У статті на підставі даних літератури і власних спостережень представлені диференційно-діагностичні критерії при синдромі крові в калі. Описано власне спостереження хворого з хворобою Маркіафави-Мікеле (пароксизмальна нічна гемоглобінурія).
Syndrome blood-streaked stool at children. Clinical care of the child with the disease Marchiafawa-Michele
In the article on the basis of literature data and own the observations differential -diagnostical criteria for the syndrome of blood-streaked stool is presented. Describe own observation of a patient with a disease Marchiafawa -Micheli (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria).
Проблема шлунково-кишкових кровотеч давно привертає увагу дитячих лікарів. Хронічні неінтенсивні втрати крові з шлунково-кишкового тракту відходять на другий план, в той же час повільно, але вірно завдаючи шкоди дитячому організму. Ці стани характеризуються епізодичним або постійним симптомом домішки крові до випорожненням, причини якого різноманітні і необов'язково пов'язані з проктологічних захворювань [1].
Загальний принцип діагностичних заходів у дітей з кровотечею - комплексність. Важливу інформацію дає уважний розпитування батьків і дитини при з'ясуванні скарг і зборі анамнезу. Необхідно прагнути отримати вичерпну інформацію про початок захворювання, ускладнилися кровотечею, і інші особливості стану, що передували появі крові в калі. Цей етап лікарської діяльності настільки важливий, що по суті зумовлює в подальшому все діагностичні та лікувальні заходи [2, 3].
Кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту можуть бути прихованими або явними (помірно вираженими або масивними). Іноді хворі повідомляють про періодично виникаючі у них кровотечах лише при ретельному розпиті. Рідше спостерігаються масивні кишкові кровотечі, при яких спостерігаються гіповолемія, артеріальна гіпотонія, трахікардія.
За характером домішки крові в калі можна вже на перших стадіях діагностики зорієнтуватися про рівень кровотечі і можливої його причини. Вважається справедливим правило, яке свідчить, що чим яскравіше виділяється з прямої кишки кров, тим дистальніше розташоване джерело кровотечі.
Червона кров, що виділяється у вигляді крапель, характерна для ураження прямої кишки; прожилки червоної крові в калі коричневого кольору - при ураженні сигмовидної кишки; темно-червона кров, рівномірно перемішана з калом, - при ураженні проксимальних відділів товстої кишки; чорний баріться стілець - ураження тонкої кишки і більш високих відділів травного тракту [4].
При наявності крові в випорожненнях важливо з'ясувати, перемішана кров з каловими масами (джерело розташоване високо) або виділяється у відносно малоизмененном вигляді в кінці дефекації, що більш характерно для низькорозташованих кровоточивих пухлин і гемороїдальних вузлів.
Характер захворювання також визначає колір і кількість крові в калі. Так, несформовані калові маси, перемішані з рідкої кров'ю, різної кольорової гами, нерідко з домішкою слизу свідчать про поразку слизової оболонки, яке може супроводжувати хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт або виражений інфекційний коліт [5, 6, 7, 8, 9]. Дивертикул Меккеля, що кровоточать пухлини і поліпи клубової кишки, а також високо розташовані гемангіноми супроводжуються великою кількістю домішок темної крові в калі [6, 3, 10]. Скупчення рідкої крові темно-вишневого або червоного кольору на поверхні калових мас зазвичай в кінці акту дефекації свідчать про наявність кровоточить поліпа в дистальних відділах товстої кишки.
Прожилки крові темного або яскраво-червоного кольору, що простежуються на поверхні калових мас, протягом всього шляху, найчастіше є ознакою геморроидального кровотечі або тріщини слизової оболонки товстої кишки [11]. При алергічних і системних захворюваннях в значній мірі можуть варіювати як обсяг кровотечі, так і якісна характеристика виділилася крові [12, 13, 14].
Наявність болю в животі свідчить на користь хронічних неспецифічних запальних захворювань кишечника, гострих ішемічних уражень тонкої і товстої кишки [15]. Раптові різкі болі в животі, що супроводжуються потім кишковою кровотечею, можуть бути обумовлені инвагинацией різних відділів, виразкою дивертикулу Меккеля [3]. Болі в області прямої кишки, які супроводжують акт дефекації або підсилюються після неї, спостерігаються зазвичай при тріщині заднього проходу або геморої [11]. Безболевое масивне кишкова кровотеча може відзначатися при дивертикулезе кишечника, телеангіектaзіях [6].
