Автори: О.І. Жаринов
За матеріалами XVII Національного конгресу кардіологів України (21-23 вересня, м Київ)
Атеросклероз - захворювання, яке розвивається на протязі багатьох років, і довгий час його ознаки можуть не проявлятися. Однак після маніфестірованіе процесу уповільнити темпи його прогресування і запобігти тяжким ускладненням, що забирають життя великої кількості людей в усьому світі, надзвичайно важко. Оскільки реальні можливості впливу на атеросклеротичний процес переважно пов'язані із застосуванням статинів, актуальною є проблема їх своєчасного призначення. Але якщо необхідність використання статинів з метою вторинної профілактики серцево-судинних (СС) подій сьогодні не викликає сумнівів, то їх призначення пацієнтам без явних клінічних ознак і ускладнень атеросклерозу залишається досить суперечливим аспектом, що викликає безліч питань у практичних лікарів.
На ці питання з точки зору існуючих рекомендацій відповів в ході свого виступу завідувач кафедри функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Олег Йосипович Жарінов.
- статінотерапія є стандартним підходом в лікуванні хворих, вже перенесли інфаркт міокарда або гостре порушення мозкового кровообігу. Підставою для цього стали результати численних досліджень (LIPID, CARE, HPS, CARDS і ін.), В яких доведено прогноз-модифікує ефект статинів. Що стосується первинної профілактики, то ми однозначно можемо призначити статінотерапія пацієнтам дуже високого СС-ризику: з встановленим СС-захворюванням (ССЗ) атеросклеротичної природи, цукровий діабет (у осіб старше 40 років), хронічним захворюванням нирок (ХХН), окремими вкрай вираженими факторами ризику (сімейна гіперхолестеринемія, артеріальна гіпертензія (АГ) 3 ступеня).
Набагато більші труднощі викликають питання про те, чи призначати статини пацієнтам без клінічних проявів атеросклерозу і без цукрового діабету, але з іншими факторами ризику, і якими критеріями керуватися при цьому.
З точки зору доказової медицини та рекомендацій Європейського товариства кардіологів з лікування дисліпідемій (ESC, 2016), в первинній профілактиці ми можемо керуватися результатами кількісної оцінки СС-ризику за шкалою SCORE. Однак дана шкала має ряд обмежень, оскільки з її допомогою можна оцінити тільки 10-річний ризик розвитку ССЗ у осіб старше 40 років. При цьому вік є найбільш вагомим фактором у зазначеній шкалою. Тим часом накопичені на сьогодні наукові і практичні дані свідчать про те, що високий ризик може нерідко спостерігатися вже в досить молодому віці - до 40 років. Так, за результатами Фрамінгемского дослідження, ризик першого ускладнення ішемічної хвороби серця (ІХС) для 40-річних чоловіків і жінок становить 48,6 і 31,7% відповідно (DM Lloyd-Jones et al., 1999). В даний час пацієнти працездатного і соціально активного віку з множинним атеросклеротичним ураженням коронарних судин, які потребують реваскуляризації міокарда, все частіше зустрічаються в клінічній практиці. Очевидно, що призначення їм статінотерапіі слід розглянути задовго до того, як була зроблена коронарографія.
З іншого боку, призначення статінотерапіі пацієнтам без встановленого ССЗ атеросклеротичної природи з помірним ризиком - відповідальний крок з боку лікаря, і цей крок повинен бути всебічно обґрунтований. В якому напрямку слід вести пошук додаткових аргументів для застосування статинів? Для відповіді на це питання звернемося до останньої версії рекомендацій ESC з профілактики ССЗ (2016), в якій введено поняття «модифікатори ризику». Модифікатори ризику - це чинники, які не включені в шкалу SCORE, але можуть вплинути на рішення лікаря про вибір тактики лікування і призначення статинів в сумнівних ситуаціях. До модифікаторам ризику віднесені: 1) соціально-економічний статус; 2) раннє ССЗ в сімейному анамнезі; 3) підвищений індекс маси тіла; 4) центральне ожиріння; 5) наявність кальцификатов коронарних артерій; 6) наявність атеросклеротичних бляшок в сонних артеріях; 7) порушення співвідношення артеріального тиску (АТ) на верхніх і нижніх кінцівках (оцінюється за допомогою лодижечно-плечового індексу). Відповідно, в даних рекомендаціях пропонується в окремих ситуаціях розглянути використання візуалізуючих методик для оцінки останніх трьох установок і ступеня СС-ризику. При цьому визначення товщини комплексу інтима-медіа сонних артерій не рекомендується в якості скринінгового методу для уточнення ступеня ризику.
