Роль дофаміноміметікам в лікуванні і профілактиці рецидивів аденоми гіпофіза

Гіпофіз і гіпоталамус в функціональному відношенні являють собою єдине ціле. Гіпоталамус є частиною проміжного мозку, а гіпофіз розвивається з двох ектодермальних зачатків різного походження: випинання первинного ротового поглиблення (кишеню Ратко) і випинання дна III шлуночка мозку (воронка). Гіпофіз, нижній мозковий придаток, або пітуітарная заліза (hypophysis cerebri, glandula pituitaris), являє собою складний ендокринний орган, розташований в основі черепа в турецькому сідлі основної кістки і анатомічно пов'язаний ніжкою з дном III мозкового шлуночка проміжного мозку. Він складається з трьох частин: передньої долі, середньої частки і задньої долі. Передня і середня частки об'єднуються під назвою аденогіпофіз, а задня частка називається нейрогіпофізом. До Нейрогіпофіз відносять також серединна піднесення (медійна Еміненція, розташована на кордоні між аденогипофизом і гіпоталамусом проміжного мозку).

Ложе гіпофіза - турецьке сідло, як і гіпофіз, має овальну форму. Воно вистелено твердої мозкової оболонки, між листками якої розташовується гіпофіз. Вхід в турецьке сідло прикритий листком твердої мозкової оболонки, який носить назву діафрагми турецького сідла. Через отвір в діафрагмі проходить ніжка гіпофіза. У нормі арахноідальной оболонка розташовується по верхній поверхні діафрагми турецького сідла і не опускається в його порожнину. При наявності вроджених дефектів діафрагми турецького сідла арахноідальной оболонка поширюється в порожнину турецького сідла, дозволяючи проникати сюди спинномозкової рідини, що призводить до розвитку синдрому порожнього турецького сідла.

В передній долі гіпофіза виробляються білкові гормони (соматотропний гормон (СТГ) і пролактин), глікопротеїни (фолікулостимулюючий, лютеїнізуючий і тиреотропний (ТТГ)), а також адренокортикотропний гормон (АКТГ), ендорфіни, липотропини і меланоцітстімулірующій гормони. Задня частка гіпофіза служить резервуаром для зберігання нейрогормонов - вазопресину і окситоцину, які надходять сюди по аксонах нейронів, розташованих в гіпоталамічних ядрах.

Причинами дефіциту гормонів гіпофіза можуть бути: дефекти кровопостачання, крововилив, вроджене недорозвинення гіпофіза, менінгіт або енцефаліт, здавлення гіпофіза пухлиною, черепно-мозкова травма, вплив деяких ліків, опромінення, хірургічне втручання.

Недолік гормонів гіпофіза може призводити до вторинного нестачі гормонів інших ендокринних залоз (вторинний гіпотиреоз, нецукровий діабет), а також до важких фізичних порушень (гіпофізарний нанізм, гіпопітуїтаризм).

Причиною надлишку гормонів гіпофіза в більшості випадків є пухлина самого гіпофіза - аденома. При цьому підвищується рівень тих гормонів, які виробляють клітини аденоми, тоді як рівень всіх інших гормонів може значно знижуватися через стискання решти гіпофіза.

Серед усіх пухлин, що вражають гіпофіз, аденома займає перше місце. Зазвичай аденома гіпофіза зустрічається у дорослих, але іноді пухлина виявляється і в дитячому віці [1]. Половина всіх випадків захворювання припадає на середній вік 30-50 років, з однаковою частотою для чоловіків і жінок, що становить до 15% всіх внутрішньочерепних новоутворень [2]. Істинну поширеність цієї пухлини встановити важко, т. К. Багато хто з них довгий час існують безсимптомно. Виявлення становить всього лише 2 людини на 100 000 населення. На аутопсії аденоми гіпофіза виявляють у 10-20% пацієнтів, які померли від не пов'язаних з ураженням гіпофіза хвороб [3].

