Розсіяний склероз: сучасні можливості діагностики

1. Діагностика розсіяного склерозу
2. МРТ в діагностиці РС
3. ВП мозку в діагностиці РС
4. Значення імунологічних методів в діагностиці РС
5. Диференціальна діагностика РС

Семінар веде:

Людмила Антонівна Дзяк -

доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри нервових хвороб і нейрохірургії Дніпропетровської державної академії

Адреса для кореспонденції:

[email protected]

Рубрику підготовлено за участю Е.С. Цуркаленко - кандидата медичних наук, асистента кафедри нервових хвороб і нейрохірургії Дніпропетровської державної академії

Діагностика розсіяного склерозу

Своєчасна діагностика розсіяного склерозу (РС) і рання терапія захворювання дозволяють істотно загальмувати його розвиток, запобігти швидке настання непрацездатності. Складність ранньої діагностики РС, зокрема, пов'язана з тим, що клінічні прояви патології різноманітні і неспецифічні, при подальшому загостренні можуть з'явитися нові симптоми, а ті ж самі - не повториться. Небезпечною є недооцінка перших симптомів РС, які, як правило, носять транзиторний характер з наступним повним відновленням. Аналіз популяційних досліджень показав, що в багатьох випадках діагноз ставиться пізно, що перешкоджає своєчасному початку терапії.

Діагностика РС ґрунтується на комплексному динамічному клінічному неврологічному спостереженні, результати якого підтверджуються параклиническими методами обстеження, такими як МРТ, імунологічне дослідження ліквору, нейрофизиологическое дослідження викликаних потенціалів (ВП). Основними проявами РС є ознаки хронічного, в основному, хвилеподібного патологічного процесу з симптомами ураження кількох провідних функціональних систем ЦНС - дисемінація в часі і просторі. Це поняття включає клінічне та / або параклиническое підтвердження того, що в патологічний процес залучені, принаймні, два різних ділянки ЦНС, ураження яких відбулося не одночасно.

В даний час розроблені чіткі діагностичні критерії РС - критерії Мак-Дональда (2010), завдяки яким з'явилася можливість достовірно діагностувати РС, не чекаючи розвитку другої клінічної атаки. Розроблені критерії враховують сучасні діагностичні можливості додаткових методів дослідження, особливо МРТ, для підтвердження дисемінації в просторі і часі (табл. 1). Критерії Мак-Дональда багато в чому спираються на дані МРТ.

МРТ в діагностиці РС

В даний час найбільш інформативним інструментальним методом діагностики РС є МРТ. Метод дозволяє з високою ефективністю візуалізувати патологічні вогнища в ЦНС. Однозначно висловлюватися з приводу діагнозу, відрізнити ряд патологічних станів, що протікають під маскою РС допомагають систематизовані томографічні ознаки. Саме МРТ дала можливість встановити многоочаговость ураження ЦНС при РС. Принцип її роботи заснований на існуванні природної різниці у змісті атомів водню (протонів) в воді і ліпідах. Інтенсивність сигналу залежить від щільності протонів в тканини, часу релаксації протонів (Т1 і Т2), часу повторення імпульсу і часу виникнення луни. Контрастність зображення досягається за рахунок різного змісту води і ліпідів в тканинах і їх ділянках. Крім дослідження протонної щільності можлива настройка приладу з метою підкреслити Т1- або Т2-час релаксації, що дозволяє посилити контрастність зображення - Т1 і Т2-режими. У Т1-режимі нормальне біла речовина мозку має світлий сигнал, в Т2-режимі - темний. Вогнища демієлінізації за рахунок збільшеного вмісту води мають сигнал низької інтенсивності на Т1-і підвищений - на Т2-зважених зображеннях.

Однак нейрорентгенологіческая картина демієлінізуючих захворювань в цілому неспецифічна, інтерпретація мноочагового паттерна ураження головного і спинного мозку пов'язана з низкою труднощів. Для встановлення діагнозу при малій кількості змін нерідко необхідне проведення комплексного МР-дослідження з використанням різноманітних послідовностей (Т2-ВІ в аксіальній проекції, FLAIR - в саггитальной, постконтрастние Т1 - в аксіальній). Схожі на РС вогнищеві зміни можуть виявлятися при церебральному васкулите, саркоїдозі, системний червоний вовчак. У зв'язку з цим виділяють МРТ-критерії діагностики РС.

