Синдром вегетативних дисфункцій у дітей: міфи і реальність | # 01/09 | Журнал «Лікуючий лікар»

  1. Синдром вегетативних дисфункцій у дітей: міфи і реальність Синдром вегетативних дисфункцій (СВД)...
  2. Синдром вегетативних дисфункцій у дітей: міфи і реальність

Синдром вегетативних дисфункцій у дітей: міфи і реальність

Синдром вегетативних дисфункцій (СВД) і його прояви у дітей до сих пір викликають велику кількість питань, на які існує таке ж безліч відповідей, причому не завжди однозначних. Досить сказати, що тільки в пошукових системах Інтернету знаходиться 214 000 російськомовних сайтів, присвячених СВД, і 10 600 000 англомовних сайтів, які висвітлюють питання порушень вегетативної нервової системи (disorders of autonomic nervous system). Додамо, що якщо за 1951-1960 рр. було всього 68 публікацій, то в 2001-2008 можна знайти 10 623 публікації про вегетативної дисфункції (рис. 1).

Велика кількість інформації по даній темі не виключає існування певних міфів як серед пацієнтів, так і серед практикуючих лікарів. У цій публікації автори зробили спробу визначити сутність СВД у дітей і розвіяти найбільш часто зустрічаються міфи щодо даної проблеми.

Міф перший: СВД не є самостійною нозологічною одиницею. Однак, відповідно до Міжнародної класифікації хвороб (10 перегляд) в класі «Хвороби нервової системи», в блоці «Інші порушення нервової системи» під кодом G90.8 є визначення «Інші розлади вегетативної (автономної) нервової системи», що і означає СВД.

Міф другий: СВД - придбання ХХ століття. Насправді вивчення функціональної патології, що проявляється розладами серцевої діяльності, йде корінням в ХIХ століття, коли в 1871 році Так Коста Джекоб Мендес (1833-1900 рр.), Американський терапевт, описав «збудливі серце» молодих солдат, які беруть участь в Громадянській війні в США, назване синдромом Так Коста. У нашій країні основи в вивчення фізіології і клініки вегетативної нервової системи заклали такі видатні вчені, як С. П. Боткін, І. М. Сєченов, І. П. Павлов, Л. А. Орбелі, А. П. Сперанський, К. М. Биков. На початку ХХ століття (1916 г.) російський вчений В. Ф. Зеленський в «Клінічних лекціях» описав симптоматику неврозу серця. Сучасних уявлень про організацію вегетативної нервової системи, а також клінічної вегетологіі ми, дійсно, багато в чому зобов'язані вченим, що працювали в ХХ столітті. Лікуючий лікар ХХI століття, зустрівшись з проблемами вегетативних дисфункцій, не може обійтися без робіт А. М. Вейна і Н. А. Білоконь, в яких можна знайти роз'яснення практично по всіх клінічних випадків.

Міф третій: в основі вегетативних дисфункцій лежить посилення активності одного відділу за рахунок придушення іншого. Зазначене подання - «принцип ваг» - відображає правило подвійний іннервації, при якій симпатична і парасимпатична системи мають протилежний вплив на робочий орган (розширення і звуження судин, почастішання і уповільнення серцевого ритму, зміна просвіту бронхів, перистальтика і секреція органами шлунково-кишкового тракту) . Однак в фізіологічних умовах посилення впливів одного з відділів вегетативної нервової системи призводить до компенсаторного напруження в регуляторних механізмах іншого, що переводить систему на новий рівень функціонування, відновлюючи відповідні гомеостатичні параметри. Найважливішу роль в цих процесах відіграють як надсегментарні освіти, так і сегментарні вегетативні рефлекси. У стані перенапруги, зриву адаптації порушується регуляторна функція і, відповідно, посилення активності одного відділу не призводить до відповідних змін з боку іншого, що клінічно проявляється симптомами вегетативної дисфункції.

Міф четвертий: провідна роль в етіології вегетативних дисфункцій належить стресу. Насправді, СВД поліетіологічен, при цьому серед безлічі причин можна виділити як вроджені, так і придбані особливості:

  • спадково-конституціональні особливості діяльності вегетативної нервової системи (аутосомно-домінантний тип спадкування);

  • несприятливий перебіг вагітності та пологів, що сприяє порушенню дозрівання клітинних структур надсегментарного апарату, натальним травм ЦНС та шийного відділу хребта (гіпертензійного-гідроцефальний синдром, вертебрально-базилярна недостатність);

  • психоемоційні особливості особистості дитини: підвищена особистісна тривожність, депресивні порушення, іпохондрична фіксація на стан власного здоров'я;

  • психоемоційне напруження (патологічні сімейні стосунки, неправильна виховна тактика, включаючи гиперопеку, конфліктні ситуації в шкільному оточенні, перебування в девіантних неформальних групах);

  • постнатальні ушкодження центральної нервової системи (травми черепа, пухлини, інфекції);

  • розумова і фізична перевтома (заняття в спеціалізованих школах, спортивних секціях за участю в змаганнях);

  • гіпокінезія (малорухливий спосіб життя, що приводить до різкого зниження толерантності до динамічних навантажень);

  • гормональний дисбаланс (пре- і пубертатний період, вроджені та набуті захворювання залоз внутрішньої секреції);

  • гострі і хронічні інфекційні та соматичні захворювання, вогнища інфекції (тонзиліт, карієс зубів, гайморит);

  • патологічне вплив продуктів горіння тютюну, пивний алкоголізації, токсико і наркоманії, що приводить до дестабілізації вегетативної нервової системи внаслідок токсичного і психоневротичних впливу;

  • інші причини розвитку вегетативних дисфункцій: шийний остеохондроз, оперативні втручання та наркоз, несприятливі метеорологічні умови, надлишкова маса тіла, захоплення переглядом телепередач, комп'ютерними іграми.

