Рак прямої кишки

1. Де розташовується пряма кишка?
2. Як працює пряма кишка?
3. Злоякісні пухлини прямої кишки
4. Як розпізнати пухлину прямої кишки?
5. Роз'яснення та діагностичні можливості
6. Wie kann ein Rektumkarzinom behandelt werden?
7. Що відбувається після операції?

Де розташовується пряма кишка?

Прямою кишкою позначають останні 16 см товстого кишечника, починаючи від ануса (Рис. 1). Вона повністю лежить в малому тазі і є продовженням сигмоподібної кишки (Рис. 2). Розташовуючись уздовж кривизни нижнього відділу хребта, пряма кишка частково знаходиться в черевній порожнині, частково в так званому заочеревинномупросторі. У чоловіків пряма кишка стикається з передміхурової залозою і насіннєвими бульбашками. У жінок вона розташовується за піхвою і маткою. Анатомічне розташування дуже впливає на перебіг можливого пухлинного захворювання і має велике значення в різних терапевтичних стратегіях.

Як працює пряма кишка?

Будучи кінцевим відділом товстого кишечника, пряма кишка займає особливе положення. У той час як в розташованих вище відділах товстої кишки відбувається зворотне всмоктування рідини, пряма кишка виконує функцію резервуара для калових мас з подальшим видаленням з організму. Цей процес є життєво важливою частиною нашого повсякденного життя.
У тому числі для процесу дефекації пряма кишка відіграє виняткову роль. Дефекація - комплексний процес, який залежить від ряду факторів. Серед них - працездатність м'язів тазового дна і анального сфінктера, а також стан здоров'я прямої кишки. Порушення будь-якого фактора зазвичай робить негативний вплив на весь акт дефекації.

Злоякісні пухлини прямої кишки

У медицині розрізняють первинні і вторинні пухлини (метастази). Первинна злоякісна пухлина прямої кишки - пухлина, що виникла в прямій кишці, здатна инфильтрировать кишкову стінку і метастазировать. Метастази цієї пухлини можуть поширюватися по лімфатичної або кровоносній системі в печінку, а потім і в легені, де вони далі ростуть.
Як і в інших відділах товстого кишечника, найбільш частою злоякісною пухлиною є аденокарцинома (lat. Adeno = походить з залізистих клітин). Форма, яку приймає пухлина в кишечнику, може бути різною: вона може бути на ніжці, кратерообразной, дифузійної або кільцевої, стискаючи просвіт кишечника. Залежно від форми можливі різні ранні симптоми, які супроводжують пухлину.
Причини розвитку цих злоякісних пухлин точно не відомі. Обговорюються генетичні передумови, чинники харчування, такі як високий вміст жиру в їжі. Роль деяких факторів ризику добре вивчена. До них відносяться такі захворювання кишечника, як виразковий коліт, хвороба Крона або сімейний поліпоз. Останній вважається передраком, так як численні розростання слизової оболонки стінки кишечника (поліпи) через деякий час озлокачествляются. Наявність у близьких родичів злоякісних пухлин кишечника збільшує ймовірність розвитку таких пухлин.

Як розпізнати пухлину прямої кишки?

На жаль, перші симптоми у пацієнтів з цими пухлинами різні і не специфічні. Якщо пухлина змінює просвіт кишечника, то може змінитися дефекація (проноси чергуються з запорами) або з'являються колікоподобние болю і здуття живота. Деякі пухлини часто кровоточать і можуть викликати приховану анемію у пацієнтів. Якщо з'являється кров з ануса або пацієнт виявляє кров в стільці, то необхідно відразу проконсультуватися з лікарем і з'ясувати, чи є це симптомом геморою або ж має більш серйозні причини. Пухлинне захворювання може супроводжуватися втратою ваги і зниженням працездатності. У деяких випадках пухлини призводять до кишкової непрохідності (ілеус). Вона характеризується відсутністю протягом декількох днів відходження газів і стільця, а також збільшується, спочатку колікоподібною, а потім постійним болем.

Роз'яснення та діагностичні можливості

Різні захворювання шлунково-кишкового тракту можуть викликати вищезгадані симптоми. Так що для початку лікаря необхідно зібрати точний анамнез. «Як давно з'явилися болі в животі і порушення дефекації? Чи пов'язані скарги з вживанням певних продуктів або взагалі з прийомом їжі? Чи є втрата ваги або зниження працездатності? »Дуже важливо з'ясувати про наявність крові або її домішки в стільці. «Чи є серед близьких родичів випадки захворювань кишечника або карциноми товстої кишки?»
Потім лікар досліджує живіт, пальпує передню черевну стінку для виявлення здуття, можливо промацування пухлини, а також виявлення інших захворювань, наприклад, грижі черевної стінки. Оскільки переважна більшість пухлин товстої кишки знаходиться в прямій кишці, важливою частиною діагностики є пальцеве дослідження. При ньому пряма кишка пальпується пальцем через анальний отвір, перевіряється функція сфінктера, а у чоловіків ще досліджується передміхурова залоза. Потім проводяться лабораторні дослідження, щоб виключити анемію, оцінити функцію інших органів і визначити наявність типових маркерів пухлини і їх збільшення.
Якщо в результаті проведених досліджень підозра на рак підтверджується, то необхідно додатково провести колоноскопію (Рис. 3), щоб взяти біопсію з усіх підозрілих ділянок слизової.
Також проводиться УЗД органів черевної порожнини для оцінки печінки (метастази), жовчного міхура, жовчних проток, підшлункової залози і нирок. Залежно від локалізації і розміру пухлини, а також супутніх захворювань пацієнта призначаються додаткові методи дослідження, такі як КТ, МРТ (Рис. 4), ендосонографія (точне розташування пухлини дуже важливо для плану операції), ЕХО-КГ або діагностика функції легень при необхідності .

Wie kann ein Rektumkarzinom behandelt werden?

При підтвердженому діагнозі «карцинома прямої кишки» методом вибору є хірургічне лікування. Як вже зазначалося вище, терапевтична стратегія відрізняється від операцій на інших відділах товстої кишки. Залежно від висоти розташування пухлини (пряма кишка ділиться на 3 поверхи), перед операцією при деяких пухлинах раціонально провести променеву і хіміотерапію. Відомо, що це може зменшити розмір пухлини, а також вбити пухлинні клітини в лімфатичних вузлах. Через певний час після комбінованої променевої і хіміотерапії проводиться операція.
Перед операцією проводиться промивання кишечника, щоб під час видалення частини кишечника і створенні анастомозу не розвинулася мікробна інфекція. З цих причин кожен пацієнт перед операцією отримує антібіотібіотікотерапію, яка в деяких випадках триває і багато днів після операції. Мета операції - видалення ділянки кишки з пухлиною і відповідних лімфовузлів, і створення нового з'єднання. Лікування раку прямої кишки здійснюється через так звану передню резекцію прямої кишки. Доступ в черевну порожнину - через серединний розріз (Рис. 5) або лапароскопічно.
Потім хірург повертається до лівої клубової області і досліджує відрізок кишки, що містить пухлина. З попереднього обстеження хірург, як правило, знає, на якій висоті знаходиться пухлина. Ці відомості особливо важливі при пухлинах прямої кишки, коли відстань від пухлини до ануса грає важливу роль в плані операції, особливо для створення анастомозу в цій області. Для створення можливості резекції кишечника в області прямої кишки потрібно спочатку звільнити і мобілізувати попередню спадну частина ободової кишки. При злоякісних пухлинах необхідно знайти і видалити відповідні лімфовузли вздовж великих судин. Судини, кровоснабжающие цю ділянку кишки, проходять в брижі, прямо посередині, по нижньому краю підшлункової залоза. Тут вони виділяються і перев'язуються (Рис. 6). Також радикально видаляються всі лімфатичні судини і вузли цій галузі.
Це дуже важливий етап у видаленні пухлини. Визначення кількості лімфовузлів, що підлягають видаленню, є дуже важливим для майбутнього прогнозу та адекватного хіміотерапевтичного лікування. В кінці мобілізується знаходиться в малому тазу пряма кишка. На цьому етапі хірург повинен бути особливо обережним, щоб не пошкодити обидва сечоводу.

Пряму кишку оточує околопрямокишечной клітковина, яка розташовується в межах фасциального футляра прямої кишки. У ньому проходять кровоносні і лімфатичні судини. Околопрямокішечную клітковину теж необхідно видалити з метою усунення можливих метастазів. Ця сучасна хірургічна методика (TME, Totale Mesorektale Exzision), була запропонована в 1985 році професором Біллом Хельдом. Що містить пухлина ділянку кишки з відповідною ділянкою брижі і все можливо пошкоджені лімфососуди і лімфовузли видаляються. Важливий для чоловічої потенції кавернозний нерв, що проходить поблизу місця видалення, може бути практично завжди збережений завдяки цій методиці.

Наступний крок - з'єднання кишечника. Для цього використовуються сучасні зшиваючі апарати. Вони дозволяють зробити анастомоз навіть при видаленні кишки на відстані кількох сантиметрів від ануса (Рис. 7).

Інша міра, якої, на жаль, не завжди вдається уникнути, яка призводить пацієнтів до важкого психічного стресу - накладення штучного ануса (колостоми). Він служить для виведення стільця і ​​газів з відрізка кишечника через черевну стінку назовні в мішок (калосборніка). Залежно від того, яка кишка, тонка або товста, виводиться на черевну стінку, виконується ілеостома або колостома. Стома може бути короткочасною заходом, що застосовується з метою через кілька місяців відновити прохідність кишечника або постійною. Причини, що призводять до накладання стоми, різні:

1. Погроза кишкової непрохідності при нерезектабельних пухлинах

2. Глибоко, близько розташовані до сфінктера пухлини, при яких м'язи сфінктера видаляються

3. Для захисту анастомозу, поки він не зможе знову нормально функціонувати

Особливий випадок представляють дуже маленькі пухлини, обмежені слизовою оболонкою прямої кишки. Вони можуть бути видалені за допомогою техніки «трансанальна ендоскопічної хірургії (ТЕМ)» (Рис. 8). Таким чином карцинома видаляється з прямої кишки за допомогою спеціального ректоскопа (металева трубка з оптикою) через анус. Таким чином пацієнт позбавляється від великої операції з серединної лапаротомією. В принципі, точний стратегічний план лікування складається тільки після детальної оцінки всіх результатів обстеження. Терапія вибудовується індивідуально, щоб досягти максимальної надійності.

Що відбувається після операції?

Як правило, після операції пацієнт перебуває один-два дня у відділенні інтенсивної терапії. Контролюються всі важливі лабораторні параметри, проводиться необхідна знеболювальна і інфузійна терапія. Триває антибіотикотерапія. Через анастомозу товстого кишечника пацієнт не буде їсти і пити кілька днів. Це допоможе уникнути розходження швів кишечника. Харчування починається з рідин. Це може бути болючим періодом, так як кишечник ще частково роздутий і його робота спочатку уповільнена, потім супроводжується скороченнями, а потім знову сповільнюється. Поступово травлення буде відновлюватися з прийомом супів і перетертої їжі. З пацієнтом тісно працює лікар-фізіотерапевт, щоб уникнути ускладнень у зв'язку з обмеженням рухливості. Якщо під час операції для видалення раневого секрету були встановлені дренажі в черевну порожнину, то вони видаляються через кілька днів.
Всі вилучені під час операції тканини відправляються на гістологічне дослідження. Воно описує пухлина, краї розрізу і лімфовузли, встановлюючи стадію раку. Після отримання результатів ми обговорюємо з пацієнтом, а при його бажанні і з його родичами, подальші перспективи.
Після великого абдомінального хірургічного втручання організму необхідний час для відновлення. З цієї причини більшість наших пацієнтів після перебування в стаціонарі із задоволенням використовують можливість прямої реабілітації. Вона планується ще під час перебування в стаціонарі.
Індивідуальне спостереження пацієнта залежить від стадії пухлини. Через певний проміжок часу контролюються пухлинні маркери, проводиться УЗД або КТ органів черевної порожнини, а також колоноскопія, щоб переконатися, що немає метастазів і нових пухлин.

Повернутися на початок сторінки