Для діагностики РС необхідно використання апаратів з потужністю магнітного поля не менше 1,5 Тл, оскільки низькопідлоговий МРТ має недостатню роздільну здатність для адекватної візуалізації вогнищ і ряду структур головного і спинного мозку.

Типова локалізація вогнищ демієлінізації в головному мозку - перивентрикулярні зони, частіше в кутку між хвостатим ядром і мозолясті тілом, в зонах, прилеглих до Верхньолатеральна кутку бічних шлуночків, в білій речовині семіовального центру, скроневих частках, а також в стовбурі головного мозку і мозочку. На кордоні сірої і білої речовини або в сірій речовині знаходиться невелика частка вогнищ (5-10%). Їх розмір - від 0,2 до 3 см, частіше овальної або округлої форми. У спинному мозку вогнища зазвичай довгастої форми і розташовані уздовж осі спинного мозку, досягаючи в розмірі 2 см. Загальна кількість вогнищ у кожного хворого істотно варіює. Наслідком виникнення нового активного поразки зі значною зоною набряку або злиття окремих бляшок можуть бути великі за обсягом вогнища. В результаті на пізніх стадіях захворювання можливе утворення дуже великих вогнищ (до 8 см), які іноді необхідно диференціювати з пухлинами мозку.

Використання МРТ в Т1 і Т2-режимах візуалізує ці осередки і дозволяє довести диссеминацию процесу. На Т1-зважених зображеннях вогнища демієлінізації виглядають темніше нормального білої речовини ( «чорні діри»). Це - хронічні вогнища, що відображають втрату аксонів. В Т2-режимі бляшки виглядають яскраво-білими. В цьому режимі більш інформативна оцінка обсягу вогнища. Для виявлення вогнищ доцільно проводити як саггитальний, так і аксіальні зрізи. Найбільш показовим є парасагітальное сканування на рівні бічних шлуночків. Часто дослідження протонної щільності в обох режимах виявляються недостатньо інформативними для постановки діагнозу РС. У зв'язку з цим в практику були впроваджені контрастні речовини. Застосування контрастування сприяє виявленню дрібних вогнищ демієлінізації, не візуалізується при безконтрастна МРТ. Крім того, накопичення контрасту дозволяє визначити ступінь активності патологічного процесу. У деяких випадках рекомендовано введення подвійної дози контрасту, що дозволяє поліпшити якість діагностики на 50%. Поява білого кільця навколо старого вогнища за рахунок накопичення контрасту свідчить про загострення процесу. «Свіжі» осередки РС частіше мають дифузний патерн котрастірованія з гомогенним накопиченням контрасту. Таким чином, застосування контрастних речовин дозволяє проводити диференційну діагностику між осередками активного запалення, в стадії затухаючого загострення і хронічними неактивними вогнищами. Слід зазначити, що динамічний контроль далеко не завжди дозволяє однозначно оцінити активність захворювання в зв'язку з що спостерігається строкатою картиною: одні бляшки зникають, інші з'являються, зони ураження збільшуються і зменшуються в розмірах одночасно.

Характерні особливості осередків при РС:

• гіперінтенсивні на Т2-ВІ (неспецифічний феномен);
• перивентрикулярні (субепендімальние) - прилягають до стінок бічних шлуночків, мають овальну форму з довгою віссю, спрямованої від шлуночків до кори (рис. 1);
• субкортикальні вогнища, нерідко залучають U-волокна, краще візуалізуються в режимі FLAIR (рис. 2);
• інфратенторіальних осередки (розташовані нижче намету мозочка) - часто локалізуються в ніжках мозочка; осередки в мосту нерідко прилягають до четвертого шлуночку; до них прирівнюються осередки в спинному мозку (рис. 3);
• осередки в мозолистом тілі - на сагиттальних зрізах мають овоидную форму з широкою основою, зверненою вниз і прилеглим до нижнього краю мозолистого тіла;
• ураження глибокого сірої речовини не характерно;
• розмір до 1 см, але можуть бути зливні розміром в декілька см (рис. 4);
• мас-ефект не характерний, однак може відзначатися навколо великих псевдотуморозная вогнищ, особливо в дебюті РС (у 10% пацієнтів), перифокальний набряк іноді виникає по периметру активного вогнища (рис. 5);
• накопичення контрастної речовини активними осередками при реєстрації в Т1-режимі - дифузно (рис. 6) або кільцеподібно (рис. 7).

