Відповідно до сучасних уявлень, легенева гіпертензія (ЛГ) - це група захворювань, що характеризуються прогресуючим підвищенням легеневого судинного опору і тиску в легеневій артерії, що призводить до розвитку правошлуночкової серцевої недостатності і передчасної загибелі пацієнтів [1-3]. За даними ряду авторів, порушення гемодинаміки малого кола кровообігу (МКК) має місце при дисплазії сполучної тканини (ДСТ) [4, 5].
ДСТ є унікальною онтогенетическую аномалію розвитку, яка відноситься до числа складних, далеко не вивчених питань в сучасній медицині. В основі ДСТ лежать молекулярно-генетичні і онтогенетические механізми, які призводять до зміни структури і функції сполучної тканини. Тканинні аномалії онтогенезу тісно пов'язані як з порушенням синтезу колагену і фибриллогенеза, так і аномаліями його біодеградації, ферментопатії, дефектом фибронектина, еластину, глікопротеїдів, протеогліканів, а також дефіцитом різних кофакторів ферментів (міді, цинку, магнію, аскорбінової кислоти, кисню та ін. ), що беруть участь в утворенні поперечних ковалентних зв'язків для стабілізації колагенових структур. Системність ураження при ДСТ багато в чому обумовлена всеосяжним поширенням в організмі самої сполучної тканини, що становить строму всіх органів.
Неповноцінність укладання колагенових фібрил, а також слабка ступінь і нерівномірність поширення мінералізації при ДСТ створюють умови для порушення опорної функції кістки у вигляді зміни щільності, міцності, еластичності, пружності. Клінічно найбільш яскраво це проявляється у вигляді скелетних змін грудної клітини, хребта та кістково-суглобового апарату. В основі деформації грудної клітки лежить також неповноцінність ребрових хрящів у вигляді дистрофічних змін хондроцитов, появі хондрінових волокон, які не мають Пучкова, що складаються з пухко упакованих тонких і товстих волокон, окремих волокон з поздовжніми щілинами.
Початкові ознаки скелетних деформацій у більшості пацієнтів з ДСТ формуються в 5-6-річному віці [6]. З плином часу вираженість і кількість кістково-м'язових ознак ДСТ наростають, зміни хребта стають фіксованими, що не піддаються активної і пасивної корекції [4]. Найбільш поширеними зовнішніми ознаками ДСТ у дітей шкільного віку та підлітків є так звані статичні деформації: порушення постави і сколіози, прогресуючі на тлі приєднуються плоскостопості і гипермобильности суглобів. При цьому деформації грудної клітини стають більш вираженими, приймають клінічні форми у вигляді синдрому «прямої спини», вороночной, килевидной, змішаної та ін. [6]. Крім деформацій грудної клітини та хребта незалежним предиктором формування торакодіафрагмального порушень є гіпотонія і гіпотрофія м'язів, що закономірно призводить до збільшення торакодіафрагмального змін при слабкості м'язового каркаса.
На швидкість прогресування даних проявів ДСТ впливають нераціональне харчування дітей, стреси, гіповітаміноз, часті гострі респіраторні вірусні інфекції, кишкові інфекції, застосування антибіотиків, несприятлива екологічна обстановка [7].
Морфоонтогенетіческій процес характеризується прогредієнтним перебігом. В результаті формування деформацій грудної клітини та хребта, порушень механіки дихання відбувається зміна відповідності геометрії торакоабдомінальної порожнин, аспіраційних функцій грудної клітки і діафрагми, що ускладнює відтік крові з верхньої порожнистої вени в праве передсердя. Формується венозний «парадокс», що характеризується відносним збільшенням центрального венозного тиску і малим притоком крові в праві відділи серця. На малий викид правого шлуночка судини малого кола відповідають збільшенням судинного опору з пасивним підвищенням тиску [2, 4].
Зменшення розмірів серця у вузькій деформованої грудній клітці супроводжується зниженням серцевого викиду, призводить до активації пресорних рецепторів на зниження тиску в аорті. Крім того, у пацієнтів зі спадковими змінами обміну речовин відбувається порушення хімічних, колоїдно-хімічних процесів, а також біоенергетичних реакцій, що протікають при скороченні робочої мускулатури. У будь-якій системі організму розвиток патологічного процесу змінює афферентное вплив на кардіовазомоторние центри, особливо якщо є відхилення параметрів внутрішнього середовища організму (газового складу, електролітного рівноваги та ін.). Активація симпатичної нервової системи має певне значення на показники гемодинаміки малого кола кровообігу. Не викликає сумнівів, що симпатична стимуляція реалізується в легких констрикція артеріол, артерій і навіть вен, так як тонус легеневих судин залежить від маси м'язових елементів в їх стінках і визначається впливом на їх рецептори поруч адренергічних субстанцій: катехоламінів, серотоніну, гістаміну та ін. Роздратування симпатичних нервів може викликати підвищення тонусу легеневих судин з підвищенням тиску в малому колі кровообігу [4, 9].