Міф п'ятий: клінічно СВД проявляється переважним ураженням серцево-судинної системи. Дійсно, серцево-судинні прояви ( «дистонія») присутні при різних варіантах вегетативних дисфункцій. Однак в діагностиці слід пам'ятати і враховувати інші численні клінічні прояви даної патології: стан шкірних покривів, порушення терморегуляції, цефалгії, зміни з боку дихальної системи аж до гипервентиляционного феномена (псевдоастматіческій напад), симптоми дисфункції шлунково-кишкового тракту як диспептического, так і больового характеру , порушення сечовипускання.

Для практикуючого лікаря досить складними в плані діагностики є такі клінічні прояви, як вегетативні пароксизми ( «панічні атаки», «вегетативний криз»), критеріями яких є: пароксизмальность, полісистемні вегетативні симптоми, емоційно-афективні розлади. У дитячому віці відзначається переважання в структурі нападу вегетативно-соматичних проявів над власне панічними, емоційними переживаннями, при цьому в міру дорослішання дитини зменшується вагальная спрямованість реакцій, зростає симпатичний компонент в пароксизмах, відображаючи загальну інтенсифікацію гуморального ланки регуляції. Недостатньо вивченою проблемою в дитячій вегетологіі, при особливої ​​значущості і високу поширеність (від 15 до 50% дітей і підлітків за даними І. В. Леонтьєвої мали в анамнезі як мінімум один непритомність), залишаються синкопальні стани: вазовагальние, ситуаційні, навантажувальні і ортостатические, патологічні механізми яких включають вегетативні компоненти.

Міф шостий: клінічні прояви вегетативної дисфункції характерні виключно для підліткового віку. Вегетативна дисфункція є одним з найбільш поширених захворювань серед підлітків, частота її в популяції хлопчиків, за даними різних авторів, коливається від 54,6% до 72,6%, а серед дівчаток від 62,4% до 78,2%. Побічно про стан захворюваності можна судити і по числу публікацій з даної проблеми серед дітей різного віку: число статей про прояви СВД в підлітковому віці більш ніж в 7 разів перевищує число публікацій про клінічні особливості синдрому у новонароджених (рис. 2).

Можливо, це пов'язано з труднощами об'єктивної діагностики вегетативної дисфункції в неонатології. Однак уважний клініцист вже в період новонародженості може виявити симптоми вегетативних розладів: «мармуровість» шкіри, ціаноз носогубного трикутника або кінцівок, порушення терморегуляції, відрижки, блювота, «кишкові кольки», порушення ритму серця або процесів реполяризації на ЕКГ.

Вегетативні зрушення поглиблюються до 4-7 років, і, як правило, переважає парасимпатична спрямованість, що супроводжується боязкістю, нерішучістю поведінки, підвищенням маси тіла. Нарешті, в пубертатному віці відзначається третій «пік» проявів вегетативної дисфункції, що супроводжується бурхливими емоційними проявами, особистісними розладами, що призводить до більш частої обращаемости за лікарською допомогою і, відповідно, до більш частої реєстрації захворювання.

Міф сьомий: об'єктивно оцінити стан вегетативної нервової системи практичним лікарем неможливо. Дійсно, діагностика СВД багато в чому суб'єктивна і залежить від клінічного світогляду і досвіду лікаря, так як в основному грунтується на клінічній симптоматиці (оцінка вегетативного статусу за таблицями і вопросникам А. М. Вейна, модифікованих для дітей Н. А. Білоконь, 1987). В даний час в педіатрії для характеристики вегетативного тонусу використовуються математичні моделі оцінки вегетативних показників: індекс Кердо, аналіз варіабельності ритму серця з розрахунком статистичних показників (індекс напруги по Р. М. Баєвським). Згідно зі стандартами, виробленим на спільному засіданні Європейської та Північноамериканської кардіологічних асоціацій у 1996 році, для клінічних досліджень варіабельність ритму серця рекомендується оцінювати за чотирма основними показниками:

  • SDNN (standard deviation of the NN interval) - стандартне відхилення тривалості нормальних RR в 24-годинний записи ЕКГ;

  • SDANN (standard deviation of the average NN interval) - показник стабільності варіабельності ритму серця;

  • HRV-index - Триангулярная індекс варіабельності ритму серця;

  • RMSSD (the square root of the mean squared differences of successive NN intervals) - обчислюється як корінь квадратний із суми квадратів різниць послідовних пар інтервалів RR, включаючи і аномальні.

В останні роки можливості математичної оцінки варіабельності серцевого ритму розширилися за рахунок застосування спектрального аналізу з виділенням певних складових: дуже низькочастотної (Very Low Frequency - VLF), що відбиває ступінь активації церебральних ерготропних систем, низькочастотної (Low Frequency), характерною для симпатичних впливів, і високочастотної (High Frequency), за допомогою якої описують вагусні впливу.

Значно розширює можливості об'єктивної оцінки вегетативної дисфункції застосування навантажувальних проб, що дозволяють охарактеризувати вегетативну реактивність і вегетативне забезпечення діяльності (фізичної - при застосуванні проби з дозованим фізичним навантаженням, проб положення - ортостатична проба, розумової та емоційної). Для реєстрації вегетативних зрушень використовуються параметри серцево-судинної і дихальної систем: частота серцевих скорочень, варіабельність ритму серця, величина артеріального тиску (АТ), частота дихання. Досліджувані показники реєструються в спокої (вегетативний тонус) і при виконанні діяльності (вегетативне забезпечення, яке може бути нормальним, надмірним або недостатнім і відображає стан ерготропних апаратів). Впровадження 24-годинного моніторування артеріального тиску в педіатричну практику, оцінка добового ритму АТ дозволили відкрити нову сторінку в об'єктивізації оцінки вегетативної регуляції судинного тонусу.

Таким чином, застосування комплексного клініко-експериментального підходу з використанням функціонально-динамічного дослідження вегетативного статусу, тонусу, вегетативної реактивності і вегетативного забезпечення діяльності дозволить лікарю виявити зрушення в гомеостатических параметрах організму і оцінити стан його адаптаційних механізмів при вегетативної дисфункції.

