1 хрящів А.В. 2, 1 Петракова А.В. 2 Гришина Є.І. 2 Сероштанов М.В. 1 Яворська Є.В. 1
1 ГБУЗ АТ «Обласна клінічна психіатрична лікарня»
2 ФГБОУ ВО «Астраханський державний медичний університет»
Недобровільна госпіталізація в медичну організацію, що надає психіатричну допомогу, вважається первинною профілактикою скоєння суспільно небезпечних дій особами з важкими психічними розладами. Проведено порівняльний аналіз соціально-демографічних, клініко-психопатологічних характеристик пацієнтів з шизофренією, вперше виявленої в зв'язку з недобровільною госпіталізацією (1-я група, n = 25) і судово-психіатричною експертизою (2-я група, n = 26). У 2-й групі в спадковості достовірно частіше зустрічалася алкогольна залежність, у пацієнтів суттєво виражена органічно неповноцінна грунт, перешкоджає соціальної адаптації, значну питому вагу осіб, що зловживають психоактивними речовинами, ці фактори відіграють важливу роль в патогенезі і патоморфозі шизофренії, маскують початкові прояви хвороби. У пацієнтів першої групи частіше відзначалася афективно-параноїдна симптоматика (56,0%, p
недобровольная госпіталізація
вперше виявлена шизофренія
судово-психіатрична експертиза
1. Анісімова Н.А. Терапія і психосоціальна реабілітація хворих на шизофренію, госпіталізованих в примусовому порядку: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Білгород, 2008. - 24 с.
2. Котов В.П., Мальцева М.М. Деякі статистичні показники діяльності по профілактиці небезпечних дій психічно хворих // Соціальний захист і клінічна психіатрія. - 2012. - Т. 22, № 3. - С.11-14.
3. Кравцова Т.В., Великанова Л.П. Алкогольна адикція - сучасний стан проблеми // Астраханський медичний журнал. - 2012. - Т. 7, №2. - С. 13-18.
4. Нікішкін Д.В., Гульдан В.В., Макаров М.М. Типологія суспільно-небезпечного материнського поведінки жінок, хворих на шизофренію // Вісник ЮУрГУ. - 2015. - Т. 8, № 1. - С. 81-85.
5. Свиридов І.Г. Вплив псіхообразовательной роботи на Виявлення психічних розладів // Російський психіатричний журнал. - 2013. - № 1. - С. 21-26.
6. Ткаченко А.А. Керівництво по судовій психіатрії / А.А. Ткаченко. - М .: Юрайт, 2012. - 959 с.
7. Усов Г.М. Суспільна небезпека осіб, які страждають психічними розладами (клініко-патогенетичні, реабілітаційні аспекти): автореф. дис ... докт. мед. наук. - Томськ, 2008. - 47 с.
8. Fazel S., Lengstrum N., Hjern A. et al. Schizophrenia, substance abuse, and violent crime // JAMA. - 2009. - Vol. 301, № 19. - P. 2016-2023. - doi: 10.1001 / jama. 2009.675.
9. Nielssen OB, Yee NL, Millard MM, Large MM Comparison of first-episode and previously treated persons with psychosis found NGMI for a violent offense // Psychiatr. Serv. - 2011. - Vol. 62, № 7. - P. 759-764.
10. Scanda H., Storm T., Ortwein-Swoboda G. Increasing criminality in patients with schizophrenia: fiction, logical consequence or avoidable side effect of the mental health reforms? // Neuropsychiatr. - 2010. - Vol. 24, № 3. - P. 170-181.
Недобровільна госпіталізація в медичну організацію, що надає психіатричну допомогу, - надзвичайна ситуація, яка забезпечує спеціалізоване лікування осіб з важкими психічними розладами [1]. У той же час недобровольная госпіталізація вважається первинною профілактикою скоєння суспільно небезпечних діянь (ООД) [2, 6]. Підстави для недобровільної госпіталізації викладені в статті 29 ФЗ РФ «Про психіатричну допомогу й гарантії прав громадян при її наданні» (далі Закон), і, якщо критерії «небезпеки» і «безпорадності» визнаються безперечно, то з боку правозахисників ставлення до критеріїв пункту « в »статті 29 (наявність важкого психічного розладу, який обумовлює істотну шкоду здоров'ю внаслідок погіршення психічного стану, якщо особа буде залишено без психіатричної допомоги) неоднозначне. Клінічні прояви у осіб з шизофренією, які вчинили ООД, вельми варіабельні і певній залежності між ведучим синдромом і протиправним діянням не виявлено, хоча підкреслюється, що чим важче синдром, тим він представляє велику потенційну небезпеку [6]. Значна соціальна небезпека осіб з шизофренією відзначається багатьма дослідниками [7, 9, 10], серед підекспертних, обвинувачених в скоєнні ООД, вони становлять від 8% до 20% випадків. Чи не є винятком пацієнти з вперше виявленою на шизофренію, їх кількість серед осіб з параноидной шизофренією, які вчинили вбивство, досягає однієї третини. Складнощі діагностики вперше виявленої шизофренії обумовлені низкою причин, в тому числі зростанням коморбідних поведінкових і інших розладів [8]. Аналіз соціально-клінічних особливостей пацієнтів з шизофренією, вперше виявленої під час недобровільної госпіталізації і судово-психіатричної експертизи, дозволить виділити фактори, що сприяють вчиненню ООД, оптимізувати систему заходів первинної профілактики.
Мета - порівняння соціально-демографічних, клініко-психопатологічних характеристик пацієнтів з вперше виявленою на шизофренію в зв'язку з недобровільною госпіталізацією і судово-психіатричною експертизою.
Матеріал і методи дослідження. Проведено обстеження 51 пацієнта з вперше виявленою на шизофренію, діагностованою відповідно до критеріїв рубрики F 20 МКБ-10. Першу групу склали 25 осіб, госпіталізованих в примусовому порядку в ГБУЗ АТ «ОКПБ» згідно з постановою суду. Основним критерієм для недобровільної госпіталізації була небезпека для себе та оточуючих (п. «А» ст. 29 Закону). Цей критерій вказувався ізольовано в 24% випадків і, з урахуванням прогредиентного характеру захворювання, в поєднанні з критеріями пункту «в» ст. 29 Закону - 64%. В 2/3 випадків у пацієнтів 1-ї групи відзначалися гетероагрессівние тенденції, в 1/3 - аутоагресивні наміри. Підстави пункту «в» були причиною недобровільної госпіталізації в 12% випадків. У 26 пацієнтів 2-ї групи шизофренія була виявлена під час проведення судово-психіатричної експертизи. Стаціонарна СПЕ проводилася у зв'язку з вчиненням особливо небезпечних протиправних дій проти особи - 26,9%, правопорушень у сфері обігу наркотичних засобів - 23,1%, майновими правопорушеннями - 11,5%, іншими діяннями невеликої тяжкості - 38,5%. Основним критерієм виключення з'явилася раніше діагностована шизофренія. Середній вік в 1-й групі склав 35,7 ± 12,2, у 2-й - 32 ± 8,6.
Найбільш часто в обох групах діагностувалася параноидная шизофренія з епізодичним перебігом та наростаючим дефектом (68% і 50%), далі безперервним перебігом (28% і 34,6%), з епізодичним перебігом зі стабільним дефектом (4% і 11,6%) .
Методи дослідження: клініко-психопатологічний, клініко-катамнестичний, психологічний, статистичний (критерій точної ймовірності Фішера, односторонній) з використанням статистичного пакета Microsoft Exel 7.0. Результати вважали статистично значущими при p <0,05.
Результати дослідження та їх обговорення. Розподіл обстежуваних за статевою ознакою показало переважання чоловіків в обох групах (15 чол. - 60% в 1-й і 22 чол. - 84,6% у 2-й, p <0,05). Жінки з вперше виявленою на шизофренію до кримінальної відповідальності притягувалися рідше, але вони частіше здійснювали найбільш тяжкі агресивні дії відносно власних дітей [4] (25% з числа жінок).
Як спадкових факторів відзначені: шизофренія у 24% в 1-й групі і 15,4% в 2-й; алкогольна залежність - 8% (2 чол.) та 30,8% (8 чол.) (p <0,05); афективні розлади - 8% і 3,8%; дивацтва в поведінці і висловлюваннях у родичів по висхідній лінії - 4% і 11,5% відповідно. Не відмічено в спадковості психічної патології в 52% випадків в 1-й і у менш половини (38,5%) у 2-й групі.
Зловживання алкоголем батьками розглядається не тільки як біологічний фактор, але і як психологічний, соціальний. Однією з психологічних складових є «імпринтинг» - неусвідомлене наслідування, характерне для раннього дитячого віку і в подальшому є тригером імітації адиктивної поведінки. Крім того, алкоголізація в сім'ї являє джерело психотравмуючих ситуацій. Соціальним фактором є наявність «алкогольного побуту», який в дитячому віці може сприйматися без критичної оцінки як варіант «норми» [3]. Проблеми формування особистості в дитячому віці ставляться до важливих причин, що визначає збільшення ризику вчинення насильницьких дій.
Рівень освіти пацієнтів в 1-й групі був значно вище (табл. 1).
Таблиця 1
Освітній рівень обстежуваних
Освіта
1-я група
2-я група
Навчання в допоміжній школі
-
2 (7,7%)
неповна середня
2 (8%)
6 (23%)
середнє
3 (12%)
6 (23%)
Середньо-спеціальна
11 (44%)
10 (38,6%)
Надходження і навчання у ВНЗ
4 (16%)
2 (7,7%)
вища
5 (20%)
-
Преморбідні особливості особистості відрізнялися різноманітністю. Простежувалася зв'язок шизоїдні рис характеру з гіпоксією при народженні: в 1-й групі в 12% випадків, в 2-й групі в 30,8% випадків. Емоційна нестійкість поєднувалася зі зловживанням ПАР і поганою успішністю, в 1-й групі в 8% випадків, в 2-й в 19,2%. У пацієнтів 1-ї групи при маніфестації процесу в віці старше 30 років виявлялися в преморбиде риси ригідності, безкомпромісності (28%).
Аналіз трудового статусу показав суттєві відмінності: в 1-й групі 36% мали постійну і 4% тимчасову роботу, 8% вчилися, 4% перебували на інвалідності по соматичного захворювання, не працювали 48% (12 чол.). З пацієнтів 2-ї групи лише 11,5% працювали епізодично, 7,7% не працювали в зв'язку з об'єктивними факторами (навчання, догляд за дитиною), решта 80,8% (21 чол., P <0,05) знаходилися на утриманні близьких родичів. Сімейні стосунки, як показник соціальної адаптації, були наступними: 28% в 1-й групі мали повні сім'ї, 20% були розведені, 52% в шлюб не вступали (з них осіб у віці до 25 років - 46,2%). У 2-й групі лише 11,5% складалися в подружніх стосунках, 7,7% були розведені, 80,8% (21 чол., P <0,05) ніколи в шлюбі не перебували (з них особи до 25 років - 40%). Таким чином, недобровільно госпіталізовані пацієнти з перші виявленої на шизофренію на відміну від подекспертих мали більш високий рівень освіти та соціальної адаптації (трудовий статус, наявність сім'ї).
Обстежувані 1-ї групи проходили службу в лавах ЗС РФ в 40% випадків, в 2-й - в 65,4%. Незважаючи на те, що кількість служили в армії в 2-й групі було більше, в 3,8% випадків вони були комісований, в 15,4% відзначалися конфліктні ситуації з товаришами по службі. Серед причин, що перешкоджають службі, в 1-й групі - віковий фактор, навчання, соматичні та інші захворювання, у 2-й - розумова відсталість, шизоїдний розлад особистості, залежність від ПАР, притягнення до кримінальної відповідальності.
Згідно з отриманими даними тривалість попереднього хворобливого періоду в 1-й групі варіювала від 1 місяця до 8 років (середня тривалість 2,8 років), у 2-й - від декількох тижнів до 19 років (середня тривалість 4,3 року). Визначення давності захворювання у осіб, які вчинили ООД, було скрутним, в зв'язку з соціальною ізоляцією пацієнтів, відсутністю власної сім'ї, колег по роботі. Найчастіше родичі без необхідної критики ставилися до хворобливих проявів у близьких, і навіть невмотивовані загрози залишали без належної уваги, або свідомо приховували прояви хвороби, зверталися до «знахарів» з метою «зняття порчі». Подібні непродуктивні «стратегії» свідчать про низьку псіхообразовательной грамотності населення і вимагають прицільного уваги психіатрів [5]. В окремих випадках пацієнти обох груп потрапляли в поле зору психіатрів і раніше, в зв'язку з військовою комісією, проведенням СПЕ і навіть в екстреному порядку. Ретроспективна оцінка дозволяє зробити висновок, що симптоми основного захворювання ховалися за проявами супутньої патології, в тому числі хвороб залежності, органічного ураження головного мозку, психогенного розладу.
При дослідженні неврологічного статусу в 80% випадків в 1-й і в 100% 2-ї групи діагностована поліморфна неврологічна симптоматика, в окремих випадках досягала ступеня енцефалопатії. Серед причин - токсичні, перинатальні фактори, ЧМТ (24,0% в 1-й групі і 46,2% в 2-й). Результати ЕЕГ були варіабельні: у пацієнтів, госпіталізованих недобровільно, переважали легкі дифузні зміни (52%), у підекспертних найбільш часто реєструвалися помірні зміни (65,5%) на ЕЕГ, в ряді випадків виявлена пароксизмальна активність без припадків.
Зловживання ПАР зазначено у 12,0% (3 чол) 1-й і 57,7% (15 чол.) 2-ї групи (p <0,05): 23,1% страждали залежністю від алкоголю (в 7,7 % випадків синдром залежності сформувався в 15-річному віці), 23,1% вживали каннабіноди, 3,8% амфетаміни, 7,7% поєднували алкоголь з іншими ПАР; в анамнезі 3,8% реєструвалася героиновая залежність. Звернення до ПАР, яке передувало розгорнутій клінічній картині шизофренії, було спробою впоратися з початковими проявами процесуального захворювання як продуктивного, так і негативного характеру.
Кримінальний анамнез значно частіше зустрічався у пацієнтів 2-ї групи. Порушення кримінальної справи в минулому відзначено у 8% пацієнтів 1-ї групи і 26,9% 2-й (з них одноразово - 11,5%, більше 1 разу 15,4%). З числа неодноразово притягувалися до кримінальної відповідальності в подальшому 40% скоїли небезпечні діяння проти особистості.
Аналіз клінічних проявів показав (табл. 2), що у пацієнтів 1-ї групи в порівнянні з 2-й достовірно частіше відзначалася афективно-параноїдна симптоматика (56,0%, p <0,05), у 2-й групі - парафренного симптоматика (26,9%, p <0,05).
Таблиця 2
Синдромально структура вперше виявленої шизофренії
синдром
1-я група
2-я група
Афективно-маячний
-
2 (7,8%)
Афективно-галлюцинаторний
2 (8,0%)
4 (15,4%)
Афективно-параноїдний
14 (56,0%)
6 (23,0%)
Афективно-парафренний
7 (28,0%)
6 (23,0%)
параноїдний
1 (4,0%)
1 (3,9%)
парафренний
1 (4,0%)
7 (26,9%)
Синдроми з афективними проявами в 1-й групі склали 92% (23 чол.), У 2-й - 69,2% (18 чол.) (P <0,05). Можна припустити, що афективна симптоматика сприяє більш ранньому зверненню за спеціалізованою допомогою, а її відсутність призводить до тривалого прихованого перебігу захворювання. В рамках безперервного перебігу шизофренії афективні прояви відрізнялися вторинним характером, які досягали максимуму напередодні госпіталізації і в період здійснення ООД. В анамнезі у пацієнтів обох груп в ряді випадків відзначалися транзиторні психотичні епізоди, купірувався самостійно.
Виникненню афективно-параноидной симптоматики у пацієнтів 1-ї групи в більшості випадків передували психотравмуючі ситуації (звільнення з роботи, судові тяжби, служба в «гарячих» точках і ін.). Болісний період до моменту госпіталізації в середньому тривав близько 3 років, в окремих випадках 1-2 місяці. Напруженість, підвищена дратівливість, порушення сну спочатку супроводжувалися надцінними ідеями, потім маячними висловлюваннями: «хочуть отруїти», «впливають приладами», «зачарували», в результаті «шкіра зсихається», «не працюють печінку і нирки». Напередодні госпіталізації психомоторне збудження досягало максимуму: пацієнти відчували виражений страх, вважали, що оточуючі в змові, «кругом зашифровано», говорили сумбурно, часом самі з собою, намагалися скоїти гетеро- і аутоагресивні вчинки (викидали речі, намагалися битися, кинутися під машину) . В процесі недобровільної госпіталізації з'ясовувалося, що перші ознаки психічного розладу виникли задовго до надходження, крім маячних ідей також відзначалися ідеаторні, сенсорні автоматизми, слуховіпсевдогалюцинації.
У 2-й групі розвитку афективно-параноидной симптоматики передував період, під час якого звужувався коло спілкування, виникала невластива замкненість, дратівливість, настороженість. Пацієнти не хотіли спілкуватися, працювати, так як «виснажилися сили», займалися в домашніх умовах псевдодіяльності. Після безсонних ночей виникали маячні ідеї переслідування, отруєння. Виникало відчуття, що за ними «стежать спецслужби», їм загрожує небезпека, чули «звуки техніки стеження». Слуховіпсевдогалюцинації коментували події, що відбуваються, давали вказівки. Ставлення до родичів було подвійним: вважали їх джерелом смертельної небезпеки, потім просили прощення, скаржачись на те, що «божеволіють». Маячна інтерпретація вчинків оточуючих, зорові обмани сприйняття, слабкість критичних функцій були тригером здійснення ООД. Механізм вчинення ООД продуктивно-психотичний, пов'язаний з гострим чуттєвим маренням. Погіршували ситуацію і зовнішні чинники: перебування в екстремальній ситуації, наявність зброї.
У підекспертніх Частіше зустрічався парафренний синдром. До скоєння ООД смороду трівалій годину не працювала, вели замкнутий способ життя, в поведінці явніх відхілень НЕ спостерігалося, незважаючі на наявність галюцинаторно-маякового розладів. За Описом Близько були «Занадто спокійні», «підлягає Дивувалися в одну точку, Щось обмірковуючі», сусіди характерізувалі їх як замкнутих, Сонячно, нетоваріські. Тому Вчинення особливо тяжких діянь для оточуючіх Було непередбачуванім. У разі зловживання алкоголем пацієнти були конфліктні, забіякуваті, на них надходили скарги в поліцію з боку родичів і сусідів. Як правило, вимовлені ними безглузді висловлювання списувалися на алкогольне сп'яніння. У період СПЕ свої переживання розкривали неохоче, до чогось прислухалися, закривали вуха руками, побіжно відзначали, що спілкуються з Богом. Часом виявляли неологізми «у мене ступорохожденіе і крайностібросаніе», паралогічное висловлювання. На тлі попереднього зловживання алкоголем бравували, що поодинці можуть випити 5-6 пляшок горілки. Протестні реакції від бесіди, обстеження супроводжувалися безглуздими поясненнями: «Я з російським народом говорити не буду», «у мене немає ні калу, ні сечі - організм не виробляє, все витрачається на енергію». Маячні ідеї величі «я співробітник ФСБ, охороняю золота копальня», «через мене почнеться міжнаціональна війна», «я наведу порядок в Німеччині та Норвегії» супроводжується не характерним для цього стану підвищеним фоном настрою, а емоційної сплощене, індиферентність до скоєного. Продуктивна симптоматика поєднувалася з проявами апатії-абулического дефекту: пацієнти не були обтяжені судово-слідчої ситуацією, були байдужі до скоєного діяння, з оточуючими не спілкувалися, вважали за краще перебувати на самоті, стежили за своїм зовнішнім виглядом після нагадувань. Парафренний синдром відзначений у 57,1% осіб, які вчинили особливо тяжкі діяння, що ще раз підтверджує необхідність недобровільної госпіталізації пацієнтів з важким психічним розладом, що не становить небезпеки для себе та оточуючих.
Висновок. Вперше виявлена шизофренія під час недобровільної госпіталізації і СПЕ в основному характеризувалася попереднім тривалим болючим періодом. Пацієнти відрізнялися як по соціально-біологічних характеристик, так і переважним клінічними проявами. У 2-й групі в спадковості достовірно частіше зустрічалася алкогольна залежність, у пацієнтів суттєво виражена органічно неповноцінна грунт, перешкоджає соціальної адаптації, значну питому вагу осіб, що зловживають ПАР, ці фактори відіграють важливу роль в патогенезі і патоморфозі шизофренії, маскують початкові прояви хвороби. Дані особливості, поряд з підвищенням рівня псіхообразовательной грамотності населення, доцільно враховувати як для оптимізації лікувального процесу, так і для розробки системи профілактичних заходів.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Хрящів А.В., Петракова А.В., Гришина Є.І., Сероштанов М.В., Яворська Є.В. СОЦІАЛЬНО-КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ШИЗОФРЕНІЇ, вперше виявлених ПІД ЧАС недобровільної госпіталізації І СУДОВО-ПСИХІАТРИЧНОЇ ЕКСПЕРТИЗИ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 6.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25718 (дата звернення: 27.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Increasing criminality in patients with schizophrenia: fiction, logical consequence or avoidable side effect of the mental health reforms?Ru/ru/article/view?
