Алла Вінницька
MD, PhD, Головний лікар ЛІСОД
Федосєєва Олександра MD
завідуюча патлабораторіей
вступ
Рак шийки матки займає друге місце в структурі онкологічних захворювань жіночих статевих органів (після раку тіла матки (ендометрія)), хоча у віковій групі від 15 до 54 років є домінуючим серед жіночого генітального раку. Завдяки успішно діючої в західних європейських країнах і США системі скринінгу жіночого населення рак шийки матки може бути легко виявлений на ранніх стадіях і повністю вилікуваний в основній масі випадків. Статистичні дані Європейської Асоціації раку шийки Матки (ЄСУА) свідчать - при своєчасному виявленні рак шийки матки може бути вилікуваний в 98% випадків.
Рак шийки матки
Рак шийки матки ніколи не розвивається в незміненому епітелії (шар клітин, що вистилає шийку матки). Іншими словами, йому завжди передують передпухлинні зміни епітелію, які називаються дисплазиями або CIN (цервікальна інтраепітеліальна неоплазия). Найчастіше рак шийки матки розвивається в перехідній зоні - місці стику плоского епітелію (який вистилає зовнішню частину шийки матки - ектоцервікс) і залозистого (який вистилає цервікальний канал, ендоцервікса).
Малюнок 1. Нормальна мікроанатомія і гістологія шийки матки. Екзоцервікс вистелений багатошаровим плоским неороговевающим епітелієм.
Малюнок 2. Цервікальний канал (ендоцервікса) висланий циліндричним епітелієм, який формує крипти.
Рак шийки матки зазвичай розвивається повільно - протягом декількох років (хоча в деяких випадках його розвиток може протікати досить бурхливо). Перш, ніж розвинуться клітини пухлини, тканини шийки матки зазнають змін на клітинному рівні - з'являється дисплазія епітелію. При відсутності лікування дисплазія прогресує від легкої форми (CIN I) до помірної (CIN II) та важкої дисплазії (CIN III). CIN III включає в себе як важку ступінь дисплазії, так і внутрішньоепітеліальний рак або карциному in situ. Це рання стадія неінвазивного раку, яка вимагає спеціального лікування у онкогинеколога, яке проводиться в органосохраняющем обсязі і, як правило, полягає в конізації шийки матки.
Малюнок 3. Патогенез.
Пояснення до Малюнку 3.
Squamo-columnar junction SCJ - лінія стику багатошарового плоского неороговевающего епітелію екзоцервікса і циліндричного епітелію ендоцервікса. Розташування лінії варіює залежно від гормонального статусу.
Transformation zone
T zone між squamo-columnar junction і лінією переходу новоствореного метапластичного епітелію в циліндричний. Під час пубертации, вагітності і при дисгормональних станах Junction зміщується в бік анатомічного ектоцервікса - "ектопія", "псевдоерозія", "ендоцервікоз" Після припинення дії "смещающего" фактора настає процес метаплазии, "епідермізаціі", "загоєння". В цей час багатошаровий епітелій стає дуже чутливим до впливу ВПЛ. Ця ділянка є плацдармом для розвитку CIN і карцином. Прогресія патологічних змін на шийці матки в інвазивний рак проходить стадію микроинвазивного раку, яку можна визначити лише при гістологічному дослідженні тканини. Сучасні досягнення онкогінекології дозволяють молодим жінкам зберегти генеративну і менструальну функції, також можливе проведення щадного (органосохраняющего) лікування.
Скринінг. Як працює скринінг.