Наявність лихоманки, артриту, афтозного стоматиту, вузлуватої еритеми, первинного склерозирующего холангіту, уражень очей (ірит, іридоцикліти) характерні для хронічних запальних захворювань кишечника [16]. Виявлення телеангіоектазій на шкірі і видимих слизових може свідчити про наявність таких же змін і на слизовій оболонці кишечника [17].
Слід зазначити, що в літературі, незважаючи на докладний виклад клініки різних причин ректальних кровотеч, відсутні дані про порівняльну характеристику різних параметрів цієї ознаки, не обговорюються напрямки диференціальної діагностики і використання лабораторно-інструментальних методів.
Проілюструємо складність діагностики при наявності кишкової кровотечі власним спостереженням за дитиною з хворобою Маркіафави-Мікеле (пароксизмальна нічна гемоглобінурія). Це захворювання - порівняно рідкісна придбана форма гемолітичної анемії, пов'язана зі зміною структури еритроцитів, нейтрофілів і тромбоцитів, що протікає з ознаками внутрішньосудинного гемолізу. На генетичному рівні виявляють точкові мутації гена мембранних протеїнів, що проявляється дефектом мембран еритроцитів (рис. 1), нейтрофілів, тромбоцитів і клітин еритроцитарних колоній кісткового мозку [18].
Малюнок 1. сканограмми еритроцитів при хворобі Маркіафави-Мікеле
1. гіпохромний еритроцит
2. Еритроцити з дефектом мембрани у вигляді пір
Найбільш стійкі клітини у здорової людини - ретикулоцити - виявляються більш крихкими при хворобі Маркіафави-Мікеле. Головна роль в патогенезі належить тромботическим ускладнень внаслідок внутрішньосудинного гемолізу еритроцитів і стимуляції факторів згортання крові. Загальнопоширене назву «пароксизмальна нічна гемоглобінурія» мало відповідає суті захворювання, так як при цій хворобі немає ні справжніх пароксизмів, ні обов'язкової гемоглобінурії [19].
Хвороба починається поволі. Хворий скаржиться на слабкість, нездужання, запаморочення. Іноді хворі звертають увагу на невелику жовтизну склер. Нерідко однією з перших скарг стають головний біль, болі в животі різної локалізації. Гемоглобинурия рідко буває першим симптомом захворювання.
Інтенсивні напади болю в животі - один з характерних ознак хвороби. Їх пов'язують з тромбозами дрібних мезентеріальних судин.
Симптомокомплекс, що включає гемолітична анемія, гемосідерінуріей, позитивну пробу Хема і сахарозний пробу, що дозволяє виявити підвищену чутливість еритроцитів до комплементу, досить інформативний для діагностики пароксизмальної нічний гемоглобинурии [20]. Для діагностики на молекулярному рівні використовують цітофлюорометріческій аналіз з моноклональними антитілами до мембранних протеїнів, експресія яких порушена при цьому захворюванні.
Патогенетичних методів лікування не існує. У важких випадках показана трансплантація кісткового мозку. Застосування цитостатичної терапії не виправдовує покладених на неї надій. Хворим за показаннями призначають переливання відмитих еритроцитів. У деяких випадках отримано позитивний ефект від застосування нерабол, токоферолу. Для боротьби з тромбозами використовують гепарин в невеликих дозах, а також антикоагулянти непрямої дії.
Діагностика Маркіафави-Мікеле представляє певні труднощі, особливо на початкових етапах її розвитку при домінуванні в клінічній картині абдомінального синдрому. Наводимо історію хвороби.