Міф восьмий: терапія дітей та підлітків з СВД малоефективна. Успіх лікування дітей багато в чому залежить від своєчасності та адекватності проведеної терапії, вона повинна бути комплексною, тривалої, з урахуванням віку і клінічних проявів захворювання, з активною участю самого хворого і його оточення. Перевагу повинні мати немедикаментозні методи корекції в поєднанні з общережімнимі і психотерапевтичними заходами, тоді як медикаментозне лікування повинно включати мінімальне число індивідуально підібраних препаратів.

Немедикаментозні методи:

  • нормалізація режимів праці та відпочинку, з обов'язковими руховими навантаженнями, заняттями фізкультурою, обмеженням часу перегляду телепередач і перебування за комп'ютером, можливо заняття певними видами спорту (ігрові, динамічні, туризм), але без участі в змаганнях, зниження негативного впливу психоемоційного перенапруження, нормалізація сну ;

  • дотримання певних дієтичних заходів в залежності від клінічних проявів дисфункції;

  • лікувальний масаж хребта, шийно-комірцевої зони, при гіпотензії: масаж нижніх кінцівок, живота курсом не менше 15-20 процедур;

  • рефлексотерапія;

  • фізіотерапевтичні методи з включенням в комплекс процедури електросну (10-15 процедур на курс лікування щодня або через день);

  • гідротерапія (ванни, душі, обтирання, обливання);

  • психотерапія.

Медикаментозна терапія:

  • седативні засоби, перш за все, рослинного походження (Персен);

  • рослинні адаптогени (настоянки лимонника, елеутерококу, левзеї, аралії);

  • вітамінотерапія, мікроелементи (магній);

  • метаболічні, ноотропні препарати, що дозволяють не тільки купірувати виражені клінічні прояви СВД, а й поліпшити довгостроковий прогноз за рахунок оптимізації обмінних процесів в надсегментарних структурах: Пантогам (гопантеновая кислота) 0,25 г 2-3 рази на добу - курс 1 місяць, Ноотропил ( пірацетам) 0,4 г 2-3 рази на добу - курс 1 місяць, Фенибут (гамма-аміно-бета-фенілмасляної кислоти гідрохлорид) 0,25 г 2-3 рази на добу - курс 1 місяць;

  • засоби, що поліпшують мікроциркуляцію: Стугерон (циннарізін) 25 мг 3 рази на добу - курс 1 місяць, Кавинтон (вінпоцетин) 2,5-5 мг 3 рази на добу - курс 1 місяць, Трентал (пентоксифілін) 5-10 мг / кг в добу - курс 1 місяць;

  • транквілізатори, антидепресанти і нейролептики у дітей використовуються з урахуванням віку, в мінімальних дозах і тільки при відсутності ефекту від інших методів лікування.

Міф дев'ятий: СДВ легше попередити, ніж лікувати. Насправді, профілактичні заходи щодо попередження вегетативної дисфункції повинні проводитися до народження дитини як самої вагітної жінкою (нормалізація режиму дня, виключення перевтоми, контроль ваги з корекцією харчування при необхідності, оптимізація психоемоційного оточення), так і медичним персоналом, що здійснює патронаж вагітних і ведення пологів.

Важливими умовами профілактики СВД у дітей і підлітків є адекватне віку виховання і забезпечення гармонійного психічного і фізичного розвитку. Неприпустимі як перевантаження дитини, особливо малорухомими заняттями, наприклад, музикою, так і гіперопіка з заохоченням бездіяльності. Для осіб будь-якого віку одним з найбільш значущих способів профілактики СВД є фізкультура, на відміну від занять спортом, до яких слід допускати не всіх дітей, навіть досягли 14 років. У всіх вікових групах заняття спортом повинні забезпечуватися якісним і неформальним лікарським контролем. Важлива пропаганда здорового способу життя, що виключає, зокрема, куріння та інші шкідливі звички. В цілому проблема профілактики СВД виходить за рамки тільки медичних заходів, її рішення пов'язане з можливістю великих соціальних і екологічних перетворень, підвищенням добробуту і поліпшенням умов життя населення. Автори не претендують на «істину в останній інстанції», оскільки, поки існує людство, проблема СВД буде хвилювати нас і підходи до діагностики та лікування будуть змінюватися.

З питань літератури звертайтеся до редакції.

М. Я. Лєдяєв, доктор медичних наук, професор О. В. Степанова, кандидат медичних наук, доцент Н. В. Шахова * ВолГМУ, * ДКЛ № 8, Волгоград

Купити номер з цією статтею в pdf

Синдром вегетативних дисфункцій у дітей: міфи і реальність

Синдром вегетативних дисфункцій (СВД) і його прояви у дітей до сих пір викликають велику кількість питань, на які існує таке ж безліч відповідей, причому не завжди однозначних. Досить сказати, що тільки в пошукових системах Інтернету знаходиться 214 000 російськомовних сайтів, присвячених СВД, і 10 600 000 англомовних сайтів, які висвітлюють питання порушень вегетативної нервової системи (disorders of autonomic nervous system). Додамо, що якщо за 1951-1960 рр. було всього 68 публікацій, то в 2001-2008 можна знайти 10 623 публікації про вегетативної дисфункції (рис. 1).

Велика кількість інформації по даній темі не виключає існування певних міфів як серед пацієнтів, так і серед практикуючих лікарів. У цій публікації автори зробили спробу визначити сутність СВД у дітей і розвіяти найбільш часто зустрічаються міфи щодо даної проблеми.

Міф перший: СВД не є самостійною нозологічною одиницею. Однак, відповідно до Міжнародної класифікації хвороб (10 перегляд) в класі «Хвороби нервової системи», в блоці «Інші порушення нервової системи» під кодом G90.8 є визначення «Інші розлади вегетативної (автономної) нервової системи», що і означає СВД.