До недавнього часу аденоми гіпофіза поділялися на ацидофільні (еозинофільні), що супроводжуються гіперсекрецією СТГ (акромегалія або гігантизм), базофільні, секретирующие АКТГ, а також хромофобние, що протікають без порушення секреції гормонів, і змішані. Однак у багатьох випадках не було достатньої кореляції між клінічною картиною захворювання і гістологічної структурою аденоми гіпофіза. Однак в 1995 році E. Horvath і K. Kovacs, застосувавши гістологічні та інші види досліджень при вивченні 1700 аденом гіпофіза, запропонували модифіковану класифікацію з урахуванням частоти виникнення різних видів аденом. Згідно їх класифікації, існують соматотрофная, лактотрофних, маммосоматотрофная, кортікотрофная, тіротрофная, гонадотрофная, плюрігормональная, «німа» та інші види аденоми.

Аденома гіпофіза (adenoma hypophysis) - доброякісна пухлина, яка виходить із залізистих клітин передньої долі гіпофіза (аденогіпофіза) і локалізується в порожнині турецького сідла клиноподібної кістки основи черепа (рис. 1).

Саме поняття «аденома гіпофіза» збірне і включає в себе цілу групу пухлин, що викликають різні по прояву захворювання. Як і всі пухлини, аденоми гіпофіза поділяють за розмірами, напрямком росту, гістологічним особливостям, а також по гормональної активності. Сучасна класифікація аденом гіпофіза грунтується на зіставленні клінічної симптоматики і величин концентрації тропних гормонів в крові з імунно-гистохимической і електронно-мікроскопічної характеристикою пухлини.

Існує кілька видів класифікацій аденом гіпофіза. Одна з них - по гормональної активності пухлин, яка стала активно застосовуватися з початку 70-х років XX століття. Відповідно до цієї класифікації аденоми поділяються на гормонально-неактивні (25-30%) і гормонально-активні (70-75%) [4].

Аденоми гіпофіза, що протікають без клінічних проявів гіперсекреції гіпофізарних гормонів, називають «неактивними» аденомами гіпофіза, розростання яких призводить до зниження функції гіпофіза - гипопитуитаризм. До появи неврологічних симптомів, таких як головний біль, порушення зору, пов'язаних з впливом великої пухлини на навколишні її структури, гормонально-неактивні аденоми гіпофіза є клінічно «німими» або «мовчати» пухлинами. У літературі застосовуються також терміни «клінічно не функціонуючі» аденоми [5]. Однак існують і гормонально активні аденоми, до яких відносяться АКТГ-продукує, пролактінсекретірующая, СТГ-продукує, ТТГ-продукує, а також гонадотропні аденоми. Частота народження соматотропином становить 20-25%, пролактіном - 40%, кортикотропіном - 7%, тіротропіном - 3% від загальної кількості аденом гіпофіза. Щодо нечасто зустрічаються змішані пухлини - пролактосоматотропіноми і пролактокортікотропіноми. Решта видів аденом гіпофіза відносяться до рідкісним пухлин.

Крім того, існує класифікація аденом гіпофіза у напрямку росту. Характер зростання аденоми гіпофіза визначається по відношенню пухлини до турецького сідла, в якому розташовується нормальний гіпофіз, і до оточуючих його структурам. На ранній стадії аденоми гіпофіза розвиваються в порожнині турецького сідла (ендоселлярние пухлини). Поступово збільшуючись, пухлина може поширюватися донизу, в клиноподібну пазуху (інфраселлярно), догори - в напрямку діафрагми турецького сідла і перехрещення зорових нервів (супраселлярно), латерально, надаючи вплив на структури кавернозного синуса, базальні відділи скроневих часток головного мозку і магістральні судини голови, вкінці - в напрямку стовбура мозку (ретроселлярно) і наперед - в напрямку лобових часток, очниці, гратчастоголабіринту і порожнини носа (антеселлярно). Дуже часто напрямок росту аденоми гіпофіза буває різним (вгору, в сторону, вниз) - тоді пухлина називають ендо- / супра / інфра / латероселлярном. За розмірами пухлини гіпофіза поділяють на мікроаденоми (менше 1 см в діаметрі) і макроаденоми (діаметр більше 1 см).

