Шановні колеги!
На свідоцтві учасника семінару, який буде згенерований в разі успішного виконання Вами тестового завдання, буде вказана календарна дата Вашого он-лайн участі в семінарі.
Автор: під ред. С. В. Рязанцева. -Москва - Санкт-Петербург, 2015
Проводить: Республіканський Медичний Університет
Переглядів 1 769
Вступ
Гострий середній отит (ОСО) є самим часто зустрічається захворюванням у дітей грудного віку. Понад 35% дітей на першому році життя переносять ВЗГ один-два рази, 7-8% дітей - багаторазово. У віці до 3 років більше 65% дітей переносять ВЗГ один-два рази, а 35% дітей - багаторазово. До трирічного віку ВЗГ хворіє 71% дітей. До 95% дітей переносять хоча б один епізод гострого середнього отиту за перші 7 років життя. 42% рецептів на пероральні антибіотики у дітей виписується з приводу ВЗГ. Рецидивуючий перебіг гострих середніх отитів призводить до розвитку хронічної запальної патології середнього вуха, прогресуючого зниження слуху, викликає порушення формування мови і загального розвитку дитини. Причиною розвитку сенсоневральної приглухуватості у дорослих в 25,5% випадків є перенесений раніше гострий або хронічний гнійний середній отит.
Гострий середній отит - це гостре запалення порожнин середнього вуха, що виявляється одним або декількома характерними симптомами (біль у вусі, підвищення температури, зниження слуху, виділення з вуха, у дітей - збудження, дратівливість, блювота, пронос). Захворювання, як правило, триває не більше 3 тижнів, проте можливий розвиток тривалого або рецидивного ВЗГ, яке може привести до виникнення стійких змін в середньому вусі і зниження слуху. Терміном «тривалий гострий середній отит» (ЗОСО) визначають наявність симптомів запалення середнього вуха протягом 3-12 місяців після одного або двох курсів терапії антибіотиками. Під рецидивуючим гострим середнім отитом (РОСО) мають на увазі наявність трьох або більше окремих епізодів ВЗГ протягом 6 місяців або чотирьох і більше епізодів за період 12 місяців. У вітчизняній оториноларингології під терміном рецидивний середній отит мається на увазі повторення епізодів віді у маленької дитини без попереднього больового симптому з подальшим відновленням барабанної перетинки.
Мікробіологія гострих середніх отитів
Дані, на підставі яких з достатньою впевненістю можна судити про справжні збудників ВЗГ, базуються на дослідженні вмісту барабанної порожнини, отриманого при тімпанопункціі.
Основними збудниками ВЗГ, ЗОСО і РОСО є пневмокок (Streptococcuspneumoniae) і гемофільна паличка (Haemophilusinfluenzae), кількість яких становить сумарно приблизно 60% бактеріальних збудників захворювання, а також деякі види стрептококів, що дають бета-гемоліз на кровяномагаре. Різні штами цих мікроорганізмів заселяють носоглотку у більшості дітей. Як наслідок біологічних властивостей, властивих S. pneumoniae (вироблення основного токсину -пневмолізіна), для пневмококової інфекції найбільш характерний реактивний характер перебігу процесу з вираженими основними симптомами цього захворювання, часто призводить до розвитку ускладнень. Гострий гнійний середній отит, викликаний S. pneumoniae, не має тенденції до саморазрешенію.
У дітей молодшої вікової групи значущим патогеном може бути Е. coli. Дискутується також роль Alloiococcusotitidis, частіше зустрічається у дітей нарівні з Moraxellacatarrhalis. Рідше висіваються Moraxellacatarrhalis (3-10%), Streptococcuspyogenes (2-10%). Значно рідше зустрічається Staphylococcusaureus (1-5%). Незначну роль в етіології ВЗГ можуть грати Mycoplasmapneumoniae, яка, зокрема, здатна викликати бульозний геморагічний мірінгіт, Chlamydiatrachomatis і Chlamydophilapneumoniae.
Спектр збудників дещо змінюється при ЗОСО і РОСО. При бактеріологічному дослідженні резідуальногоекссудата після перенесеного від 2 до 6 місяців назад ВЗГ Н. influenzae виявляється більш ніж в половині випадків (56-64%), S. pneumoniae- всього в 5-29% випадків.