Програма скринінгу раку шийки матки розроблена для того, щоб виявити аномальні цервікальні клітини на ранній стадії розвитку, коли вони можуть бути видалені перш, ніж розвинеться рак. Після того, як розвивається рак, лікування стає більш складним і менш ефективним. Спочатку скринінг проводиться через 3 роки після першого сексуального контакту або по досягненні 21 року, в подальшому - щорічно до 65-річного віку. Скринінг забезпечує достатній захист, якщо повторюється регулярно. Після широкого поширення скринінг-тесту, розробленого в 1950 Джорджем Папаніколау, заснованого на взяття мазка з шийки матки і отримав популярність як Пап-тест, кількість смертних випадків від раку шийки матки в країнах, які застосовували цей тест, знизилося приблизно в 10 разів. Сьогодні в розвинених країнах відзначається тенденція щорічного зниження смертності від раку шийки матки за рахунок виявлення захворювання на ранніх стадіях. Так, ризик виникнення раку шийки матки у пацієнток, що проходили обстеження щорічно протягом 3 років, склав на 100 000 чоловік у віці 30-44 років 2 випадки, 45-59 років - 1 і 60-64 років - 1.
Таким чином, ефективно побудована скринінгова програма, може запобігти 8 з 10 випадків раку шийки матки. Пап-тест є нормальним (негативним), коли всі клітини мають нормальні розміри і форму. Пап-тест з відхиленнями (позитивний) буває тоді, коли виявляються клітини з відхиленнями в формі і розмірах. Аномальний Пап-тест не завжди означає, що у жінки є рак. При кожному аномальному результаті існує послідовність дій, яку необхідно призначити для визначення подальшої тактики.
Таблиця 1. Дії при аномальних результатах Pap - Test.
результат
значення
Що робити далі?
ASCUS
Чи не норма, але і не атипия новий Pap-Test через 6 місяців,
або аналіз на HPV,
або кольпоскопія
ASC-H
Чи не норма, але деякі ознаки атипії кольпоскопія з імовірною біопсією
LSIL
Атипия, що означає низький рівень поразки новий Pap-Test через 4 або 6 місяців,
або кольпоскопія з біопсією
HSIL
Атипия, що означає можливість наявності високого рівня ураження кольпоскопія з біопсією
Будь-які аномалії, виявлені в біоптаті, оцінюються за ступенями для визначення необхідності лікування. Залежно від аномалій вони розподіляються за ступенями від CIN1 до CIN3.
Малюнок 4. ASCUS
Малюнок 5. ASC-H
Малюнок 6. LSIL
Малюнок 7. HSIL
Таблиця 2. Дії після біопсії.
результат
значення
Що далі?
норма
аномалій немає
Запропонувати пройти Pap-Test через рік
CIN1
Аномалії легкого ступеня
Зазвичай проходять самостійно, без лікування. Рекомендується Pap-Test через 4 - 6 місяців або повторна кольпоскопія і біопсія
CIN2 або 3
Помірна або виражена аномалія
рекомендовано лікування
Лікування спрямоване на видалення атипових цервікальних клітин, щоб запобігти їх переродження в рак.
Малюнок 8. CIN1
Малюнок 9. CIN2
Малюнок 10. CIN3
Малюнок 11. мікроінвазивний карцинома
Вірус папіломи людини
Доведено роль вірусінфікованих у виникненні дисплазій і раку шийки матки. У 2008 р Нобелівська премія в галузі медицини і фізіології була присуджена Харальду цур Хаузену за встановлення зв'язку вірусу папіломи людини (ВПЛ, HPV) і раку шийки матки. Сучасні дослідження довели, що більше 90% випадків захворювання на рак шийки матки викликано саме ВПЛ, широко поширеним вірусом, який вражає більше двох третин сексуально активних жінок протягом їх життя. Існує понад 100 типів ВПЛ і близько 15 з них викликають утворення атипових клітин цервікального епітелію, які можуть потім прогресувати в ракові.
Малюнок 12. Вірус папіломи людини.
ВПЛ може викликати передраковий стан - дисплазію епітелію шийки матки різного ступеня -CIN I - CIN III, яка за відсутності адекватного лікування з часом прогресує в інвазивний рак. Тому дуже важливо проведення грамотного етіотропного лікування (з урахуванням бактеріальної і вірусної інфекції, що викликали дисплазію) з метою регресії диспластичних змін епітелію шийки матки і тим самим запобігання розвитку інвазивного раку.