Міф другий: СВД - придбання ХХ століття. Насправді вивчення функціональної патології, що проявляється розладами серцевої діяльності, йде корінням в ХIХ століття, коли в 1871 році Так Коста Джекоб Мендес (1833-1900 рр.), Американський терапевт, описав «збудливі серце» молодих солдат, які беруть участь в Громадянській війні в США, назване синдромом Так Коста. У нашій країні основи у вивчення фізіології і клініки вегетативної нервової системи заклали такі видатні вчені, як С. П. Боткіна, І. М. Сєченов, І. П. Павлов, Л. А. Орбелі, А. П. Сперанський, К. М. Биков. На початку ХХ століття (1916 г.) російський вчений В. Ф. Зеленський в «Клінічних лекціях» описав симптоматику неврозу серця. Сучасних уявлень про організацію вегетативної нервової системи, а також клінічної вегетологіі ми, дійсно, багато в чому зобов'язані вченим, що працювали в ХХ столітті. Лікуючий лікар ХХI століття, зустрівшись із проблемами вегетативних дисфункцій, не може обійтися без робіт А. М. Вейна і Н. А. Білоконь, в яких можна знайти роз'яснення практично по всіх клінічних випадків.

Міф третій: в основі вегетативних дисфункцій лежить посилення активності одного відділу за рахунок придушення іншого. Зазначене подання - «принцип ваг» - відображає правило подвійний іннервації, при якій симпатична і парасимпатична системи мають протилежний вплив на робочий орган (розширення і звуження судин, почастішання і уповільнення серцевого ритму, зміна просвіту бронхів, перистальтика і секреція органами шлунково-кишечника) . Однак в фізіологічних умовах посилення впливів одного з відділів вегетативної нервової системи призводить до компенсаторного напруження в регуляторних механізмах іншого, що переводить систему на новий рівень функціонування, відновлюючи відповідні гомеостатичні параметри. Найважливішу роль в цих процесах відіграють як надсегментарні освіти, так і сегментарні вегетативні рефлекси. У стані перенапруги, зриву адаптації порушується регуляторна функція і, відповідно, посилення активності одного відділу не призводить до відповідних змін з боку іншого, що клінічно проявляється симптомами вегетативної дисфункції.

Міф четвертий: провідна роль в етіології вегетативних дисфункцій належить стресу. Насправді, СВД поліетіологічен, при цьому серед безлічі причин можна виділити як вроджені, так і придбані особливості:

  • наследственно-конституціональні особливості діяльності вегетативної нервової системи (аутосомно-домінантний тип успадкування);

  • несприятливий перебіг вагітності та пологів, що сприяє порушенню дозрівання клітинних структур надсегментарного апарату, натальним травм ЦНС та шийного відділу хребта (гіпертензійного-гідроцефальний синдром, вертебрально-базилярна недостатність);

  • психоемоційні особливості особистості дитини: підвищена особистісна тривожність, депресивні порушення, іпохондрична фіксація на стан власного здоров'я;

  • психоемоційне напруження (патологічні сімейні стосунки, неправильна виховна тактика, включаючи гиперопеку, конфліктні ситуації в шкільному оточенні, перебування в девіантних неформальних групах);

  • постнатальні ушкодження центральної нервової системи (травми черепа, пухлини, інфекції);

  • розумова і фізична перевтома (заняття в спеціалізованих школах, спортивних секціях за участю в змаганнях);

  • гіпокінезія (малорухливий спосіб життя, що приводить до різкого зниження толерантності до динамічних навантажень);

  • гормональний дисбаланс (пре- і пубертатний період, вроджені та набуті захворювання залоз внутрішньої секреції);

  • гострі і хронічні інфекційні та соматичні захворювання, вогнища інфекції (тонзиліт, карієс зубів, гайморит);

  • патологічне вплив продуктів горіння тютюну, пивний алкоголізації, токсико і наркоманії, що приводить до дестабілізації вегетативної нервової системи внаслідок токсичного і психоневротичних впливу;

  • інші причини розвитку вегетативних дисфункцій: шийний остеохондроз, оперативні втручання та наркоз, несприятливі метеорологічні умови, надлишкова маса тіла, захоплення переглядом телепередач, комп'ютерними іграми.

Міф п'ятий: клінічно СВД проявляється переважним ураженням серцево-судинної системи. Дійсно, серцево-судинні прояви ( «дистонія») присутні при різних варіантах вегетативних дисфункцій. Однак в діагностиці слід пам'ятати і враховувати інші численні клінічні прояви даної патології: стан шкірних покривів, порушення терморегуляції, цефалгії, зміни з боку дихальної системи аж до гипервентиляционного феномена (псевдоастматіческій напад), симптоми дисфункції шлунково-кишкового тракту як диспептического, так і больового характеру , порушення сечовипускання.

Для практикуючого лікаря досить складними в плані діагностики є такі клінічні прояви як вегетативні пароксизми ( «панічні атаки», «вегетативний криз»), критеріями яких є: пароксизмальность, полісистемні вегетативні симптоми, емоційно-афективні розлади. У дитячому віці відзначається переважання у структурі нападу вегетативно-соматичних проявів над власне панічними, емоційними переживаннями, при цьому в міру дорослішання дитини зменшується вагальная спрямованість реакцій, зростає симпатичний компонент в пароксизмах, відображаючи загальну інтенсифікацію гуморального ланки регуляції. Недостатньо вивченою проблемою в дитячій вегетологіі, при особливої ​​значимості і високу поширеність (від 15 до 50% дітей і підлітків за даними І. В. Леонтьєвої мали в анамнезі принаймні один непритомність), залишаються синкопальні стани: вазовагальние, ситуаційні, навантажувальні і ортостатические, патологічні механізми яких включають вегетативні компоненти.

Міф шостий: клінічні прояви вегетативної дисфункції характерні виключно для підліткового віку. Вегетативна дисфункція є одним з найбільш поширених захворювань серед підлітків, частота її в популяції хлопчиків за даними різних авторів, коливається від 54,6% до 72,6%, а серед дівчаток від 62,4% до 78,2%. Побічно про стан захворюваності можна судити і по числу публікацій з даної проблеми серед дітей різного віку: число статей про прояви СВД в підлітковому віці більш ніж в 7 разів перевищує число публікацій про клінічні особливості синдрому у новонароджених (рис. 2).

Можливо, це пов'язано з труднощами об'єктивної діагностики вегетативної дисфункції в неонатології. Однак уважний клініцист вже в період новонародженості може виявити симптоми вегетативних розладів: «мармуровість» шкіри, ціаноз носогубного трикутника або кінцівок, порушення терморегуляції, відрижки, блювота, «кишкові кольки», порушення ритму серця або процесів реполяризації на ЕКГ.

