Під синдромом вегетативної дісфунункціі (СВД) розуміють полісистемні розлади, що виникають в результаті порушення діяльності надсегментарних вегетативних структур. Клінічні прояви СВД (рубрика G.90 по МКБ-10) характеризуються поліморфізмом, при якому в патологічний процес втягуються багато систем організму, при цьому провідне місце відводиться розладів серцево-судинної системи. Симптоматика СВД залежить від віку дитини, вегетативного тонусу, емоційних порушень.
У клінічній практиці використовують різні синоніми СВД: вегетосудинна дистонія, вегетативний невроз, вегетоз, нейроциркуляторна дистонія, нейроциркуляторна астенія. У нашій країні це захворювання традиційно розглядається як психовегетативний синдром, або СВД. А.М. Вейн [1] розглядав СВД як полісистемні розлади, що виникли в результаті порушення діяльності надсегментарних вегетативних структур [1]. Даний термін підкреслює облігантность і пріоритет психічних порушень і не обмежує вегетативні розлади рамками однієї системи [2]. При цьому необхідно враховувати механізм соматизации, який, згідно з J. Lipowsky [3], визначається як схильність переживати психологічний стрес на фізіологічному рівні. Одним з найважливіших характерних ознак розглянутого розлади вважається соматосенсорную посилення (англ.: Somatosensory amplification), під яким розуміють стабільне властивість особистості посилено фокусувати увагу на соматичних симптомах, через що посилюється суб'єктивне сприйняття фізичних відчуттів і підвищується небезпека того, що ці неприємні фізичні відчуття будуть помилково розцінені як хворобливі [4].
У сучасній психіатрії СВД найчастіше розглядається як «Соматоформная дисфункція вегетативної нервової системи» (по МКБ-10 рубрика F45.3). Дане поняття об'єднує групу психогенних захворювань, що характеризуються патологічними симптомами, що нагадують соматичне захворювання, але при яких за результатами обстеження не виявляється ніяких морфологічних проявів, хоча при цьому часто є неспецифічні функціональні порушення. За даними R. Lieb і співавт. [5], дана патологія зустрічається у 9-12,6% дітей. Скарги, які пред'являються хворими, представлені так, ніби вони обумовлені фізичним розладом тієї системи або органа, які в основному або повністю перебувають під впливом вегетативної нервової системи, т. Е. Серцево-судинної, шлунково-кишкової або дихальної систем та ін.
У генезі даної патології прийнято виділяти генетичні, конституційні, соціальні, психогенні і соматогенні чинники. У психіатрії традиційно домінує псіхоцентріческій підхід, який передбачає оцінку цього розладу як складову психопатологічних порушень, історично заснований на роботах психоаналітичної спрямованості. Клінічні прояви СВД різноманітні: головні болі, болі в області серця, болі в животі, а також багато інших симптомів, з якими пацієнти звертаються, як правило, в першу чергу до неврологів і терапевтів (кардіологів, гастроентерологів). Однак за всіма цими скаргами можуть стояти порушення психічної сфери, які виявляються при ретельному расспросе (знижений настрій, занепад сил і ін.), Крім того, часто присутні дратівливість, відчуття внутрішньої напруженості. Загострення захворювання провокується, як правило, не фізичним навантаженням, а емоційно значущими стресовими ситуаціями.
На думку В.Н. Мясищева [6], причина патології - результат взаємодії психогенних факторів з аномаліями (вродженими чи набутими) вегетативної іннервації. Причинами розладів вегетативної регуляції є спадкова схильність, патологія перинатального періоду, наслідки черепно-мозкових травм і нейроінфекцій, осередки хронічного запалення і соматичні захворювання, надмірні фізичні навантаження, несприятливі умови зовнішнього середовища та ін.