Таким чином, сучасні інструментальні методики обстеження для оцінки стану магістральних і периферичних судин можуть надати корисну інформацію про ступінь ризику хворих і послужити додатковими аргументами на користь призначення статинів. Однак слід дуже виважено підходити до використання цих методик і інтерпретації отриманих результатів.
В ході виступу професор О.І. Жаринов зазначив, що призначення статинів пацієнтам високого ризику з метою первинної профілактики є патогенетично обгрунтованим, оскільки ці препарати впливають на всі основні чинники прогресування атеросклеротичного процесу - гиперхолестеринемию, запалення, ендотеліальну дисфункцію. Дані ефекти статинів підтверджені в численних дослідженнях, в тому числі із застосуванням сучасних візуалізуючих методик. Наприклад, в ході метааналізу 20 досліджень з використанням внутрішньосудинного УЗД оцінювалася зв'язок між зниженням рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) на тлі гіполіпідемічної терапії та регресом коронарного атеросклерозу у пацієнтів з ІХС. Показано, що постійний прийом розувастатину та аторвастатину в середніх дозах 33 і 60 мг відповідно протягом 17 міс приводив до зміни властивостей атеросклеротичної бляшки: зменшення ліпідного ядра, стабілізації і кальцифікації бляшки (WQ Gao et al., 2014 року). Слід зазначити, що в Україні вже доступні препарати розувастатину та аторвастатину виробництва компанії KRKA в даних дозуваннях (Роксера в дозі 30 мг і Аторис в дозі 60 мг), які можна розглядати як оптимальні для досягнення регресії атеросклеротичної бляшки.
На сьогодні з упевненістю можна констатувати, що в первинній профілактиці статини не мають собі рівних по ефективності і співвідношенню користь / ризик. У цьому вони перевершують навіть ацетилсаліцилову кислоту, і чим вище СС-ризик і більш переконливі ознаки ССЗ, тим вище доцільність застосування статинів (Patrono et al., 2011).
Якщо ж розглядати пацієнтів проміжного ризику, наприклад з м'якою АГ і додатковими факторами ризику без ускладнень в анамнезі, то профілактична ефективність статинів однозначно перевищує таку антигіпертензивних препаратів. Це було показано, зокрема, у великому клінічному плацебо-контрольованому дослідженні норі-3 (2016) за участю осіб без кардіальної патології, але мають хоча б один фактор ризику. В даному дослідженні взяли участь 12 705 осіб з 21 країни світу; більшість з них мали контрольоване АТ, і тільки 38% - встановлену АГ. У дослідженні оцінювалася ефективність сучасної комбінованої антигіпертензивної терапії (Сартан + діуретик) і гіполіпідемічної терапії (розувастатин 10 мг на добу) в зниженні ризику СС-ускладнень. У групі прийому статини рівень смертності і частота ускладнень виявилися значно нижче в порівнянні з групою плацебо. У пацієнтів, які приймали розувастатин, частота нефатального інсульту знизилася на 30%, нефатального інфаркту міокарда - на 35%, реваскуляризації - на 37%. Примітно, що у пацієнтів з нормальним або нормальним підвищеним артеріальним тиском, які отримували антигіпертензивні препарати, не було відзначено впливу терапії на частоту СС-ускладнень в порівнянні з плацебо. Вплив антигіпертензивної комбінації на кінцеві точки було відзначено тільки в ретроспективному аналізі в підгрупі осіб з вираженою АГ. Отримані результати продемонстрували, що статінотерапія є ефективним методом первинної профілактики ССЗ, незалежно від вихідного рівня ліпідів, на відміну від антигіпертензивних препаратів, профілактична ефективність яких залежала від вираженості АГ.