Хворий Л., 14 років, житель м.Києва, поступив у клініку з підозрою на хворобу Крона. При надходженні скарги на болі в животі, що носять нападоподібний характер, без чіткої локалізації. Акушерський і ранній анамнез без особливостей. До 10 років ріс і розвивався відповідно до віку, хворів рідко. З десятирічного віку з'явилися напади гострого болю в животі, що супроводжуються блювотою з домішкою жовчі, іноді крові, періодично з підвищенням температури тіла до субфебрильних цифр, жовтяничним забарвленням шкіри, появою темної сечі. Напади зазвичай тривали 2-3 дні, знімалися парентеральним введенням анальгетиків і спазмолітиків. Частота нападів - раз на два тижні. У міжнападу хлопчик відчував себе добре. В одинадцятирічному віці дитина перебувала на обстеженні у відділенні гематології з діагнозом транзиторною тромбоцитопенії. Хлопчику неодноразово виключалася гостра хірургічна патологія. При повторному обстеженні в гастроентерологічному відділенні виставлявся діагноз: еритематозний гастрит, ерозивний гастродуоденіт. У четирнадцателетнем віці під час одного з нападів болю в животі з'явився баріться стілець. У зв'язку з підозрою на дивертикул Меккеля була проведена середньо-серединна лапаротомія з ревізією кишечника. Интраоперационно виявлено потовщення стінки тонкої кишки, наявність темного вмісту, що нагадує кров, в просвіті клубової кишки. Дивертикул Меккеля був виключений. При ревізії товстої кишки патологічних утворень не виявлено. З підозрою на хворобу Крона хлопчик був направлений в Нижегородський НДІ дитячої гастроентерології.
При надходженні стан середньої тяжкості. Фізичний розвиток нормальне, гармонійне. Шкіра бліда з землистим відтінком, поодинокі петехії. Периферійні лімфовузли дрібні, еластичні. Визначалася крайова иктеричность склер. Дихання і гемодинаміка не порушені. Живіт м'який, болючий в епігастрії, пілородуоденальної зоні, лівої клубової області. Печінка по среднеключичной лінії - 11 см, пальпувати на 3 см з-під реберної дуги, плотноватой консистенції, злегка болюча, край гострий. Селезінка не пальпувати. Стілець регулярний, оформлений, без видимих патологічних домішок. В аналізі крові: Нв - 96 г / л, Ер - 3,3 х1012 / л, Лейк - 4,3 х 109 / л, ретикулярні клітини - 1%, сегментоядерні лейкоцити - 18%, лімфоцити - 67%, моноцити - 14 %, тромбоцити - 28 ‰ = 106,4 х 109 / л, ШОЕ - 26 мм / год. При проведенні рентгенологічного та ендоскопічних досліджень стравоходу, шлунка, дванадцятипалої і товстої кишок, а також термінального відділу клубової кишки джерела кровотечі не виявлено. Хлопчикові були виключені: хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт.
На 5-й день перебування в стаціонарі у нього з'явилися інтенсивні болі в животі, був помічений темний колір сечі вранці. У цей період в аналізі крові виявлено зниження рівня гемоглобіну, еритроцитів, лейкоцитів і нейтрофілів (рис. 2, 3, 4, 5).
Малюнок 2. Падіння рівня гемоглобіну при загостренні хвороби
Малюнок 3. Падіння кількості еритроцитів при загостренні хвороби
Малюнок 4. Падіння кількості лейкоцитів при загостренні хвороби
Падіння кількості нейтрофілів виявилося більш тривалим і глибоким, що є характерним для даного захворювання (рис. 5).
Малюнок 5. Падіння кількості нейтрофілів при загостренні хвороби
Крім того, мав місце ретикулоцитоз - 57 ‰ (3 гр-12,2%, 4 гр-22,8%, 5 гр-65%). В аналізі сечі - позитивна реакція на гемосидерин. У копрограмме значна кількість еритроцитів. Реакція калу на приховану кров позитивна. Наявність у дитини гемолітичної анемії в поєднанні з гемосідерінуріей, тромбоцитопенією, лейкопенією, інтенсивними нападами болю в животі і синдромом крові в калі послужили підставою для припущення про хвороби Маркіафави-Мікеле. Були проведені додаткові дослідження. Мієлограма: роздратування червоного паростка кровотворення. Проба Хема позитивна: гемоліз еритроцитів - 32,56% (N до 5%). Сахарозний проба на гемоліз еритроцитів позитивна: пряма - 14,23% (N до 2-3%), перехресна - негативна, з еритроцитами хворого - негативна. Результати додаткового дослідження і консультація гематолога підтвердили наявність у хлопчика хвороби Маркіафави-Мікеле.
