Кровотеча з варикозних вен стравоходу . Важливість даної проблеми диктується високою летальністю, що становить близько 50%. Відповідно основним завданням при лікуванні таких пацієнтів є профілактика кровотечі. Ризик повторної кровотечі становить 70% і спостерігається переважно в перші тижні після гемостазу.
Етіологія і патогенез варикозу вен стравоходу. Підвищення тиску в ворітної вени призводить до току крові по коллатералям з системи ворітної вени в систему нижньої порожнистої вени. Кровотеча виникає тільки у хворих, тиск в портальній системі яких більше 12 ммHg.
Діагноз складності не представляє. Для виявлення джерела кровотечі обов'язкове ендоскопія, так як в 50% випадків у хворих з цирозом печінки і портальною гіпертензією джерелом кровотечі не є варикозні вени. Визначення ступеня ризику кровотечі у пацієнтів з портальною гіпертензією представляє собою важливе завдання, так як відомо, що кровотеча виникає лише у 30% з них. Отже, виконувати склеротерапію або шунтування всім пацієнтам з варикозом стравохідних вен недоцільно.
Число ускладнень і летальність можуть перевищити середній для цієї групи пацієнтів рівень. Критерії ризику це - стадія С цирозу печінки за класифікацією Child and Pugh, 3-й ступінь варикозу і red "wale" marks (слід удару батога, червоні смуги на варикозних венах при ендоскопії). На сьогоднішній день можна рекомендувати цим пацієнтам профілактику кровотечі бета блокаторами.
а - Варикозне розширення пупкових вен (крупний план), над якими визначається венозний шум (шум Крювелье-Баумгартена).
б - Варикозне розширення вен - багатокамерні дефекти наповнення у фронтальній (білі стрілки) і сагітальній (чорні стрілки) проекції дистального відділу стравоходу.
Рентгеноконтрастне дослідження.
в - Перша ступінь варикозного розширення вен стравоходу.
г - Друга ступінь варикозного розширення вен стравоходу.Покручені вени.
Лікування варикозу вен стравоходу. Існують наступні принципові підходи до лікування цих пацієнтів:
1. Знизити тиск в системі ворітної вени шляхом зменшення припливу крові по артеріях, які живлять непарні органи черевної порожнини або розширенням вен портального басейну.
Це досягається застосуванням вазопресину, нітрогліцерину, соматостатину, бета-блокаторів.
2. Здавлення кровоточивих вен роздмухуваний балоном Сангенстакена-Блекмора.
3. Ендоскопічна склеротерапія варикозних вен.
4. Шунтування вен ворітної системи в нижню порожнисту: TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) ангіографічне дослідження, що полягає в проведенні катетера в печінкові вени, пошук за допомогою голки гілок ворітної вени і проведення цього катетера в неї.
Далі по катетеру вводять саморозкладних протез і розкривають його, тим самим створюючи внутрішньопечінковий ворітної системний шунт.
Ефективність перерахованих процедур в плані зупинки кровотечі наступна:
Склеротерапія 100% (за перший сеанс 90%), здавлення вен балоном 80-90%, вазопресин 29-71% (52% в метааналізу), соматостатин 58%. Вазопресин гіпоталамо-гіпофізарний гормон, що викликає вазоконстрикцію і скорочення стравохідних м'язів (здавлення вен стравоходу). Протипоказання: алкогольна кардіоміопатія, ішемія міокарда. Нітрогліцерин викликає вазодилатацію і збільшує ефективність вазопресину, зменшуючи його побічні дії. Соматостатін гастроінтестинальний інгібіторний поліпептид, що викликає зниження чревного кровотоку.
Бета-блокатори зменшують черевний і портальний приплив крові, знижуючи серцевий викид і викликаючи вазоконстрикцію черевних артерій.
Склеротерапію на сьогоднішній день можна рекомендувати як метод вибору при лікуванні гострих кровотеч і одночасно для профілактики рецидивів, хоча віддалений прогноз при цьому неясний. Краще рекомендувати мезокавальное шунтування, особливо із застосуванням шунта Gortex між верхньою брижечной і порожнистої венами. Якщо можлива доопераційна ангіографія, то оптимально спленоренальний шунтування. Летальність при цьому близько 10%, а 5-річна виживаність більше 40%.
Крім безпосередньої ефективності при гострих кровотечах необхідно брати до уваги і профілактику подальших кровотеч. В цьому аспекті ефективні, зрозуміло, тільки склеротерапія і шунтування. З медикаментозної терапії можливий постійний прийом тільки бета-блокаторів. Профілактика первинного кровотечі:
1. Діагностика варикозного розширення вен стравоходу і виявлення осіб з високим ризиком кровотечі.
2. Профілактичне призначення бета блокаторів пацієнтам з високим ризиком кровотечі, здатним регулярно дотримуватися режиму прийому препарату при відсутності протипоказань до їх призначення. Альтернатива - застосування нітратів.
- Читати далі " Симптоми дивертикулу стравоходу і його діагностика "
Зміст теми "Хвороби стравоходу і шлунка":
- Симптоми лейоміоми і лейоміосаркоми стравоходу і їх прогноз
- Симптоми кровотечі з варикозних вен стравоходу і його діагностика
- Симптоми дивертикулу стравоходу і його діагностика
- Симптоми перетинки, кільця стравоходу і їх діагностика
- Симптоми гострого гастриту і його діагностика
- Симптоми хронічного гастриту і його діагностика
- Симптоми специфічного гастриту і його діагностика
- Симптоми раку шлунка і його діагностика
- Симптоми виразки шлунка і її діагностика
- Симптоми ускладнення резекції шлунка, ваготомії і їх діагностика
