- Актуальність проблеми
- історичні відомості
- етіопатогенез
- Епідеміологія
- клінічна картина
- діагностика
- лікування
- Висновки
Дуда Олександр Костянтинович - доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри інфекційних хвороб Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ
Окружнов Микола Васильович - кандидат медичних наук, доцент кафедри інфекційних хвороб Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ
Актуальність проблеми
Псевдомембранозний коліт (ПМК) - рідкісне, але досить небезпечне захворювання, що викликається спорообразующей анаеробної бактерією Clostridium difficile (C. difficile). Незважаючи на те що клінічні прояви ПМК вельми варіабельні, найчастіше у хворих відзначають тривалу діарею, інтоксикацію, біль в животі і зміни лабораторних показників - підвищений лейкоцитоз на тлі антибіотикотерапії.
Широке і не завжди обгрунтоване застосування антибіотиків нерідко призводить до розвитку ускладнень - алергічних і токсичних реакцій, дисбактеріозу і ін. (Бондаренко В.М. та співавт., 1995; Ерюхин І.А. та співавт., 1997; Шульпекова Ю.О. , 2007). Досить часто стикаючись з проблемою діареї на тлі або після закінчення застосування антибіотиків, лікарі і пацієнти схильні пов'язувати її поява з розвитком дисбіозу (рис. 1, 2). Останній може супроводжуватися суперінфекцій і клінічно значущої активацією умовно-патогенних ентеробактерій з розвитком коліту і ентероколіту. У зарубіжній літературі такі нозологічні форми описані як «нозокоміальний коліт», «антибіотикоасоційований коліт» або «коліт, асоційований з C. difficile».
Діарея розвивається у 10% пацієнтів, які отримують антибіотики, але ПМК - тільки в 1% випадків (de Lalla F. et al., 1989; Ерюхин І.А. та співавт., 1997). До 20% всіх антибиотикоассоциированной диарей і 90-100% ПМК обумовлено C. difficile-інфекції (Малов В.А. та співавт., 1996). C. difficile є збудником найбільш важких форм даного ускладнення, аж до розвитку фульминантного коліту і токсичної дилатації товстої кишки.
До факторів ризику відносять повторні очисні клізми, тривале використання зонда, оперативні втручання на органах шлунково-кишкового тракту, тривале перебування пацієнтів в стаціонарі (Дьомін А.А., Руднєв В.А., 2007). У той же час встановлено, що діарея і коліт, обумовлені C. difficile, можуть розвиватися не тільки в стаціонарі, але і в амбулаторних умовах при застосуванні антибіотиків широкого спектру дії.
Як свідчать результати епідеміологічних досліджень, питома вага внутрішньолікарняних інфекцій, обумовлених C. difficile, стає дедалі більше. Найбільш переконливими виглядають показники в тих країнах, де налагоджена відповідна лабораторна діагностика. Так, канадські дослідники MJ Alfa і співавтори (1998) показали, що найбільш серйозна проблема антибиотикоассоциированной коліту існує в лікарнях з кількістю ліжок> 200, в яких частота C. difficile-інфекції становить 30,8-40,3 на 100 тис. Хворих. Згідно зі спостереженнями А. Stergachis і співавторів (1984), ПМК у амбулаторних хворих при застосуванні антибіотиків per os розвивається з частотою 1-3: 100 тис., В той час як у госпіталізованих - 1: 100 залежно від профілю стаціонару.
історичні відомості
ПМК вперше описаний американським хірургом J. Finney в 1893 р у молодої жінки, прооперованої з приводу пухлини пілоричного відділу шлунка. У пацієнтки розвинулася важка діарея, яка спричинила смерть на 15-ту добу. На аутопсії в кишечнику виявлені фібринозні «дифтеритические» мембрани, що і послужило підставою для введення в практику даного терміну.