Клінічний перебіг гострих середніх отитів
Гострий середній отит є захворюванням з вираженою стадийностью течії. Захворювання може протікати легко, мати середню і тяжкий перебіг. Більшість авторів виділяють три стадії: катаральну, гнійну і репаративну. Однак нам видається більш доцільним розрізняти п'ять стадій гострого запалення середнього вуха відповідно до класифікації В.Т. Пальчун.
Гострий евстахііт.Стадія характеризується, перш за все, порушенням функції слухової труби, що і викликає подальший розвиток патологічного процесу. Тубарной дисфункція призводить до зниження тиску в порожнинах середнього вуха. При цьому пацієнт відзначає шум у вусі, відчуття закладеності, аутофонію.Отоскопіческі спостерігаються втягнення барабанної перетинки, вкорочення світлового конуса. Барабанна порожнина заповнюється серозним ексудатом - розвивається асептичне запалення, захворювання переходить у другу стадію.
Гостре катаральне воспаленіе.Больной починає скаржитися на біль у вусі через стискання больових рецепторів ексудатом. Погіршується загальний стан пацієнта, з'являється субфебрилітет. При отоскопії: барабанна перетинка гіперемована і потовщена, розпізнавальні знаки визначаються з працею або не визначаються. Аудіологіческівиявляется кондуктивна приглухуватість.
Гостре гнійне воспаленіе.Ета стадія обумовлена інфікуванням середнього вуха через слухову трубу. Біль у вусі посилюється. Наростають симптоми інтоксикації: отоскопіческі визначається виражена гіперемія барабанної перетинки, розпізнавальні знаки не видно, є вибухне барабанної перетинки різного ступеня вираженості. За рахунок тиску гнійного секрету, його протеолітичної активності в барабанної перетинки з'являється перфорація, через яку гній евакуюється в слуховий прохід. Далі наступає інша стадія.
Постперфоратівная стадія. Біль у вусі стихає, іноді різко, загальний стан хворого поступово нормалізується. Отоскопіческі визначається перфорація барабанної перетинки, з якої надходить гнійне виділення.
У разі сприятливого перебігу процес переходить в останню стадію.
Репаративна стадія.Воспаленіе в середньому вусі купірується, перфорація закривається рубцем.
Лікування гострих середніх отитів
Лікування ВЗГ зводиться до наступних основних напрямах.
- Патогенетична терапія - відновлення функції слухової труби (розвантажувальна -інтраназальная терапія). Интраназальная терапія включає застосування:
- іригаційне-елімінаційної терапії - туалету носа з використанням фізіологічного розчину або норморастворов морської води (туалет носа у маленьких дітей передбачає примусове видалення виділень з носа);
- судинозвужувальних засобів (деконгестантів);
- противоотечной, протизапальної терапії;
- муколітичний терапії (особливо у маленьких дітей при неможливості отсморкаться густий назальний секрет).
- Симптоматична терапія - купірування больового синдрому. Симптоматична терапія включає застосування:
- системних нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ); ібупрофену 8-10 мг / кг за прийом;
- місцевої терапії (лідокаінсодержащіе вушні краплі, що містять спирт вушні краплі);
- парацентеза барабанної перетинки.
Виражена стадійність ВЗГ передбачає індивідуальний підхід до лікування в кожній стадії. Однак незалежно від стадії ВЗГ интраназальная терапія повинна бути основою лікування.
У стадії гострого евстахиита застосовують методи місцевого впливу, спрямовані на відновлення функції слухової труби: туалет, анемизацию глоточного гирла слухової труби, катетеризацію слухової труби.
Рекомендовано використання ендоназальних судинозвужувальних засобів. Препарати цієї групи швидко знімають набряк слизової оболонки порожнини носа, носоглотки і слухової труби. Багато хто може застосовуватися у дітей з народження.
Назальні кортикостероїдні препарати (НКСП) можуть бути використані для лікування гострого запалення середнього вуха, при рецидивуючих середніх отитах, хронічної тубарной дисфункції і гіпертрофії глоткової мигдалини. У дітей дозволено застосування з 2 років (мометазонфуроат).
На доперфоратівной стадії гострого запалення середнього вуха етіопатогенетіческая терапія середнього отиту повинна базіроватьсяна:
- анальгезуючою терапії - системної і місцевої;
- назначенііосмотіческі активних препаратів місцевої дії;
- розвантажувальної терапії (відновлення функції слухової труби);
- протизапальної терапії;
- системної антибіотикотерапії;
- муколітичний, секретолитической і Секретомоторні терапії;
- назначенііендаурально анальгезирующих препаратів.