Деформації грудини, ребер, хребта призводять до обмеження амплітуди руху діафрагми. Зсув діафрагми на 1 см супроводжується зменшенням об'єму грудної клітки на 250-270 мл. При зниженні обсягу грудної порожнини відбувається зниження обсягу плевральних порожнин зі здавленням легень [4]. Зменшення обсягу легких на 1 см3 сприяє зменшенню обсягу вентильованого повітря через легені на 50 мл.
Досить тривалий час зменшення обсягу грудної порожнини в поєднанні з вегетативною дисфункцією, що супроводжується збільшенням частоти дихальних рухів, підтримують нормальні показники максимальної вентиляції легенів і дихального резерву. З великим навантаженням торакодіафрагмального синдрому збільшується дихальний обсяг (ДО), переважно за рахунок зниження резервного обсягу вдиху, що гальмує зменшення життєвої ємкості легенів (ЖЕЛ) [4]. З віком у пацієнтів відбувається посилення тугорухливості в реберно-хребетно-грудини зчленуваннях, на цьому тлі зменшується розтяжність легких і кількість розтяжною легеневої паренхіми, знижується ЖЕЛ і хвилинний обсяг дихання (МОД). Здавлення легенів зі зниженням їх обсягу та вентиляційної здатності створює умови для збільшення судинного опору за рахунок редукції судинного русла малого кола кровообігу [4, 9]. Зниження функції зовнішнього дихання веде до хронічного кисневого голодування (гіпоксичної гіпоксії) [4], що також сприяє підвищенню тиску в МКК.
Однак відомо, що судинна мережа МКК є високоеластичним резервуаром, який робить набагато менший опір кровотоку, ніж судини системної циркуляції. У зв'язку з цим навіть триразове підвищення легеневого опору не викликає зростання тиску в легеневій артерії через відповідного зниження судинного опору. Таким чином, здатність до істотної зміни кровотоку без зміни тиску є важливою особливістю гемодинаміки МКК у пацієнтів з ДСТ: збільшення розміру легеневого стовбура грає важливу роль в забезпеченні достатнього кровотоку [4].
Зниження легеневого судинного опору при цьому дозволяє тимчасово знизити навантаження поста на правий шлуночок і не вимагає високого внутрижелудочкового тиску для створення необхідного градієнта між правим шлуночком і легеневою артерією. Відносне підвищення опору кровотоку призводить до підвищення швидкості скорочення правого шлуночка. При цьому витрачається велика кількість енергії, що вимагає подовження діастолічного процесу, спрямованого на відновлення енергетичних запасів [4].
З огляду на, що кількість капілярної крові в легенях знаходиться в тісній залежності від величини ударного об'єму, можна припустити, що характерне для пацієнтів з ДСТ зниження ударного обсягу, підвищення тиску в легеневих судинах сприяють зменшенню площі капілярного русла в легенях, що також має значення для порушень гемодинаміки малого кола кровообігу [4, 9]. Зростання тиску в МКК ( «пасивна» гіпертонія) є однією з причин підвищення периферичного опору в результаті рефлекторного впливу з судин малого кола на судини великого, що, безсумнівно, впливає на скоротливу здатність лівого шлуночка.
На тлі прогресування діспластікозавісмих змін у пацієнтів приєднуються порушення з боку бронхолегеневої системи: змінюється функція м'язово-хрящового каркаса трахеобронхіального дерева і альвеолярної тканини, роблячи їх підвищено еластичними, формується дискінезія стінки воздухопроводящих шляхів (роздування на вдиху і колапс на видиху), що сприяє затримці евакуації секрету, зменшенню середньої швидкості повітряного потоку в проміжку від бронхів дрібного до бронхів великого калібру і обсягу форсованого видиху за одну секунду. Методи математичного моделювання дозволили виділити чотири клінічних варіанти бронхолегеневого синдрому при ДСТ: Бронхітіческій, бульозний, гіпервентіляціонний і торакодіафрагмального, пов'язаний з розвитком типових змін вентиляції та легеневої гемодинаміки [9].
Математичний аналіз показує, що на величину середнього тиску в легеневій артерії достовірно впливають ступінь і вираженість деформації грудної клітки і хребта, що призводять до рестриктивному дистелектаз нижніх часток легені. Зменшення обсягу легких при цьому призводить до збільшення судинного опору. Мабуть, цьому сприяє не тільки редукція судинного русла, а й зміна ходу і форми дрібних легеневих судин і капілярів.
Зменшення загальної площі і загального перетину капілярної мережі легких тягне за собою ланцюг компенсаторних механізмів, спрямованих на збільшення постачання кисню тканинам і елімінації вуглекислого газу з організму. Деяке збільшення альвеолярної вентиляції (її різке збільшення не вигідно через порушення біомеханіки екскурсії грудної клітки і діафрагми - парадоксальна дихання) надає істотний приріст питомої перфузії легень.
Наростання кровонаповнення судин малого кола кровообігу до певного моменту може не відбиватися на рівні тиску в легеневій артерії і великих венах за рахунок компенсаторного збільшення депонування крові. Згодом, при більш значному збільшенні об'єму крові і недостатньому зниженні судинного опору, відбувається закріплення і прогресування легеневої гіпертензії [4, 7]. Тривале підвищення тиску в системі легеневої артерії веде до поступового потовщення стінок судин зі зниженням їх просвіту, склерозу легеневої паренхіми і погіршення кровообігу [4].
Підвищення тиску в системі легеневої артерії є пусковим фактором ауторегуляції, заснованої на здатності міокарда посилювати потужність скорочення і рівень працездатності у відповідь на підвищення опору викиду крові з шлуночка без зміни вихідної довжини м'язового волокна. Зниження ємнісних властивостей малого кола кровообігу змінює ефективність роботи серця, так як при зниженій розтяжності судинної стінки викид одного і того ж кількості крові вимагає додаткової витрати енергії. Для компенсації існуючих дефектів потрібне збільшення хвилинного обсягу серця за рахунок почастішання серцевих скорочень, що сприяє підвищенню легеневої перфузії і є основним механізмом компенсації недопостачання кисню тканинам [4, 9].
Погіршення екстракардіальних умов і наростання систолічного тиску в легеневій артерії стають причиною просторово-функціональної асиметрії скорочувальної функції міокарда. У пацієнтів коротшає період вигнання крові з правого шлуночка. А більш виражене здавлення правих відділів серця деформованими ребрами і грудиною обумовлює збільшення періоду розслаблення правого шлуночка. Вимушене збільшення інтенсивності функціонування кардіоструктур в даних умовах не компенсує насосну функцію серця, а розвивається при цьому диастолическая ригідність з обмеженням податливості міокарда, уповільненням течії диастолических фаз ще більше обмежує об'ємні показники серця. У відповідь на ситуацію, що склалася підвищується активність правої і лівої передсердь (активного наповнення). Незважаючи на це, відбувається зниження ударного об'єму крові, зменшення фракції викиду лівого і правого шлуночків, що сприяє підвищенню периферичного опору. Компенсаторно-пристосувальні реакції у даної групи пацієнтів включають в свій діапазон повний набір як внутрікардіальних, так і інтракардіальних судинних регуляторних механізмів, проте стан цих компенсаторних реакцій носить характер якому загрожує зриву. Поступово підвищується легеневий судинний опір, зі збільшенням тиску в легеневій артерії, що свідчить про зниження скорочувальної здатності міокарда і виснаженні компенсаторних механізмів.
Необхідність збільшення потужності скорочення правого шлуночка на тлі редукції диафрагмального руху і зменшення еластичної тяги легень призводить до порушення венозного припливу до серця [4]. Зменшення обсягу грудної клітини і редукція рухів діафрагми ведуть до зниження передачі енергії накопичення серця під час діастоли, що забезпечує швидке наповнення його порожнин, в результаті чого відбувається зменшення постсистолический обсягу в венозній притоці до серця. Зменшення еластичної тяги легень при цьому супроводжується зниженням обсягу Пресістоліческій фази наповнення серця. Посилення потужності скорочення міокарда при його гіперфункції в ситуації «маленький обсяг серця - маленький викид» призводить до збільшення систолічного припливу. Зменшення фази діастазіса є результатом збільшення дебіту припливу в систолическую фазу.
При ДСТ, що супроводжується деформацією грудної клітки, систолічний тиск в легеневій артерії більш ніж на 1/3 перевищує рівень у здорових осіб, не досягаючи при цьому патологічних значень (табл.).
Однак відносно великі значення показника в поєднанні з тенденцією до збільшення розміру легеневої артерії і розміру виносить тракту правого шлуночка свідчать про формування порушень гемодинаміки МКК [8]. Умови, що сприяють цьому, мають прогредиентное перебіг і приблизно до 40-річного віку можуть привести до формування класичної легеневої гіпертензії [4, 7].
Патофізіологічні зміни, що виникають при цьому, формують в організмі своєрідну клінічну симптоматику: швидка стомлюваність, зниження працездатності і толерантності до фізичного навантаження. Хронічна гіпоксія клінічно виражається в розвитку не тільки астенічного синдрому, але і гіпотрофії м'язової системи, формуванні дистрофічних змін органів, погіршенні функціонального стану всього організму.
Таким чином, підвищення тиску в малому колі кровообігу є одним з важливих механізмів змін електромеханічної активності міокарда, центральної та периферичної гемодинаміки, венозного припливу крові до серця при ДСТ [4, 8-10].
Переважна більшість авторів вважають, що гіпертрофія і / або дилатація правого шлуночка є наслідком підвищення судинного легеневого опору і легеневої артеріальної гіпертензії. Останні визначають виникнення правошлуночкової серцевої недостатності, а виникнення легеневого серця визначає працездатність і тривалість життя хворих.
Максимально раннє початок корекції умов, що призводять до підвищення тиску по МКК, що включає крім медикаментозної терапії консультування з харчування, лікувальну гімнастику, дозовані фізичні вправи, фізіотерапію, психокоррекцию, ручний масаж, дозволить зберегти якість життя цих пацієнтів, запобігти їх інвалідизацію та смертність [9- 12].
література
- Діагностика и лікування легеневої гіпертензії. Національні рекомендації ВНОК // Кардиоваскулярная терапія и профілактика. 2007. 6 (6), додаток 2. С. 503-522
- Легенево гіпертензія. Консенсус експертів ACC и AHA (2009) // Medicine Review. 2009. № 4 (09). С. 22-31.
- Діагностика и лікування легеневої гіпертензії. КЛІНІЧНІ рекомендації РМОАГ. 2013. [електронний ресурс www.cardioweb.ru, дата Звернення 11.01.2016.
- Яковлєв В. М., Нечаєва Г. І. Кардіореспіраторної синдроми при дисплазії сполучної тканини. Омськ, 1994. 160 с.
- Кадуріна Т. І., Горбунова В. Н. Дисплазія сполучної тканини: рук. для лікарів. СПб: Елбі, 2009. 704 с.
- Нечаєва Г.І., Вікторова І.А. Дисплазія сполучної тканини: термінологія, діагностика, тактика ведення пацієнтів. Омськ. 2007. 185 с.
- Нечаєва Г. І. та ін. Стан гемодинаміки малого кола кровообігу у пацієнтів з дисплазією сполучної тканини // Лікуючий Лікар. 2011. № 7. С. 34-37.
- Вершиніна М. В. та ін. Ендогенні і екзогенні фактори ризику формування бронхо-легеневого синдрому у пацієнтів з дисплазією сполучної тканини // Довідник лікаря загальної практики. 2014. № 10. С. 3-11.
- Нечаєва Г. І. та співавт. Виявлення і тактика ведення пацієнтів з недиференційованої дисплазією сполучної тканини. Метод. рекомендації для лікарів під ред. академіка РАМН, д.м.н. А. І. Мартинова. М .: ТОВ «РГ ПРЕ100», 2011. 52 с.
- Вершиніна М. В., Нечаєва Г.І., Хоменеї А. А., Дрокин О. В. Ефективність медичної реабілітації при бронхолегеневому синдромі у пацієнтів з дисплазією сполучної тканини // Медичний вісник Північного Кавказу. 2015. № 1 (т. 10). С. 50-55.
- Рекомендації по кількісній оцінці структури і функції камер серця // Російський кардіологічний журнал. Додаток 1. 2012. № 3 (95). С. 1-28.
- Нечаєва Г.І., Дрокин О. В., Мартинов А. І. та ін. Основи курації пацієнтів з дисплазією сполучної тканини в первинній ланці охорони здоров'я // Терапія. 2015. № 1. С. 29-36.
Г. І. Нечаева1, доктор медичних наук, професор
Е. Н. Логінова, кандидат медичних наук
М. В. Вершиніна, кандидат медичних наук
ГБОУ ВПО ОмГМУ МОЗ РФ, Омськ
1 Контактна інформація: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