До застосування антибіотиків в клінічній практиці ПМК виявляли вкрай рідко. Діагноз встановлювали тільки на підставі даних аутопсії. З початком ери антибіотиків проблема ПМК загострилася, оскільки кількість таких хворих різко зросла. Так, S. Goulstone і V. McGovern (1965) провели аналіз анатомо-гістологічних змін в кишечнику у пацієнтів з ПМК. Висловлено припущення, що «... це захворювання викликається невідомим токсичним агентом, діючим локально». J. Small (1969) встановлено, що у лабораторних тварин, які отримують линкомицина гідрохлорид, розвивається типова патоморфологическая картина ПМК. Даний факт послужив в подальшому лабораторною моделлю вивчення ПМК. R. Green (1974) виявив цитотоксичність в культурі клітин вмісту кишечника лабораторних тварин, які отримували антибіотики. Це дозволило припустити, що в розвитку цитотоксичного ефекту певну роль відіграє невідомий збудник, імовірно вірус. Встановлення залежності розвитку діареї на тлі застосування антибіотиків послужило підставою для широкого використання в клінічній практиці терміна «антибіотикоасоційована діарея».
I. Hall і E. O'Toole (1935) вперше виявили C. difficile в кишковому вмісті людей. Їх етіологічна роль у розвитку ПМК і антибиотикоассоциированной діареї встановлена тільки в другій половині 1970-х років (Малов В.А. та співавт., 2004).
В останнє десятиліття спостерігається зростання числа ускладнених форм інфекцій, пов'язаних з C. difficile. Ця обставина пов'язують зі зростаючим застосуванням антибіотиків широкого спектра дії і селекцією вірулентних штамів збудника. J. Bartlett і співавтори (2005) висловили думку, що в основі захворювання лежать:
- наявність джерела інфікування;
- застосування антибіотиків або інших груп препаратів, здатних викликати порушення мікробіоценозу кишечника;
- зниження колонізаційної резистентності нормальної мікрофлори кишечника;
- розмноження токсигенних штамів C. difficile з розвитком діареї;
- системні порушення різного ступеня вираженості.
Основними факторами ризику розвитку захворювання є:
- застосування антибіотика широкого спектру дії, незалежно від дози і способу введення;
- перебування хворого у відділенні інтенсивної терапії;
- оперативні втручання на органах шлунково-кишкового тракту;
- повторні очисні клізми;
- тривале використання зонда;
- тривале перебування пацієнта в стаціонарі;
- госпіталізація хворого з іншого стаціонару;
- вік> 65 років;
- наявність у хворого ниркової недостатності, хронічної обструктивної хвороби легень, злоякісного новоутворення;
- прийом блокаторів Н2-гістамінових рецепторів.
етіопатогенез
Збудник ПМК на сьогоднішній день досить добре вивчений. C. difficile - досить великі (0,5-1,9 ... 3,0-16,9 мкм) рухливі грампозитивнімікроорганізми, які відносяться до групи облігатних анаеробів роду Clostridium. При несприятливих умовах вони утворюють овальні субтермінальние суперечки, стійкі до нагрівання і здатні до тривалого існування в аеробних умовах. Оптимальна температура росту вегетативних форм становить 30-37 ° С.
ПМК - результат розвитку своєрідного «клострідійного» дисбіозу у хворих під впливом різних факторів.
ПМК розвивається в результаті впливу токсинів, що продукуються C. difficile. Найважливішими факторами патогенності C. difficile є ентеротоксин А (так називаемийлетальний ентеротоксин, що обумовлює крововиливи і виведення рідини в кишечнику) і цитотоксин В, що володіє цитопатическим ефектом в культурі тканини. У патогенезі захворювання відіграють роль обидва токсину, проте в початковий період бо`льшая роль належить першому з них. Бурхливе розмноження C. difficile і продукція ними токсинів є результатом дисбактеріозу внаслідок придушення антибіотиками нормальної конкурентоспроможної мікрофлори кишечника.
Епідеміологія
C. difficile мають убіквітарное поширення і є постійними мешканцями кишечника багатьох видів домашніх і диких тварин. C. difficile входить до складу нормальної залишкової мікрофлори кишечника людини (0,01-0,001% всієї мікрофлори). Частота її виділення у здорових осіб становить 0-3%.
Діти значно частіше є носіями токсигенних штамів C. difficile, але захворювання у них розвивається рідше. Цей парадокс пояснюється відсутністю в кишковому епітелії рецепторів до токсинів C. difficile в цій віковій групі, а також наявністю протекторних антитіл, отриманих від матері.