Топічні осмотично активні і антимікробні препарати (вушні краплі) призначаються в першу добу захворювання для купірування больового синдрому, який обумовлений набряком барабанної перетинки та її напругою через тиск накопичився запального ексудату.
В якості місцевої анальгезуючою терапії при ВЗГ також найчастіше використовують вушні краплі, що містять неопіодний анальгетик-антипіретик феназон і лідокаїн. Що входить до складу крапель гідрохлорид лідокаїну викликає миттєве знеболювальну дію, а нестероїдний протизапальний препарат феназон- зменшення запалення і набряку. При цьому спостерігаються виражений ефект і тривалість дії.
Місцева розвантажувальна терапія
Основні етапи розвантажувальної терапії майже повністю відповідають описаним вище процедурам при стадії гострого евстахиита: анемизация слизової оболонки носової порожнини і особливо гирла слухової труби, застосування вазоконстрікторних препаратів.
секретолітична терапія
У терапії ВЗГ не менш важливою, ніж відновлення воздухопроводящих, є поліпшення дренажної функції слухової труби. Можливе застосування карбоцистеина і N-ацетилцистеїну.
протизапальна терапія
В даний час розрізняють два основних напрямки системної протизапальної терапії в цілому - це застосування протизапальних глюкокортикоїдів і нестероїдних протизапальних засобів.
Не заперечуючи значення глюкокортикостероїдів в системній протизапальної терапії, слід вказати на їх повну непридатність в терапії ВЗГ. Навпаки, нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) є потужним засобом в комплексному лікуванні гострого бактеріального запалення середнього вуха.
системна антибіотикотерапія
Основним методом лікування ВЗГ є системна антибактеріальна терапія. Не всі форми ВЗГ вимагають призначення антибіотиків, оскільки гостре запалення середнього вуха частіше є ускладненням респіраторно-вірусної інфекції, особливо в дитячому віці. Однак лікування антибіотиками знижує ризик розвитку мастоидита та інших ускладнень.
Обов'язково призначення антибіотиків у всіх випадках ВЗГ у дітей молодше 2 років. Призначення антибіотиків необхідно при ЗОСО і РОСО, а також пацієнтам з імунодефіцитними станами.
ВЗГ є патологією, при якій найбільш часто необгрунтовано призначаються антибіотики через острах розвитку внутрішньочерепних ускладнень.
Тому, якщо є можливість провести дослідження крові у пацієнта з ВЗГ, збільшення показників «трійки» маркерів запалення (С-реактивний білок, прокальцитонін і лейкоцити) достовірно вкаже на необхідність призначення антибіотиків. Диференціювати форму гострого запалення середнього вуха, а отже, визначити медикаментозну тактику дозволяє схема М.Д. Бакрадзе (2009).
Початковий вибір антибіотика, як правило, буває емпіричним. Емпіричний вибір антибіотика повинен враховувати спектр типових збудників ВЗГ, ЗОСО і РОСО, якими є пневмокок, гемофільна паличка. Оптимальним був би вибір з урахуванням даних про регіональну чутливості передбачуваних збудників до антибіотиків, але в Росії ці дані не завжди достовірні і доступні лише в окремих регіонах.
У Центральній частині Росії у S. pneumoniae і Н. influenzae, виділених при ВЗГ, зберігається висока чутливість до амінопеніцилінів і цефалоспоринів: 100% S. pneumoniae чутливі до амоксициліну, 98% штамів Н. influenzae чутливі до амоксициліну, 100% -до амоксициліну / клавуланату.
З урахуванням типових збудників і російських даних про антібіотікорезіcтентності препаратом 1-й лінії при легкій формі ВЗГ є амоксицилін. Адекватна доза для дітей при важкому і ускладненому перебігу - 45-60 мг / кг / добу в 2-3 прийоми, для дорослих - 1,5-3 г на добу в 3 прийоми. При відсутності достатнього клінічного ефекту після 3 днів слід змінити амоксицилін на амоксицилін / клавуланова кислота або додати цефалоспорин, активний проти бета-лактамазопродуцирующих штамів гемофільної палички (цефіксим, цефтибутен). Якщо кращим є внутрішньом'язово шлях введення, призначається цефтриаксон (1 раз на добу протягом 3 днів).
Необхідно пам'ятати, що у пацієнтів, які отримували недавно курси АМТ, висока ймовірність виділення мікрофлори, яка продукує бета-лактамази. Тому при ЗОСО і РОСО лікування краще починати з перорального прийому амоксициліну / клавуланату, причому загальна доза амоксициліну в цьому випадку також повинна складати 45 мг / кг на добу для дітей (в 2 прийоми) і 1750 мг на добу для дорослих. Маленьким дітям препарат призначають в рідкому вигляді. З огляду на високу ймовірність виникнення діареї при призначенні препаратів, що містять клавуланова кислота, перевагу слід віддавати Диспергованість таблеткам амоксициліну / клавуланату.
Таблиця. Препарати вибору для лікування гострого середнього отиту в амбулаторних умовах
препарат
Дози і режими застосування
Препарати 1-й лінії
амоксицилін
Всередину 0,5-1,0 г 3 рази на добу протягом 5-7 днів
Препарати 2-й лінії
амоксицилін /
клавуланат
Всередину 0,5-1,0 г 3 рази на добу протягом 5-7днів
Цефиксим
Всередину 400 мг 1 раз на добу протягом 5-7 днів
цефтибутен
Всередину 400 мг 2 рази на добу протягом 5-7 днів
Препарати 3-й лінії
джозаміцин
Всередину 1000 мг 2 рази на добу протягом 5-7 днів
Примітка.
1-я лінія: препарат, що забезпечує високу клінічну ефективність у більшості пацієнтів при мінімальному впливі на зростання резистентності основних респіраторних збудників при масовому застосуванні в популяції і максимально безпечний для пацієнта.
2-я лінія: препарат активний проти основних збудників, застосовується при високій ймовірності чутливих збудників, при неможливості застосування препарату 1-й лінії (непереносимість, висока ймовірність або підтверджена «атипова» інфекція).
3-тя лінія: анафілаксія на бета-лактами.
Крім цього, діспергіруемие таблетки амоксициліну / клавуланатаблагодаря високою біодоступності володіють підвищеною ефективністю в порівнянні з іншими пероральними формами.
Призначення макролідів можливо виключно в разі встановленої і високоймовірною анафілаксії на бета-лактами. У разі ж алергії на пеніциліни, які не опосередкованої через LgE (НЕ анафілактичні реакції), макроліди не є адекватним засобом вибору, оскільки малоактивні проти гемофільної палички, а за останніми даними, 14- і 15-членні макроліди малоактивні проти пневмокока - основи ускладнень при ВЗГ і ОРС. У разі якщо прийнято і документально обгрунтоване рішення про застосування макролідів, препаратами вибору є 16-членні представники.
Препарати вибору для лікування ВЗГ в амбулаторних умовах представлені в таблиці.
Існує умовна схема, за допомогою якої за характером перебігу отиту або за наявністю окремих симптомів можна припустити вид збудника і підібрати оптимальний антибіотик.
Алгоритм вибору антибіотиків при ВЗГ, ЗОСО і РОСО.
- S. pneumoniae, якщо є наростаюча оталгія і температура, з'явилася спонтанна перфорація;
- пеніциліну-резистентний S. pneumoniae, якщо попереднє лікування проводилося ампіциліном, азитроміцином, еритроміцином, ко-тримоксазол, якщо проводилася антибіотикопрофілактика або є анамнез РОСО;
- менш ймовірна присутність S. pneumoniae, якщо симптоми слабо виражені, а попереднє лікування було проведено адекватними дозами амоксициліну;
- Н. influenzae, якщо є поєднання симптомів отиту і кон'юнктивіту;
- бета-лактамазообразующійН. influenzae: якщо проводилася антибактеріальна терапія протягом попереднього місяця; при неефективності 3-денного курсу лікування амоксициліном; у дитини, яка часто хворіє або відвідує дитячий сад;
- менш ймовірна присутність Н. influenzae, якщо попередня терапія була проведена цефалоспоринами третього покоління.
Терміни антибактеріальної терапії
Стандартна тривалість курсу антибіотикотерапії при ОСО при вперше виникла захворюванні становить 5-10 днів. Більш тривалі курси терапії показані дітям молодше 2 років, дітям з отореей і супутніми захворюваннями. Терміни антибіотикотерапії при ЗОСО і РОСО визначаються індивідуально, зазвичай вони більш тривалі (при пероральному прийомі - не менше 14 днів).
Вважається, що курс системної антибактеріальної терапії не повинен завершуватися до купірування віді.
Причини неефективності антибактеріальної терапії
Причинами неефективності антибіотикотерапії при ОСО, ЗОСО і РОСО можуть бути наступні фактори:
- неадекватна дозування антибіотика;
- недостатня всмоктуваність;
- погана комплаентность;
- низька концентрація препарату у вогнищі запалення.
Потрібно особливо сказати про антимікробних препаратах, які не слід призначати для лікування ВЗГ. До них в першу чергу відносяться тетрациклін, лінкоміцин, гентаміцин і ко-тримоксазол. Ці препарати малоактивні в отношенііS.pneumoniae і (або) Н. influenzae і не позбавлені небезпечних побічних ефектів (ризик розвитку синдромів Лайєлла і Стівенса-Джонсона у котрімоксазола і ототоксичності у гентаміцину).
Парацентез показаний при вираженій клінічній симптоматиці (біль у вусі, підвищення температури тіла) і отоскопической картині (гіперемія, інфільтрація, вибухне барабанної перетинки), а також при «стертою» клінічній картині, при погіршенні стану пацієнта (незважаючи на проведену антибіотикотерапію) і наростанні показників маркерів запалення.
Медикаментозна тактика в постперфоратівной стадії ВЗГ
Перфорація барабанної перетинки і поява гноетечения значно змінюють картину клінічного перебігу гострого середнього отиту.
Так як біль у вусі стихає, загальний стан хворого нормалізується, то слід повністю відмовитися від симптоматичної анальгезуючою терапії.
Осмотично активні препарати слід повністю виключити. Також слід виключити всі вушні краплі, що містять аміноглікозидні антибіотики, через можливе ототоксического ефекту.
З іншого боку, поява перфорації барабанної перетинки дає нам додатковий шлях введення лікарських засобів -транстімпанальний.
Якщо виключити вушні краплі, що мають в складі аміноглікозидні антибіотики і спиртову основу, можливе застосування: ципрофлоксацину, норфлоксацину (група фторхінолонів) і флуімуціл антибіотика (карбоцистеин + тіамфінекол), про який згадувалося раніше.
У постперфоратівной стадії проводиться терапія багато в чому аналогічна терапії, застосовуваної на попередніх стадіях: сохраняютсяразгрузочная терапія, спрямована на відновлення функції слухової труби, антибактеріальна, протизапальна та секретолітична терапія.
На останній стадії ВЗГ, стадії репарації, лікаря слід спробувати домогтися найбільш повного відновлення слуху і аерації порожнин середнього вуха, так як на цій стадії велика небезпека переходу гострого стану в хронічне. У зв'язку з цим слід контролювати рубцювання перфорації.
Необхідне проведення заходів, спрямованих на відновлення функції слухової труби, протизапальної та секретолитической терапії. Відновлення аерації порожнин середнього вуха має бути підтверджено об'єктивними методами дослідження (тімпанометр), особливо у дітей з рецидивуючим середнім отитом.
список літератури
- Богомильский М.Р., СамсигінаГ.А., Мінасян В.С. Гострий середній отит у новонароджених і грудних дітей. М., 2007. 190 с.
- Каманін Є.І., Єгорова О.А. Гострий середній отит у дітей: клінічне значення і антибактеріальна терапія // Клінічна антимікробна хіміотерапія. 2000. №2. С. 57-62.
- Корнєєва О.В., Гаращенко Т.І., Якушенкова А.П. Стан слухової труби у дітей з ексудативним і рецидивуючими середніми отитами // Нов.оторіноларінгологіі і логопатов. 1995. № 3-4. С. 35-39.
- Косяков С.Я., Лопатин А.С. Сучасні принципи лікування гострого середнього, тривалого та рецидивуючого гострого середнього отиту // Рус.мед. журн. 2002. Т. 10, №20. С. 1-11.
- Крюков А.М., Туровський А.В. Гострий середній отит, основні принципи лікування в сучасних умовах // Consiliummedicum. 2002. Т. 2, № 5. С. 11-17.
- Стратієва О.В., Ареф'єва Н.А. Архітектоніка середнього вуха в патогенезі ексудативного отиту. Уфа, 2000. 62 с.
- Страчунский Л.С., Богомильский М.Р. Антибактеріальна терапія гострого середнього отиту у дітей // Дет.доктор. 2000. № 2. С. 32-33.