Особливості спінальних вогнищ при РС (рис. 8):

• осередки в шийному і грудному відділах спинного мозку виявляються у 90% хворих на РС (в зв'язку з найбільшою кількістю мієлінових провідників), можуть бути безсимптомними;
• на саггитальной зрізах розташовуються в дорсальних, дорсолатеральних відділах або центромедуллярно;
• осередки поширюються не більше ніж на 2 сегмента в довжину;
• набряк спинного мозку в області вогнища повинен бути відсутнім або бути мінімальним;
• на Т2-зважених зображеннях осередки гіперінтенсивного;
• осередки не менше ніж 3 мм в діаметрі;
• на аксіальних зрізах займають лише частину поперечного перерізу спинного мозку (зазвичай менше половини);
• розташовані асиметрично;
• можуть залучати як біле, так і сіра речовина;
• накопичують контрастну речовину значно рідше, ніж церебральні.

Діагноз РС обов'язково базується на клінічних проявах, а МРТ служить лише для його підтвердження. Однак чутливість МРТ головного мозку на стадії першого клінічного епізоду або клінічно ізольованого синдрому за даними різних авторів складає 53-66%. МРТ-картина на етапі клінічного дебюту іноді вказує на суттєву давність захворювання, що протікав субклинически. Це проявляється великою кількістю вогнищ, що мають прямі і непрямі ознаки різного часу виникнення.

ВП мозку в діагностиці РС

Метод ВП мозку - це запис електричних відповідей, які формуються в корі головного мозку від стимулів, що виникають при стимуляції периферичних нервів, кори мозку, пред'явленні звукових і зорових подразнень. Аналогічно дослідження рефлекторних відповідей, в неврології при застосуванні методу ВП також використовується роздратування, але не тільки рецепторного апарату (сітківка ока, равлик), але і нервових структур (периферичні нерви, корінці, кора головного мозку). Реєстрація відповідей відбувається не тільки з кінцевого виконавчого органу (м'яз), як в неврологічній клініці, але і з нервових структур (периферичні нерви, спинний мозок, кора мозку). ВП, що реєструють відповіді при активації сенсорних структур, ділять на зорові, слухові і соматосенсорні. ВП, засновані на активації моторних (кортікоспінальних) трактів, ще називають ВП з ​​використанням транскраніальної магнітної стимуляції.

Відповідно до критеріїв Мак-Дональда, в постановці діагнозу РС ВП відводиться незначна роль. Рекомендують використовувати тільки зорові ВП у хворих в складних випадках - при первинному прогресуванні РС (відсутність загострень), коли клінічно виявляється тільки одне вогнище. Однак діагностична роль ВП не обмежується тільки нозологічної діагностикою захворювання і можливістю застосовувати тільки одну (зорову) модальність. Використання повного спектру зорових, слухових, соматосенсорних, когнітивних, моторних ВП дозволяє характеризувати як приховані, так і клінічно явні порушення функціональної здатності нервових структур, поширеність цих порушень, їх узгодженість з поширеністю МРТ-вогнищ і клінічною картиною. ВП суттєво доповнюють дані МРТ і клініки, використовуються для оцінки динаміки та прогнозування перебігу РС, ефективності терапії. Значимість ВП при діагностиці РС обумовлена ​​функціональною спрямованістю, в той час як МРТ-дослідження характеризує структурні зміни в ЦНС. Більш висока ступінь кореляції ВП з ​​клінічними проявами, ніж МРТ, дозволяє їм зберігати високий рівень значущості при діагностиці РС. Для надійної діагностики демієлінізуючого ураження ЦНС застосовують мультимодальні ВП (зорові, слухові, соматосенсорні, транскраніальна магнітна стимуляція), що дозволяють отримати інформацію про функціональний стан декількох аналізаторів і систем.

Значення імунологічних методів в діагностиці РС

Імунологічна діагностика РС включає показники, серед яких виділяються:

• підвищення рівня g-глобулінів в спинномозковій рідині (СМР);
• виявлення олігоклональних імуноглобулінів G в спинномозковій рідині вже на ранній стадії захворювання;
• підвищений вміст у спинномозковій рідині основного білка мієліну, що може служити ознакою загострення процесу.

