1 Горощенко С.А. 1 Асатурян Г.А. 1 Іванов А.Ю. 1 Петров А.Є. 1 Рожченко Л.В. 1
1 «Російський науково-дослідний нейрохірургічний інститут ім. проф. А.Л. Полєнова »- філія ФГБУ« СЗФМІЦ ім. В.А. Алмазова »МОЗ РФ
Лікування церебральних аневризм є важливою і до кінця не вирішеною медико-соціальною проблемою, так як вони стають однією з основних причин нетравматичного субарахноїдального крововиливу, що веде до інвалідизації або загибелі осіб переважно працездатного віку. Частіше за інших носієм церебральних аневризм виявляється середня мозкова артерія. На сьогоднішній день існує два основні методи лікування аневризм: мікрохірургічне клипирование і внутрішньосудинна емболізація із застосуванням мікроспіралей. Правильний вибір методу втручання дозволяє підвищити ефективність лікування пацієнтів з даною патологією. Метою цього дослідження було підвищення ефективності лікування пацієнтів з аневризмами середньої мозкової артерії. Застосування найбільш придатний спосіб оперативного втручання в кожному конкретному випадку підвищує ефективність лікування хворих з аневризмами середньої мозкової артерії.
аневризма
середня мозкова артерія
емболізація
клипирование.
1. Забродська Ю.М. Патологоанатомічна характеристика змін в зчленуваннях артерій підстави головного мозку (до проблеми походження аневризм): автореф. дис. ... канд. мед. наук. 14.00.15. - СПб., 1996..
2. Медведєв Ю.А., Забродська Ю.М. Нова концепція походження біфуркаційних аневризм артерій підстави головного мозку. - СПб. : Изд. РНХІ ім. проф. А.Л. Полєнова, 2000..
3. Brinjikji W. Endovascular treatment of middle cerebral artery aneurysms: a systematic review and single-center series / Brinjikji W., Lanzino G., Cloft HJ, Rabinstein A., Kallmes DF // Neurosurgery. - 2011. - Feb; 68 (2): 397-402.
4. Chyatte D., Porterfield R. Nuances of middle cerebral artery aneurysm microsurgery // Neurosurgery. - 2001. - Feb; 48 (2): 339-46.
5. van Dijk JM Surgical clipping as the preferred treatment for aneurysms of the middle cerebral artery / van Dijk JM, Groen RJ, Ter Laan M., Jeltema JR, Mooij JJ, Metzemaekers JD // Acta Neurochir (Wien). - 2011. - Nov; 153 (11): 2111-7.
6. Heros RC, Fritsch MJ Surgical management of middle cerebral artery aneurysms // Neurosurgery. - 2001. - Apr; 48 (4): 780-5.
7. Jayaraman MV Morphologic assessment of middle cerebral artery aneurysms for endovascular treatment / Jayaraman MV, Do HM, Versnick EJ, Steinberg GK, Marks MP // J Stroke Cerebrovasc Dis. - 2007. - Mar-Apr; 16 (2): 52-6.
8. Johnson AK Stent-assisted embolization of 100 middle cerebral artery aneurysms / Johnson AK, Heiferman DM, Lopes DK // J Neurosurg. - 2013. - May; 118 (5): 950-5.
9. Kim BM Coil embolization of unruptured middle cerebral artery aneurysms / Kim BM, Kim DI, Park SI, Kim DJ, Suh SH, Won YS // Neurosurgery. - 2011. - Feb; 68 (2): 346-53.
10. Kim BM Endovascular coil embolization of aneurysms with a branch incorporated into the sac / Kim BM, Park SI, Kim DJ, Kim DI, Suh SH, Kwon TH, Choi HS, Won YS // AJNR Am J Neuroradiol. - 2010. - Jan; 31 (1): 145-51.
11. Lad SP Long-term economic impact of coiling vs clipping for unruptured intracranial aneurysms / Lad SP, Babu R., Rhee MS, Franklin RL, Ugiliweneza B., Hodes J., Nimjee SM, Zomorodi AR, Smith TP, Friedman AH , Patil CG, Boakye M. // Neurosurgery. - 2013. - Jun; 72 (6): 1000-11.
12. Morgan MK Outcome for middle cerebral artery aneurysm surgery / Morgan MK, Mahattanakul W., Davidson A., Reid J. // Neurosurgery. - 2010. - Sep; 67 (3): 755-61.
13. Rinne J. Analysis of 561 patients with 690 middle cerebral artery aneurysms: anatomic and clinical features as correlated to management outcome / Rinne J., Hernesniemi J., Niskanem M. & Vapalaliti M. // Neurosurgery. - 1996. - 38: 2-11
14. Rodríguez-Hernández A. Current management of middle cerebral artery aneurysms: surgical results with a "clip first" policy. / Rodríguez-Hernández A., Sughrue ME, Akhavan S., Habdank-Kolaczkowski J., Lawton MT // Neurosurgery. - 2013. - Mar; 72 (3): 415-27.
15. Suzuki S. Endovascular treatment of middle cerebral artery aneurysms with detachable coils: angiographic and clinical outcomes in 115 consecutive patients / Suzuki S., Tateshima S., Jahan R., Duckwiler GR, Murayama Y., Gonzalez NR, Viñuela F. // Neurosurgery. - 2009. - May; 64 (5): 876-88.
Церебральні аневризми є однією з основних причин нетравматичного субарахноїдального крововиливу (САК). Частіше за інших носієм церебральних аневризм виявляється середня мозкова артерія (СМА) [4; 6]. Згідно з даними різних дослідників, частота народження аневризм СМА (АСМА) коливається в діапазоні 18-43% від усіх внутрішньочерепних аневризм [13], а за даними аутопсії, досягає 32%.
Важливу роль у формуванні аневризм грає гемодинамический удар, що виникає при підвищенні артеріального тиску [2]. Згідно з даними Забродський Ю.М. (1996), велике значення в патогенезі аневрізматіческого хвороби набувають мікроскопічні зміни судинної стінки - відбувається загибель гладком'язових елементів в області розвилки судини, а потім фіброз середньої оболонки судини, при цьому зміни розташовуються не тільки в області самої розвилки, але також поширюються на гирла виходять з біфуркації судин [1], що дозволяє пояснити переважне розташування аневризм (80-90%) в області розвилки основного стовбура СМА, а також нерідко зустрічаються т.зв. фузіформноподобние аневризми даної локалізації, тобто аневризми з залученням артеріальних гілок в шийку і пришеечную область [6].
У хворих з аневризмами СМА більш виразна залежність від спадкового чинника, тому у їх родичів слід очікувати більш високий ризик крововиливу.
На даний момент в лікуванні хворих з аневризмами церебральних судин застосовують два основні методи: микрохирургический, тобто виділення та накладення металевого кліпса на шийку аневризми, і ендоваскулярний - пункція стегнової артерії, катетеризація аневризми і внутрішньосудинне вимикання аневризми з кровотоку. Давно ведеться суперечка між прихильниками обох методів. Прихильники клипирования вказують на велику радикальність виключення аневризми з кровотоку і можливість виконання реконструктивного клипирования при складній геометрії аневризматического мішка; прихильники ендоваскулярного методу вказують на малу інвазивність процедури, можливість оклюзії аневризми у хворих, які перебувають у важкому стані (H & H IV -V) та інші фактори.
Аневризми СМА традиційно вважаються більш придатними для відкритої операції внаслідок анатомічних особливостей (порівняно поверхнева топографія СМА, сприятлива для внутрішньочерепного доступу, відсутність виражених колатералей, що підвищує ефективність тимчасового кліпування), а також частою несприятливої геометрії аневризм цієї локалізації: широка шийка, залучення до складу мішка аневризми одного або більше М2 сегментів. Ці обставини перешкоджають тотальної емболізації і зумовлюють високий ризик ішемічних ускладнень [7]. На думку Rodriguez-Hernandez A. (2013), JMC Van Dijk (2011) і багатьох ін. Дослідників, мікрохірургічне втручання продовжує залишатися операцією вибору і на сучасному етапі [5; 14].
Слід зазначити, що деяка незадоволеність в досягненні радикальної внутрішньосудинної оклюзії аневризм СМА мала місце на етапі розвитку і відпрацювання методики емболізації спіралями. C 2003 року стали доступні інтракраніальні саморозширювальні стенти, які відкривали нові можливості для більш ефективного і безпечного лікування «складних» церебральних аневризм, проте перевага віддавалася іншим локалізацій. Навпаки, в останніх публікаціях зростає інтерес до використання стент-ассістенціі в лікуванні аневризм СМА. Згідно з даними різних авторів застосування стентів дозволяє домогтися радикальності, порівнянної з мікрохірургічним кліпуванням, при цьому коротшає післяопераційний період і зменшуються терміни перебування пацієнта в стаціонарі [11]. Стент-асистенція все частіше застосовується в геморрагическом періоді (JohnsonA.K. Et al., 2013), однак дана методика має ряд обмежень у зв'язку з необхідністю застосування подвійного дезагрегантну терапії, яка підвищує ризик розвитку ускладнень [8].
Таким чином, представлені літературні дані вказують, що в підвищенні ефективності лікування АСМА стоять завдання, загальні для всіх аневризм, однак на їх рішення істотно впливає і дана локалізація. Щодо поверхневе розташування СМА, слабкий колатеральний кровотік, все ж не усувають недоліки відкритого оперативного втручання. «Фузіформноподобний» характер і інші морфологічні особливості ускладнюють радикальну емболізацію АСМА, проте використання найсучаснішого внутрішньосудинного інструментарію, що асистують методик могло б підвищити радикальність малоінвазивної внутрішньосудинної операції і сприяти кращому функціональному результату.
Матеріал і методи. В даний дослідження були включені 163 хворих з 210 аневризмами, з них 174 аневризми середньої мозкової артерії, оперованих в ФГБУ «Російський науково-дослідний нейрохірургічний інститут ім. проф. А.Л. Полєнова »з січня 2010 по березень 2014 року включно. Середній вік хворих склав 48,8 ± 0,9 року, співвідношення чоловіків і жінок - 1: 2. Захворювання проявило себе крововиливом у 90 (55,2%) пацієнтів, іншими неврологічними симптомами - у 24 (14,8%). З множинними аневризмами було 38 (23,3%) пацієнтів. З них у 31 виявлено 2 аневризми, у 5 - 3; 4 аневризми зустрілися в 2 випадках. У 8 пацієнтів аневризми розташовувалися на СМА з одного боку, дзеркальні аневризми СМА були у 3 пацієнтів, поєднання аневризми СМА з аневризмою іншої локалізації у 27 пацієнтів.
На підставі дооперационной ангіографічної картини, аналізу геометрії аневризм ми розділили їх на мішечкуваті, фузіформние (веретеноподібні) і «фузіформноподобние» аневризми (рис. 1).
Мал. 1. Види аневризм: А - мешотчатой, Б - фузіформная, В - фузіформноподобная
До фузіформноподобним ми віднесли ті випадки, коли гілки СМА були залучені в структуру шийки або відходили безпосередньо від мішка аневризми, що знижувало радикальність операції і підвищувало ризики розвитку як інтра-, так і післяопераційних ускладнень (рис. 2).
Мал. 2. Розподіл аневризм за типом будови
В геморагічному періоді прооперовано 11 (6,7%) хворих, в постгеморрагическом - 152 (93,3%). Пізні операції були обумовлені, ймовірно, несвоєчасним напрямком хворих в клініку інституту.
Для проведення порівняльного аналізу всі пацієнти були розділені на дві групи: до першої групи увійшли пацієнти, які перенесли мікрохірургічне втручання - 71 пацієнт, у другу - ендоваскулярне - 92 пацієнта. Емболізація аневризм здійснювалася за допомогою відокремлюваних мікроспіралей, а в ряді випадків за допомогою асистують і потокперенаправляющіх стентів. За ступенем радикальності виділяли тотально-субтотальную емболізацію - 95-100%, часткову - <95% і спробу втручання - 0%, функціональний результат оцінювали на момент виписки зі стаціонару за шкалою результатів Глазго (GOS).
результати
Сімдесяти одному хворому була виконана 71 мікрохірургічна операція: кліпування аневризми проведено 58 хворим; зміцнення стінки аневризми (окутиваніе фрагментом м'язи) - 4; клипирование, доповнене окутиваніе аневризми м'язом, виконано 9 пацієнтам. Хороший результат (OGS 5-4) був досягнутий у 81,7% хворих. Незадовільний і поганий результат (OGS 1-2) відзначений у 2,8% (рис. 3).
Мал. 3. Функціональний результат мікрохірургічних операцій
При порівнянні результатів хірургічного лікування в залежності від типу будови аневризми було виявлено погіршення результатів лікування після операцій на фузіформних аневризмах. Частота сприятливих результатів (OGS IV-V) при фузіформном будові аневризми була нижче (66,7%), ніж при аневризмах інших типів (80-84%). Різниця достовірно (p <0,001).
Як і при аналізі загальних результатів лікування, в оцінці ефективності тільки відкритих оперативних втручань істотне значення надавали не тільки клініко-неврологічного результату, але і визначення ступеня радикальності виключення аневризми з кровообігу.
Тотального виключення з кровообігу (> 90%) мікро-, малих і великих аневризм досягали частіше, ніж гігантських (р = 0,02), тоді як спроба клипирования або окутиваніе аневризми м'язом (радикальність = 0) зустрічалася частіше при гігантському розмірі аневризми. Достовірної залежності ступеня радикальності від віку хворого, типу будови аневризми виявлено не було.
Інтраопераційні геморагічні ускладнення мали місце у 2 (2,8%) хворих. Ускладнення протікали безсимптомно, неврологічна симптоматика в післяопераційному періоді не наросла, обидва хворих виписані з хорошим (OGS V) результатом. Ішемічних ускладнень відмічено не було. Ретракционная травма була запідозрена, за даними КТ, у 10 (14%) хворих. Переконливих неврологічних проявів ретракционной травми в наших спостереженнях відзначено не було. Післяопераційні епі- і субдуральна гематоми були виявлені у 2 (2,8%) хворих в результаті контрольного КТ-дослідження. Обидва хворих були реоперіровани, в одному випадку пацієнт помер (OGS I), у другому в подальшому стався частковий регрес неврологічної симптоматики (OGS III). Післяопераційні менінгіти виявлені у 2 (3%) хворих. Післяопераційна летальність в групі склала 1,4%.
Внутрішньосудинним методом були оперовані 92 пацієнта, яким було виконано 96 внутрішньосудинних операцій. Хороший результат лікування (OGS 5-4) до моменту виписки мали 79,3% хворих. Задовільний (OGS 3) результат лікування був досягнутий у 11% хворих. Незадовільний результат (OGS1-2) відзначений у 9,7% хворих з летальністю 5,4% (рис. 4).
Мал. 4. Функціональний результат внутрішньосудинних операцій
Нами була виявлена певна залежність між функціональним результатом лікування і типом будови мішка аневризм. Незадовільний функціональний результат зустрічався достовірно частіше після операцій на аневризмах з фузіформноподобним типом будови - частота несприятливих наслідків (OGS I-II) (21%) була вищою, ніж при операціях на мішечкуваті і фузіформних аневризмах (p <0,01). Частота сприятливих результатів (OGS IV-V) була вищою у хворих з мішечкуватими і фузіформнимі аневризмами (86,3% і 100% відповідно), ніж у хворих з фузіформноподобнимі аневризмами (63,5%). Різниця статистично достовірно (p <0,05).
При аналізі параметра радикальності достовірної залежності від типу будови аневризми виявлено не було.
З використанням стент-ассістенціі було прооперовано 16 осіб. Радикальність лікування таких аневризм склала 100%, що перевищило радикальність лікування без застосування стент-ассістенціі (84,2%), причому дане відмінність було достовірним (р <0,05).
Частота хороших і відмінних функціональних результатів (OGS 4-5) в групі фузіформних і фузіформноподобних аневризм склала 100% і 63,6% відповідно.
Інтраопераційні ускладнення мали місце у 10 (11%) хворих. Ішемічні ускладнення відзначені у 6 хворих (54,5%), геморагічні інтраопераційні ускладнення - у 4 пацієнтів (45,5%). До летального результату ускладнення привели у 3 (21%) хворих, до інвалідизації - у 2 (14%).
Серед ішемічних інтраопераційних ускладнень найбільш часто спостерігали міграцію мікроспіралі з аневризми в просвіт судини (50%) і тромбоз несе судини (33,3%). Серед геморагічних ускладнень найбільш часто відзначений інтраопераційної розрив аневризми, у 1 пацієнта спостерігалося пошкодження судинної стінки мікроінструментів з подальшим розвитком масивного базального САК. Післяопераційні ускладнення відзначені у 14% хворих. Повторні крововиливи в післяопераційному періоді виникли у 2 хворих, при цьому результати були незадовільні (OGS I). Нецеребральние ускладнення спостерігали у 7,6% хворих. Загальна летальність склала 5,4%.
При порівняльному аналізі результатів після хірургічного втручання нами було встановлено, що незадовільні результати лікування (OGS1-2) достовірно частіше зустрічалися у хворих, які перенесли ендоваскулярну операцію, ніж у хворих після мікрохірургічного втручання (24% і 0% відповідно), при цьому найбільш часто незадовільні результати (OGS 1-2) були відзначені у групи хворих з найскладнішими, фузіформноподобнимі аневризмами, а частота хороших і відмінних результатів (OGS 4-5) для фузіформноподобних аневризм була вище після мік рохірургіческого втручання (80%), ніж після ендоваскулярної операції (63,2%).
При порівнянні параметра радикальності оклюзії аневризми в залежності від типу будови було виявлено, що в відношенні фузіформноподобних аневризм показник радикальності> 90% виявився зіставимо для груп мікрохірургічного та ендоваскулярного втручання (86,7% і 84,2% відповідно)
Віддалені результати відстежувалися у хворих в терміни 6-12 місяців за допомогою селективної церебральної ангіографії. Катамнез був відстежено у 69 пацієнтів (42,3%), з яких 27 пацієнтів перенесли мікрохірургічне втручання, 42 - ендоваскулярне. Особлива увага приділялася реканализации і / або зростання аневризми. Так, з 27 пацієнтів, які перенесли мікрохірургічних операцію, у 25 (92,6%) реканалізації і зростання відзначено не було, в двох випадках (7,4%) було відзначено зростання аневризми. Серед пацієнтів, які перенесли внутрисосудистую операцію, реканализация аневризми була відзначена у 2 пацієнтів (4,8%), тоді як подальше зростання аневризми був виявлений у 5 пацієнтів (11,9%). Нами була виявлена залежність частоти зростання або реканализации аневризми від типу будови аневризматического мішка. Так, найбільш часто реканализация і / або зростання аневризми відзначалися у пацієнтів з т.зв. фузіформноподобним типом будови аневризми (55,5%).
Повторні операції з приводу зростання і / або реканализации були виконані 4 (5,9%) пацієнтам, з них повторна емболізація мікроспіралей була виконана в 1 випадку (25%), в трьох випадках (75%) використана реконструкція області розвилки СМА за допомогою асистують стентів з подальшою тотальної емболізацією заповнюється частини мікроспіралей з хорошим функціональним результатом.
Обговорення. Согласно з данімі Kim BM (2010), Розташування гирл гілок основного Стовбура СМА в області Шийки має місце у 40,5%, тобто практично у половини пацієнтів аневризми СМА мають т.зв. фузіформноподобное будова, що ускладнює операцію і підвищує ризики розвитку ускладнень, однак хороший клінічний результат (OGS 4-5) після внутрішньосудинних операцій на СМА вдається отримати у 74-92,5% хворих, що порівняно з відповідним показником для мікрохірургічних операцій (69-95 %) [9; 10; 12; 15]. Згідно з даними Brinjikji W. з співавт (2011), у хворих, оперованих микрохирургически з приводу аневризм СМА, була відзначена більш висока смертність в порівнянні з пацієнтами, прооперованими внутрішньосудинним методом [3]. У нашій серії частота несприятливих наслідків після ендоваскулярних втручань перевищувала таку для прямого клипирования аневризми, що ми пояснюємо відносно частим фузіформноподобним будовою аневризм СМА, тому що це перешкоджає адекватному розташуванню мікроспіралей в аневризмі і підвищує ризики розвитку ускладнень. Радикальність для мікрохірургічної і внутрішньосудинної операції була порівнянна і відповідала даним провідних дослідників [8].
Застосування стентів дозволило нам значно підвищити радикальність лікування найбільш складних аневризм (100%), при цьому хороший функціональний результат в ендоваскулярної групі вдалося отримати у 79,3% пацієнтів, що було можна порівняти з наслідками в мікрохірургічної групі і даними літератури [3].
Висновки:
1. Виборче застосування внутрішньосудинної і внутрішньочерепної операції підвищує ефективність лікування хворих з аневризмами середньої мозкової артерії; застосування ендоваскулярних операцій після раніше проведеного внутрішньосудинного або мікрохірургічного втручання підвищує радикальність, не погіршуючи функціональний результат.
2. Мікрохірургічна операція може виконуватися на більшості аневризм СМА, не погіршуючи функціональний результат і маючи високу радикальність у віддаленому періоді.
3. Селективний відбір хворих на емболізацію або мікрохірургічне клипирование повністю не попереджає розвиток інтра- і післяопераційних ускладнень, при цьому підвищуючи радикальність. При внутрішньосудинних втручаннях переважають тромбози і тромбоемболічні ускладнення, при внутрішньочерепних операціях - геморагічні і інфекційні ускладнення.
4. Фузіформноподобное будова аневризми, тобто залучення артеріальних гілок в шийку аневризми, перешкоджає радикальності, а також підвищує ризик інтра і післяопераційних ускладнень.
5. Застосування стент-ассістенціі дозволяє підвищити ефективність лікування у хворих з фузіформноподобнимі аневризмами середньої мозкової артерії.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Горощенко С.А., Асатурян Г.А., Іванов А.Ю., Петров А.Є., Рожченко Л.В. РЕЗУЛЬТАТИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ АНЕВРИЗМ СЕРЕДНЬОЇ МОЗГОВИЙ АРТЕРИИ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 6 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25669 (дата звернення: 10.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?