Нормальна мікрофлора кишечника гальмує розмноження C. difficile. При бактеріологічному дослідженні у носіїв виявляють лише поодинокі колонії, у хворих ПМК - 104-105 мікроорганізмів на 1 г калу.
В результаті контамінації в грунті C. difficile можуть визначатися на різних об'єктах зовнішнього середовища. Це представляє особливу проблему в медичних установах. Спори C. difficile стійкі в зовнішньому середовищі і в деяких випадках можуть розноситися руками медичного персоналу. У цих випадках можна говорити про екзогенної внутрішньолікарняної інфекції. Виявлення C. difficile в стаціонарах створює серйозну загрозу інфікування пацієнтів. У літературі є численні опису внутрішньолікарняних спалахів антибиотикоассоциированной діареї у відділеннях різного профілю - геріатричних, ортопедичних, хірургічних, реанімаційних та інших, що дозволяє говорити про C. difficile-інфекції як про нозокоміальної. Спостереження показали, що найбільший ризик інфікування піддаються хворі хірургічних відділень і палат інтенсивної терапії (Young G., McDonald M., 1986; Bartlett JG, 1990; Castagliuolo I. et al., 1999).
Досить чітко проглядається закономірність: чим інтенсивніше використовуються інвазивні методи діагностики і лікування, тим вище ризик розвитку антибиотикоассоциированной діареї і ПМК.
Таким чином, C. difficile є провідним клінічно значущим патогенним мікроорганізмом, відповідальним за розвиток нозокоміальної діареї. На їх частку припадає 20-45% всіх внутрішньолікарняних діарей. Особливо це стосується хворих, які перенесли операцію на кишечнику. Великі хірургічні операції самі по собі можуть сприяти розвитку C. difficile-інфекції. Крім того,> 90% таких хворих отримують антибіотики широкого спектру дії з профілактичною або лікувальною метою. Приблизно у 10-11% хірургічних хворих C. difficile -інфекція розвивається без попереднього застосування антибіотиків (Price AB, Davies DR, 1977; Малов В.А. та співавт., 2004).
Критичним фактором для розвитку C. difficile-інфекції, в тому числі ПМК, є зниження колонізаційної резистентності, зокрема товстого кишечника, як наслідок порушення мікробіоценозу. Особливістю мікробної екології товстого кишечника є абсолютне домінування в ній анаеробних бактерій, що знаходяться в співвідношенні з аеробами 1000: 1 при щільності популяції порядку 1012 мікробних клітин на 1 г калу.
Незважаючи на настільки високий популяційний рівень, існуючий мікробіоценоз легко порушується дією антибіотиків і / або інших зовнішніх факторів. Відновлюється він виключно повільно (Бондаренко В.М. та співавт., 1995). Антибіотикотерапія передує розвитку ПМК в 60-85% спостережень. C. difficile -інфекція може бути спровокована застосуванням практично будь-яких антибіотиків, частіше цефалоспоринів III покоління, кліндаміцину, ампіциліну, амоксициліну / клавуланової кислоти, фторхінолонів. Макроліди і рифампіцин досить рідко виступають у цій ролі. Слід пам'ятати, що ні доза, ні кратність, ні навіть спосіб введення препарату не впливають на можливість розвитку C. difficile-інфекції. В.А. Малов і співавтори (2004) підкреслюють, що навіть одноразовий прийом антибіотика широкого спектру дії, незалежно від дози і способу введення, може привести до розвитку діареї і ПМК, обумовлених C. difficile.
Центрами з контролю і профілактиці захворювань (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) в червні 2007 р схвалено зміни, що стосуються ризику розвитку C. difficile -ассоціірованной діареї в інструкціях до ряду антимікробних препаратів. До їх числа віднесені:
- триметоприм / сульфаметоксазол (таблетки);
- цефадроксил (таблетки, капсули і суспензія для прийому всередину);
- нитрофурантоин (капсули);
- цефподоксим (таблетки і суспензія для прийому всередину);
- ципрофлоксацин (розчин для внутрішньовенного введення, таблетки, таблетки з дозованим вивільненням і суспензія для прийому всередину);
- офлоксацин (таблетки);
- левофлоксацин (таблетки, розчин для прийому всередину і розчин для інфузій).
Крім того, описано розвиток C. difficile-інфекції, в тому числі ПМК, при проведенні хіміотерапії, імуносупресивної терапії, застосуванні антинеопластичних препаратів, препаратів золота, нестероїдних протизапальних препаратів, антидиарейні препаратів і нейролептиків.
клінічна картина
Клінічна картина ПМК вельми варіабельна, оскільки дане захворювання ускладнює перебіг основного патологічного процесу. Типовими для ПМК є рідкий стілець, біль в животі і лихоманка. Ступінь вираженості цих ознак може широко варіювати. ПМК розвивається, як правило, або безпосередньо на тлі проведеної антибіотикотерапії, або через 7-10 днів (в окремих спостереженнях пізніше) після її припинення.
Найбільш повно клінічну картину описують В.А. Малов і співавтори (1996; 2004). Спектр клінічних проявів C. difficile-інфекції варіює в широких межах - від безсимптомного носійства і самокупірующееся діареї до важкого коліту. Оскільки ПМК являє собою крайню форму прояву C. difficile-інфекції з можливим рецидивуючим перебігом, часто несприятливим прогнозом і вимагає особливо складного лікування, найбільшу увагу слід приділяти саме цій формі захворювання.
Середній вік хворих-58-60 років, хоча розвиток C. difficile-інфекції принципово не залежить від віку. Виняток становлять новонароджені і діти у віці <1 року, у яких розвиток C. difficile-інфекції нетипово.
У клінічній картині ПМК домінує діарейнимсиндром - найбільш постійний клінічний ознака ПМК, виявляється в 100% спостережень в дебюті захворювання і в окремих випадках є єдиним його проявом.
Іноді захворювання може маніфестувати лихоманкою. Частота дефекації досягає ≥5, доходячи часом до 20-30 разів на добу. Стілець, як правило, водянистий, невеликого обсягу. Залежно від кратності дефекації у хворих можуть розвинутися водно-електролітні розлади різного ступеня вираженості. Діарея має завзятий характер і може зберігатися до 8-10 тижнів. У деяких випадках можливий перемежовується характер стільця, коли діарея змінюється оформленим стільцем, що зберігається протягом 1-2 днів. Часто стілець містить домішка слизу, тоді як домішка крові нехарактерна.
Температура тіла у більшості пацієнтів з ПМК - в межах фебрильних цифр. В останні роки почастішали випадки захворювання, при яких реєструється гектическая лихоманка, що перевищує 40 ° С. Характерний виражений лейкоцитоз периферичної крові, що досягає 15 · 109 / л. У ряді спостережень відзначають навіть лейкемоїдні реакції, при яких кількість лейкоцитів може становити 40 · 109 / л.
Є окремі спостереження розвитку ПМК на тлі лейкопенії. Як правило, лейкопенію реєструють у хворих, які отримували хіміотерапію з приводу злоякісної пухлини. ПМК у них характеризується виключно важким і часто блискавичним перебігом з розвитком бактеріємії. Саме блискавичний перебіг ПМК представляє найбільшу складність в плані діагностики внаслідок незвичайності клінічної симптоматики. Це пов'язано з наявним комбінованим ураженням товстого і тонкого кишечника (Малов В.А. та співавт., 2004).
При тривалій і запеклій діареї у хворих ПМК часто виявляють важкі електролітні розлади, гиповолемию, зниження рівня альбумінів в плазмі крові, розвиток периферичних набряків аж до анасарка, гіпотензія (Малов В.А. та співавт., 1996).
У 35% хворих ПМК запальні зміни локалізовані в товстому кишечнику, в інших спостереженнях втягується тонкий кишечник.
І.А. Ерюхин і співавтори (1997) описують ендоскопічні зміни при ПМК як псевдомембрани - фібринозні плівки, що утворилися на ділянках некрозу клітин епітелію слизової оболонки кишки, які макроскопічно виглядають як бліді сірувато-жовті бляшки діаметром 0,5-2,0 см на злегка піднесеному підставі.
Виділяють три ендоскопічні стадії розвитку ПМК:
1. Катаральне запалення - набряк і гіперемія слизової оболонки.
2. Ерозивно-геморагічне ураження.
3. псевдомембранозний поразки - освіту псевдомембран на тлі різко виражених запально-геморагічних змін.