Говорячи про розвиток СВД у підлітків, необхідно пам'ятати про нейроендокринних перебудовах, активно протікають в пубертатному періоді. Згідно Л.С. Виготському [7], існує п'ятий вікова криза - криза підліткового віку (близько 13 років). Крім цього, слід пам'ятати про роль сімейної та шкільної дезадаптації в генезі СВД. Під шкільною дезадаптацією розуміють порушення пристосування особистості школяра до умов навчання в школі, яке виступає як окреме явище розлади у дитини загальної здатності до психічної адаптації в зв'язку з будь-якими патологічними факторами [8].
Симптоматика СВД характеризується вираженим клінічним поліморфізмом. При клінічній діагностиці СВД слід враховувати загальну спрямованість вегетативних змін (сімпатікотоніческая, Ваготоніческая, змішана). Оцінюючи динаміку клінічних синдромів в залежності від типу вегетативного гомеостазу та віку дитини, О.Е. Талицького і С.Б. Шварк [9] відзначили, що у дітей з ваготонией клінічні прояви виникали в більш ранньому віці і відрізнялися великою різноманітністю, ніж при змішаному і симпатикотонічному типах вегетативного гомеостазу.
Мета роботи - дослідження клініко-психофізіологічних проявів СВД і оцінка ефективності лікування даного розладу у дітей і підлітків препаратом Нооклерін.
Матеріал і методи
Досліджувану групу склали 53 пацієнта віком від 10 до 15 років, які страждають cоматоформнимі дисфункциями. Критеріями відбору служили діагностичні ознаки соматоформної дисфункції вегетативної нервової системи (по МКБ-10). У дослідження включені тільки пацієнти з перманентним перебігом захворювання і вихідним парасимпатическим вегетативним тонусом. Пацієнти з кризовим перебігом і вихідним симпатичним вегетативним тонусом в досліджувану групу не включалися.
Середній вік хворих склав 13,2 ± 2,1 року. У групі переважали дівчатка - 34 (64,2%).
У всіх пацієнтів проводилися збір клінічного анамнезу, неврологічне обстеження, оцінка вегетативних порушень за допомогою «Опитувальника для виявлення ознак вегетативних порушень» А.М. Вейна. Інтенсивність головного болю і втоми оцінювалися за допомогою візуальної аналогової шкали (ВАШ). Психологічне обстеження включало в себе визначення рівня тривожності за допомогою шкали самооцінки Спілбергера-Ханіна.
Для оцінки функціонального стану серцево-судинної і вегетативної нервової систем застосовували методики: обчислення індексу Кердо, коефіцієнта Хільдебранта, електрокардіограму з кліноортостатіческой пробою (КОП).
Реєстрація електроенцефалограми (ЕЕГ) проводилася за допомогою 24-канального цифрового електроенцефалограф Міцар-ЕЕГ-202 з 19 мостікових хлорсрібного електродів, розташованих на поверхні голови відповідно до міжнародної системи 10-20.
Кількісна оцінка порушень уваги і імпульсивності проводилися за допомогою психофізіологічного тесту TOVA (The Test of Variables of Attention) - тесту безперервної діяльності, що дозволяє оцінити кількість пропусків значущих стимулів (помилки неуважності) і кількість помилкових натискань (помилки імпульсивності) по відношенню до нормативних даними. Тест заснований на пред'явленні випробуваному значущих і незначущих стимулів у вигляді геометричних фігур.
Нооклерін призначали в дозі 1-2 г на добу: дітям 10-12 років - по ½ чайній ложці вранці і вдень, підліткам 13-15 років - по 1 чайній ложці вранці і вдень протягом 6 тижнів. Інший терапії в цей період не проводилось (крім симптоматичного прийому аналгетичних засобів під час нападів головного болю). Ефективність лікування оцінювали через 60 діб після початку терапії.
Безпека препарату визначалася на підставі даних про випадки небажаних явищ або побічних реакцій.
Контрольну групу склали 30 практично здорових дітей і підлітків віком від 10 до 15 років.
Обробку отриманих результатів проводили з використанням статистичного пакета програми Statistica 6,0. Статистичний аналіз даних ЕЕГ здійснювали за допомогою двохфакторну дисперсійного аналізу для повторних вимірів з факторами: номер проби (до і після курсу лікування; число рівнів - 2) і локалізації електродів (число рівнів - 19). Оскільки дані до і після лікування були отримані на одних і тих же індивідів, для перевірки гіпотези про ефект лікування за динамікою клініко-психологічних показників застосовувався парний критерій Вілкоксона.
Основними скаргами в досліджуваній групі були головні болі - у 39 (73,5%) хворих, гіпотіміі - у 36 (67,9%), запаморочення несистемного характеру - у 24 (45,3%), відчуття браку повітря - у 22 ( 41,5%), непритомність - у 10 (18,9%).
Показник вегетативних порушень (за опитувальником А.М. Вейна) виявився значно вище, ніж у контрольній групі (табл. 1).
Таблиця 1. Клініко-психологічні показники у пацієнтів з СВД в ході лікування Нооклерін Примітка. Тут і в табл. 2: * р <0,05 - достовірність відмінностей у порівнянні з контрольною групою; ** р <0,01 - достовірність відмінностей у порівнянні з контрольною групою; # Р <0,05 - достовірність відмінностей у порівнянні з відповідним показником до лікування; ## р <0,01 - достовірність відмінностей у порівнянні з відповідним показником до лікування.
Головні болі в досліджуваній групі були представлені головними болями напруги (ГБН) в 27 (41,5%) випадках, мігренню в 13 (24,5%), поєднанням ГБН і мігрені в 4 (7,5%) випадках. У 38 (71,7%) підлітків відзначалися скарги на стомлюваність, загальну слабкість, виснаженість, млявість, денну сонливість. Необхідно відзначити, що показники стомлюваності по ВАШ в досліджуваній групі виявилися значно вище, ніж у контрольній (див. Табл. 1). Необхідно відзначити, що ці скарги виникали під час навчального дня і не проходили після відпочинку.
Використовуючи класифікацію Н.А. Білоконь і співавт. [10], стан дітей можна було визначити як вегетосудинну дистонію: параcімпатікотоніческій варіант; перманентне перебіг.
Індекс Кердо дозволив визначити у пацієнтів наявність вегетативної дисфункції з превалюванням парасимпатичних впливів (див. Табл. 1). Міжсистемний (кардіореспіраторний) вегетативний тонус, який оцінювався за допомогою коефіцієнта Хільдебранта, мав в основному ейтоніческій характер. ЕКГ-дослідження з КОП виявило переважання гіперпарасімпатікотоніческого вегетативного забезпечення.
При психологічному дослідженні за шкалою Спірбергера-Ханіна було відзначено значне підвищення середнього рівня тривожності (як реактивної, так і особистісної) в досліджуваній групі в порівнянні з контрольною (див. Табл. 1).
Психофізіологічне дослідження TOVA показало, що у пацієнтів у досліджуваній групі спостерігалося виражене підвищення показників неуважності, помилкових тривог (імпульсивність) і часу реакції в порівнянні з відповідними показниками в контрольній групі. Звертають на себе увагу суттєве зростання числа помилок і збільшення часу реакції в другій половині тесту (табл. 2).
Таблиця 2. Показники тесту TOVA до і після лікування
При ЕЕГ у більшості пацієнтів відзначалося наступне: в потиличних або потилично-тім'яних відведеннях обох півкуль реєструвалися групи поліморфних загострених хвиль, поліфазний потенціали, зазначалося наявність періодів синхронізації ритміки в альфа-діапазоні, що знаходило відображення при проведенні кількісного аналізу в збільшенні абсолютної потужності даного діапазону. Проведений статистичний аналіз даних абсолютної потужності ЕЕГ на фоні закритих очей між двома цими групами показав, що збільшення потужності хвиль альфа-діапазону в потилично-тім'яних (O2, O1, Р3, Р4, Pz) і лобових (F3, Fz, F4) відведеннях обох півкуль було статистично достовірно (p <0,03 і p <0,05 відповідно) (рис. 1).
Мал. 1. Спектри абсолютної потужності ЕЕГ в контрольній групі і у дітей з СВД до лікування. Тут і на рис. 2: по осі абсцис - частоти ЕЕГ (в Гц); по осі ординат - абсолютна потужність (в%).
Число респондерів після застосування Нооклеріна склало 35 (66,0%). У бесідах з підлітками та їх батьками відзначалося поліпшення загального самопочуття, зменшення запаморочень. Після закінчення лікування реєструвалося значне зменшення гіпотіміі у 30 (83,3%) пацієнтів. Крім цього, слід зазначити зменшення стомлюваності і денної сонливості починаючи з 2-го тижня прийому препарату. Результати повторного вегетологіческого обстеження показали достовірне зниження даного показника після лікування (див. Табл. 1).
Також спостерігалося зниження інтенсивності головного болю у 14 (35,9% від усіх пацієнтів з цефалгіями) пацієнтів. Поліпшення встановлено у дітей і підлітків з ГБН. Зміна частоти та інтенсивності мігренозних болів не відзначено. Достовірного зниження тривожності не виявлено.
Після лікування у більшості пацієнтів реєструвалася нормалізація показників вегетативного гомеостазу. Так, у 33 (62,3%) підлітків показник індексу Кердо значно підвищився і наблизився до нульового рівня, що свідчить про функціональне вегетативному рівновазі. У 30 (56,6%) хворих якісно змінилися результати ЕКГ з КОП у вигляді нормалізації вегетативного забезпечення.
Частка нон-респондерів склала 18 (34,0%) пацієнтів. Необхідно відзначити, що відсутність динаміки реєструвалося у пацієнтів з дуже високим рівнем тривожності. При оцінці стану пацієнтів за допомогою МFI-20 реєструється значне поліпшення показників за шкалами загальної астенії, психічної астенії, зниженої активності.
Переносимість терапії в основній групі можна в цілому охарактеризувати як гарну. Лише в 3 випадках з'явилися скарги на труднощі при засипанні. Через 3-4 дні сон у зазначених пацієнтів нормалізувався самостійно без медикаментозної корекції. Крім цього, в 2 випадках відзначалося посилення головного болю протягом 1-го тижня прийому препарату. Надалі цей побічний ефект купировался самостійно. Інших побічних явищ відзначено не було.
Повторне психофізіологічне дослідження після курсу терапії виявило статистично достовірне зменшення неуважності, імпульсивності і часу реакції (див. Табл. 2). Також не відзначено достовірного зниження тривожності.
При повторній ЕЕГ реєструвались наступні зміни: при проведенні рутинного аналізу - в потиличних відведеннях обох півкуль поліпшення регулярності і модулювання альфа-ритму, зниження амплітуди фонової активності, зменшення кількості деформованих хвиль, поліфазних потенціалів, зменшення тривалості періодів синхронізації ритміки в альфа-діапазоні у більшості пацієнтів , в лобно-центральних відведеннях обох півкуль зменшення представленості і амплітуди хвиль альфа- і тета-діапазонів. Згідно з даними кількісного аналізу, абсолютна потужність цих діапазонів статистично значимо знизилася в потиличних і лобно-центральних відведеннях обох півкуль (p <0,05 і p <0,05 відповідно) (рис. 2).
Мал. 2. Спектри абсолютної потужності ЕЕГ у дітей з СВД до лікування і після лікування.
Вегетативні порушення у підлітків, за даними деяких дослідників [11, 12], трактуються як класична хвороба адаптації, де провідною ланкою патогенезу є дезінтеграція центральних регуляторних механізмів мозку.
Найбільш частою скаргою при СВД є головні болі, а серед них лідирують ГБН. Раніше в дослідженнях Ю.В. Каракулова і А.А. Шутова [13] було показано, що ГБН тісно пов'язана з психовегетативними проявами [13].
Крім цього, результати дослідження показують високу частоту при СВД коморбідних астенічних розладів. Таким чином, клінічна картина у підлітків з СВД в великій кількості випадків носить характер астеновегетативного синдрому.
Дані психофізіологічного дослідження підтверджують клінічні результати і свідчать про достовірно більш високих рівнях зниження уваги і швидкості реакції, а також підвищений рівень помилкових тривог в досліджуваній групі. Помилкові тривоги відображають імпульсивність, під якою розуміють неможливість контролю над своїми поведінкою. Дані ЕЕГ відображають дефіцит активують і переважання синхронізуючих впливів таламических структур, наслідком чого є недостатній рівень активації неокортикальних структур.
Дисфункція церебрального гомеостазу виробляти до Порушення центральних нейромедіаторніх механізмів регуляції вісцеральніх систем и поведінкі. Таким чином, призначення ноотропной терапії, спрямованої на нормалізацію регуляції мозкового процесів, можна Віднести до патогенетичним методам лікування. Нооклерін володіє церебропротектівнімі властівостямі з виразности ноотропні, психостимулирующим и псіхогармонізірующім діямі при астенічніх станах и порушеннях пам'яті різного генезу. За своєю хімічною структурою він близький до природних метаболітів мозку і складається з двох компонентів, один з яких має структурним подібністю з ГАМК та глутамінової кислотою, а другий є попередником холіну. Цей препарат можна використовувати у дітей починаючи з 10-річного віку. Отримані Ю.В. Поповим [14] дані свідчать, що Нооклерін є ефективним і безпечним засобом лікування астенічних розладів у підлітків. Проведене нами раніше дослідження також показало, що використання Нооклеріна в лікуванні неврастенії у підлітків дозволяє значно зменшити прояви астенічної симптоматики [15].
Результати проведеного дослідження дозволяють стверджувати, що застосування Нооклеріна в лікуванні СВД у дітей і підлітків характеризується високою ефективністю. Після лікування встановлено достовірне зниження вираженості вегетативних порушень на тлі використання цього препарату і зниження астенічної симптоматики. Раніше в роботі Є.М. Шипілової і співавт. [16] було показано, що застосування Нооклеріна приводило до суттєвого зменшення частоти, тривалості та інтенсивності ГБН у дітей і підлітків. Важливо те, що застосування Нооклеріна майже не супроводжується небажаними побічними ефектами і ускладненнями.
Результати повторних психофізіологічних досліджень після курсу Нооклеріна підтверджують клінічні дані про зменшення ступеня виснаження після курсу лікування. Також можна відзначити, що за даними повторного нейрофизиологического дослідження спостерігається нормалізація роботи неспецифічних систем мозку, таких як таламокортікальной системи мозку і ретикулярної формації стовбура мозку.
Таким чином, застосування Нооклеріна в лікуванні СВД у підлітків характеризується високою ефективністю. З огляду на відсутність впливу Нооклеріна на тривожність, можна припустити підвищення ефективності його використання в комбінації з небензодіазепіновие анксиолитиками.
В.І. Маколкін і С.І. Абакумов [17] образно порівняли вегетативні розлади з будівлею, кожну частину якого різні фахівці (неврологи, терапевти, психіатри) сприймають по-своєму. Автори даної статті спробували підійти до цієї проблеми з декількох сторін. По-перше, вказати основні синдроми, з якими пацієнти звертаються до неврологів, педіатрів, психотерапевтів; по-друге, дослідити психофізіологічні особливості даної патології; по-третє, оцінити ефективність застосування препарату Нооклерін в лікуванні даної патології.
Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.
* E-mail: [email protected]