При цьому ключовими моментами є ранній початок і тривалість статінотерапіі, призначаючи яку лікар повинен орієнтувати пацієнта на постійний прийом препарату. Для досягнення головних цілей - зниження СС-ризику і збільшення тривалості життя лікар повинен вирішити важливу задачу - зниження рівня ХС ЛПНЩ до цільового, який визначається з урахуванням ступеня ризику. Згідно з європейськими рекомендаціями щодо лікування дисліпідемій у пацієнтів дуже високого ризику (з документованим ССЗ, на цукровий діабет з ураженням органів-мішеней, важким ХЗН або 10-річним ризиком за шкалою SCORE ≥10%) цільовими є значення ХС ЛПНЩ <1,8 ммоль / л або зниження рівня цього показника на ≥50% при вихідному рівні 1,8-3,5 ммоль / л. Високий ризик (значно виражене підвищення одного фактора ризику, помірне ХЗН або 10-річний ризик за шкалою SCORE 5-10%) вимагає зниження рівня ХС ЛПНЩ до значень <2,6 ммоль / л або на ≥50% при вихідному рівні показника 2, 6-5,1 ммоль / л. У пацієнтів помірного ризику (10-річний ризик за шкалою SCORE 1-5%) ХС ЛПНЩ рекомендується знижувати до рівня <3,0 ммоль / л.
Важливим моментом в проведенні статінотерапіі є правильний вибір препарату (повинен володіти вираженим гиполипидемическим ефектом і переконливою доказовою базою ефективності і безпеки) і його дози. У той же час слід враховувати цільовий рівень ХС ЛПНГ, переносимість терапії і особливості сприйняття пацієнтом рекомендацій лікаря (наприклад, наскільки пацієнт готовий приймати високі дози препаратів).
Не можна не відзначити, що чим ширше вибір дозувань статини, тим більш гнучку терапію може забезпечити лікар. Як приклад можна привести європейський генеричний розувастатин (Роксера®), який випускається не тільки в стандартних дозуваннях - 5, 10, 20 і 40 мг, але і в субмаксимальной - 30 мг. Ще одна нова дозування Роксери - 15 мг - вже на перших етапах проведення гіполіпідемічної терапії забезпечує кращі результати в досягненні цільового рівня ХС ЛПНГ в порівнянні зі стандартною дозою 10 мг (J. Smrekar et al., 2015). Це особливо важливо для пацієнтів, які виявляють настороженість щодо високодозової терапії статинами. Мінімальна збільшення дози препарату мінімізує ризик побічних ефектів терапії, мотивує пацієнтів до довгострокового лікування і, в кінцевому підсумку, сприяє досягненню необхідних цілей.
На закінчення доповіді професор О.І. Жаринов зробив акцент на необхідності всебічного впливу на СС-ризик шляхом здійснення комплексної стратегії лікування, частиною якої є статини. Модифікація всіх наявних факторів ризику - головна умова зниження СС-ризику і поліпшення прогнозу пацієнтів, тому поряд з проведенням статінотерапіі не слід випускати з поля зору підвищений рівень артеріального тиску, порушення вуглеводного обміну, надлишкову масу тіла, малорухливий спосіб життя. Відмова від куріння, зміна харчових звичок, оптимізація способу життя і в цілому ставлення до свого здоров'я - це ті складові, з яких створюється міцна основа для поліпшення здоров'я, підвищення якості та збільшення тривалості життя пацієнтів з підвищеним СС-ризиком.
Підготувала Наталія Очеретяна
16.07.2019 Квертин - комплексний Вплив на ішемічну хворобу серця
Незважаючі на Значний розвиток медичної науки, серцево-судинні захворювання продолжают посідаті провідне місце у структурі інвалідізації та смертності населення як в Україні, так и в цілому мире. Однією з найактуальнішіх проблем сучасної кардіології є ішемічна хвороба серця (ІХС). Стенокардія Трапляється у 35,5% пацієнтів з ІХС, Які звертають по медична допомога. Лікарські засоби, что Використовують для лікування ІХС, діють на Різні Механізми розвитку захворювання та доповнюють один одного ....
В якому напрямку слід вести пошук додаткових аргументів для застосування статинів?