Наведене спостереження рідкісної причини ректального кровотечі у дітей, не пов'язаної із захворюванням шлунково-кишкового тракту, свідчить про необхідність подальшого вдосконалення алгоритму діагностики даного синдрому.
Е.Н. Федулова, А.Р. Богомолов, Л.Н. Варначева, О.В. Федорова, О.А. Тутін
Нижегородський науково-дослідний інститут дитячої гастроентерології
Федулова Ельвіра Миколаївна - кандидат медичних наук, завідувачка відділом «Клініки патології товстої кишки»
література:
1. Ленюшкін А.І. Дитяча колопроктологія. М .: Медицина, 1990. 152 с.
2. Запрудне А.М., Григор'єв К.П., Дронов А.Ф. Шлунково-кишкові кровотечі у дітей. М., 1998. 208 с.
3. Запрудне А.М., Садовніков В.І., Щербаков П.Л., Григор'єв К. І., Квіркелія М.А. Кровотечі у дітей із захворюваннями стравоходу, шлунка і кишечника. М., 1997. 125 с.
4. Копєйкін В.М., Обрядів В.П., Копилов М.В. та ін. Диференціальна діагностика захворювань, що протікають з кров'ю в калі у дітей: методичні рекомендації. Нижній Новгород, 1993. 24 с.
5. Алієва Е.І., Румянцев В.Г. Хвороба Крона у дітей. Педіатрія 2001; 6: 75-79
6. Білоусова І.М. Рідкісні причини шлунково-кишкових кровотеч. М .: Медицина, 1976. 188 с.
7. Шептулин А.А. Кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. Російський медичний журнал 2000; 2: 2: 36-40.
8. Щербаков П.Л. Запальні захворювання кишечника у дітей: хвороба Крона і неспецифічний виразковий коліт. Дитячий доктор 2000; 4: 22-26.
9. Щиголева Н.Є., Румянцев В.Г., Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Карпіна Л.М., Капуллер Л.Л., Бубнова Л.В. Неспецифічний виразковий коліт у дітей. Російський педіатричний журнал 2002; 2: 16-18.
10. Сигидин Я.А., Гусєва Н.Г., Іванова М.М. Дифузні хвороби сполучної тканини: Керівництво для лікарів. М .: Медицина, 1994. 544 с.
11. Воробйов Г.І., Вдячний Л.А. Консервативна терапія геморою. Російський медичний журнал 2001; 9: 3-4.
12. Алергічні хвороби у дітей: Керівництво для лікарів. Під ред. М.Я. Студеникина, І.І. Балаболкіна. М .: Медицина, 1998. 352 с.
13. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клінічна ревматологія. М .: Медицина, 1989. 592 с.
14. Пицкій В.І., Адріанова Н.В., Артомасова А.В. Алергічні захворювання. 2-е изд., Переаб. і доп. М .: Медицина, 1991. 368 с .: іл.
15. Левітан Б.Н., Дідів А.В., Прошина П.П. Дісссеменірованное внутрішньосудинне згортання крові при виразковий коліт. Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології 1999; 5: 65-67.
16. Златкина А.Р., Білоусова О.О. Позакишкові системні прояви хвороби Крона. Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології 2000; 6: 60-64.
17. Парфьонов А.І., Логінов Н.С. Хвороби кишечника. М .: Медицина, 2000. 363 с.
18. Масчан А.А., Богачева Н.Ю., Байдун Л.В. та ін. Гематологія і трансфузіологія 1996; 41: 3: 20-25.
19. Ідельсон Л.І. Хвороба Маркіафави-Мікеле (пароксизмальна нічна гемоглобінурія): керівництво по гематології. Під ред. А. И. Воробйовим. М .: Медицина, 1985. Т.2. С. 121-129.
20. Іванова С.В., Бабич Н.Б., Гороховська Г.Н. та ін. Терапевтичний архів 1996; 11: 73-74.
