ШЛЯХИ ЗНИЖЕННЯ ЧАСТОТИ високої ампутації ПРИ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ І ПРОГНОЗ ДЛЯ оперувати ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Грекова Н.М. 1 Лебедєва Ю.В. 1 Шішменцев Н.Б. 2 Дінерман Г.В. 2

1 ФГБОУ ВО «Південно-Уральський державний медичний університет» МОЗ Росії

2 НУЗ «Дорожня клінічна лікарня на станції Челябінськ ВАТ« РЖД »

Проведено ретроспективний аналіз +1396 історій хвороби пацієнтів центру «Діабетична стопа» НУЗ ДКБ р Челябінська в період з 2005 до 2015 року В спектрі операцій, виконаних з приводу синдрому діабетичної стопи в останньому десятилітті, показано збільшення частки судинних реконструкцій (8,72%) після проведення ангіографії (15,17%). Збільшилася частота профілактичних ортопедичних втручань (1,3%), а також пластичного закриття ран місцевими тканинами (17,05%) і розщепленими і полнослойних клаптями (32,08%). Частота підготовки ран до закриття з використанням NWPT і діодного лазера склала 24,1%, методи регенеративної хірургії використані в 7,2% випадків. У зв'язку зі зниженням числа високих ампутацій (12,75%) і збереженням кінцівки відзначено наростання частки пацієнтів, оперованих з приводу рецидиву або повторного виникнення гнійно-некротичного процесу на раніше оперованої або контрлатеральной стопі (37,58%). П'ятирічна безрецидивної виживаність у хворих із збереженою кінцівкою склала 79%. В останні роки завдяки розширенню спектра методів профілактичної і високотехнологічної хірургії та дотримання принципу міждисциплінарної взаємодії з'явилася необхідність, крім боротьби за збереження кінцівки пацієнта, направити зусилля на профілактику повторного виникнення патологічного процесу на збереженої стопі.

синдром діабетичної стопи

оперативне лікування діабетичної стопи

регенеративна хірургія

1. Дідів І.І., Шестакова М.В., Майоров О.Ю. та ін. Алгоритми спеціалізованої медичної допомоги хворим на цукровий діабет / за редакцією І.І. Дєдова, М.М. Шестаковой, А.Ю. Майорова // Цукровий діабет. - 2017. - Т. 20. - № 1s. - С. 1-121.

2. Дідів І.І., Шестакова М.В., Викулова О.К. Епідеміологія цукрового діабету в Російській Федерації: клініко-статистичний аналіз за даними Федерального реєстру цукрового діабету // Цукровий діабет. - 2017. - Т. 20. - № 1. - С. 13-41.

3. Бондаренко О.М., Галстян Г.Р., Дідів І.І. Особливості клінічного перебігу критичної ішемії нижніх кінцівок і роль ендоваскулярної реваскуляризації у хворих на цукровий діабет // Цукровий діабет. - 2015. - Т. 18. - № 3. - С. 57-69.

4. Калашникова М.Ф., Сунцов Ю.І., Белоусов Д.Ю. та ін. Аналіз епідеміологічних показників цукрового діабету II типу серед дорослого населення міста Москви // Цукровий діабет. - 2014. - № 3. - С. 5-16.

5. Дідів І.І, Омеляновський В.В., Шестакова М.В. та ін. Цукровий діабет як економічна проблема в РФ // Цукровий діабет. - 2016. - Т. 19. - № 1. - С. 30-43.

6. Шестакова М.В., Дідів І.І. Цукровий діабет в Російській Федерації: аргументи і факти // Терапевтичний архів. - 2016. - № 10. - С. 4-8.

7. Бєлов В.В., Тертишніков С.С., Грекова Н.М., Лебедєва Ю.В. Пристрій для вакуумної терапії гнійних ран: Патент Росії RUS 70627 17.09.2007.

8. Грекова Н.М., Тертишніков С.С., Лебедєва Ю.В. Бордуновскій В.Н., Пфейфер А.В. Оперативне лікування кісткових і суглобових деформацій - перспективний варіант розвитку профілактичної хірургії діабетичної стопи // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2013. - № 2. URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=8988.

9. Krishnan S., Nash F., Fowler D. et al. Reduction in diabetic amputations over 11 years in a defined UK population: Benefits of multidisciplinary team work and continious prospective audit // Diabetes Care, 2008, vol. 31, no. 1, pp. 99-101.

10. Грекова Н.М., Ковальов А.В., Бордуновскій В.Н., Лебедєва Ю.В. Вплив високоінтенсивного лазерного випромінювання і вакуумного дренування ран на результати локальних операцій при синдромі діабетичної стопи // Вісник Всеросійського товариства фахівців з медико-соціальну експертизу, реабілітації та реабілітаційної індустрії. - 2010. - № 2. - С. 14-21.

11. Pallua N., Pulsfort AK, Suschek C., Wolter TP Content of the growth factors bFGF, IGF-1, VEGF, and PDGF-BB in freshly harvested lipoaspirate after centrifugation and incubation // Plast. Reconstr. Surg., 2009 no. 123, pp. 826-833.

12. Rigotti G., Marchi A., Galiè M., Baroni G., et all. Clinical treatment of radiotherapy tissue damadge by lipoaspirate transplant // Plast. Reconst. Surg., 2007, no. 119, pp. 1409-1422.

13. Stasch T., Hoehne J., Huynh T. et al. Autologous fat grafting for chronic ulceration on the diabetic foot improves wound healing // IPRAS Journal, 2013, no. 13, pp. 45-46.

14. Stellos K., Kopf S., Paul A. et al. Platelets in regeneration // Semin. Thromb. Hemost. 2010, no. 36, pp. 175-184.

15. Мінєєва Л.В. Віддалені результати хірургічного лікування хворих з синдромом діабетичної стопи // Актуальні питання хірургії: зб. науч. тр. - Челябінськ, 2016. - С. 222-224.

Число хворих на цукровий діабет (ЦД) у світі з 2006 по 2015 р зросла більш ніж в 2 рази і склало 415 млн чоловік. Згідно з прогнозами Міжнародної діабетичної федерації до 2040 року СД буде виявлено у 642 млн осіб [1]. Серед країн, в яких число хворих на ЦД найбільш велике, Росія займає п'яте місце.

Незважаючи на успіхи сучасної діабетології, частота пізніх ускладнень ЦД продовжує залишатися високою. Згідно з базою даних Федерального реєстру СД на 31.12.2016 року частота синдрому діабетичної стопи (СДС) при СД 1 типу досягає 19,5%, а при ЦД 2 типу - 16,2%. Частота макроангиопатии при СД 1 типу зросла до 35,1%; при ЦД 2 типу - до 20,6% [2]. СД у всіх своїх клінічних проявах, і особливо його нейроішеміческіе формі, пов'язаний з високим ризиком ампутацій нижніх кінцівок, інвалідизацією та погіршенням якості життя пацієнтів [3]. Крім того, лікування, протезування, ортопедична корекція і медико-соціальна реабілітація пацієнтів, які зазнали ампутації, вимагає серйозних економічних витрат [4]. На хворих на ЦД в світі з загального бюджету охорони здоров'я витрачається близько 12%. Наприклад, при ЦД 2 типу 50% цих коштів витрачається на лікування діабету, а половина - на лікування, реабілітацію пацієнтів з ускладненнями діабету [5]. Виявлено, що вартість лікування хворих без ускладнень ЦД втричі нижче, ніж вартість лікування його пізніх ускладнень [6].

Розвиток хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок (Кінк) у хворих на ЦД при неможливості або неефективності реваскуляризації протягом 12 місяців призводить до ампутації в 46%. Смертність при цьому досягає 54% [3].

Поширені гнійно-некротичні ураження діабетичної стопи (ДС), не пов'язані з Кінк, як правило, асоційовані з ускладненими Нейропатіческой виразками, пенетрують в глибокі шари тканин стопи - м'язи, сухожилля, кістки. За даними Федерального реєстру СД, в РФ на 31.12.2016 діабетична нейропатія зареєстрована у 33,6% пацієнтів з СД 1 типу і 18,6% пацієнтів з ЦД 2 типу [2].

Значна частота ампутацій у пацієнтів обумовлена ​​наявністю хронічного ранового процесу, міксту вирулентной антибіотикорезистентні флори, схильністю до прогресування гнійно-некротичного процесу, зниженим регенераторні потенціалом рани. Використання елементів елективної, пластичної та регенеративної хірургії, сучасного високотехнологічного перев'язувального матеріалу, можливостей NPWT-терапії у таких пацієнтів може збільшити число втручань на стопі, що зберігають кінцівку [7]. Патогенетично обгрунтоване розширення показань до хірургічної ортопедичної корекції ДС перспективно для досягнення задовільних результатів щодо статико-динамічних функцій стопи після операцій [8].

Сучасний рівень діагностики, медикаментозної терапії, реваскуляризації кінцівки, високотехнологічних способів обробки, закриття і стимуляції рани дозволяє поліпшити прогноз життя хворих на ЦД і знизити частоту високих ампутацій, однак ці можливості можуть бути реалізовані в повній мірі лише при дотриманні принципу міждисциплінарної взаємодії між фахівцями терапевтичного і хірургічного профілю [3]. Показовим у цьому аспекті досвід Великобританії: міждисциплінарний підхід і регулярний аналіз показників якості лікування СДС за 11 років дозволив значно знизити частоту ампутацій [9].

Поряд з цим хворі зі збереженою стопою знаходяться в групі ризику повторного виникнення гнійно-некротичного захворювання в результаті зменшення площі опорної поверхні, виникнення деформацій стопи і збільшення навантаження на другу ногу. Також залишаються в наявності фактори, що сприяли розвитку гнійно-некротичного або виразкового ураження - нейропатія і макроангиопатия. У зв'язку з цим профілактика рецидивів синдрому діабетичної стопи у таких пацієнтів видається не менш актуальною проблемою.

Мета дослідження. Вивчення динаміки частоти високих ампутацій у хворих СДС паралельно з удосконаленням міждисциплінарного та інноваційного підходів до діагностики та лікування і оцінка ризику повторних госпіталізацій пацієнтів з СДС, якими проведені первинні органозберігаючі локальні втручання на стопі.

Матеріали і методи. Проведено ретроспективний аналіз +1396 історій хвороби пацієнтів з діагнозом «синдром діабетичної стопи», які перебували на стаціонарному лікуванні в центрі «Діабетична стопа» на базі НУЗ «Дорожня клінічна лікарня на ст. Челябінськ »в період з 2005 до 2015 року і включених в дослідження методом суцільної вибірки. Для вивчення динаміки наступних госпіталізацій і структури повторних втручань у пацієнтів з рецидивом СДС із загальної вибірки дослідження була сформована підгрупа з 280 історій хвороби пацієнтів з СДС, госпіталізованих повторно в період з 2005 до 2015 року Критерії включення: 1) повторне надходження в стаціонар більш ніж через 2 місяці після виписки; 2) оперативне втручання під час повторної госпіталізації. З аналізу виключені пацієнти, які надходили для консервативної терапії, а також пацієнти з гнійно-некротичними процесами за межами нижньої кінцівки. Статистична обробка даних проводилася за допомогою програмного забезпечення StatSoft Statistica 10.0, Microsoft Office Excel 2007.

Результати. У проаналізованої нами вибірці переважна більшість становили пацієнти з нейроішеміческіе формою СДС - 1294 людини (92,7%), з нейропатической формою СДС було 102 людини (7,3%).

З 1396 пролікованих випадків СДС одне або кілька оперативних втручань за час госпіталізації було виконано 745 пацієнтам (53,37%), для проведення тільки консервативної терапії був госпіталізований 651 пацієнт (46,3%). Загальні принципи терапії нейропатической форми СДС без наявності виразкових дефектів відповідали стандартною схемою, рекомендованої при даній формі (компенсація глікемії, тиоктовая кислота, прегабалін, вітаміни групи В). Терапія нейроішеміческіе форми СДС включала в себе вазоактивні препарати (алпростан, вазопростан), препарати, що покращують реологію крові (сулодексид, реополіглюкін).

При аналізі динаміки госпіталізацій за досліджений період відзначається значне наростання потоку пацієнтів з СДС з 52 пролікованих випадків у 2005 році до 311 випадків на рік у 2015 році (рис. 1).

Мал. 1. Число пролікованих випадків СДС в рік в період з 2005 до 2015 року

В рамках реалізації мультидисциплінарного підходу і застосування високотехнологічного лікування всі пацієнти з нейроішеміческіе формою СДС оглядалися ангіохірургія. При плануванні реконструктивних операцій на судинах проводилися рентгенконтрастні дослідження. Ангіографія аортоклубового зони виконана 113 пацієнтам (15,17%). За результатами ангіографії прооперовано 65 пацієнтів (8,72%): транслюминальная балонна ангіопластика стегнових і гомілкових артерій 45 пацієнтам (6,04%) і / або стентування артерій гомілки 15 пацієнтам (2,01%). У 5 пацієнтів (0,8%) з Кінк і полісегментарне ураженням артерій (2 і більше сегментів) зроблені гібридні операції: стегнової-підколінне шунтування або протезування з подальшою транслюмінальної балонної ангіопластикою.

Первинні високі ампутації були проведені у 95 чол. (12,75%), з них на рівні стегна у 44 чол. (5,9%), гомілки - у 51 чол. (6,8%). Такі ампутації вважаємо вимушеним заходом, виробляємо за суворими показаннями. При аналізі динаміки частоти високих ампутацій відзначається її стійке зниження за досліджуваний період з наростанням частки локальних операцій, використовуваних для порятунку кінцівки (рис. 2).

Серед локальних операцій розтин флегмони стопи з некректомія, в тому числі з резекцією кісток, виконано у 288 хворих (38,6%). Інші локальні операції на стопі (резекції п'яткової, таранної і інших кістокПередплесно, резекції головок плеснових кісток, трансметатарзальная ампутація стопи, ампутація по Лісфранка, ампутація та екзартікуляція «по променям» стопи) виконані у 223 пацієнтів (29,93%). Ампутації і екзартікуляціі пальців зроблені у 86 пацієнтів (11,54%). При підготовці рани до пластичного закриття використовувалася терапія низьким тиском (NPWT-терапія) у 180 чол. (24,1%) і обробка поверхні рани доданими лазером «Sharplan 6020» (довжина хвилі 805 нм) як в режимі коагуляції (етапна некректомія), так і в терапевтичному діапазоні. Оптимальні параметри терапії були визначені нами в попередніх дослідженнях [10].

А Б

Мал. 2. Частка високих ампутацій (А) і локальних операцій (Б) при синдромі діабетичної стопи в період з 2005 до 2015 року серед усіх оперованих пацієнтів

Хірургічна корекція деформацій переднього відділу стопи проводилася на базі ортопедичного відділення 10 (1,3%) пацієнтам (17 стоп) з нейропатической формою СДС. Була поєднана патологія - Hallux valgus і молоткообразная деформація середніх пальців. Було зроблене резекційна артропластика Brandes-Keller або кутова дистальная подголовчатая остеотомія першої плеснової кістки по Stoffella. Одночасно з ліквідацією деформації перших пальців проводилася корекція молоткообразной деформації середніх пальців (6 пацієнтів, 12 стоп). Виконувалася резекція дистальної головки основної фаланги.

В післяопераційному періоді застосовувалися високотехнологічні пов'язки (Fibroclean ag, Fibrosorb, Fibrotul ag; атравматичного пов'язки Grassolind). При СДС ми дотримуємося принципу якомога ранішого пластичного закриття рани після її активного очищення. Пластика місцевими тканинами (вторинні шви, ротирована полнослойних клапті) виконана у 127 пацієнтів (17,05%). Пластика розщепленими і полнослойних аутодермального трансплантатами - 239 пацієнтів (32,08%). Закриття ран клаптем з осьовим кровопостачанням - 2 пацієнта (0,26%). Методи регенеративної хірургії використані у 54 чол. (7,2%). З метою стимуляції регенерації при нейропатических виразках у 24 пацієнтів (3,22%) виконувався ліпографтінг аутологічної жировою тканиною після хірургічної некректомії при рані менше 5 см2. Графти вводилися в тканини виразки [11-13]. У 30 пацієнтів (4,03%) з метою стимуляції епітелізації ми застосовували терапію плазмою, збагаченої тромбоцитами (PRP-терапія), шляхом аплікації згустку і / або інфільтрації тканин [14].

Важливу роль в досягненні успішного результату оперативного лікування грає реабілітація пацієнтів після хірургічного лікування СДС. Розвантаження стопи ми вважаємо основою реабілітаційних заходів. Рекомендуємо ортопедичне взуття з переднім або заднім перекатом. Застосовуємо іммобілізірующую розвантажувальну пов'язку Total Contact Cast. У стаціонарі пацієнти пересуваються на візках.

Як було показано нами раніше в попередньому дослідженні, хворі зі збереженою кінцівкою відносяться до групи високого ризику щодо повторного виникнення гнійно-некротичного процесу [15]. При аналізі повторних госпіталізацій пацієнтів з оперованою стопою виявлені наступні результати. У 280 пацієнтів (37,58%) з 745 первинно оперованих в подальшому реєструвалися одна і більш повторні госпіталізації, пов'язані з повторним виникненням гнійно-некротичного процесу, в якому вимагали виконання хірургічного втручання на нижній кінцівці. При цьому одна повторна госпіталізація була у 152 пацієнтів, дві - у 54, три - у 42, і більше трьох - у 32. Максимальна кількість госпіталізацій у 1 пацієнта - 6 разів. У третини хворих гнійно-некротичний процес виник на протилежній кінцівки, у двох третин - на оперированной стопі.

Мал. 3. Частка хворих, госпіталізованих в період з 2005 до 2015 року з приводу повторного гнійного процесу на стопі серед усіх оперованих хворих з СДС

Усереднена частка хворих, оперованих з приводу повторного виникнення гнійно-некротичного процесу на оперованою раніше стопі за період 2005-2015 р, склала 37,58%, при цьому в динаміці спостерігалася чітка тенденція до збільшення частки таких хворих серед пацієнтів гнійного хірургічного відділення (рис . 3). При побудові лінії тренду на найближчі п'ять років ми виявили, що до 2020 року хворі з рецидивом будуть становити більше половини хворих з СДС. Це, безсумнівно, пов'язане з прогресивним зменшенням кількості високих ампутацій у міру впровадження нових технологій лікування (рис. 2) і накопиченням в популяції пацієнтів з СД і оперированной стопою.

При аналізі часу виникнення повторного гнійно-некротичного процесу на оперированной стопі виявлено, що найбільш часто такий виникає в найближчі 12 міс. з моменту виписки (13% пацієнтів). Протягом перших п'яти років рецидив виникає у 21% оперованих пацієнтів. П'ятирічна безрецидивної виживаність у хворих із збереженою кінцівкою склала 79% (рис. 4).

Мал. 4. Безрецидівная виживаність хворих з синдромом діабетичної стопи після проведеного оперативного лікування

При аналізі частоти ампутації нижньої кінцівки на рівні стегна або гомілки у хворих з повторним виникненням гнійно-некротичного процесу на оперированной стопі ми виявили, що ризик такої у даній категорії пацієнтів значно вище, ніж при первинному надходженні хворого в стаціонар (35% при повторній госпіталізації по порівняно з 12,75% у первинних пацієнтів відповідно, р <0,001).

При аналізі статевовікових характеристик пацієнтів і особливостей захворювання ми виявили, що ризик повторного виникнення гнійно-некротичного захворювання на оперированной стопі трохи вище у пацієнтів жіночої статі, у осіб з ЦД першого типу і при нейроішеміческіе формі СДС, проте відмінності не досягають статистично значимого рівня.

Обговорення результатів. Скорочення числа високих ампутацій (вище щілини гомілковостопного суглоба) при СДС - це безумовна мета будь-якого відділення гнійної хірургії як багатопрофільного ЛПУ, так і ЦРЛ. Ця мета досяжна при дієвому мультидисциплінарного підходу, який регламентується в цільових програмах «Цукровий діабет», Галузевих стандартах і рекомендованих алгоритмах допомоги хворим СД [1]. Широке застосування пластичного закриття ран стопи, методик регенеративної хірургії, стандартних технік оперативної ортопедичної корекції кісткових деформацій стопи допомагає хірургам при гнійно-некротичному ураженні ДС все частіше відмовлятися від високих ампутацій кінцівки на користь локальних операцій, і їх кількість, як нами продемонстровано вище, з року в рік зростає.

При гнійно-некротичних ураженнях ДС локальне оперативне втручання обов'язково супроводжується некректомія. Внаслідок цього виникають дефекти шкіри, м'язів, фасцій, сухожиль, кісток. Руйнування конгруентних суглобових поверхонь, зміна точок опори порушує статико-динамічну функцію стопи. Деформація поздовжніх і поперечних склепінь призводить до перерозподілу навантаження, утворення екзостозів, а також ділянок гіперкератозу на плантарной поверхні, з крововиливами в них. Знову запускається механізм утворення виразки, частіше нейропатической з подальшим інфікуванням і виникають умови для повторної госпіталізації з необхідністю хірургічного втручання.

Накопичення в популяції пацієнтів з СД і оперированной стопою, що мають підвищений ризик рецидиву гнійно-некротичного процесу, поряд із загальними тенденціями до збільшення захворюваності СД в популяції, раннім виявленням хворих з СД, збільшенням частки консервативного і малоінвазивного лікування, впровадженням планових оперативних ортопедичних методик, а також перерозподілом потоку пацієнтів з переважним їх спрямуванням в спеціалізовані центри призводить до значного підвищення числа хворих, які потребують госпіталізації для ін оведенія оперативного або консервативного лікування.

Висновки

1. Застосування комплексного мультидисциплінарного підходу до лікування синдрому діабетичної стопи дозволяє знизити кількість високих ампутацій.

2. П'ятирічна безрецидивної виживаність у хворих із збереженою кінцівкою становить 79%, протягом першого року після виписки виникає 13% рецидивів.

3. Частка хворих, оперуються з приводу рецидиву гнійно-некротичних уражень на збереженої стопі, становить 37,5% по відношенню до всіх оперованих хворих і має тенденцію до збільшення.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Грекова Н.М., Лебедєва Ю.В., Шішменцев Н.Б., Дінерман Г.В. ШЛЯХИ ЗНИЖЕННЯ ЧАСТОТИ високої ампутації ПРИ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ І ПРОГНОЗ ДЛЯ оперувати ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 5.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26714 (дата звернення: 08.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)