Вегетативні зрушення поглиблюються до 4-7 років, і, як правило, переважає парасимпатична спрямованість, що супроводжується боязкістю, нерішучістю поведінки, підвищенням маси тіла. Нарешті, в пубертатному віці наголошується третій «пік» проявів вегетативної дисфункції, що супроводжується бурхливими емоційними проявами, особистісними розладами, що призводить до більш частої обращаемости за лікарською допомогою і відповідно до більш частої реєстрації захворювання.

Міф сьомий: об'єктивно оцінити стан вегетативної нервової системи практичним лікарем неможливо. Дійсно, діагностика СВД багато в чому суб'єктивна і залежить від клінічного світогляду і досвіду лікаря, так як в основному грунтується на клінічній симптоматиці (оцінка вегетативного статусу за таблицями і вопросникам А. М. Вейна, модифікованих для дітей Н. А. Білоконь, 1987). В даний час в педіатрії для характеристики вегетативного тонусу використовуються математичні моделі оцінки вегетативних показників: індекс Кердо, аналіз варіабельності ритму серця з розрахунком статистичних показників (індекс напруги по Р. М. Баєвським). Згідно зі стандартами, виробленим на спільному засіданні Європейської та Північноамериканської кардіологічних асоціацій у 1996 році, для клінічних досліджень варіабельність ритму серця рекомендується оцінювати за чотирма основними показниками:

  • SDNN (standard deviation of the NN interval) - стандартне відхилення тривалості нормальних RR в 24-годинний записи ЕКГ;

  • SDANN (standard deviation of the average NN interval) - показник стабільності варіабельності ритму серця;

  • HRV-index - Триангулярная індекс варіабельності ритму серця;

  • RMSSD (the square root of the mean squared differences of successive NN intervals) - обчислюється як корінь квадратний із суми квадратів різниць послідовних пар інтервалів RR, включаючи і аномальні.

В останні роки можливості математичної оцінки варіабельності серцевого ритму розширилися за рахунок застосування спектрального аналізу з виділенням певних складових: дуже низькочастотної (Very Low Frequency - VLF), що відбиває ступінь активації церебральних ерготропних систем, низькочастотної (Low Frequency), характерною для симпатичних впливів, і високочастотної (High Frequency), за допомогою якої описують вагусні впливу.

Значно розширює можливості об'єктивної оцінки вегетативної дисфункції застосування навантажувальних проб, що дозволяють охарактеризувати вегетативну реактивність і вегетативне забезпечення діяльності (фізичної - при застосуванні проби з дозованим фізичним навантаженням, проб положення - ортостатична проба, розумової та емоційної). Для реєстрації вегетативних зрушень використовуються параметри серцево-судинної і дихальної систем: частота серцевих скорочень, варіабельність ритму серця, величина артеріального тиску (АТ), частота дихання. Досліджувані показники реєструються в спокої (вегетативний тонус) і при виконанні діяльності (вегетативне забезпечення, яке може бути нормальним, надмірним або недостатнім і відображає стан ерготропних апаратів). Впровадження 24-годинного моніторування артеріального тиску в педіатричну практику, оцінка добового ритму АТ дозволили відкрити нову сторінку в об'єктивізації оцінки вегетативної регуляції судинного тонусу.

Таким чином, застосування комплексного клініко-експериментального підходу з використанням функціонально- динамічного дослідження вегетативного статусу, тонусу, вегетативної реактивності і вегетативного забезпечення діяльності дозволить лікарю виявити зрушення в гомеостатических параметрах організму і оцінити стан його адаптаційних механізмів при вегетативної дисфункції.

Міф восьмий: терапія дітей та підлітків з СВД малоефективна. Успіх лікування дітей багато в чому залежить від своєчасності та адекватності проведеної терапії, вона повинна бути комплексною, тривалої, з урахуванням віку і клінічних проявів захворювання, з активною участю самого хворого і його оточення. Перевагу повинні мати немедикаментозні методи корекції в поєднанні з общережімнимі і психотерапевтичними заходами, тоді як медикаментозне лікування повинно включати мінімальне число індивідуально підібраних препаратів.

Немедикаментозні методи:

  • нормалізація режимів праці та відпочинку, з обов'язковими руховими навантаженнями, заняттями фізкультурою, обмеженням часу перегляду телепередач і перебування за комп'ютером, можливо заняття певними видами спорту (ігрові, динамічні, туризм), але без участі в змаганнях, зниження негативного впливу психоемоційного перенапруження, нормалізація сну ;

  • дотримання певних дієтичних заходів в залежності від клінічних проявів дисфункції;

  • лікувальний масаж хребта, шийно-комірцевої зони, при гіпотензії: масаж нижніх кінцівок, живота курсом не менше 15-20 процедур;

  • рефлексотерапія;

  • фізіотерапевтичні методи з включенням в комплекс процедури електросну (10-15 процедур на курс лікування щодня або через день);

  • гідротерапія (ванни, душі, обтирання, обливання);

  • психотерапія.

Медикаментозна терапія:

  • седативні засоби, перш за все, рослинного походження (Персен);

  • рослинні адаптогени (настоянки лимонника, елеутерококу, левзеї, аралії);

  • вітамінотерапія, мікроелементи (магній);

  • метаболічні, ноотропні препарати, що дозволяють не тільки купірувати виражені клінічні прояви СВД, а й поліпшити довгостроковий прогноз за рахунок оптимізації обмінних процесів у надсегментарних структурах: Пантогам (гопантеновая кислота) 0,25 г 2-3 рази на добу - курс 1 місяць, Ноотропил ( пірацетам) 0,4 г 2-3 рази на добу - курс 1 місяць, Фенибут (гамма-аміно-бета-фенілмасляної кислоти гідрохлорид) 0,25 г 2-3 рази на добу - курс 1 місяць;

  • засоби, що поліпшують мікроциркуляцію: Стугерон (циннарізін) 25 мг 3 рази на день - курс 1 місяць, Кавинтон (вінпоцетин) 2,5-5 мг 3 рази в добу - курс 1 місяць, Трентал (пентоксифілін) 5-10 мг / кг в добу - курс 1 місяць;

  • транквілізатори, антидепресанти і нейролептики у дітей використовуються з урахуванням віку, в мінімальних дозах і тільки при відсутності ефекту від інших методів лікування.

