РИЗИКУ
- Для з'ясування абсолютного ризику розвитку ІХС протягом найближчих 10 років знаходиться великий квадрат, відповідний статтю, віком, шкідливих звичок (куріння) пацієнта. Усередині даного квадрата визначається клітина, що відповідає рівню АДС пацієнта (в мм рт. Ст.) І рівнем загального холестерину в плазмі крові (в ммоль / л або мг / дл).
- Для визначення відносного ризику розвитку ІХС слід зіставити категорію ризику даного пацієнта з категоріями ризику інших людей одного з ним віку .. Значення абсолютного ризику, певне на підставі даної карти, не може бути перенесено на всі популяції, особливо це стосується груп з низькою поширеністю ІХС. Показник відносного ризику, ймовірно, можна застосувати до більшості популяцій.
- Даний малюнок дає уявлення про можливий ефект профілактичних заходів, спрямованих на зниження рівня загального холестерину, артеріального тиску, боротьбу з курінням.
- Вік як фактор ризику також враховується. З малюнка видно, що найменший ризик розвитку ІХС у більш молодих людей.
- У осіб із захворюваннями серцево-судинної системи ризик розвитку ІХС вище принаймні на одну категорію. Особи з діабетом, сімейною гіперліпідемією або обтяженим щодо серцево-судинних захворювань анамнезом також відносяться до групи більш високого ризику.
- Значення ризику розвитку ІХС строго відпо вуют віком, рівнем артеріального тиску і загального холестерин в плазмі крові. Ризик зросте, як тільки людина переходить в наступну категорію.
- Мається на увазі, що рівень холестерину ЛПВЩ відповідає 1,0 ммоль / л (39 мг / дл) у чоловіків і 1,1 ммоль / л (43 мг / дл) у жінок. Особи з більш низькими значеннями холестерину ліпопротеїдів високої щільності та / або з рівнем тригліцеридів вище 2,3 ммоль / л (200 мг / дл) повинні бути віднесені до групи більш високого ризику.
- Загальний холестерин: 1 ммоль / л = 38.67 мл / дл.
Карта для оцінки ризику розвитку ІХС складена на підставі даних Фремингемского дослідження.
(Далі буде.)
* Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Eur Heart G 1994; 15: 1300-31.