На підставі даних гістологічної картини виділяють три змінюють один одного стадії:
I - мозаїчний некроз епітелію з ексудацією фібрину і нейтрофілів;
II - поява виразок, покритих кратероподібних накладеннями;
III - поява ширшого некротичного і виразкового ураження з формуванням псевдомембран, що складаються з муцину, фібрину, лейкоцитів, уламків ентероцитів і мікробних клітин, які частіше виявляють в прямій і сигмовидної кишках.
Іноді на початку захворювання, до розвитку діареї або на тлі парезу кишечника, відзначають клінічну картину гострого живота. Діарейнимсиндром, що є ключовим для антибиотикоассоциированной діареї, при блискавичному перебігу ПМК може бути відсутнім. Майже у половини хворих реєструють запор і ознаки кишкової непрохідності. У таких пацієнтів виявляють ознаки гострого живота, температуру тіла> 38,4 ° С. Незважаючи на чіткі клінічні ознаки гострого живота, вільний газ в черевній порожнині не визначається.
При комп'ютерній томографії можна виявити потовщення стінки товстого кишечника і наявність запального випоту в черевній порожнині. За даними DB Downey, SR Wilson (1991), ультрасонографическое дослідження виявляє значне потовщення стінки товстого кишечника. Її набряк і інфільтрація вказують на наявність запального процесу, але не є визначальними в діагностиці. Обидва методи слід розглядати як допоміжні або для проведення диференціальної діагностики.
ПМК може ускладнитися розвитком інфекційно-токсичного шоку, токсичний мегаколон, перфорацією товстого кишечника з розвитком перитоніту.
Все це необхідно враховувати при проведенні диференціальної діагностики у кожного пацієнта, який отримує антибактеріальну терапію. Особливістю ведення таких хворих є те, що базисна медикаментозна терапія у них є малоефективною; потрібно радикальне хірургічне втручання в обсязі субтотальної колектомія. Летальність при блискавичному перебігу ПМК досягає 58%.
При виявленні у пацієнта хоча б одного рецидиву ризик рецидивного перебігу захворювання зростає до 45-68%. Механізм формування рецидивуючого перебігу до кінця не з'ясований. Вважають, що основною причиною цього є неповна санація кишечника від спор C. difficile; не виключають можливість реінфікування.
Часто виникають труднощі в диференціальної діагностики ПМК та інших захворювань, що супроводжуються діареєю. До них відносять ішемічний коліт, харчову токсикоінфекцію, токсичний мегаколон, некротизуючий ентероколіт і антибиотикоассоциированной діарею.
діагностика
Методом вибору в діагностиці ПМК є визначення в калі ентеротоксину А C. difficile. Кількісний метод визначення передбачає оцінку цитотоксичної дії фільтрату калу на тканинну культуру з кількісною оцінкою цитотоксичности в умовах нейтралізації ентеротоксину Аантітоксіном (Бондаренко В.М. та співавт., 1995).
Якісний метод, найбільш прийнятний для клінічних потреб, реалізований в тесті латекс-аглютинації. В його основу покладено наступний принцип: антитіла до ентеротоксину А C. difficile наносять на поверхню частинок латексу і візуально по аглютинації частинок оцінюють реакцію антиген - антитіло при взаємодії з токсином. Даний тест дозволяє за <1 ч встановити наявність ентеротоксин А в калі. Чутливість методу -> 80%, специфічність -> 86%.
Рутинне бактеріологічне дослідження виявляє, як правило, зростання Staphylococcus, Proteus або Pseudomonas (Ерюхин І.А. та співавт., 1997). Бактеріологічне дослідження анаеробних мікроорганізмів калу малодоступною, дороге і займає кілька днів. Специфічність культурального методу досить низька внаслідок широкої поширеності безсимптомного носійства серед госпітальних хворих і пацієнтів, які застосовують антибіотики (Шульпекова Ю.О., 2007).
Нижче наведена схема, яка може служити алгоритмом діагностики та проведення лікувальних заходів при гострому початку діареї, крім випадків з наявністю крові в калі (Марино П.Л., 1998). При цьому алгоритмі обстеження ділиться на дві частини: спочатку виконують універсальні заходи, потім оцінюють їх ефективність, інші параметри та подальші дії.
I. Універсальні заходи. Їх рекомендують як першочергові, оскільки у більшості пацієнтів відділень інтенсивної терапії відзначають діарею, викликану C. difficile. Якщо дослідження на токсини недоступно, то пацієнтам з високою ймовірністю інфікування слід провести ендоскопічне дослідження слизової оболонки товстого кишечника. На цьому етапі відбувається скасування колишньої антибактеріальної терапії.
I.1. Виключити коліт, викликаний C. difficile:
I.1.1. Досліджувати кал на токсини C. difficile.
I.1.2. Провести санітарну ізоляцію і дезінфекцію.
II. Специфічні заходи. Лихоманка, кишкова непрохідність та інші ознаки сепсису вимагають проведення специфічних заходів. На цьому етапі діарейнимсиндром може як зберігатися, так і зникати, аж до повної відсутності стільця. Останнє не слід розцінювати як позитивний ефект від проведеного лікування, оскільки може бути ознакою прогресування захворювання (токсичної атонії кишечника і ін.).
II.1. Кишкова непрохідність і здуття живота. В основному це стосується кишкової непрохідності, ішемії, некротизирующего ентероколіту, ПМК і токсичний мегаколон.
II.1.1. Повністю припинити зондове харчування.
II.1.2. Обговорити можливість проведення ендоскопічного дослідження для виключення ішемії, псевдомембран і запалення.
II.1.3. Провести рентгенологічне дослідження черевної порожнини для виключення часткової кишкової непрохідності, набряку стінки кишечника і інших ознак ішемії.
II.1.4. Проводити моніторинг гемодинаміки, особливо якщо спостерігалася артеріальна гіпотензія або нестабільність серцевої діяльності.
II.1.5. При відсутності ознак ішемії або часткової кишкової непрохідності - метронідазол (внутрішньовенно 500 мг кожні 6 год).
II.2. Лихоманка с / без інших симптомів сепсису. Лихоманку частіше відзначають при діареї, викликаної C. difficile, а не обумовленої зондовим харчуванням. У більшості спостережень симптоми коліту, викликаного C. difficile, починають зникати через 2-3 дні після початку застосування ванкоміцину. Якщо діарея триває, необхідно шукати іншу причину.
II.2.1. Починають лікування ванкоміцином (всередину 500 мг кожні 6 год).
II.2.2. Колоноскопія в разі недоступності дослідження на токсини або при його негативних результатах:
II.2.2.1. При запальних змінах слизової оболонки кишечника починають лікування ванкоміцином або метронідазолом.
II.2.2.2. При інтактною слизовій оболонці кишечника призначають холестирамін і продовжують диференціальну діагностику.
II.3. Діарея при відсутності будь-яких інших симптомів:
II.3.1. Якщо проводилося зондове харчування:
II.3.1.1. Знизити вміст жирів в поживних сумішах.
II.3.1.2. Скасувати застосування електролітів.
II.3.1.3. Зменшити обсяг щодня вводиться харчування на 50%.
II.3.2. Припинити введення будь-яких потенційно викликають діарею препаратів, включаючи антибіотики (по можливості), теофілін і магнийсодержащие антациди.
II.3.3. Призначити колестирамін (всередину 4 г кожні 8 год).
II.3.4. Якщо діарея не припиняється:
II.3.4.1. Призначити ванкоміцин (внутрішньо 500 мг кожні 6 год).
II.3.4.2. Провести ендоскопічне дослідження для виключення запальних ушкоджень кишечника.
II.3.4.3. Повторити дослідження на токсини.
лікування
При діагностованому ПМК лікування починають негайно. Якщо захворювання розвинулося на тлі антибіотикотерапії, необхідна її скасування.
Лікування ПМК включає:
- етіотропну терапію, спрямовану на санацію C. difficile в кишечнику;
- сорбционную терапію, спрямовану на видалення мікробних тіл і їх токсинів;
- відновлення мікробної екосистеми кишечника;
- усунення дегідратації і корекцію порушень водно-електролітного балансу.
Етіотропна терапія при ПМК переслідує дві основні мети:
- купірування запального процесу в кишечнику;
- санацію кишечника від спор C. difficile.
У разі вираженої діареї на перший план виходять проблеми, пов'язані з дегідратацією організму і порушенням водно-електролітного балансу (Малов В.А. та співавт., 1996). Незважаючи на те що антибіотики найчастіше служать причиною розвитку C. difficile-інфекції, саме антибактеріальна терапія є невід'ємною частиною стандартної базисної терапії ПМК. Її проведення обмежує колонізацію кишечника C. difficile і усуває запальні зміни в ньому.
C. difficile проявляють різну чутливість до антибіотиків in vitro, однак найбільш стабільна чутливість спостерігається до ванкоміцину і метронідазолу. Обов'язковою умовою проведення етіотропної терапії у хворих ПМК є введення антибіотиків per os, оскільки парентеральне застосування не забезпечує їх достатньої концентрації в кишечнику (Малов В.А. та співавт., 2004).
Ванкоміцин * - кращий пероральний антибіотик для лікування хворих на тяжкі форми ПМК. Він же є антибіотиком вибору і при лікуванні стафілококового ентероколіту. C. difficile вельми чутливі до ванкоміцину в концентрації ≤16 мг / л.
З урахуванням того що ванкоміцин не всмоктується в шлунково-кишковому тракті, при пероральному застосуванні в дозі 0,5-2 г / сут, розділеною на 3-4 прийоми, його концентрація в калі становить 500-2000 мг / л. Навіть доза 125-250 мг 4 рази на добу забезпечує досить високу концентрацію в калі при наявності у хворого профузной діареї.
Виражене поліпшення відзначають вже через 3-4 діб застосування ванкоміцину. Для придушення збудника і припинення продукції токсинів достатньо 10-денного курсу лікування. Після його закінчення деякий час можуть зберігатися підвищення температури тіла і діарея як результат ще не закінчився запального процесу в товстому кишечнику. Неприємного (гіркого) смаку ванкомицина можна уникнути при його застосуванні у формі капсул, за допомогою зонда або клізми (з довгою трубкою).
У 10-20% хворих з первинно встановленим діагнозом ПМК після проведення стандартної антибіотикотерапії відзначають рецидив за рахунок збережених в кишечнику суперечка або в результаті нового зараження. Рецидиви добре піддаються терапії ванкоміцином або метронідазолом при своєчасному лікуванні. При багаторазових рецидивах застосовують тривалий (до 4-6 тижнів) курс лікування ванкоміцином або терапію кількома курсами (по 5-7 діб з перервами). Обов'язково слід включати в комплекс терапії препарати для відновлення нормальної мікрофлори кишечника.
В якості базисної антибактеріальної терапії можна застосовувати і бацитрацин, однак через варіабельності і нестабільності фармакологічного ефекту в відношенні C. difficile перевагу віддають ванкомицину або метронидазолу.
Базисна антибактеріальна терапія сприяє досить швидкого згасання клінічних проявів захворювання: нормалізація температури тіла настає, як правило, вже протягом 24-48 год, частота і характер стільця відновлюються на 1-13-у добу (в середньому через 4,5 добу) (Малов В.А. та співавт., 2004).
Друге терапевтичне напрямок реалізується застосуванням ентеросорбентів (холестирамін та ін.) І препаратів захисну дії, що знижують адгезію мікроорганізмів на колоноцитами. Ентеросорбцію продовжують протягом 7-10 днів і припиняють після нормалізації стільця.
Слід уникати застосування препаратів, що пригнічують перистальтику кишечника (наприклад опіатів) через підвищення ймовірності розвитку токсичного мегаколон.
З'явилися повідомлення про можливість застосування пробіотиків у високих дозах при гострій антибиотикоассоциированной діареї. Лікувальний ефект пробіотиків пояснюється тим, що мікроорганізми, що входять до їх складу, заміщають функції власної нормальної кишкової мікрофлори в кишечнику. Встановлено, що нормальна бактеріальна флора людини здатна усувати діарею легкого ступеня, асоційовану з C. difficile (Teasley DG et al., 1983). Клінічне покращання звичайно настає через кілька днів після початку антибактеріальної терапії. Таке лікування попереджає поява хронічної C. difficile- або іншої інфекції, яка може викликати у частини хворих на хронічні порушення роботи шлунково-кишкового тракту - запор, запальні і функціональні захворювання кишечника. У дослідженні S. Plummer і співавторів (2004) застосування пробіотиків сприяло попередженню антибиотикоассоциированной діареї, викликаної C. difficile в 2,9% випадків у порівнянні з 7,25% - при застосуванні плацебо. Дослідження зразків калу показало 46% токсінпозітівних результатів в групі пробіотиків проти 78% в групі плацебо.
В даний час велику увагу приділяють вивченню ефективності різних препаратів класу пробіотиків, до складу яких входять представники основної мікрофлори кишечника.
Підкреслимо, що застосовувати препарати, що відновлюють нормальну екосистему кишечника доцільно тільки після закінчення перших двох етапів.
Усунення дегідратації і відновлення електролітного балансу здійснюють паралельно з виконанням перелічених етапів. Рекомендована схема умовно називається «селективної деконтамінації кишечника». Умовність позначення визначається тим, що мова йде не про виборче усунення патогенної мікрофлори, а про повну її придушенні з подальшим відновленням внутрішньої екосистеми.
Висновки
1. Перед призначенням антибіотиків широкого спектру дії необхідно зважити і оцінити можливі фактори ризику.
2. Поява діареї, ознак ендогенної інтоксикації і лейкоцитозу після початку антибіотикотерапії слід вважати підставою для цілеспрямованої діагностики C. difficile -ассоціірованного коліту (ПМК).
3. При підозрі на розвиток ПМК на тлі клінічних проявів гострого живота показано цілеспрямоване уточнення діагнозу з використанням лабораторних тестів.
4. Встановлення діагнозу ПМК служить підставою для призначення послідовної терапії. Згідно рекомендованою схемою «селективної деконтамінації кишечника», лікування включає застосування ванкоміцину або метронідазолу з підключенням сорбційної терапії, відновленням мікробної екосистеми кишечника, усуненням дегідратації і корекцією порушень водно-електролітного балансу.
Інформація для професійної діяльності медичних і фармацевтичних працівників.
Ванкоміцин-Тева
Р.с. № UA / 8995/01/01 від 08.10.2008 р .; № UA / 8995/01/02 від 08.10.2008 р
Загальна характеристика: порошок ліофілізований для приготування розчину для ін'єкцій у флаконі - ванкоміцин 500 мг; 1000 мг. Фармакологічні властивості: трициклічний глікопептидні антибіотики, пригнічує синтез бактеріальної стінки за рахунок гальмування полімеризації глікопептидів та селективного інгібування синтезу РНК-бактерій. Ефективний відносно багатьох грампозитивних мікроорганізмів: стафілокока (Staphylococcus - S.), включаючи S. aureus і S. epidermidis (включаючи метицилін штами); стрептокока (Streptococcus - Str.), включаючи Str. pyogenes, S tr. agalactiae, Enterococcus faecalis (в основному Str. faecalis), Str. bovis, групу гемолитического стрептокока, Str. pneumoniae (включаючи пеніцилін штами); C. difficile (у тому числі токсикогенні штами - збудники ПМК); а також дифтероїдів. До ванкомицину in vitro чутливі Listeria monocytogenes, Lactobacillus species, Actinomyces species, Clostridium species і Bacillus species. Препарат неактивний in vitro щодо грамнегативних бактерій, грибів і мікобактерій. Показання: Лікування інфекцій, спричинених грампозитивними мікроорганізмами, чутливими до препарату, включаючи метицилін штами: ендокардит, сепсис, остеомієліт, менінгіт, інфекції нижніх відділів дихальних шляхів (пневмонія), інфекції шкіри і м'яких тканин; лікування пацієнтів з алергією на пеніцилін та цефалоспорини; ендокардити, спричинені Str. viridans або Str. bovis, ентерококом, S. epidermidis або діфтероіди, після протезування клапана серця і ін. Побічні ефекти: анафілактичні реакції (артеріальна гіпотензія, задишка, диспное, кропив'янка або свербіж), порушення серцевої діяльності (серцева недостатність аж до зупинки серця); ніркова недостатність; втрата слуху; нейтропенія, тромбоцитопенія та ін.
____________________
* В Україні зареєстрований в тому числі під торговою назвою Ванкомицин-Тева ( «Teva», Ізраїль).
Пройти тест