Міф дев'ятий: СДВ легше попередити, ніж лікувати. Насправді, профілактичних заходів щодо попередження вегетативної дисфункції повинні проводитися до народження дитини як самої вагітною жінкою (нормалізація режиму дня, виключення перевтоми, контроль ваги з корекцією харчування при необхідності, оптимізація психоемоційного оточення), так і медичним персоналом, що здійснює патронаж вагітних і ведення пологів.

Важливими умовами профілактики СВД у дітей і підлітків є адекватне віку виховання і забезпечення гармонійного психічного і фізичного розвитку. Неприпустимі як перевантаження дитини, особливо малорухомими заняттями, наприклад, музикою, так і гіперопіка з заохоченням бездіяльності. Для осіб будь-якого віку одним з найбільш значущих способів профілактики СВД є фізкультура, на відміну від занять спортом, до яких слід допускати не всіх дітей, навіть досягли 14 років. У всіх вікових групах заняття спортом повинні забезпечуватися якісним і неформальним лікарським контролем. Важлива пропаганда здорового способу життя, що виключає, зокрема, куріння та інші шкідливі звички. В цілому проблема профілактики СВД виходить за рамки тільки медичних заходів, її рішення пов'язане з можливістю великих соціальних і екологічних перетворень, підвищенням добробуту і поліпшенням умов життя населення. Автори не претендують на «істину в останній інстанції», оскільки, поки існує людство, проблема СВД буде хвилювати нас і підходи до діагностики та лікування будуть змінюватися.

З питань літератури звертайтеся до редакції.

М. Я. Лєдяєв, доктор медичних наук, професор О. В. Степанова, кандидат медичних наук, доцент Н. В. Шахова * ВолГМУ, * ДКЛ № 8, Волгоград

Купити номер з цією статтею в pdf

Синдром вегетативних дисфункцій у дітей: міфи і реальність

Синдром вегетативних дисфункцій (СВД) і його прояви у дітей до сих пір викликають велику кількість питань, на які існує таке ж безліч відповідей, причому не завжди однозначних. Досить сказати, що тільки в пошукових системах Інтернету знаходиться 214 000 російськомовних сайтів, присвячених СВД, і 10 600 000 англомовних сайтів, які висвітлюють питання порушень вегетативної нервової системи (disorders of autonomic nervous system). Додамо, що якщо за 1951-1960 рр. було всього 68 публікацій, то в 2001-2008 можна знайти 10 623 публікації про вегетативної дисфункції (рис. 1).

Велика кількість інформації по даній темі не виключає існування певних міфів як серед пацієнтів, так і серед практикуючих лікарів. У цій публікації автори зробили спробу визначити сутність СВД у дітей і розвіяти найбільш часто зустрічаються міфи щодо даної проблеми.

Міф перший: СВД не є самостійною нозологічною одиницею. Однак, відповідно до Міжнародної класифікації хвороб (10 перегляд) в класі «Хвороби нервової системи», в блоці «Інші порушення нервової системи» під кодом G90.8 є визначення «Інші розлади вегетативної (автономної) нервової системи», що і означає СВД.

Міф другий: СВД - придбання ХХ століття. Насправді вивчення функціональної патології, що проявляється розладами серцевої діяльності, йде корінням в ХIХ століття, коли в 1871 році Так Коста Джекоб Мендес (1833-1900 рр.), Американський терапевт, описав «збудливі серце» молодих солдат, які беруть участь в Громадянській війні в США, назване синдромом Так Коста. У нашій країні основи у вивчення фізіології і клініки вегетативної нервової системи заклали такі видатні вчені, як С. П. Боткіна, І. М. Сєченов, І. П. Павлов, Л. А. Орбелі, А. П. Сперанський, К. М. Биков. На початку ХХ століття (1916 г.) російський вчений В. Ф. Зеленський в «Клінічних лекціях» описав симптоматику неврозу серця. Сучасних уявлень про організацію вегетативної нервової системи, а також клінічної вегетологіі ми, дійсно, багато в чому зобов'язані вченим, що працювали в ХХ столітті. Лікуючий лікар ХХI століття, зустрівшись із проблемами вегетативних дисфункцій, не може обійтися без робіт А. М. Вейна і Н. А. Білоконь, в яких можна знайти роз'яснення практично по всіх клінічних випадків.

Міф третій: в основі вегетативних дисфункцій лежить посилення активності одного відділу за рахунок придушення іншого. Зазначене подання - «принцип ваг» - відображає правило подвійний іннервації, при якій симпатична і парасимпатична системи мають протилежний вплив на робочий орган (розширення і звуження судин, почастішання і уповільнення серцевого ритму, зміна просвіту бронхів, перистальтика і секреція органами шлунково-кишечника) . Однак в фізіологічних умовах посилення впливів одного з відділів вегетативної нервової системи призводить до компенсаторного напруження в регуляторних механізмах іншого, що переводить систему на новий рівень функціонування, відновлюючи відповідні гомеостатичні параметри. Найважливішу роль в цих процесах відіграють як надсегментарні освіти, так і сегментарні вегетативні рефлекси. У стані перенапруги, зриву адаптації порушується регуляторна функція і, відповідно, посилення активності одного відділу не призводить до відповідних змін з боку іншого, що клінічно проявляється симптомами вегетативної дисфункції.

Міф четвертий: провідна роль в етіології вегетативних дисфункцій належить стресу. Насправді, СВД поліетіологічен, при цьому серед безлічі причин можна виділити як вроджені, так і придбані особливості:

  • наследственно-конституціональні особливості діяльності вегетативної нервової системи (аутосомно-домінантний тип успадкування);

  • несприятливий перебіг вагітності та пологів, що сприяє порушенню дозрівання клітинних структур надсегментарного апарату, натальним травм ЦНС та шийного відділу хребта (гіпертензійного-гідроцефальний синдром, вертебрально-базилярна недостатність);

  • психоемоційні особливості особистості дитини: підвищена особистісна тривожність, депресивні порушення, іпохондрична фіксація на стан власного здоров'я;

  • психоемоційне напруження (патологічні сімейні стосунки, неправильна виховна тактика, включаючи гиперопеку, конфліктні ситуації в шкільному оточенні, перебування в девіантних неформальних групах);

  • постнатальні ушкодження центральної нервової системи (травми черепа, пухлини, інфекції);

  • розумова і фізична перевтома (заняття в спеціалізованих школах, спортивних секціях за участю в змаганнях);

  • гіпокінезія (малорухливий спосіб життя, що приводить до різкого зниження толерантності до динамічних навантажень);

  • гормональний дисбаланс (пре- і пубертатний період, вроджені та набуті захворювання залоз внутрішньої секреції);

  • гострі і хронічні інфекційні та соматичні захворювання, вогнища інфекції (тонзиліт, карієс зубів, гайморит);

  • патологічне вплив продуктів горіння тютюну, пивний алкоголізації, токсико і наркоманії, що приводить до дестабілізації вегетативної нервової системи внаслідок токсичного і психоневротичних впливу;

  • інші причини розвитку вегетативних дисфункцій: шийний остеохондроз, оперативні втручання та наркоз, несприятливі метеорологічні умови, надлишкова маса тіла, захоплення переглядом телепередач, комп'ютерними іграми.

Міф п'ятий: клінічно СВД проявляється переважним ураженням серцево-судинної системи. Дійсно, серцево-судинні прояви ( «дистонія») присутні при різних варіантах вегетативних дисфункцій. Однак в діагностиці слід пам'ятати і враховувати інші численні клінічні прояви даної патології: стан шкірних покривів, порушення терморегуляції, цефалгії, зміни з боку дихальної системи аж до гипервентиляционного феномена (псевдоастматіческій напад), симптоми дисфункції шлунково-кишкового тракту як диспептического, так і больового характеру , порушення сечовипускання.

Для практикуючого лікаря досить складними в плані діагностики є такі клінічні прояви як вегетативні пароксизми ( «панічні атаки», «вегетативний криз»), критеріями яких є: пароксизмальность, полісистемні вегетативні симптоми, емоційно-афективні розлади. У дитячому віці відзначається переважання у структурі нападу вегетативно-соматичних проявів над власне панічними, емоційними переживаннями, при цьому в міру дорослішання дитини зменшується вагальная спрямованість реакцій, зростає симпатичний компонент в пароксизмах, відображаючи загальну інтенсифікацію гуморального ланки регуляції. Недостатньо вивченою проблемою в дитячій вегетологіі, при особливої ​​значимості і високу поширеність (від 15 до 50% дітей і підлітків за даними І. В. Леонтьєвої мали в анамнезі принаймні один непритомність), залишаються синкопальні стани: вазовагальние, ситуаційні, навантажувальні і ортостатические, патологічні механізми яких включають вегетативні компоненти.

Міф шостий: клінічні прояви вегетативної дисфункції характерні виключно для підліткового віку. Вегетативна дисфункція є одним з найбільш поширених захворювань серед підлітків, частота її в популяції хлопчиків за даними різних авторів, коливається від 54,6% до 72,6%, а серед дівчаток від 62,4% до 78,2%. Побічно про стан захворюваності можна судити і по числу публікацій з даної проблеми серед дітей різного віку: число статей про прояви СВД в підлітковому віці більш ніж в 7 разів перевищує число публікацій про клінічні особливості синдрому у новонароджених (рис. 2).

Можливо, це пов'язано з труднощами об'єктивної діагностики вегетативної дисфункції в неонатології. Однак уважний клініцист вже в період новонародженості може виявити симптоми вегетативних розладів: «мармуровість» шкіри, ціаноз носогубного трикутника або кінцівок, порушення терморегуляції, відрижки, блювота, «кишкові кольки», порушення ритму серця або процесів реполяризації на ЕКГ.

Вегетативні зрушення поглиблюються до 4-7 років, і, як правило, переважає парасимпатична спрямованість, що супроводжується боязкістю, нерішучістю поведінки, підвищенням маси тіла. Нарешті, в пубертатному віці наголошується третій «пік» проявів вегетативної дисфункції, що супроводжується бурхливими емоційними проявами, особистісними розладами, що призводить до більш частої обращаемости за лікарською допомогою і відповідно до більш частої реєстрації захворювання.

Міф сьомий: об'єктивно оцінити стан вегетативної нервової системи практичним лікарем неможливо. Дійсно, діагностика СВД багато в чому суб'єктивна і залежить від клінічного світогляду і досвіду лікаря, так як в основному грунтується на клінічній симптоматиці (оцінка вегетативного статусу за таблицями і вопросникам А. М. Вейна, модифікованих для дітей Н. А. Білоконь, 1987). В даний час в педіатрії для характеристики вегетативного тонусу використовуються математичні моделі оцінки вегетативних показників: індекс Кердо, аналіз варіабельності ритму серця з розрахунком статистичних показників (індекс напруги по Р. М. Баєвським). Згідно зі стандартами, виробленим на спільному засіданні Європейської та Північноамериканської кардіологічних асоціацій у 1996 році, для клінічних досліджень варіабельність ритму серця рекомендується оцінювати за чотирма основними показниками:

  • SDNN (standard deviation of the NN interval) - стандартне відхилення тривалості нормальних RR в 24-годинний записи ЕКГ;

  • SDANN (standard deviation of the average NN interval) - показник стабільності варіабельності ритму серця;

  • HRV-index - Триангулярная індекс варіабельності ритму серця;

  • RMSSD (the square root of the mean squared differences of successive NN intervals) - обчислюється як корінь квадратний із суми квадратів різниць послідовних пар інтервалів RR, включаючи і аномальні.

В останні роки можливості математичної оцінки варіабельності серцевого ритму розширилися за рахунок застосування спектрального аналізу з виділенням певних складових: дуже низькочастотної (Very Low Frequency - VLF), що відбиває ступінь активації церебральних ерготропних систем, низькочастотної (Low Frequency), характерною для симпатичних впливів, і високочастотної (High Frequency), за допомогою якої описують вагусні впливу.

Значно розширює можливості об'єктивної оцінки вегетативної дисфункції застосування навантажувальних проб, що дозволяють охарактеризувати вегетативну реактивність і вегетативне забезпечення діяльності (фізичної - при застосуванні проби з дозованим фізичним навантаженням, проб положення - ортостатична проба, розумової та емоційної). Для реєстрації вегетативних зрушень використовуються параметри серцево-судинної і дихальної систем: частота серцевих скорочень, варіабельність ритму серця, величина артеріального тиску (АТ), частота дихання. Досліджувані показники реєструються в спокої (вегетативний тонус) і при виконанні діяльності (вегетативне забезпечення, яке може бути нормальним, надмірним або недостатнім і відображає стан ерготропних апаратів). Впровадження 24-годинного моніторування артеріального тиску в педіатричну практику, оцінка добового ритму АТ дозволили відкрити нову сторінку в об'єктивізації оцінки вегетативної регуляції судинного тонусу.

Таким чином, застосування комплексного клініко-експериментального підходу з використанням функціонально- динамічного дослідження вегетативного статусу, тонусу, вегетативної реактивності і вегетативного забезпечення діяльності дозволить лікарю виявити зрушення в гомеостатических параметрах організму і оцінити стан його адаптаційних механізмів при вегетативної дисфункції.

Міф восьмий: терапія дітей та підлітків з СВД малоефективна. Успіх лікування дітей багато в чому залежить від своєчасності та адекватності проведеної терапії, вона повинна бути комплексною, тривалої, з урахуванням віку і клінічних проявів захворювання, з активною участю самого хворого і його оточення. Перевагу повинні мати немедикаментозні методи корекції в поєднанні з общережімнимі і психотерапевтичними заходами, тоді як медикаментозне лікування повинно включати мінімальне число індивідуально підібраних препаратів.

Немедикаментозні методи:

  • нормалізація режимів праці та відпочинку, з обов'язковими руховими навантаженнями, заняттями фізкультурою, обмеженням часу перегляду телепередач і перебування за комп'ютером, можливо заняття певними видами спорту (ігрові, динамічні, туризм), але без участі в змаганнях, зниження негативного впливу психоемоційного перенапруження, нормалізація сну ;

  • дотримання певних дієтичних заходів в залежності від клінічних проявів дисфункції;

  • лікувальний масаж хребта, шийно-комірцевої зони, при гіпотензії: масаж нижніх кінцівок, живота курсом не менше 15-20 процедур;

  • рефлексотерапія;

  • фізіотерапевтичні методи з включенням в комплекс процедури електросну (10-15 процедур на курс лікування щодня або через день);

  • гідротерапія (ванни, душі, обтирання, обливання);

  • психотерапія.

Медикаментозна терапія:

  • седативні засоби, перш за все, рослинного походження (Персен);

  • рослинні адаптогени (настоянки лимонника, елеутерококу, левзеї, аралії);

  • вітамінотерапія, мікроелементи (магній);

  • метаболічні, ноотропні препарати, що дозволяють не тільки купірувати виражені клінічні прояви СВД, а й поліпшити довгостроковий прогноз за рахунок оптимізації обмінних процесів у надсегментарних структурах: Пантогам (гопантеновая кислота) 0,25 г 2-3 рази на добу - курс 1 місяць, Ноотропил ( пірацетам) 0,4 г 2-3 рази на добу - курс 1 місяць, Фенибут (гамма-аміно-бета-фенілмасляної кислоти гідрохлорид) 0,25 г 2-3 рази на добу - курс 1 місяць;

  • засоби, що поліпшують мікроциркуляцію: Стугерон (циннарізін) 25 мг 3 рази на день - курс 1 місяць, Кавинтон (вінпоцетин) 2,5-5 мг 3 рази в добу - курс 1 місяць, Трентал (пентоксифілін) 5-10 мг / кг в добу - курс 1 місяць;

  • транквілізатори, антидепресанти і нейролептики у дітей використовуються з урахуванням віку, в мінімальних дозах і тільки при відсутності ефекту від інших методів лікування.

Міф дев'ятий: СДВ легше попередити, ніж лікувати. Насправді, профілактичних заходів щодо попередження вегетативної дисфункції повинні проводитися до народження дитини як самої вагітною жінкою (нормалізація режиму дня, виключення перевтоми, контроль ваги з корекцією харчування при необхідності, оптимізація психоемоційного оточення), так і медичним персоналом, що здійснює патронаж вагітних і ведення пологів.

Важливими умовами профілактики СВД у дітей і підлітків є адекватне віку виховання і забезпечення гармонійного психічного і фізичного розвитку. Неприпустимі як перевантаження дитини, особливо малорухомими заняттями, наприклад, музикою, так і гіперопіка з заохоченням бездіяльності. Для осіб будь-якого віку одним з найбільш значущих способів профілактики СВД є фізкультура, на відміну від занять спортом, до яких слід допускати не всіх дітей, навіть досягли 14 років. У всіх вікових групах заняття спортом повинні забезпечуватися якісним і неформальним лікарським контролем. Важлива пропаганда здорового способу життя, що виключає, зокрема, куріння та інші шкідливі звички. В цілому проблема профілактики СВД виходить за рамки тільки медичних заходів, її рішення пов'язане з можливістю великих соціальних і екологічних перетворень, підвищенням добробуту і поліпшенням умов життя населення. Автори не претендують на «істину в останній інстанції», оскільки, поки існує людство, проблема СВД буде хвилювати нас і підходи до діагностики та лікування будуть змінюватися.

З питань літератури звертайтеся до редакції.

М. Я. Лєдяєв, доктор медичних наук, професор О. В. Степанова, кандидат медичних наук, доцент Н. В. Шахова * ВолГМУ, * ДКЛ № 8, Волгоград

Купити номер з цією статтею в pdf