Часто задають питання - чи завжди потрібно лікувати інфекцію, викликану ВПЛ. Ні, лікування необхідно тільки в разі виявлення лікарем патологічних змін на шийці матки при цитологічному дослідженні і / або кольпоскопії, а також, якщо вірусна інфекція визначається як мине рік після першого її виявлення. Більшість жінок після інфікування позбуваються від вірусу протягом 6-24 місяців, вони можуть навіть не знати, що у них була ця інфекція.
Генітальні типи ВПЛ зазвичай поширюються через сексуальні контакти або шляхом контакту шкіра-шкіра; шкіра-слизова та іншими шляхами. ВПЛ дуже поширений і більшість дорослих рано чи пізно бувають інфіковані. За даними європейських досліджень ВПЛ виявляється у 60-80% сексуально активних молодих жінок до 30 років. Найбільш поширені типи ВПЛ 16 та18 викликають близько 72% випадків раку шийки матки в країнах Європи. Імовірність інфікування ВПЛ збільшується при наявності таких факторів:
- ранній початок статевого життя, коли клітини епітелію шийки матки є незрілими, а тому схильні до інвазії вірусу;
- наявність багатьох статевих партнерів або сексуальних контактів;
- невикористання механічної контрацепції - презервативів.
Застосування презервативів може істотно знизити ймовірність зараження ВПЛ. Дослідження Американського Товариства Рака показали, що використання презервативів знижує ймовірність зараження приблизно на 70%. Неповна захист пояснюється тим, що ВПЛ може передаватися фізичним контактом з будь-інфікованої частиною тіла. Додатковими факторами ризику є куріння, супутня бактеріальна і протозойная урогенитальная інфекція, ВІЛ-інфекція, астенічний синдром, викликаний захопленнями різними незбалансованими дієтами. Уникаючи цих факторів ризику, жінки можуть істотно знизити ймовірність захворіти на рак шийки матки.
Вакцинація проти ВПЛ (вірусу папіломи людини)
Як ми говорили раніше, найбільш поширені онкогенні штами ВПЛ 16 і 18 викликають майже дві третини випадків раку шийки матки. Доведено, що вакцинація - це дуже ефективний метод профілактики інфекції цими самими штамами вірусу. Такий вид первинної профілактики дозволяє «навчити» імунну систему жінок ефективно виявляти і знищувати вірусні патогени при їх попаданні в організм ще до початку власне інфекційного процесу і захворювання.
За даними досліджень, якщо масово вакцинувати всіх жінок, то через 50-60 років рак шийки матки зникне взагалі як вид. Вакцинація рекомендована для дівчаток, починаючи з 12 років, проте проводиться в будь-якому віці до 55 років. Вакцинація проводиться в три етапи протягом 6 місяців. Препарат вводиться в організм за допомогою внутрішньом'язової ін'єкції в 0, 1 і 6 місяців. В Україні сертифікована вакцина Церварикс. У клінічних дослідженнях, що включали 19000 жінок, Церварикс продемонстрував 100% ефективність проти передракових уражень, викликаних штамами 16 і 18. Більше 98% жінок залишалися серопозитивними до обох онкогенних штамів ВПЛ 16 та18 протягом 5,5 років до справжнього моменту (довгострокове дослідження триває) . Вакцина забезпечує рівень антитіл на порядок вище рівня антитіл при природному інфікуванні для жінок у віці до 55 років.
Необхідно пам'ятати, що тільки спільними зусиллями вакцинація і регулярні профілактичні огляди дозволять найкращим чином захиститися від раку шийки матки.
Матеріал підготовлений лікарями «лікарні сучасної онкологічної допомоги» ЛІСОД, яка є єдиним членом Європейської Асоціації Шейки Матки (ECCA) в Україні. Більш детальну інформацію про роботу ЛІСОД можна дізнатися на сайті www.lissod.com.