У діагностичні критерії розсіяного склерозу (2010) присутній пункт про дослідження ліквору (олігоклональних групи або підвищений індекс імуноглобулінів G). Виявлення олігоклональних імуноглобуліну G в лікворі за допомогою ізоелектрофокусірованія, асоційованого з імунодетекції, визнано найбільш чутливим і інформативним імунологічним методом діагностики РС. Принцип методу полягає в ізоелектрофокусірующем електрофорезі, що розподіляє білки в гелі відповідно до їх ізоелектричної точкою, в якій їх заряд є нейтральним. Далі місця фіксації імуноглобуліну G фарбуються за допомогою иммуноблоттинга, накопичення однакових молекул імуноглобуліну G (зі строго однаковим зарядом) створює чіткі смуги в гелі. Слід підкреслити, що виявлення олігоклональних груп імуноглобуліну G в лікворі не є строго специфічним для РС тестом. Імуноглобуліни G можуть бути виявлені у осіб з різними запальними захворюваннями мозку, неврологічними проявами СНІДу та ін. У той же час близько 5% пацієнтів з клінічно достовірним РС можуть не мати олігоклональних групи імуноглобулінів G в лікворі, а специфічність олігоклональних імуноглобулінів може змінюватися в міру розвитку захворювання. При отриманні результатів аналізу ліквору необхідно також звертати увагу на наступне: у переважної більшості хворих РС загальний білок ліквору складає менше 70 мг / дл, цитоз зазвичай не перевищує 50 / мм3, 90% клітин ліквору відносяться до лімфоцитів, і Т-клітини становлять майже 90 % з них.

Імунологічне дослідження крові є менш значущим для діагностики РС. Зміни імунологічного статусу у пацієнтів з РС залежать від стадії захворювання, характеру його перебігу і терапії. Для цього використовуються менш інвазивні і більш доступні методи (матеріалом для дослідження є периферична кров):

• цітофлюоріметріческій абоімунофлюоресцентний методи визначення субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів за допомогою наборів моноклональних антитіл;
• метод оцінки проліферації лімфоцитів;
• метод визначення активності супресорних лімфоцитів;
• метод визначення чутливості імунокомпетентних клітин до нейроспецифічні антигенів;
• метод визначення киснево бактерицидності фагоцитуючих клітин периферичної крові;
• метод радіальної імунодифузії в гелі для визначення кількості імуноглобулінів класів A, G, M.

Диференціальна діагностика РС

Найбільш важким є диференційний діагноз РС з одноочаговимі ураженнями ЦНС, при яких виникають множинні і різноманітні симптоми (наприклад, синдром мостомозжечкового кута при невриномі слухового нерва), і многоочаговое ураження ЦНС різної природи.

До числа одноочагових многосімптомних поразок, з якими доводиться диференціювати РС, відносяться пухлини мозку (в першу чергу стовбура головного мозку), пухлини спинного мозку, обмежені церебральні і спинальні арахноїдити, краніовертебрального аномалії, порушення кровообігу (особливо хронічні) в головному і спинному мозку, гранульоми базальної і спінальної локалізації та ін.

Головного відмінністю РС від цих захворювань є многоочаговость процесса; кроме того, шкірні з ціх захворювань має ознака, что НЕ зустрічаються при РС. Так, при РС, На Відміну Від пухлина, що не буває синдрому внутрішньочерепної гіпертензії; у випадка РС комп'ютерна томографія головного мозком віявляє лишь ознака гідроцефалії и поодінокі осередки зніженої щільності без перифокального набряку та діслокації мозком. При РС відсутні аномалії розвитку кісток краниовертебрального стику и хребта, як правило, супутні вроджених аномалій Стовбура мозком, мозочка и спинного мозком. Множінні Симптоми РС зазвічай НЕ вдається укласті в будь-якої стовбурової або спинальний судинно басейн, что дозволяє діференціюваті РС и судинні Ураження; при РС відсутні ознака системного Ураження Судін. Відсутність запальних змін крові та ліквору в ряді випадків, а також серологічні та імунологічні дослідження дозволяють диференціювати РС з інфекційними гранульомами.

Серед многоочаговое ураження ЦНС, з якими доводиться диференціювати РС, слід відзначити в першу чергу запальні захворювання нервової системи: гострий розсіяний енцефаломієліт, гострі енцефаломієліти при загальних інфекціях, параінфекціонние і поствакцинальні енцефаломієліти. РС відрізняє від гострого розсіяного енцефаломієліту відсутність ознак гострої вірусної інфекції, менш гострий початок, відсутність общеінфекціонних симптомів, хронічне прогресуюче протягом, відсутність ознак ураження речовини головного і спинного мозку. РС відрізняє від многоочаговое ураження ЦНС при системних васкулітах (ревматизмі, вузликовому периартеріїт, інших васкулітах иммунопатологического генезу, сифілітичному васкулите і ін.) Відсутність системного ураження судин (тобто поєднаного ураження судин нервової системи, внутрішніх органів і периферичних судин). РС відрізняється від підгострого склерозирующего паненцефаліта Ван-Богатра і Х-зчепленої адренолейкодистрофії переважним ураженням довгих проекційних шляхів при відносному збереженні асоціативних і комісуральних волокон, що визначає відсутність значних апракто-агностичний розладів.

РС відрізняється від гепатоцеребральной дистрофії відсутністю дефіциту церулоплазміну, порушень обміну міді і сімейного анамнезу, від спадкових мозочкових атаксий - відсутністю, як правило, сімейного анамнезу.

В окремих випадках виникає необхідність диференціального діагнозу РС і істерії, РС і нейролептического синдрому, РС і алкогольної енцефаломіелопатія.

При проведенні диференціального діагнозу слід враховувати зустрічаються в практиці поєднання РС з іншими захворюваннями иммунопатологического генезу - ревматизм, червоний вовчак, міастенію.

Захворювання, подібні до РС за клінічними критеріями, але мають чіткі відмінності на МРТ (табл. 2, 3):

МРТкрітеріі діагностики РС

Диссеминация в просторі (наявність 3 з 4 ознак)

1Gd + або 9 Т2гіперінтенсівних вогнищ, включаючи спинальні, інфратенторіальних / спинальні осередки (≥ 1)

Субкортикальні осередки (≥ 1)

Перивентрикулярні осередки (≥ 3)

Диссеминация в часі

Gd + вогнище нової локалізації

Т2очаг нової локалізації

Одночасне виявлення як накопичують, так і не накопичують Gd вогнищ

• гранулематоз Вегенера;
• хвороба Уиппла;
• мальформация Арнольда - Кіарі;
• ізольовані синдроми ураження спинного мозку;
• екстра-та інтрамедулярних компресійні поразки;
• дефіцит вітаміну В12;
• внутрішньочерепний новоутворення.

Жоден з описаних вище додаткових методів, взятий окремо, не є абсолютним критерієм для постановки діагнозу РС. При підозрі на наявність РС рекомендована консультація в обласній лікарні та / або спеціалізованому центрі РС.

Якщо результати радіографічних або інших досліджень (аналіз ліквору, ВП) виявляться негативними, необхідно проявляти крайню обережність при постановці діагнозу РС і виключити всі альтернативні діагнози. Діагноз РС буде обгрунтований тільки в тому випадку, якщо лікар не знайде кращого пояснення спостережуваної клінічній картині і буде мати у своєму розпорядженні об'єктивними даними про розвиток захворювання.

Список літератури знаходиться в редакції.

Для перевірки своїх знань дайте відповіді на наступні питання - в кожному питанні можна вибрати один варіант відповіді.

контрольні питання

1. Які дані необхідні для підтвердження діагнозу РС?

   а) підтвердження дисемінації в часі;

   б) підтвердження дисемінації в просторі;

   в) «а» і «б» вірно;

   г) «а» і «б» невірно.

2. Який метод найбільш інформативний для постановки діагнозу РС?

   а) ЕЕГ;

   б) ВП головного мозку;

   в) МРТ головного мозку;

   г) ультразвукова доплерографія магістральних артерій голови;

   д) імунологічне дослідження крові.

3. Яке із захворювань схоже з РС за клінічними і МРТ-критеріям?

   а) СНІД;

   б) спінальна аміотрофія;

   в) міопатія Ландузі - Дежерина;

   г) ішемічний інсульт;

   д) хвороба Паркінсона;

   е) мігрень.

4. Яке із захворювань схоже з РС за клінічними, МРТ і ЦСР-критеріям?

   а) протромботичні стану;

   б) спіноцеребеллярние дегенерації;

   в) мітохондріальні енцефалопатії;

   г) церебральна аутосомно-домінантна артеріопатія з субкортікальной інфарктами і лейкоенцефалопатією;

   д) нейроборрелиоз.

Правильні відповіді: 1 - в, 2 - в, 3 - а, 4 - д.