Причини розвитку аденом гіпофіза до теперішнього часу повністю не з'ясовані, хоча відомо, що деякі з них можуть бути обумовлені генетично. У число факторів, що привертають до розвитку пухлин гіпофіза, входять нейроінфекції, хронічні синусити, черепно-мозкові травми, гормональний дисбаланс, несприятливий внутрішньоутробний вплив на плід. Останнім часом етіологічна роль частково відводиться тривалого застосування оральних контрацептивів.

Розвиток пухлини гіпофіза - багатоетапний процес, в який втягуються, поряд з соматичними мутаціями в гіпофізарних клітинах, багато інших додаткові фактори - гормональні, аутокрінние і паракрінние. Важливими патогенетичними факторами, які беруть участь в туморогенезу в гіпофізі, є гормони гіпоталамуса, нейромедіатори і фактори росту [6]. Разом з тим слід підкреслити, що порушення гіпоталамічної регуляції і інші зазначені фактори на відміну від онкогенних мутацій лише сприяють розвитку пухлини гіпофіза, але не є її безпосередньою причиною [7].

Існує концепція первинного ураження гіпоталамуса з вторинним залученням в процес тканини аденогіпофіза [8], а також концепція первинного ураження гіпофіза, наслідком якого є виникнення аденоми [9]. Освіта деяких форм аденом гіпофіза (тіротропіном, гонадотропином) на тлі первинного зниження активності периферичних залоз внутрішньої секреції (при первинному гіпотиреозі, гипогонадизме) відбувається внаслідок гіперстимуляції гіпофіза гипоталамическими рилізинг-гормонами. Це вказує на існування різних механізмів формування аденоми гіпофіза.

Доведено, що клітини гіпофіза здатні виробляти різні ростові фактори, в тому числі основний фактор росту фібробластів, що володіє потужним мітогенний і ангіогенним потенціалом, і мають відповідні рецептори [3].

Клінічна картина аденом гіпофіза полиморфна і представлена ​​різними групами симптомів, появи яких визначаються функціями гормонів, секретується тією або іншою формою пухлини ( табл. 1 ).

Клінічні прояви гормонально-активних аденом гіпофіза складаються з ендокринно-обмінного синдрому, офтальмоневрологіческіх і рентгенологічних симптомів. Виразність ендокринно-обмінного синдрому відображає рівень надлишково виробляється гормону гіпофіза і ступінь пошкодження тканини, що оточує пухлину.

При деяких аденомах гіпофіза (кортікотропінома, деяких тіротропінома) клінічна картина обумовлена ​​не стільки надлишкової виробленням самого тропного гормону, скільки пов'язаної з цим активацією органу-мішені, що виражається гиперкортицизмом, тиреотоксикозом. Офтальмоневрологіческіе симптоми, які свідчать про наявність аденоми гіпофіза (первинна атрофія зорових нервів, зміни поля зору по типу битемпоральной гемианопсии, гіпоксії та ін.), Залежать від супраселлярних зростання пухлини. Через тиск пухлини на діафрагму турецького сідла виникає головний біль, яка зазвичай локалізується в лобовій, скроневій і позадіглазнічной областях. Цей біль зазвичай тупого характеру, не супроводжується нудотою, не залежить від положення тіла і далеко не завжди купується знеболюючими препаратами. Подальший ріст пухлини догори призводить до пошкодження гіпоталамічних структур. Зростання аденоми гіпофіза в латеральному напрямку викликає здавлення III, IV, VI і гілок V черепних нервів з розвитком офтальмоплегии і диплопии. Зростання пухлини донизу, в напрямку дна турецького сідла, і поширення процесу в пазуху клиновидної кістки, гратчасті пазухи може супроводжуватися почуттям закладеності носа і ликвореей [17].

Раптове посилення головного болю і офтальмоневрологіческой симптоматики у хворих з аденомою гіпофіза пов'язано найчастіше або з прискоренням зростання пухлини, наприклад, в період вагітності, або з крововиливом в пухлину. Крововилив в пухлину вважають важким, але не фатальним ускладненням. Крововиливи в аденому гіпофіза відбуваються досить часто і можуть призводити, крім посилення головного болю, зорових порушень та розвитку гіпопітуїтаризму, до спонтанного «лікуванню» від гормонально-активної аденоми гіпофіза. Спонтанні «лікування» найбільш притаманні пролактиномами. Збільшення пухлини під час вагітності, можливо, пов'язано з неминучим збільшенням аденогипофиза в цей період; відзначено, що у більшості хворих з пролактиномами після пологів пухлина зменшується [18].

Симптомами аденоми гіпофіза, що виявляються при рентгенологічному дослідженні, є зміна форми та розмірів турецького сідла, витончення і деструкція кісткових структур, що утворюють його, і ін. При комп'ютерної томографії може бути візуалізувати і сама пухлина.

Для окремих гормонально-активних аденом гіпофіза характерні специфічні клінічні симптоми. Пролактиноми у жінок виявляються синдромом галактореї-аменореї. Нерідко основним ендокринних проявом цих пухлин є тільки галакторея, або тільки порушення менструального циклу, або безпліддя, але частіше відзначають поєднання цих симптомів.

Приблизно у третини жінок з пролактиномами спостерігаються помірне ожиріння, не різко виражений гіпертрихоз, акне, себорея волосистої частини голови, порушення статевої функції - зниження лібідо, аноргазмія і ін. У чоловіків основними ендокринними проявами пролактиноми є порушення статевої функції (зниження лібідо, імпотенція), гінекомастія і галакторея порівняно рідкісні. У жінок з пролактиномами до моменту виявлення пухлини офтальмоневрологіческіе порушення зустрічаються не більше ніж в 26% випадків, у чоловіків офтальмоневрологіческая симптоматика домінує. Це пов'язано, по-видимому, з тим, що у жінок пролактиноми частіше виявляють ще на стадії мікроаденоми, а у чоловіків через повільне наростання таких неспецифічних симптомів, як статева слабкість і ін., Майже завжди виявляють пухлину вже великих розмірів [19] .

Соматотропінома клінічно проявляються синдромом акромегалії або гігантизм у дітей. При акромегалії крім типових для цієї хвороби змін скелета і м'яких тканин може підвищуватися артеріальний тиск, розвиватися ожиріння і симптоми цукрового діабету. Нерідко спостерігається збільшення щитовидної залози, частіше без порушення функції. Часто відзначають гірсутизм, поява папілом, невусів, бородавок на шкірі, виражену сальність шкіри, посилене потовиділення; працездатність хворих знижена. Офтальмоневрологіческая симптоматика при Соматотропінома розвивається на певній стадії при екстраселлярном зростанні пухлини. Крім перерахованих вище симптомів відзначають периферичну поліневропатію, яка виявляється парестезіями, зниженням чутливості в дистальних відділах кінцівок, болями в кінцівках [20].

Діагностика пухлин гіпофіза зводиться до огляду фахівцями (нейрохірург, ендокринолог, офтальмолог), а також до проведення рентгенографії черепа, гормонального дослідження крові, комп'ютерної томографії головного мозку і магнітно-резонансної томографії. Діагностика аденоми гіпофіза обов'язково повинна бути комплексною. Виражена емоційна лабільність хворих з аденомою гіпофіза, труднощі діагностичного пошуку, ймовірність гіпердіагностики, повільний ріст і доброякісний клінічний перебіг багатьох аденом гіпофіза вимагають тактовного і дбайливого ознайомлення хворих з результатами обстеження.

Диференціальний діагноз проводять з гормонально-неактивними пухлинами, розташованими в області турецького сідла, з пухлинами негіпофізарной локалізації, які продукують пептидні гормони, і з гіпоталамо-гіпофізарної недостатністю неопухолевого генезу. Диференціювати аденому гіпофіза необхідно з синдромом порожнього турецького сідла, для якого також характерно розвиток офтальмоневрологіческого синдрому.

Крім того, необхідно довести, що ендокринно-обмінний синдром не з'явився результатом прийому деяких лікарських засобів або нервово-рефлекторних впливів. Так, нейролептики, ряд антидепресантів і противиразкових препаратів можуть викликати розвиток галактореи, а кортикостероїди сприяють появі кушінгоідізма. Часта самопальпація молочних залоз, наявність внутрішньоматкового контрацептиву, хронічний аднексит викликають виникнення рефлекторної галактореї.

Для виявлення аномальної реакції аденоматозної тканини на фармакологічний вплив використовують також спеціальні навантажувальні фармакологічні проби. При підозрі на аденому гіпофіза хворого слід направити на консультацію до фахівця-офтальмолога. Дослідження гостроти і полів зору, огляд очного дна дозволяють діагностувати зорові порушення (хіазмальний синдром), іноді ураження окорухового нерва.

На сьогоднішній день існують три основні види лікування хворих з аденомами гіпофіза: нейрохірургічне (трансфеноїдальна, транскраніальне видалення пухлин), променеве (протонотерапія, гамма-терапія, гамма-ніж) і медикаментозне. Серед останніх виділяють агоністи дофаміну (бромокриптин, каберголін, леводопа, хінаголід), аналоги соматостатину (ланреотид, октреотид) і блокатори рецепторів до соматотропіну.

Вибір методу лікування аденоми гіпофіза залежить від типу пухлини (гормонально-неактивна або гормонально-активна), її розмірів, вираженості та тяжкості клінічних проявів. Ефективність оперативного лікування, дистанційної та внутритканевой променевої терапії, а також медикаментозного лікування залежить від стадії розвитку пухлини і тяжкості клінічної симптоматики ( табл. 2 ).

Пролактиноми, незалежно від розмірів, при відсутності наростаючих порушень зорових функцій спочатку лікують консервативно агоністами дофамінових рецепторів, при цьому на тлі тривалого лікування жінкам можна дозволити вагітність. Лікування рефракторних до медикаментозної терапії ендоселлярних пролактіном оперативне. Використовують також прецизионное протонне опромінення. Перевага віддається мікрохірургічним методам лікування. При великих пухлинах, що поширюються на параселлярной структури, проводять нейрохірургічну операцію з подальшою післяопераційною променевою терапією [21].

Для соматотропином і пролактосоматотропіном при ендоселлярной локалізації пухлини оперативне лікування і протонна променева терапія є альтернативними методами. При неможливості радикального оперативного лікування через проростання пухлини в гратчасті пазухи і очну ямку або при вкрай великих розмірах пухлини в післяопераційному періоді для профілактики росту пухлини проводять дистанційну променеву терапію, використовують агоністи дофамінових рецепторів.

Кортікотропінома у хворих молодого віку, які проявляються синдромом Нельсона або хворобою Іценко-Кушинга легкої або середньої тяжкості, частіше піддають дистанційної променевої терапії. При невеликих розмірах пухлини перевагу віддають протонному опроміненню. У важких випадках метою першого етапу лікування є ліквідація або зменшення ступеня гіперкортицизму за допомогою хіміотерапії та оперативного видалення одного або обох наднирників, а дистанційне опромінення гіпофіза, переважно протонне, проводять на наступному етапі лікування [21].

Тіротропінома і гонадотропінома лікують в залежності від їх величини і поширеності, починаючи з замісної гормонотерапії. Надалі, при необхідності, приєднують оперативне лікування і променеву терапію. Для лікування гормонально-неактивних аденом гіпофіза застосовується комплексний вплив (оперативне лікування і променева терапія), а в подальшому хворим призначають коригуючу гормонотерапію [21].

Сутність медикаментозного лікування аденоми гіпофіза зводиться до зменшення дії гормонів, що виробляються пухлиною. Однак тривале (часто довічне) медикаментозне лікування ефективно далеко не у всіх пацієнтів, а крім того, воно недоцільно у випадках, коли розмір пухлини досить великий. Найчастіше лікування препаратами використовується на етапах підготовки до операції і в післяопераційному періоді. Спектр препаратів для лікування аденоми гіпофіза представлений в табл. 3.

Можна не сумніватися доцільність патогенетичного підходу у вирішенні проблеми лікування аденоми гіпофіза, а тому на окрему увагу заслуговує група дофаміноміметікам (агоністів D2-рецепторів дофаміна). Вони істотно знижують рівень продукуються пухлиною гормонів, одночасно зменшуючи розміри пухлини [22]. Дофаміноміметікам стали відомі в 1972 році, коли була показана ефективність бромокриптину в терапії хворих аденомою гіпофіза, секретирующие одночасно СТГ і пролактин. Однак останніми роками в лікуванні гормонально-активних аденом гіпофіза використовують агоністи дофаміну нового покоління - квінаголід і каберголін. Більш того, останній препарат сьогодні є препаратом вибору для лікування аденоми гіпофіза (Physicians Desk Reference, 2005) [10].

Каберголін здатний зменшувати рівень пролактину, відновлювати статеву функцію і сповільнювати пухлинний ріст у більшості пацієнтів, володіючи мінімумом побічних ефектів [23]. Так, в 4-тижневому подвійному сліпому, плацебо-контрольованому дослідженні 900 пацієнтів з гіперпролактинемією, викликаної гормонально-активної аденомою гіпофіза, отримували каберголин в фіксованих дозах 0,125, 0,5, 0,75 і 1,0 мг два рази на тиждень [24 ]. Виразність більшості побічних ефектів була слабкою або помірною. Спектр небажаних явищ, що виникли на тлі прийому каберголина, представлений на рис. 2.

У цих пацієнтів додатково були виявлені такі небажані явища, як галюцинації, сплутаність свідомості, периферичні набряки. Рідко відмічались серцева недостатність, плевральнийвипіт, легеневий фіброз, виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, є повідомлення про один випадок констриктивному перикардиту. Саме тому у пацієнтів, які отримують довгострокове лікування каберголіном, необхідно періодичне проведення ехокардіографії.

У ряді досліджень встановлено зв'язок підвищеного рівня пролактину і погіршення показників спермограми [15, 16]. Лікування гіперпролактинемії, зумовленої аденомою гіпофіза, каберголіном дає позитивний ефект щодо параметрів сперми [11, 12]. При аналізі досліджень відновлення показників сперми після лікування різними дофаміноміметікам (каберголіном, квінаголідом або бромокриптином) в групі каберголіну були відзначені більш значущі позитивні зміни в кількості, рухливості, поступальному русі і нормалізації морфології сперми [13, 14].

Таким чином, доказова база дофаміноміметікам, їх висока ефективність і широкий профіль безпеки дозволяють призначати препарати, що містять каберголин, в складі комплексного лікування і профілактики рецидивів аденоми гіпофіза.

література

1. Wilson TM, Yu-Lee LY, Kelley MR Coordinate gene expression of luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) and the LHRH-receptor after prolactin stimulation in the rat Nb2 T-cell line: implications for a role in immunomodulation and cell cycle gene expression // Mol Endocrinol. 1995; 9: 44-53.
2. Кушель Ю. В. Гормонально-неактивні аденоми гіпофіза // Проблеми ендокринології. 1993, № 1.
3. Thapar K., Kovacs K., Laws ER Pituitary Adenomas: current concepts in classification, histopathology and molecular biology // The Endocrinologist. +1993, 3 (1): 39-57.
4. Katznelson U., Alexander JM, Klibanski AJ Clinical review 45: clinically nonfunctioning pituitary adenomas // Clin Endocrinol Metab. 1993; 76: 5: 1089-1094.
5. Molitch ME Clinical review 65. Evaluation and treatment of the patient with a pituitary incidentaloma // J Clin Endocrinol Metab. 1995; 80: 1: 3-6.
6. Thapar К., Stefaneanu L., Kovacs K., Scheithauer BW, Lloyd RV, Muller PJ, Laws ER Jr. Estrogen receptor gene expression in craniopharyngiomas: an in situ hybridization study // Neurosurgery. 1994; 35 (6): 1012-1017.
7. Reichlin S. In: Faglia G., Beck-Peccoz P., Ambrosi B., Travaglini P., Spada A. Pituitary adenomas: new trends in basic and clinical research // Elsevier. 1991; 113-121.
8. Asa SL, Kovacs K., Stefaneanu L. Pituitary adenomas in mice transgenic for growth hormone-releasing hormone // Endocrinology. 1992; 131: 2083-2089.
9. Ezzat S., Melmed S. The role of growth factors in the pituitary // J Endocrinol Invest. 1990, 13: 691-698.
10. 57-th Physicians 'Desk Reference, 2005, p. 2740-2742.
11. Merino G., Carranza-Lira S., Martinez-Chequer JC Hyperprolactinemia in men with asthenozoospermia, oligozoospermia, or azoospermia // Arch Androl. Тисячі дев'ятсот дев'яносто сім, 38 (3): 201-206.
12. Saie DJ Hyperprolactinemia presenting with encephalomalacia-associated seizure disorder and infertility: a novel application for bromocriptine therapy in reproductive endocrinology // Neuro Endocrinol Lett. 2005; 26 (5): 533-535.
13. De Rosa M., Colao A., Di Sarno A., Ferone D., Landi ML, Zarrilli S. Cabergoline treatment rapidly improves gonadal function in hyperprolactinemic males: a comparison with bromocriptine // Eur J Endocrinol. 1998 138 (3): 286-293.
14. De Rosa M., Ciccarelli A., Zarrilli S. The treatment with cabergoline for 24 month normalizes the quality of seminal fluid in hyperprolactinaemic males // Clin Endocrinol. 2006; 64 (3): 307-313.
15. Vandekerckhove P., Lilford R., Vail A. Androgens versus placebo or no treatment for idiopathic oligo / asthenospermia // Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2: CD00015.
16. Ciccarelli A., Guerra E., De Rosa M., Milone F., Zarrilli S., Lombardi G., Colao A. PRL secreting adenomas in male patients // Pituitary. 2005; 8 (1): 39-42.
17. Касумова С. Ю. Функціональна морфологія аденом гіпофіза. Дис. д.м.н. М., 1985, с. 360.
18. Дідів І. І., Мельниченко Г. А. Персистирующая галакторея-аменорея. M., 1985; с. 166-180.
19. Вакс В. В., Кадашев С. Ю., Касумова С. Ю. Віддалені результати післяопераційного лікування при «неактивних» аденомах гіпофіза // Проблеми ендокринології. 2001, № 1, с. 16-19.
20. Abdel Gadir A., ​​Khatim MS, Mowafi RS, Alnaser H. MI, Alzaid H. GN, Shaw RW Hormonal changes in patients with polycystic ovarian disease after ovarian electrocautery or pituitary desensitization // Clin Endocrinol. 1990, 32: 749-754.
21. Kovacs K., Black PM, Zervas NT, Ridgway EC Secretory tumors of the pituitary gland // Raven Press, New York, 1985; 365-376.
22. Кулаков В. І., Сєров В. Н. Раціональна фармакотерапія. М., 2005, с. 587.
23. Dos Santos Nunes V., El Dib R., Boguszewski CL, Nogueira CR Cabergoline versus bromocriptine in the treatment of hyperprolactinemia: a systematic review of randomized controlled trials and meta-analysis // Pituitary. 2011 року.
24. Шмаков Р. Г., Ємельянова А. І., Полушкіна Е. С. Сучасні аспекти придушення лактації // Лікуючий Лікар. 2009, № 11, с. 24-28.

МДМСУ, Москва

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf