Шкірно-геморагічний синдром як ускладнення пульс-терапії метилпреднізолоном у дитини з ювенільний ревматоїдний артрит

Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) - важке інвалідизуюче захворювання у дітей до 18 років, що характеризується ураженням суглобів з розвитком в них деструктивних змін, а також рядом позасуглобових проявів.

До них відносяться: лихоманка, висип, лімфаденопатія, серозіти, вісцеріти. Системні прояви ревматоїдного артриту (РА), на думку більшості дослідників, багато в чому обумовлені розвитком ревматоїдного васкуліту [1]. Вперше запальні зміни в стінці дрібних артерій у хворих на ревматоїдний артрит виявив Sokoloff при дослідженні біоптатів шкірно-м'язового клаптя [1]. В даний час встановлено, що в патологічний процес можуть одночасно залучатися судини різного калібру і локалізації. Описано наступні позасуглобні прояви ревматоїдного артриту, розвиток яких визначається перебігом васкуліту: інфаркти печінки, селезінки, підшлункової залози, інфаркти міокарда, порушення ритму серця, ураження нирок, інфаркти кишечника з подальшим виразкою, ішемічний коліт, ураження нервової системи (сенсорна і моторна нейропатія, цереброваскулярні порушення), серозіти, а також виразкові ураження і гангрена шкіри [1]. Серед причин летальності у дорослих, хворих на ревматоїдний артрит, васкуліт, за даними досліджень зарубіжних авторів, склав від 15% до 22% [3].

У дитячому віці частіше спостерігаються і найбільше значення мають: ураження серця за типом міокардиту і / або перикардиту, нерідко супроводжується ознаками серцевої недостатності, і ураження легень у вигляді пневмоніту, який розвивається внаслідок залучення в патологічний процес дрібних судин і інтерстицію [2]. Зміни на шкірі у вигляді ладонного і подошвенного капілляріта і геморагічні висипання у дітей із системною формою ЮРА також можна пояснити ураженням дрібних судин з розвитком в подальшому коагулопатии.

Важливий механізм розвитку тромботической васкулопатії при ревматичних захворюваннях пов'язаний з синтезом антифосфоліпідних антитіл (АФА). Роль АФА найкраще вивчена при системний червоний вовчак (ВКВ). Однак, за даними літератури, ці антитіла часто виявляються і при інших ревматичних захворюваннях, в тому числі при ЮРА [4, 5]. Деякі автори вказують, що рівень антитіл до кардіоліпіну (АКЛ) у хворих РА пов'язаний зі ступенем активності запального процесу [6], але в меншій мірі, ніж у хворих ВКВ. Виявлено також, що системні прояви РА асоціюються з більш високим рівнем аКЛ в порівнянні з суглобової формою захворювання [6]. При цьому не завжди виявляється зв'язок між зростанням аКЛ і підвищенням кількості тромбоцитів. Підвищення кількості тромбоцитів корелює зі ступенем клініко-лабораторної активності захворювання, досягаючи максимальної виразності у хворих на системний формою ЮРА при III ступеня активності [6, 7], і також вносить свій внесок в розвиток васкулопатії і тромбозів. При цьому, на думку деяких авторів, відзначено переважання тромбоцитів з невідомими функціями [6, 7].

Наявність системних проявів вимагає проведення інтенсивної терапії. У разі неадекватного і несвоєчасного лікування можливий летальний результат [6]. При наявності системних проявів проводиться пульс-терапія глюкокортикоїдами (ГК) або пульс-терапія ГК в поєднанні з введенням внутрішньовенного імуноглобуліну (ВВІГ) [6, 9]. Пульс-терапія надає швидкий протизапальний ефект і пригнічує активність системних проявів [10]. При проведенні пульс-терапії найбільш часто використовують 6-метилпреднізолон (МП) у вигляді розчину гемисукцината натрію, рідше - дексаметазон (Дексавен).

МП має мінімальну мінералокортикоїдної активності і депонується переважно в запалених тканинах [11]. Найбільш активно він накопичується в еритроцитах, головному мозку, деяких вісцеральних органах [10]. ГК впливають на всі стадії запальної реакції. Ступінь їх протизапальної активності пов'язана з концентрацією в осередках запалення і тому залежить від дози і шляхів введення.

Для придушення міграції лімфоцитів у вогнище запалення і клітинного імунітету потрібні більш низькі дози ГК, а для придушення функціональної активності лейкоцитів і гуморального імунітету - більш високі [12].

Однак, поряд з вищеописаними позитивними ефектами, пов'язаними з придушенням запалення, пульс-терапія МП супроводжується розвитком і ряду негативних наслідків. Так, функція наднирників, піддається супрессии на тлі введення ГК, відновлюється тільки через 4 тижні після закінчення лікування. До того ж при внутрішньовенному введенні у високих дозах ГК викликають ряд реакцій, які не характерні для них при застосуванні в стандартних терапевтичних дозах. Ці ефекти полягають в придушенні продукції фактора активації тромбоцитів і супероксидних аніонів. За рахунок супресії секреції цитокінів ГК у високих дозах пригнічують презентацію антигену макрофагами Т-клітинам, а також викликають зниження кількості лімфоцитів, моноцитів і еозинофілів при одночасному збільшенні нейтрофілів, еритроцитів і тромбоцитів, що пов'язано з перерозподілом лімфоцитів та інших клітин в кістковий мозок [13] . Вплив ГК на систему гемостазу визначається їх здатністю обумовлювати тромбоцитоз і прокоагулянтную стан [14, 15]. За даними різних авторів ГК викликають активацію тромбоцитів, утворення тромбоцитарних депозитів, вивільнення тромбоцитарного ростового фактора і вазоконстрикцію [16], зниження рівня таких антиагрегантних факторів, як простациклін і оксид азоту, а також придушення фібринолітичноїактивності крові [17, 18]. Однак існує думка про нейтралізацію протромботичні стану, що відбувається за рахунок придушення тромбоцитарной агрегації [19]. Крім того, було виявлено, що глюкокортикоїдами пригнічується і прокоагулянтна активність лейкоцитарного тканинного фактора [20].

Здатність ГК підвищувати рівень тромбоцитів використовується в лікуванні тромбоцитопеній при різних станах. Короткочасні курси терапії високими дозами дексаметазону (10 мг 4 рази на добу) підвищують рівень тромбоцитів у хворих з тяжкою тромбоцитопенією, яка не піддається лікуванню іншими засобами [21].

Слід підкреслити, що у хворих на ЮРА при високому ступені активності, що вимагає проведення терапії ГК, кількість тромбоцитів підвищено початково, до початку інтенсивного лікування.

За даними наших власних досліджень серед 161 хворого ЮРА тромбоцитоз (рівень тромбоцитів, що перевищує 450 × 103) виявлено в 29% випадків. При I ступеня активності підвищення тромбоцитів зазначалося в 20%, при II - в 40%, при III - в 43% випадків [22]. Отже, на тлі внутрішньовенного введення метилпреднізолону в високих дозах у цих хворих погіршується ризик розвитку тромботичних станів.

Дану гіпотезу підтверджують і описані в літературі випадки, в яких у пацієнтів з ревматичними захворюваннями після парентерального введення ГК у високих дозах розвивалися тромботичні ускладнення. Серед них відзначені такі, як: тромбози глибоких і поверхневих вен, церебральні венозні тромбози [20, 24, 25], тромбози ниркових і легеневих вен [25]. Найбільшою мірою ризику розвитку цих ускладнень схильні пацієнти, у яких пульс-терапія ГК проводиться протягом тривалого періоду, або пацієнти, у яких вже існує ризик розвитку тромбозів по ряду інших причин.

Описано тромботичні ускладнення, асоційовані з використанням внутрішньовенного імуноглобуліну [14].

У практиці нашого відділення за останні три роки було зареєстровано два випадки розвитку значущих порушень гемокоагуляції, клінічно що проявилися появою рясної геморагічної висипки на кінцівках. У першому випадку геморагічний синдром розвинувся після закінчення двотижневого курсу пульс-терапії метилпреднізолоном, у другому - після проведення курсу внутрішньовенного імуноглобуліну (Октагама).

Наводимо опис одного з цих клінічних випадків.

Оля М., 07.07.1999 року народження. Діагноз: «ЮРА, системна форма, варіант Стілла, серонегативний по РФ, активність III, рентгенологічна стадія II. Ревматоїдний увеїт OU в стадії ремісії ».

Анамнез життя: дівчинка від третьої вагітності, що протікала з токсикозом в I триместрі, загрозою переривання на 7-му місяці; друге термінових пологів. Закричала відразу. Маса при народженні 2800 г, довжина 51 см. На природному вигодовуванні до 10 місяців. На першому році життя одноразово перенесла ГРВІ, в подальшому хворіла ГРВІ 3-4 рази на рік. Лише один раз (на другому році життя) перенесла фолікулярну ангіну. З другого року життя - множинний карієс. З дитячих інфекцій перенесла краснуху (в 1 рік 3 місяці), вітряну віспу (на 5 років). Реакція Манту - негативна.

Анамнез захворювання: ЮРА дебютував в січні 2002 р (коли дівчинці було 2,5 року) з високою фебрильною лихоманки. Протягом місяця приєдналися артралгії та обмеження рухливості в променезап'ясткових суглобах, в суглобах правої ноги: гомілковостопному, колінному і тазостегновому, а також в шийному відділі хребта. У стаціонарі за місцем проживання була виключена з онкопатологією, проведено курс антибактеріальної терапії - без ефекту. У Клініці дитячих хвороб Першого МГМУ ім. І. М. Сеченова спостерігається з квітня 2002 року. У статусі при надходженні: лімфаденопатія, гепатомегалія, плямисто-папульозний висип. Суглобовий синдром полиартикулярное характеру з наявністю ексудативних змін практично в усіх суглобах. У результатах лабораторних досліджень: ШОЕ до 45 мм / год, лейкоцитоз з нейтрофилезом, тромбоцитоз (798 × 103), анемія (Hb до 70 г / л), СРБ до 20,4 мг / дл (норма до 0,8), IgG 2750 мг / дл (норма до 860). Проводилися внутрісуглобні пункції з введенням Дипроспану, пульс-терапія метилпреднізолоном, антибактеріальна терапія (макроліди), був призначений гидроксихлорохин (Плаквеніл), диклофенак.

Надалі захворювання носило характер безперервно-рецидивуючого, з частотою загострень 1 раз в 3-6 тижні. Системні прояви (лихоманка, висип, гепатомегалія, лімфаденопатія, кардит, пневмоніт, абдомінальний синдром) відзначалися поряд з прогресуванням суглобового синдрому, який прийняв генералізований характер і проявляється наявністю ексудативних явищ, ранкової скутості, больового синдрому, обмежень рухливості в суглобах, формуванням контрактур і деформацій. Виявлялася висока лабораторна активність (ШОЕ 47-56 мм / год, лейкоцитоз до 17,7 × 109, тромбоцитоз до 580 × 103, Hb 86 г / л, Ig G до 3660 мг / дл). Лише один раз на тлі одного з загострень було виявлено підвищення рівня аКЛ IgG до 120 МО / мл (норма до 26).

Для лікування в періоди загострень застосовувалася короткі курси пульс-терапії метилпреднізолоном, введення внутрішньовенного імуноглобуліну, внутрішньосуглобові пункції. Неодноразово, в зв'язку з неефективністю, проводилася корекція базисної терапії. Використовувалися гидроксихлорохин, метотрексат, сульфасалазин, лефлуномід, а також комбінації противоревматических препаратів (метотрексат з сульфасалазіном, метотрексат з лефлуномідом).

З весни 2002 року дівчинка отримувала метилпреднізолон (Метипред) per os. Максимальна доза за період лікування склала 10 мг / сут.

Найбільш виражений ефект в лікуванні даної хворої був досягнутий на тлі комбінованої терапії метотрексатом і сульфасалазином. Через 5 місяців від початку прийому даних препаратів стан дівчинки покращився: в суглобовому синдромі купировались островоспалітельние явища, дещо зріс обсяг рухів в суглобах, нормалізувалися показники лабораторної активності. Дозу Метипреду вдалося знизити до 7,5 мг / добу. Рекомендовано подальше повільне зниження дози препарату.

Однак, у зв'язку з відсутністю клініко-лабораторної активності захворювання, наявністю проявів синдрому Іценко-Кушинга, а також відставанням дівчинки в фізичному розвитку мама самостійно почала знижувати дозу Метипреду швидше, ніж було рекомендовано. Одночасно з різким зниженням дози пероральних ГК дівчинка регулярно піддавалася інсоляції в періоди високої сонячної активності. З середини липня з'явився субфебрилітет, болі в шийному відділі хребта. У стаціонарі за місцем проживання був тимчасово відмінено метотрексат. Проведена мікропульс-терапія метилпреднізолоном (в сумарній дозі 275 мг). Однак на цьому тлі стан продовжував погіршуватися: приєдналися болі в суглобах генералізованого характеру, субфебрилітет змінився високою фебрильною лихоманкою, з'явилися біль у животі, болі за грудиною, наросли показники лабораторної активності (прискорення ШОЕ з 21 мм / год до 40 мм / год).

До нашого відділення поступила 2 серпня 2007 року з скаргами на лихоманку до 39 ° С, слабкість, болі і обмеження рухливості в шийному відділі хребта і уражених суглобах. На момент надходження отримувала терапію: Метипред 6 мг / сут, сульфасалазин 500 мг / сут.

У статусі при надходженні: «Стан важкий за рахунок проявів основного захворювання. Відзначається відставання у фізичному розвитку. Вага 19 кг, зріст 110 см (вік дівчинки - 8 років). Шкіра бліда, з сірим відтінком, чиста, виражені периорбітальні тіні, відзначається гіперпігментація над міжфалангових суглобами кистей, ліктьових згинами. Виражений капілярів долонь. Підшкірна жирова клітковина розподілена по кушингоїдного типу. Пальпуються лімфовузли в передньошийні, задньошийної, пахової групах, до 1,5-2 см в діаметрі, щільні, рухливі, безболісні, не спаяні один з одним і з навколишніми тканинами. Видимі слизові бліді, чисті. Мова обкладений білим нальотом. Множинний карієс. У легенях дихання проводиться в усі відділи рівномірно, хрипів немає. Частота дихання (ЧД) 24-26 в хвилину. Межі серця розширені вліво (+1 см від среднеключичной лінії). Тони серця приглушені, відзначається дихальна аритмія, систолічний шум на верхівці. Тахікардія до 118-120 ударів в хвилину. Артеріальний тиск (АТ) 106/68 мм рт. ст. Живіт м'який, доступний глибокій пальпації, помірно болючий в епігастрії, в області проекції жовчного міхура. Печінка +2,5 см, селезінка +1 см з-під краю реберної дуги. Фізіологічні відправлення в нормі.

Суглобовий синдром генералізованого характеру з наявністю островоспалітельних явищ, обмеження рухливості, контрактур, деформацій. Відзначається загальна амиотрофия. Виражена атрофія червоподібний м'язів і Постін'єкційних атрофія шкіри кистей. Обмежена рухливість в шийному відділі хребта. Постава порушена за рахунок перекосу таза, посилення поперекового лордозу. Відзначається варусна деформація стоп, плоскостопість. Ентезопатій немає. Ригідності хребта в грудному і поперековому відділах позвонічніка немає ».

Дані лабораторних досліджень: в загальному аналізі крові від 02.08.2007 року: Hb 87 г / л, еритроцити 4,32 × 109, Ц.П. 0,6, тромбоцити 480 × 103, лейкоцити 29,2 × 109, п / я 1%, с / я 77%, лімфоцити 19%, моноцити 3%, ШОЕ 58 мм / год. В імунологічному аналізі крові: СРБ 22,8 мг / дл (норма до 0,8), РФ - отр., АНФ - отр., АТ до нат. ДНК - отр., Комплемент 18 гем. од (норма 20-40), АСЛО 144 МО / мл (норма до 125), IgA 50 мг / дл, IgM 163 мг / дл, IgG 2360 мг / дл (норма до 1349). В біохімічному аналізі крові: загальний білок 86 г / л (норма до 80), сечовина 3,7 ммоль / л, креатинін 34 мкмоль / л, холестерин 3,4 ммоль / л, білірубін 12,6 мкмоль / л за рахунок непрямого, АСТ 49 од / л (норма до 35), АЛТ 26 од / л, глюкоза 5,6 ммоль / л, лужна фосфатаза 160 од / л, калій 4,5 ммоль / л, натрій 142 ммоль / л, кальцій 2,64 ммоль / л, залізо 6,4 мкмоль / л (норма 10,6-25,9), КФК 20 од / л (норма 40-100), ЛДГ 996 од / л (норма до 450).

На ЕКГ: синусова тахіаритмія з частотою 107-127 в хв. Переважає міокард лівого шлуночка. Різко порушені метаболічні процеси міокарда. Відзначається зниження коронарного кровообігу передньої стінки лівого шлуночка. За даними ЕхоКГ: збільшений кінцево-діастолічний розмір порожнини лівого шлуночка. Розміри інших порожнин серця, товщина міокарда в межах норми. Насосна, скорочувальна і діастолічна функції лівого шлуночка не порушені. Кілька розширена легенева артерія, тиск в ній на верхній межі норми.

УЗД ОРГАНІВ черевної порожніні: жовчній міхур з фіксованім вигінна в тілі за типом вісімкі. У Просвіті - Мінімальна Кількість прістінкового облогу, при зміні положення тела відзначається симптом «плаваючих пластівців». Стінка жовчного міхура НЕ змінена. Печінка: права Частка 122 мм (+2 см), індекс I сегмента 0,31 (норма до 0,3). Паренхіма підвіщеноїехогенності, неоднорідна за рахунок гіперехогенніх сігналів. Селезінка з чіткімі контурами. Кути закруглені. Розміри: 97 × 40 мм (+1 см). Паренхіма середньої ехогенності, однорідна. Нирки: розташовані в поперековій області, нормальних Розмірів. Балії змішаного Розташування, що не розшірені. Значний ущільнені стінкі мисок и окололоханочная клітковіна. Диференціація паренхіми збережена. При кольоровому допплерівському кодуванні (КДК) кровотік простежується до капсули.

Рентгенограма кистей із захопленням променезап'ясткових суглобів: V пальці в вимушеному положенні. Видимі кістки поротічни, місцями остеопороз кістовідного характеру. Контури кісток зап'ястя нечіткі, разволокнени. Суглобові щілини нерівномірні. М'які тканини завуальовані.

Рентгенограма колінних суглобів: суглобові кінці рівномірно поротічни. Суглобові щілини звужені. Епіфізи разволокнени, з бічними разрастаниями. М'які тканини завуальовані.

Консультація окуліста: OU ревматоїдний увеїт в стадії ремісії. Ускладнена катаракта.

Проведена терапія: Метипред 6 мг / сут (0,3 мг / кг / добу), сульфасалазин 500 мг / добу (26,3 мг / кг / добу), Вольтарен 50 мг / добу (2,6 мг / кг / добу) , Курантил, препарати кальцію, Глицирам, Ессенціале форте Н, Панангин, Рибоксин. Дитині розпочато пульс-терапія метилпреднізолоном в початковій дозі 250 мг за введення з подальшим зниженням до 125 мг за введення. Тривалість курсу склала 3 дня, сумарна доза метилпреднізолону - 500 мг (26,3 мг / кг).

На тлі лікування нормалізувалася температура тіла, зменшилися запальні явища в суглобах і больовий синдром. Пульс-терапія метилпреднізолоном закінчилася 5.08.2007 року. На наступний день після припинення введення ГК відзначений підйом температури (до 38 ° С), погіршення самопочуття. У статусі: зберігається блідість і мармуровість шкірних покривів, розширення меж серця вліво, приглушеність серцевих тонів, тахікардія, збільшення печінки до 2 см. У загальному аналізі крові від 6.08.2007: Hb 97 г / л, еритроцити 4,74 × 109, Ц .п. 0,61, тромбоцити 524 × 103, лейкоцити 26,8 × 109, п / я 3%, с / я 77%, лімфоцити 18%, моноцити 2%, ШОЕ 41 мм / год. Пульс-терапія метилпреднізолоном відновлено (в дозі 125-6,5 мг / кг за введення; тривалість повторного курсу склала 5 днів), одночасно проведено курс антибактеріальної терапії (ЛЕНДАЦИНУ 1 г / сут внутрішньовенно крапельно - 5 днів) і курс лікування внутрішньовенним імуноглобуліном ( пентаглобін, 7,5 г). Протягом перших днів після початку антибактеріальної терапії, повторного курсу пульс-терапії Метипредом і ВВІГ стан дівчинки покращився: купировалась лихоманка, відзначено поліпшення з боку суглобового синдрому. Однак на 5-й день лікування знову почали відзначатися підйоми температури до 37,5-38 ° С. Протягом ще двох днів проводились інфузії ЛЕНДАЦИНУ (загальний курс склав 7 днів), ВВІГ і Метипреду - по 125 мг за введення з подальшим переходом на внутрішньом'язовіін'єкції Дипроспану № 2 і з поступовим зниженням дози по схемі: 80 мг - 40 мг.

Загальний курс лікування парентеральними ГК склав 14 днів, загальна доза метилпреднізолону - 1370 мг. Проведена корекція базисної терапії: доза сульфасалазину збільшена до 625 мг / добу (33 мг / кг / добу), доданий метотрексат 5 мг / тиждень (6,6 мг / м2). В клінічній картині у дитини протягом декількох днів зберігався субфебрилітет з нормалізацією температури тіла в подальшому.

На наступний день після закінчення введення ГК на шкірі стоп з'явилися елементи геморагічної висипки з тенденцією до злиття, що поширилися протягом трьох днів на область гомілок і стегон (рис. 1-3). За даними лабораторних досліджень: загальний аналіз крові від 16.08.2007 року: Hb 87 г / л, еритроцити 4,12 × 109, Ц.П. 0,63, тромбоцити 461 × 103, лейкоцити 15,9 × 109, п / я 1%, с / я 71%, лімфоцити 24%, моноцити 3%, ШОЕ 55 мм / год. Імунологічний аналіз крові від 17.08.2007 року: СРБ 5,83 мг / дл (норма до 0,8), РФ - отр., АНФ - отр., АТ до нат. ДНК - отр., Комплемент 32,2 гем. од, АСЛО 0 МО / мл, IgA 125 мг / дл, IgM 182 мг / дл, IgG 2460 мг / дл (норма до 1349).

Коагулограма від 17.08.2007 року: АЧТЧ 0,9, протромбіновий індекс 102%, фібриноген 5,03 г / л (норма 2-4), FM-тест 20 (норма <20), тромбіновий час 28 сек, агрегація тромбоцитів, індукована АДФ 41%, агрегація тромбоцитів, індукована колагеном 78% (норма 80-100). Висновок: «Активація процесу згортання крові».

До проведеного медикаментозного лікування (базисні препарати, Вольтарен, Курантил) доданий Трентал, на тлі чого до п'ятого дня після закінчення пульс-терапії перестали з'являтися свіжі петехії, геморагічний висип почала згасати.

Надалі дівчинка була переведена на антіцітокіновую терапію (Ремикейд) - з хорошим ефектом.

Таким чином, ми продемонстрували випадок розвитку геморагічних ускладнень після пульс-терапії метилпреднізолоном та введення внутрішньовенного імуноглобуліну у хворої з системною формою ЮРА з високим ступенем активності на тлі торпидного до лікування загострення. Геморагічні ускладнення спостерігалися після закінчення двотижневого курсу парентерального введення ГК в загальній дозі 1370 мг. Цей стан супроводжувалося активацією процесу згортання крові згідно з результатами лабораторного дослідження.

У перші дні лікування парентеральними ГК зазначалося наростання наявного початково тромбоцитоза. Після закінчення пульс-терапії кількість тромбоцитів зменшилася, практично наблизившись до нормальних значень. Слід зазначити, що в цьому випадку ми не спостерігали такого вираженого тромбоцитоза (800 × 103 і більше), який був відзначений у інших наших хворих на тлі проведення пульс-терапії метилпреднізолоном або пульс-терапії в поєднанні з ВВІГ. Ми припустили, що у даної пацієнтки це можна пояснити підвищенням споживання тромбоцитів в процесі тромбоутворення, факт розвитку якого підтвердився в коагулологічних дослідженні (підвищення FM-тесту).

Однак внесок судинного, тромбоцитарного та плазмового ланок гемостазу в розвитку васкуліту і геморагічного синдрому у нашої пацієнтки остаточно не ясний.

Таким чином, дані нашого спостереження підтверджують ризик розвитку тромбогеморрагических ускладнень на тлі тривалого курсу пульс-терапії ГК в поєднанні з введенням ВВІГ.

В останні роки, у зв'язку з появою противоревматических препаратів, що дозволяють контролювати важкі загострення ЮРА, пацієнти рідко мають потребу в проведенні тривалих курсів пульс-терапії метилпреднізолоном. У хворих, яким пульс-терапія проводиться коротким курсом (протягом 3-4 днів), розвитку жизнеугрожающих станів, внаслідок активації процесів згортання крові, на сьогоднішній день не опісано.-

література

1. Насонова В. А., Насонов Е. Л. Васкуліти і васкулопатії. М., 1999, С. 515-520
2. Шахбазян І. Е., Афоніна Є. Ю., Донов Г. І. Аллергосепсіс Вісслер-Фанконі // Складний хворий в практиці педіатра - ревматолога під заг. ред. Н. А. Геппе, Т. В. Рябовой., М .: МІА, 2008, С. 254
3. Bely M., Apathy A. Recurrent pancreatic arteritis and vasculogenic relapsing pancreatitis in rheumatoid arthritis - a retrospective clinicopathologic and immunohistochemical study of 161 autopsy patients // Pathol Oncol Res. 2008 Dec; 14 (4): 473-80. Epub 2008 Oct 31.
4. Serra CR, Rodrigues SH, Silva NP et al. Clinical significance of anticardiolipin antibodies in juvenile idiopathic arthritis // Clin Exp Rheumatol. 1999 May-Jun; 17 (3): 375-80.
5. Суховьyoва О. Г., Жолобова Е. С. Порушення гемостазу у хворої на ювенільний ревматоїдний артрит (опис клінічного випадку) // Складний хворий в практиці педіатра - ревматолога під заг. ред. Н. А. Геппе, Т. В. Рябовой., М .: МІА, 2008, С. 305.
6. Артеменко Н. А., Сізякіна Л. П. Клініко-імунологічні критерії активності різних варіантів перебігу ревматоїдного артриту. Клин. лаб. діагностика, 1997; 9: С. 46-48.
7. Громов А. А. Показники гемостазу при ювенільному ревматоїдному артриті в залежності від ступеня активності запального процесу. Педіатрія, 1999; 4: С. 14-18.
8. Інамова О. В. Клініко-діагностичне значення порушень вазорегулюючу і антітромбогенной активності судинної стінки у хворих на ревматоїдний артрит. дис. на соіск. вчений. степ. канд. мед. наук. 2000.
9. Алексєєва Є. І., Жолобова Е. С., Чистякова Е. Г., Бзарова Т. М. Ювенільний ревматоїдний артрит. М .: Медицина, 2004, с. 69.
10. Насонов Е. Л., Насонова В. А. Ревматологія: національне керівництво. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2008, С. 701.
11. Рогаткіна Т. Ф. Застосування глюкокортикоїдів у ревматологічних хворих. Навчальний посібник для лікарів і студентів старших курсів медичних вузів. (Під. Ред. Збровского А. Б.). Волгоград, 2001..
12. Тареева Е. І. Нефрологія: Керівництво для лікарів. М .: Медицина. 2000. С. 247.
13. Ройт А., Бростдофф Дж., Мейл Д. Імунологія. Пер. з англ. М .: МИР, 2000, с. 247.
14. Feuillet L., Guedj E., Laksiri N., Philip E. Deep vein thrombosis after intravenous immunoglobulin associated with methylprednisolone // Thromb Haemost 2004; 92; 662-5.
15. Ozsoylu S., Strauss H. S, Diamond LK Effects of corticosteroids on coagulation of the blood. Nature 1962; 195: 1214-5.
16. Cosgriff S. Thromboembolic complications associated with ACTH and corticosteroid therapy. JAMA 1951; 147: 924-6.
17. Conn D. L, Tompkins R. B, Nichols WL Glucocorticoids in the management of vasculitis - f double edged sword- J. Rheumatol 1988; 15; 1181-3.
18. Laug WE Glucocorticoids inhibit plasminogen activator production by endothelial cells. Thromb Haemost, 1983; 50: 888-92.
19. Abramowicz D, Pradier O, De Pauw L. et al. High-dose glucocorticoids increase the procoagulant effects of OKT3. Kidney Int, 1994; 46: 1596-602.
20. Van Giezen J. J, Jansen JW Inhibition of fibrinolytic activity in vivo by dexamethasone is counterbalanced by an inhibition of platelet aggregation. Thromb Haemost, 1992; 68: 69-73.
21. Шиффман Ф. Дж. Патофізіологія крові. Пер. з англ. М., СПб .: «Видавництво БІНОМ», «Невський діалект», 2000. С. 374.
22. Суховьyoва О. Г., Жолобова Е. С. Зміни (показники) гемостазу у пацієнтів з ювенільний ревматоїдний артрит. Тези «Людина і Ліки», 2007.
23. Stolz E., Klotzsch C., Schlachetzki F., Rahimi A. High-Dose Corticosteroid Treatment is Associated with an Increased Risk of Developing Cerebral Venous Thrombosis // Eur Neurol, 2003; 49: 247-248.
24. Matusievicz R., Stempniak M., Lebiedowski K. et al. The most frequent complications during long-term corticotherapy. Wiad Lek 1989; 42: 273-7
25. Lieberman E., Heuser E., Gilchrist GS et al. Thrombosis, nethrosis and corticosteroid therapy. J Pediatr 1968; 73: 320-8.

Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова, Москва

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf