Резус-конфлікт: парадокси несумісності

Негативний резус крові у жінки репродуктивного віку - своєрідна рулетка: пощастить - і виносиш, і народиш без проблем. Чи не пощастить - ось вам і перманентна загроза невиношування і - куди ще гірше - проблеми зі здоров'ям як у мами, так і у ще ненародженої дитини. А виною всьому знамениті антигени, таким ось нестандартним чином виділяють резус-негативних мам з натовпу більш везучі 85%, які живуть «зі знаком плюс». Які небезпеки чатують майбутніх матерів на шляху до щасливого материнства і як убезпечити себе і бажаної дитини від можливих проблем, розповість акушер-гінеколог Олена Чернова.

непридумана загроза

Зі шкільного курсу біології: «Резус-фактор (по-іншому - резус-антиген або Rh-антиген) - білок, що знаходиться на поверхні червоних кров'яних клітин (еритроцитів): у одних людей ці білки на еритроцитах є, а у інших - геть відсутні ». Так що негативний резус-фактор з упевненістю можна назвати розпізнавальним знаком для імунної системи, своєрідним «посвідченням особи». Подібна екзотика ніяк не впливає на життя «особливої» представниці прекрасної статі до того моменту, поки мова не йде про продовження роду. Навіть не відбулося в силу різних причин материнство (штучні аборти, медикаментозне переривання вагітності) у резус-негативних жінок згодом може серйозно відгукнутися на можливості мати дітей.

«Справа в тому, що у жінок-власниць негативного резус-фактора після кожної вагітності кількість антитіл проти резус-фактора плоду виростає в геометричній прогресії, - розповідає акушер-гінеколог Олена Чернова. -Тому є ймовірність, що більше не вдасться виносити дитину (особливо якщо перша вагітність закінчилася абортом). Частота виникнення антитіл при різних видах переривання вагітності становить близько 3%. Ці антитіла циркулюють в крові жінки все життя і можуть викликати резус-конфлікт під час наступної вагітності навіть через багато років аж до переривання вагітності або, в разі благополучного розродження, гемолітичної хвороби новонароджених ».

Ось про що мова: при негативному резус перша вагітність спочатку вважається найбільш благополучною, ніж наступні. Імунна система майбутньої матері зустрічається з чужорідними, резус-позитивними еритроцитами плода вперше і не реагує на них так агресивно, як згодом. Тому антитіл, «виганяють дитини з материнським організмом», виробляється не так багато, та й темпи їх утворення невеликі. Чого, на жаль, не можна сказати про другу вагітність: після пологів в організмі жінки залишаються знамениті «клітки пам'яті», які в подальшому вміло організовують швидку і потужну вироблення антитіл проти позитивного резус-фактора ні в чому не винного крихти. Тому для жінки з «незвичайним» резусом, що не представляє подальшого життя без дитини, фахівці щиро радять відмовитися від ідеї аборту, якщо, звичайно, зачаття - не результат форс-мажорних обставин.

І все-таки вагітності бути

«Я першу дитину народила нормально, всю вагітність не було антитіл, - згадує мама двох дітей Олена. - Я «негативна», дочка народилася «позитивна». Ніякого уколу я тоді не поставила після пологів, про що згодом довелося дуже сильно пошкодувати, але тоді ніхто не наполягав на імуноглобуліни, не розповідав про необхідність цієї процедури, її важливості. Через півтора року я знову завагітніла. Ось тут-то ми намучилися! Ми просто вистраждали цю дитину. З середини вагітності у мене почали вироблятися антитіла, титр потихеньку зростав. Що я тільки не робила, щоб уповільнити цей процес: постійно на таблетках, з лікарні взагалі не випускали, їздила навіть в інше місто, два рази мені робили плазмаферез. У підсумку на тридцять шостому тижні зібрали консиліум і терміново прооперували, тому що антитіла вже почали йти в дитини.

Малюк народився дуже важким, відразу ж після народження йому зробили повне переливання крові, на тлі нерозвиненості легких у нього була пневмонія, він лежав в інкубаторі, титр антитіл у нього був 1:16, білірубін під триста, коли в нормі він під двадцять! І він теж у мене позитивний. Половину вагітності я пичкала себе ліками, а потім син народився, і до півроку у нас був цілий список таблеток, які потрібно було приймати за розкладом. Загалом резус-конфлікт це дуже серйозно, серйозніше, ніж будь-хто може уявити ».

Як ви вже встигли зрозуміти, виносити дитину з негативним резус-фактором - справа часом вкрай непроста. Серйозні проблеми традиційно виникають в тому випадку, якщо резус-негативна мама чекає резус-позитивного малюка. В іншому випадку резус-конфлікт виникнути не може. Механізм того, що відбувається в організмі вагітної жінки проти її волі - складніше не придумаєш: клітини плоду визнаються чужорідними і піддаються знищенню за допомогою спеціальних білків - антитіл. Оскільки еритроцити плоду продовжують надходити в материнський кровотік, триває і вироблення згубних антитіл.

Антитіла «шукають» джерело надходження ворожих клітин, і це для них дитина. На їхньому шляху виявляється плацента. Якщо антітелам- «захисникам» вдається прорвати її бар'єр, то вони починають знищувати еритроцити плода вже в його власних судинах. При цьому з'являється велика кількість речовини, називаного білірубіном. Білірубін може пошкоджувати мозок плоду, фарбувати його шкіру в жовтий колір (жовтяниця). Оскільки еритроцити плоду безупинно знищуються, його печінка і селезінка намагаються прискорити вироблення нових еритроцитів, при цьому збільшуючись в розмірах. Зрештою, не справляються і вони. Настає сильне кисневе голодування і запускається новий виток важких порушень в організмі плода. У найважчих випадках це закінчується уродженою водянкою плода, яка може привести до його смерті (і навіть смерті матері). У більш легких випадках резус-конфлікт проявляється після народження жовтяницею або анемією у новонародженого. Всі ці стани об'єднуються медичним терміном «гемолітична хвороба плода та новонародженого». Прямо скажемо, картина не оптимістична.

«Щоб уникнути всіх цих трагічних моментів, необхідно, насправді тільки дві речі: по можливості запланувати вагітність, або, по крайней мере, ретельно стежити за її благополучним розвитком з самого виявлення, - рекомендує акушер-гінеколог Марія Авралова. - Антитіла в середньому можуть почати вироблятися з восьмої-десятого тижня вагітності, так що встати на облік в ЖК, і здати перші аналізи, які зможуть допомогти контролювати ситуацію, необхідно якомога раніше ».

Далі можливі два розвитку сценарію: або антитіла не виробляються, і вагітність протікає без ускладнень. В такому випадку в 28 тижнів вам буде запропоновано зробити укол антирезусного імуноглобуліну, який і поготів виключить всі можливі ризики: він пов'язує потрапили в кров матері еритроцити немовляти і таким чином не допускає утворення антитіл. За свій рахунок або безкоштовно - вже інше питання. Але ж здоров'я дорожче, чи не так? Якщо після пологів з'ясується, що дитина резус-позитивний, то «щеплення» від антитіл вам поставлять ще раз протягом перших трьох днів.

Варіант другий: якщо антитіла все-таки виробляються, фахівці відстежуватимуть: динаміку зростання антитіл в крові майбутньої матері; дані УЗД: збільшення розмірів печінки плода, стовщення плаценти, поява многоводия і рідини в перикарді і черевної порожнини плода; і навіть, можливо, дані амніоцентезу (дослідження навколоплідних вод) або кордоцентеза (дослідження пуповинної крові). У тому випадку, якщо приріст агресивних захисників материнського організму йде занадто швидкими темпами, а термін вагітності дозволяє ізолювати малюка від їх згубного впливу, буде проведена операція кесаревого розтину.

Якщо необхідно «доношувати» вагітність, малюкові, швидше за все, буде проведено внутрішньоутробне вливання концентрованої крові (еритроцитів), які гинуть під натиском ваших антитіл. Благо, в нашому місті ця процедура має місце бути. Цю методику освоїли в Челябінському обласному перинатальному центрі під керівництвом головного перинатології регіону Юрія Шумакова. «Сенс - вилікувати анемію, і все. Більше нічого не робимо, - каже її організатор і виконавець. - Технологія така: під контролем ультразвуку за допомогою спеціальних голочок внутрішньоутробно в вену пуповини вводимо кров. Навіть не просто кров, а дуже концентровану - чисті «відмиті» еритроцити. Після такої маніпуляції у дитини знижується кількість ворожих червоних кров'яних тілець і, відповідно, ризик розвитку ускладнень. За один прийом можна перелити до 80 мл крові. Але для кожного плоду обсяг крові спеціально розраховується в залежності від параметрів і результатів аналізів ». Малюкові ця процедура ніякої шкоди не несе, тільки користь, відзначають фахівці.

При обтяженому розвитку подій серед лікарів особливою популярністю користуються і інші методи: плазмаферез - методика очищення крові, коли з плазми (рідкої частини крові) видаляються токсини і патологічні продукти. Для цього спочатку роблять забір крові, а потім повертають її через плазмофільтр. Підсадка шкірного клаптя - шматочок шкіри майбутнього тата «імплантується» дружині на останні три місяці вагітності. Це схоже на пластичну операцію (як, наприклад, при лікуванні важких опіків). Коли шкірний клапоть майбутнього тата починає «приживатися» на новому місці, материнський організм розпізнає його як чужорідну тканину. Це свого роду відволікаючий маневр: імунітет вагітної кидає всі сили на боротьбу з більш чужорідним агентом. Вироблення антитіл до резусу малюка при цьому знижується, що дає можливість продовжити вагітність. Введення антилимфоцитарного імуноглобуліну - препарату, що викликає часткове руйнування імунних клітин матері. Імунітет вагітної знижується, що призводить до зменшення вироблення антитіл і поліпшення стану малюка.

А як же грудне вигодовування?

«Я так хотіла (і думала, що так і повинно бути для всіх), щоб в пологовому будинку мені відразу б доклали до грудей малюка. А тут дізнаюся, що, виявляється, є обмеження для тих матусь, у яких негативний резус-фактор, а це якраз про мене, - переживає вагітна Ольга. - Дивно, як же раніше було? Ніхто не робив ніяких аналізів: народила в поле, доклала і годує мало не до п'яти років. Я в засмучених почуттях. Кажуть, аж три доби не приносять дитинчати до матусі. Що за садизм? »

«Коли у мами негативний резус, а у батька позитивний, годувати дитину в pодзале можна, якщо вагітність перша або після попередньої вагітності був зроблений антіpезусний укол (анти-D іммунопpофілактіка - Прим. Автора), - пояснює консультант по ГВ Анна Ільїна. - І ось чому: антитіла в кpови (і в молоці) у такої мами з'являються тільки на другий-третій день після pодов, а якщо зроблять анти-D укол, або дитина виявиться pезус-отpицательно, то антитіл не буде взагалі ».

«Хотілося б пояснити позицію офіційної медицини в плані раннього прикладання до грудей новонародженого з загрозою резус-конфлікту, - зазначає лікар-неонатолог Сергій Гончар. - Рекомендація виглядає досить категорично - перший свій годування такий малюк повинен отримати у вигляді сцеженного донорського молока. Але, зрозуміло, модифікації такого підходу цілком припустимі. І це дуже здорово. Перша за рахунком вагітність не є 100% -ою гарантією відсутності в організмі породіллі антирезус-антитіл. Імунізація ( «активне знайомство» - Прим. Автора) жінки резус-антигеном могла статися набагато раніше (при переливанні крові, статевих актах, проблеми з плацентою в ході цієї самої вагітності і ін. - Прим. Автора).

Не дає повної гарантії безпеки і своєчасно (пізніше трьох діб від моменту пологів) зроблена жінці ін'єкція антирезусного імуноглобуліну. Клітини пам'яті (особливе сімейство лімфоцитів) живуть роками і здатні швидко організувати бурхливий імунну відповідь на резус-антиген навіть в тому випадку, якщо цих самих клітин залишився мінімум. Ін'єкція специфічного імуноглобуліну відразу після пологів зменшує утворення клітин пам'яті, але не може запобігти виживання того самого мінімуму, який буде представляти небезпеку для малюка при наступній вагітності ».

Тому гарантію безпеки раннього прикладання до грудей малюка від резус-негативної мами дає тільки один факт - негативна резус-приналежність самого малюка. Теоретично це цілком можливо, а практично - перевіряється в перші хвилини після народження дитини.

Отже, якщо жінка резус-негативна, а її чоловік резус-позитивний, то для того, щоб аргументовано вимагати свого малюка для годування прямо в пологовому залі матусі вкрай бажано зробити наступне:

• якщо ваша вагітність за рахунком перша, то все одно не можна нехтувати регулярним дослідженням вашої крові на вміст (титр) антирезусних антитіл. Особливо якщо вам коли-небудь переливали кров;
• якщо вагітність не перша, то таке дослідження актуально подвійно. При цьому неважливо, чим закінчилися попередні вагітності - пологами, викиднями або абортами;
• обов'язково стежте за титром цих антитіл навіть в тому випадку, якщо вам вводили протіворезусних імуноглобулін після попередніх пологів (абортів, викиднів)
• дотримуйтесь рекомендацій акушера-гінеколога, які він дає за результатами обстеження вашої крові;
• попросіть лікарів зробити визначення титру антитіл в останню добу перед пологами - за результатами цього дослідження можна буде більш-менш точно судити про безпеку раннього прикладання до грудей. Якщо антитіла є, то годування вже таїть потенційну небезпеку;
• попросіть лікаря визначити резус-приналежність малюка Відразу після народження, не затягуючи.

«Якщо ваш малюк резус-негативний - можете сміливо прикладати його до грудей (зрозуміло, якщо немає інших протипоказань), - підводить підсумок лікар-неонатолог Сергій Гончар. - Якщо ж він резус-позитивний, і під час вагітності (особливо безпосередньо перед пологами) у вас не виявлено антирезус-антитіла - прикласти малюка до грудей можна, але з розумною обережністю. Хоча при першому своєму годуванні новонароджений висмоктує найчастіше дуже невелика кількість молока, необхідний регулярний контроль за рівнем білірубіну, гемоглобіну та еритроцитів в його крові. При вказівках на можливий резус-конфлікт необхідно терміново перейти на вигодовування донорським молоком. І, нарешті, якщо антирезус-антитіла в крові матері виявлялися під час вагітності, раннє прикладання до грудей протипоказано.

Ще раз хотілося б звернути увагу резус-негативних жінок - відсутність в вашому організмі вищезазначених антитіл не повинно «доводитися» теоретичними викладками - для цього існують об'єктивні методи дослідження. І тільки з їх допомогою ви можете отримати реальне уявлення про ступінь безпеки раннього прикладання до грудей вашого малюка ».

Пам'ятайте: які б перешкоди не виникли на вашому шляху до щастя бути мамою - дитина того варто. Подбайте про те, щоб малюк народився здоровим і в строк. «Найпростішою мірою зберегти здоров'я своє і дитини як і раніше залишається своєчасне відвідування лікаря і здача всіх аналізів, так нелюбимих багатьма вагітними, - посміхається акушер-гінеколог Олена Чернова. - І особливу пунктуальність в цьому питанні повинні проявити «резус-негативні» матусі. Проблем не потрібно боятися, їх треба передбачати. І тоді все точно буде добре ».