«Психіатричний пацієнт нічим не відрізняється від будь-якого іншого»

1. Як потрапляють в психіатричний стаціонар?
2. Як приймають рішення про госпіталізацію?
3. Як проходить недобровольная госпіталізація?
4. Як влаштований закритий державний стаціонар?
5. Як влаштований відкритий стаціонар?
6. Як підбирають лікування?
7. Як діють психотропні препарати?
8. Коли людину можна виписувати?
9. Як проходить лікування після виписки?
10. Як працює соціальна адаптація після виписки?
11. Навіщо потрібно амбулаторне спостереження?
12. Що важливо знати пацієнтам та їхнім рідним при госпіталізації в психіатричний стаціонар?

Сотні книг, фільмів і усних переказів оповідають про жахи, які творяться за закритими дверима психіатричних лікарень. Психіатр Наталія Ривкіна, керівник Клініки психіатрії та психотерапії ЕМС , Докладно описала весь шлях, який проходить хворий в психіатричній лікарні, щоб показати, що здебільшого всі ці жахи - надумані міфи.

Психіатричний стаціонар - це страшилка всіх часів і народів. Люди уявляють собі різні жахи, які відбуваються за зачиненими дверима лікарні. Мені б хотілося відкрити ці двері - провести через всі етапи госпіталізації, щоб читачі зрозуміли, що в реальності все не так страшно, як може здатися.

Як потрапляють в психіатричний стаціонар?

У всьому світі є два шляхи потрапляння в психіатричний стаціонар, і вони не дуже відрізняються від того, як екстрені пацієнти потрапляють, наприклад, в хірургічне відділення. Перший варіант - людина сама приходить до лікаря і говорить, що у нього проблеми. Лікар відповідно до точними критеріями може вирішити, що пацієнтові буде безпечніше надати допомогу в умовах стаціонару. Існують чіткі міжнародні правила, яка симптоматика вказує на необхідність госпіталізації. У кожній країні ці правила ще й підтверджені державним законодавством в області охорони здоров'я.

Другий варіант - це пацієнти, які не усвідомлюють свого захворювання і тяжкості свого стану і відмовляються від лікування. Для них у всьому світі існує недобровольная госпіталізація через швидку допомогу. Два основні умови для такої госпіталізації - суїцидальний ризик, якщо у пацієнта є чіткий план, як накласти на себе руки, і агресивне, небезпечне для інших людей поведінку.

Як приймають рішення про госпіталізацію?

Психіатрична діагностика грунтується на клінічному інтерв'ю. Мистецтво психіатра - в тому, як він його підносить. Досвідчені лікарі розмовляють з пацієнтом так, що він навіть не помічає, що вся розмова - це насправді структурований опитувальник, який тестує різні показники мислення, сприйняття, настрою, психоемоційного функціонування.

Потрібно розуміти: психіатричні проблеми - біологічні. Вони пов'язані зі зміною системи дофаміну, серотоніну і системи передачі імпульсів в головному мозку. Проте єдиний адекватний інструмент діагностики в світі в даний час - це не лабораторні аналізи, а клінічне інтерв'ю. Багато пацієнтів побоюються, що розмова з лікарем може бути суб'єктивним, неточним методом. Ніби як якби людині показали аналіз крові або МРТ, в якому діагностовано депресія або шизофренія, то він би відчував себе впевненіше в плані компетенції доктора. Тому деякі клініки пропонують пацієнтам вимірювати рівень серотоніну в крові, хоча насправді це профанація. Для визначення рівня серотоніну потрібно вимірювати його безпосередньо в клітинах мозку, нейронах. У нас немає туди доступу. Зате є характерний факт - все дослідження в світі, які ведуться в області біології психіатричних хвороб, спрямовані на підвищення ефективності ліків, а не на те, щоб розробити якісь нові інструменти діагностики, які допомагали б побачити хвороба. Це означає, що клінічне інтерв'ю настільки достатній метод діагностики, що в науковому світі навіть немає помітних спроб його доповнити.

Як проходить недобровольная госпіталізація?

Недобровільна госпіталізація - це стресовий шлях потрапляння в клініку і для лікарів, і для пацієнтів. Але є випадки, коли уникнути її неможливо.

Принципово важливий момент, який має розуміти сім'я, - не родичі госпіталізують пацієнта. Пацієнта госпитализирует лікар. Дуже багато хто відчуває провину за те, що «запроторили» близького до лікарні. Та й самі пацієнти нерідко дорікають їх у цьому. Важливо розуміти, що рішення про госпіталізацію приймає тільки лікар. Як би ви не хотіли госпіталізувати родича, ви не можете цього зробити, поки лікар не побачить достатніх підстав і показань для госпіталізації. Є багато рівнів захисту пацієнтів, які націлені на те, щоб уникнути випадковостей. При недобровільної госпіталізації лікар несе юридичну відповідальність, і пацієнта потрібно сильно «постаратися», щоб його госпіталізували.

У приватних клінік немає ліцензії на недобровільну госпіталізацію, тому якщо пацієнт її потребує, ми викликаємо швидку допомогу. І навіть при тому, що ми лікарі, від нас вимагають детальних, чітких обґрунтувань, чому ми хотіли б викликати психіатричну швидку. У нашому відділенні деякі з чергових лікарів одночасно працюють в міській психіатричній швидкої допомоги - це лікарі, які мають дуже високою компетенцією і навичками спілкування з пацієнтами. Вони реально можуть переконати людину там, де простий лікар безсилий.

Завдяки їм недобровольная госпіталізація часто позбавлена ​​драматизму, який ми собі уявляємо. Пацієнти в порушенні, часто налякані і насправді готові підкоритися, якщо з ними поводитися вміло, не вступаючи в конфронтацію. Лікар каже спокійно і швидко: «Одягайтеся, ходімо, зараз ...» - і людина йде.

Після госпіталізації пацієнт протягом трьох днів проходить огляд у спеціальній незалежної команди адвокатів, яка підтверджує або спростовує свідчення для недобровільної госпіталізації. Головний міф і страх - що людину проти волі запроторять в лікарню. Насправді в усьому світі існує зворотна проблема - якщо пацієнт важко хворий психічним розладом, але не проявляє агресивну поведінку або вираженого суїцидального ризику і відмовляється звертатися до лікаря, родичі не можуть людині допомогти. Згідно із законом консультація і госпіталізація неможливі без інформованої згоди пацієнта, тобто підписаної паперу, де він підтверджує, що усвідомлює, що його зараз буде консультувати психіатр. Без цього документа ми не маємо права з пацієнтом розмовляти. І нерідко ми з цим стикаємося - до нас звертаються рідні з проханням про допомогу, але ми безсилі щось зробити без згоди пацієнта на лікування

Як влаштований закритий державний стаціонар?

Недобровільна госпіталізація відбувається в відділення, куди родичі увійти не можуть. Це стосується і дорослої, і дитячої психіатрії . У більшості випадків батьки не знають, що там з дітьми відбувається, і це найбільший страх для близьких пацієнта. Звідси і всі міфи, пов'язані з насильством, заподіянням фізичного і морального шкоди пацієнтам закритого відділення. Насправді будь-які заходи фізичного обмеження роблять виключно для того, щоб пацієнт не зробив щось небезпечне для себе. Ця система працює однаково у всьому світі.

В крайньому порушенні людина може говорити близьким агресивні й образливі слова. Нерідко родичі не розуміють стан пацієнта і можуть своїми коментарями посилити його збудження і агресію. Тому на перших етапах лікування гострого пацієнта близькість родичів може заважати. Особливо в міській системі, де у відділенні на 50 пацієнтів може бути два доктори. У приватній клініці, де персоналу багато, є можливість ці проблеми вирішувати інакше. Але навіть ми іноді просимо родичів не приїжджати до пацієнта в перші дні госпіталізації.

На перших етапах лікування безпеку гострих станів в психіатрії забезпечується тим, що людина весь час на очах. В EMC це вирішують за допомогою спеціально навченого медичного персоналу, який знаходиться з пацієнтом цілодобово. У державній системі персоналу не вистачає. Тому там в туалетах немає дверей, в палаті по десять пацієнтів, на вікнах грати, всі двері закривають на спеціальні ключі, в дверях немає ручок. Все це, звичайно, пригнічує.

Для пацієнтів в крайньому збудженні, яких неможливо заспокоїти за допомогою препаратів, використовують фіксацію - спеціальні м'які ремені, якими його прикріплюють до ліжка. Фіксація - це можливість допомогти, іноді врятувати життя людини. Але сім'я може сприймати її як насильство, жорстоке поводження. Насправді навіть у соматичних пацієнтів при інфекції або великій втраті крові після операції може початися збудження, при якому лікарі реанімації змушені використовувати фіксацію. При цьому мова йде про захист пацієнта, а не про насильство над ним.

Як влаштований відкритий стаціонар?

В EMC концепція і філософія клініки полягає в тому, що психіатричний пацієнт нічим не відрізняється від будь-якого іншого. Він може зайти і піти в будь-який момент. Разом з лікарями він приймає всі рішення про своє лікування. В палатах у нас створені особливі умови, хоча це особливо і непомітно: вікна і дзеркала неможливо розбити, двері у ванну і туалет відкриваються з двох сторін - людина не може замкнутися. У душовій кабіні немає шланга. Ні важких меблів і інших предметів, які можуть заподіяти пацієнтові шкоду. У нас працюють спеціалізовані психіатричні медсестри і черговий лікар, який поруч з пацієнтом цілодобово. В палатах встановлені камери спостереження, крім туалету та ванної. Пацієнт про це знає - він підписує спеціальні документи. Якщо пацієнт збуджений або страждає від анорексії, поруч з ним цілодобово знаходиться медсестра. Але якщо пацієнт приймає рішення піти - він може піти. Це відкрита клініка.

Як підбирають лікування?

Є поширений міф, як комусь поставили неправильний діагноз і «залікували». Ці історії не мають відношення до реальності. Психіатрія не лікує діагнози - психіатрія лікує синдроми і симптоми. При різних психічних захворюваннях можуть бути одні й ті ж симптоми - депресія буває при шизофренії, марення буває при депресії. Ми призначаємо ліки відповідно до тих симптомами, які людина відчуває зараз. А то, що на коробочках з нейролептиками написано «ліки для лікування шизофренії», не означає нічого - ми можемо нейролептик призначити і при депресії. Це важливий момент.

Терапію ми починаємо в перший день - в першу чергу ми повинні лікувати небезпечні для пацієнта симптоми, такі як суїцидальний ризик, високу тривогу або збудження. В EMC все обстеження, які покладені по протоколу, ми проводимо протягом доби. Цей протокол затверджений Міністерством охорони здоров'я - а не те, що сьогодні доктору прийшло в голову взяти аналіз крові, а завтра аналіз сечі. Як правило, на другий день пацієнта дивиться консиліум, який приймає загальний план терапії. Кожного пацієнта супроводжує команда лікарів і психологів. На одного хворого припадає п'ять-шість фахівців. На другий-третій день з пацієнтом знайомиться психотерапевт, який паралельно починає роботу з родичами.

Завдання лікарів за час перебування пацієнта в стаціонарі - підібрати ефективну і безпечну лікарську терапію. У приватній клініці на її вибір йде мінімум два тижні, тому що тільки після закінчення такого терміну антидепресанти дають перший клінічно значимий ефект. До того ж перші півтора-два тижні - це час максимальних побічних ефектів препаратів. У цей час пацієнт вимагає особливого нагляду. У перші тижні ми працюємо з сім'єю - вчимо рідних, як вести себе після виписки, на що звертати увагу, як контролювати ліки. Після підбору препаратів і зняття гострого стану ми можемо вести пацієнтів в денному стаціонарі, куди вони щодня приїжджають на півдня. У міській клініці таких можливостей немає, і в середньому госпіталізації займає півтора-два місяці.

Наталія Ривкіна, керівник клініки психіатрії та психотерапії ЕМС. Фото: Олександр Уткін для Republic

Як діють психотропні препарати?

Ми всі впевнені, що аспірин - безпечне ліки, а ось нейролептик жахливо небезпечний. Просто ніхто не читає інструкцію до аспірину, в якій написано, що препарат, наприклад, підвищує ризик розвитку шлункової кровотечі, виразки шлунка. Але кого це зупиняє? Зате приймаючи препарати, які призначає психіатр, пацієнти заздалегідь в паніці, і якщо щось раптом йде не так, вирішують терміново з цієї терапії згортати.

Більшість страхів йдуть від незнання, в тому числі страхи, пов'язані з психотропними препаратами, які нібито «перетворюють людину в овоч». Основний побічний ефект нейролептиків - так звана екстрапірамідні симптоматика. Препарати активізують центри, що відповідають за скорочення м'язів, тому у пацієнтів може розвинутися непосидючість, підвищений м'язовий тонус, расфокусировка зору, в результаті якої людина не може читати - дивиться на літери, а вони розпливаються. Це фізично безпечні симптоми, які виникають короткостроково і знімаються спеціальними коректорами або зниженням дозування. Але коли людина перший раз стикається з таким станом, йому здається, що це катастрофа, що це на все життя, він більше не зможе читати, дивитися телевізор, нормально спілкуватися. У паніці пацієнт може не сказати відразу про свій стан лікаря, але кинеться дзвонити родичам зі словами, що таблетки загнали його в кут. Рідні і так налякані, тому тут же починають дзвонити лікареві і відмовлятися від «небезпечного» лікування.

Тоді ми сідаємо з пацієнтом і родичами, з'ясовуємо, в чому причини страхів, даємо всю інформацію, обговорюємо - дуже часто це вирішує всі проблеми. Це вимагає чималих зусиль і часу персоналу, іноді така розмова займає півтори-дві години. Спочатку лікар каже з пацієнтом, потім з родичами. Ми можемо собі це дозволити, тому що у нас за одним лікарем закріплено десять пацієнтів. Але в міській системі, де на одного лікаря 50 пацієнтів, у доктора, на жаль, немає часу вирішувати багато питань.

Коли людину можна виписувати?

Основна мета лікування в стаціонарі - зняти гостроту стану і підібрати терапію, яку пацієнт зможе отримувати будинки. Найважливіше завдання - домогтися, щоб до моменту виписки пацієнт розумів, що йому потрібні ліки. У психіатрії критика хвороби - це як температура в соматичної медицині. Чим важче пневмонія - тим вище температура. Чим важче психіатричне стан - тим менше людина розуміє, що він хворий.

Інший важливий показник тяжкості стану - порушення сну. Наприклад, людина потрапляє в клініку в стані паніки, він говорить, що є угруповання, яке за ним стежить, йому загрожують, що у нього вдома жучки, або стоматологи йому зробили спеціальний апарат в зубі, який його контролює. Він повністю в це вірить, охоплений цим страхом, каже, що не спав вже кілька днів. Людина погоджується залишитися в лікарні, тому що відчуває себе тут безпечніше і готовий, щоб лікарі допомогли йому відновити сон. У міру лікування він починає говорити так: «Ви знаєте, мені тут здалося, що за мною стежать». Ще через якийсь час він може сказати: «Слухайте, мені в голову така дивна ідея прийшла». Рівень усвідомленості підвищується. Нам потрібно, щоб до виписки ця усвідомленість була максимальною, щоб людина продовжив і вдома приймати ліки.

Як проходить лікування після виписки?

Психіатричне лікування - це довгий шлях. Наші ліки повинні відновити систему серотоніну і дофаміну, а це не відбувається швидко. Мінімальний термін прийому антидепресантів - чотири місяці, нейролептиків - рік-півтора. Але пацієнти починають добре себе почувати вже через півтора-два місяці - і у них відразу виникає бажання кинути ліки. Це загрожує швидким поверненням всіх симптомів. Якщо при бронхіті попити антибіотик два дні, а потім кинути, через добу хвороба повернеться з новою силою. У психіатрії те ж саме.

Основна проблема психіатричних держлікарнях - комплаенс (від англ. Compliance), дотримання пацієнтом режиму лікування. Це в цілому величезна проблема в медицині, але в психіатрії вона особливо гостра. Основні фактори комплаенса - довіру пацієнта лікаря і задоволеність лікуванням. У цьому сенсі можливості приватної клініки вище, ніж державної. Ми з самого початку можемо довго пояснювати пацієнтові всі наші кроки і проводити паралелі між прийомом ліків і зміною його стану. У нас будь-яка консультація триває годину - для державної системи в усьому світі це немислима розкіш. В результаті пацієнти, які лікуються у нас, набагато рідше повертаються в стаціонар.

Як працює соціальна адаптація після виписки?

Відверто кажучи, для психіатра вилікувати галюцинації та марення - досить зрозуміле завдання. Набагато складніша історія зробити так, щоб після виписки людина жила повноцінним життям, навчався в інституті, мав друзів, будував сім'ю, адекватно розумів свої можливості. Адже пацієнти з психічними розладами, наприклад, шизофренічного спектра - це люди з збереженим IQ. Часто мова йде про дуже талановитих людей, які не здатні себе реалізувати. При деяких формах психічних розладів напади можуть змінювати їх поведінку, але не змінюють їх особистість.

Сучасні ліки вірішують проблеми Порушення сприйняттів, мислення и настрою, но НЕ діють на Рівні СОЦІАЛЬНОГО інтелекту. Тому все найцікавіше в лікуванні починається після виписки пацієнта зі стаціонару і підбору лікарської терапії, коли постає питання соціалізації. Це той критичний етап, коли багато хто кидає лікуватися.

У державній системі пацієнт після виписки йде в диспансер. Це поліклінічне ланка, тобто інша система. Між стаціонаром та поліклінікою настільки немає зв'язку, що іноді поліклініка навіть не має повних документів про те, що відбувалося в стаціонарі. Вони можуть не знати, чому йому призначали ті чи інші препарати. В EMC лікарі, які ведуть пацієнта амбулаторно, починають працювати з ним ще в стаціонарі. У нашій системі взагалі немає ніякого розриву. Після виписки з пацієнтом максимально інтенсивно працюють психологи та психотерапевти. Фармакотерапевт пильно спостерігають пацієнта і після виписки, щоб в складні моменти швидко коригувати дозування препаратів. Пацієнт повинен виявитися в якомусь коридорі психосоціального супроводу при переході в реальне життя. Це принципово важливий момент спадкоємності.

Навіщо потрібно амбулаторне спостереження?

Психічні розлади - це хронічні хвороби. Як гастрит або астма, вони мають періоди ремісії і моменти загострення. Люди, які захворіли психічним розладом, - це люди, у яких є схильність, як буває до гастриту або гіпертонії. 1,8% всіх людей на Землі народжуються зі схильністю до психічних розладів. Якщо людина хворіє, у нього є ризик, що ці стани протягом життя будуть повторюватися.

Якщо у людини вперше виник психоз, в перші п'ять років ризик його повтору найвищий. Тому в міжнародних рекомендаціях зазначено, що перші три-п'ять років людина повинна приймати ліки. При депресії цей термін, як правило, півтора-два роки. Після того як пройшло цей час і ще півроку, лікарі можуть поступово скасовувати препарати, якщо більше симптомів не було. Далі людина просто спостерігається у психіатра. Так само, як ми раз у півроку ходимо до гінеколога або раз на рік до стоматолога.

Що важливо знати пацієнтам та їхнім рідним при госпіталізації в психіатричний стаціонар?

Правило №1 - родичі мають право на інформацію про все. Ви маєте право задавати лікаря питання про лікування, про причини вибору тих чи інших препаратів, про обстеженнях, які пацієнт проходить. Ваше право, щоб пацієнта проконсультував інший фахівець в іншій клініці. І не потрібно боятися цим правом скористатися. Не потрібно думати, що ви таким чином скривдите лікаря і він не захоче більше займатися вашим близьким. Ви маєте право на друге лікарське думка.

У лікарів у міській системі не так багато часу на спілкування з родичами, тому завжди варто поцікавитися, коли лікарі приймають родичів, і домовитися з ними про зустріч заздалегідь. Дуже важливий момент - підготувати чітко сформульовані питання. Якщо прийти до лікаря з питанням «Ну як він там?», Це, швидше за все, викличе роздратування. Відповідь, яку ви отримаєте, буде звучати як-то так: «Ну, нормально, краще». Вам потрібно продумати дуже конкретні питання про стан і терапії, постарайтеся ці питання записати і рухатися по чек-листу, обговорюючи кожен пункт з доктором.

Дуже важлива порада всім родичам: в час, який пацієнт проводить в стаціонарі, потрібно зайнятися собою. Після виписки від сім'ї будуть потрібні серйозні зусилля і участь в лікуванні людини. Тому, якщо у рідних порушений сон, висока тривожність, порушений апетит або є інші фізичні і психологічні проблеми, важливо самим звернутися до фахівців. Після виписки рідного зі стаціонару цілком можливо, що у них на це часу не буде.

Текст: Ася Чачко

Є протипоказання. Необходимо проконсультуватіся з фахівцем.