- Показання до проведення люмбальної пункції
- Протипоказання до проведення люмбальної пункції
- Техніка проведення пункції
- Кров в лікворі
- дослідження ліквору
- Як вести себе пацієнтові після спинномозкової пункції
- Ускладнення спинномозкової пункції
Спинномозкової пункцією називають введення спеціальної голки в подпаутинное простір спинного мозку з метою взяття спинномозкової рідини на дослідження або з лікувальною метою. У цій маніпуляції багато синонімів: люмбальна пункція, поперековий прокол, поперекова пункція, пункція субарахноїдального простору спинного мозку. У нашій статті поговоримо про показання і протипоказання до даної процедури, про техніку її проведення та можливі ускладнення.
Показання до проведення люмбальної пункції
Як було сказано вище, поперековий прокол може бути виконаний з діагностичною або ж лікувальною метою.
Як діагностичної маніпуляції пункцію проводять, якщо необхідно дослідити склад спинномозкової рідини, визначити наявність в ньому інфекції, виміряти ликворное тиск і прохідність підпавутинного простору спинного мозку.
Якщо необхідно прибрати з спинномозкового каналу надлишок ліквору, ввести в нього антибактеріальні препарати або засоби хіміотерапії, також проводять люмбальна пункція, але вже в якості методу лікування.
Показання до даної маніпуляції ділять на абсолютні (тобто, при цих станах проведення пункції обов'язково) і відносні (проводити пункцію або не проводити, на свій розсуд вирішує лікар).
Абсолютні показання до спинномозкової пункції:
- інфекційні захворювання центральної нервової системи ( енцефаліти , менінгіти та інші);
- злоякісні новоутворення в області оболонок і структур мозку;
- діагностика ліквореї (закінчення спинномозкової рідини) шляхом введення в спинномозковий канал рентгеноконтрастних речовин або барвників;
- крововилив під павутинну оболонку мозку.
Відносні показання:
- розсіяний склероз та інші деміліенізірующіе захворювання;
- поліневропатії запальної природи;
- септическая емболія судин;
- лихоманка невідомої природи у дітей раннього віку (до 2-х років);
- системний червоний вовчак та деякі інші системні захворювання сполучної тканини.
Протипоказання до проведення люмбальної пункції
У ряді випадків проведення цієї лікувально-діагностичної маніпуляції може привести хворому більше шкоди, ніж користі, і навіть може бути небезпечно для життя хворого - це і є протипоказання. Основні з них перераховані нижче:
- виражений набряк мозку;
- різко підвищений внутрішньочерепний тиск;
- наявність в головному мозку об'ємного утворення;
- оклюзійна гідроцефалія .
Ці 4 синдрому при проведенні спинномозкової пункції можуть призвести до осьового вклинення - небезпечної для життя станом, коли частина мозку опускається в великий потиличний отвір - порушується функціонування життєво важливих центрів, розташованих в ньому, і хворий може загинути. Імовірність вклинения підвищується при використанні товстої голки і виведенні з спинномозкового каналу великої кількості ліквору.
Якщо проведення пункції є необхідністю, виводити слід мінімально можливу кількість спинномозкової рідини, а в разі появи ознак вклинення, терміново ввести через пункційну голку потрібну кількість рідини ззовні.
Іншими протипоказаннями є:
- гнійничкові висипання в області попереку;
- захворювання системи згортання крові;
- прийом препаратів, що розріджують кров (антиагрегантів, антикоагулянтів);
- крововилив з розірвалася аневризми судини головного або спинного мозку;
- блокада підпавутинного простору спинного мозку;
- вагітність.
Ці 5 протипоказань є відносними - в ситуаціях, коли проведення поперекової пункції життєво необхідно, її проводять і при них, просто враховують ризик розвитку тих чи інших ускладнень.
Техніка проведення пункції
Під час проведення даної маніпуляції хворий, як правило, знаходиться в положенні лежачи на боці з нахиленою до грудей головою і притиснутими до живота, зігнутими в колінах ногами. Саме в такій позі місце проколу стає максимально доступним лікаря. Іноді хворий знаходиться в положенні не лежачи, а сидячи на стільці, при цьому він нахиляється вперед і кладе руки на стіл, а голову на руки. Однак це положення останнім часом використовують все рідше і рідше.
Дітям прокол здійснюють в проміжку між остистими відростками 4 і 5 поперекових хребців, а дорослим трохи вище - між 3 і 4 поперекових хребців. Деякі пацієнти бояться проводити пункцію, оскільки вважають, що при проведенні її може бути зачеплений спинний мозок, однак це не так! Спинний мозок дорослої людини закінчується приблизно на рівні 1-2 поперекових хребців. Нижче його просто немає.
Шкіру в області проколу обробляють розчинами спирту і йоду по черзі, після чого вводять обезболівающшій препарат (новокаїн, лідокаїн, ультракаїн) спочатку під шкіру, до утворення так званої лимонної кірки, потім підшкірно і глибше, по ходу проколу.
Пункцію (прокол) виконують спеціальною голкою з мандреном (це стрижень для закриття просвіту голки) в площині спереду назад, але не перпендикулярно до попереку, а під невеликим кутом - знизу вгору (по ходу остистих відростків хребців, між ними). При відхиленні голки від серединної лінії вона, як правило, впирається в кістку. Коли голка проходить всі структури і потрапляє в спинномозковий канал, фахівець, який проводить пункцію, відчуває як би провал; якщо таке відчуття відсутнє, але при знятті мандрена через голку проходить ліквор, це є ознакою того, що мета досягнута і голка в каналі. Якщо голка введена правильно, але спинномозкова рідина не витікає, лікар просить хворого покашляти або піднімає головний кінець його, щоб збільшити тиск ліквору.
Коли в результаті численних проколів з'являються спайки, домогтися появи ліквору буває дуже складно. У цьому випадку лікар спробує здійснити пункцію на іншому, вище або нижче стандартного, рівні.
Щоб виміряти тиск в подпаутинном просторі, до голки приєднують спеціальну пластикову трубочку. У здорової людини тиск ліквору складає від 100 до 200 мм рт ст. Для отримання точних даних, лікар попросить пацієнта максимально розслабитися. Рівень тиску можна оцінити і приблизно: 60 крапель ліквору в хвилину відповідають нормальному тиску. При запальних процесах в мозку або інших станах, що сприяють збільшенню обсягу ліквору, тиск збільшується.
Щоб оцінити прохідність підпавутинного простору, проводять спеціальні проби: Стукея і Квеккенштеда. Пробу Квеккенштеда здійснюють наступним чином: визначають вихідне тиск, потім на максимум 10 секунд стискають яремні вени обстежуваного. Тиск під час проведення проби зростає на 10-20 мм водяного стовпа, а через 10 секунд після відновлення кровотоку нормалізується. Проба Стукея: в області пупка натискають кулаком протягом 10 секунд, в результаті чого тиск також підвищується.
Кров в лікворі
Існує 2 причини домішки крові в спинномозковій рідині: крововилив під павутинну оболонку і пошкодження судини під час здійснення проколу. Щоб віддиференціювати їх один від одного, ліквор збирають в 3 пробірки. Якщо домішкою крові є крововилив, рідина буде рівномірно забарвлена в червоний колір. Якщо ж ліквор від 1й до 3й пробірці стає чистішим, ймовірно, кров виникла в результаті травмування судини при пунктируванні. Якщо крововилив невелика, фарбування ліквору в червоний колір може бути ледве помітним або не помітні зовсім. В такому випадку обов'язково будуть виявлені зміни при лабораторному його дослідженні.
дослідження ліквору
Як правило, спинномозкову рідину збирають в 3 пробірки: на загальний аналіз, біохімічне та мікробіологічне дослідження.
При проведенні загального аналізу лаборант оцінює щільність, pH, колір, прозорість рідини, вважає цитоз (кількість клітин в 1 мкл), визначає зміст білка. При необхідності визначають і інші клітини: пухлинні, клітки епідерми, арахноендотелія і інші.
Щільність ліквору в нормі дорівнює 1,005-1,008; підвищується вона при запаленні, знижується - при надлишку рідини.
Нормальне значення рН - 7,35-7,8; підвищується він в разі паралічу, нейросифілісу, епілепсії; знижується при менінгіті і енцефаліті.
Здоровий ліквор безбарвний і прозорий. Темний колір його говорить про жовтяниці або метастазах меланоми, жовтий - ознака підвищеного рівня в ньому білка або білірубіну, а також перенесеного крововиливу в подпаутинное простір.
Каламутним ліквор стає при підвищеному вмісті лейкоцитів (вище 200-300 в 1 мкл). При бактеріальної інфекції визначається нейтрофільний цитоз, при вірусній - лімфоцитарний, при паразитозах - еозинофільний, при крововиливі виявляється підвищений вміст в лікворі еритроцитів.
Білка в нормі повинно бути не більше 0,45 г / л, але при запальних процесах в мозку, новоутвореннях, гідроцефалії, нейросифилисе і інших захворюваннях рівень його істотно підвищується.
При біохімічному дослідженні ліквору визначають рівень багатьох показників, серед яких найважливіші такі:
- глюкоза (рівень її становить приблизно 40-60% від рівня в крові і дорівнює 2,2-3,9 ммоль / л; знижується при менінгітах, підвищується - при інсультах);
- лактат (норма для дорослих 1,1-2,4 ммоль / л; підвищується при менінгіті бактеріальної природи, абсцесах мозку, гідроцефалії, ішемії мозку ; знижується при вірусному менінгіті);
- хлориди (в нормі - 118-132 моль / л; збільшена концентрація при пухлинах і абсцесах мозку, а також ехінококозі; знижена - при менінгітах, бруцельозі, нейросифилисе ).
Мікробіологічне дослідження проводять, фарбуючи мазок цереброспинальной рідини по одній з можливих методик (в залежності від підозрюваного збудника), здійснюючи посів рідини на поживне середовище. Таким чином визначається збудник захворювання і чутливість його до антибактеріальних препаратів.
Як вести себе пацієнтові після спинномозкової пункції
Щоб запобігти можливому витіканню ліквору через пункційне отвір, пацієнту слід дотримуватися постільного режиму, перебуваючи в горизонтальному положенні, протягом 2-3 годин після пункції. Для профілактики розвитку ускладнень операції або полегшення свого стану в разі їх появи, постільний режим слід продовжити до декількох діб. Виключити підняття важких предметів.
Ускладнення спинномозкової пункції
Ускладнення даної процедури розвиваються у 1-5 пацієнтів з 1000. Такими є:
- осьовий вклинение (гостре - при підвищеному внутрішньочерепному тиску; хронічне - при неодноразово проведених пункціях);
- менінгізм (поява симптомів менінгіту при відсутність запалення як такого; є результатом подразнення мозкових оболонок);
- інфекційні захворювання центральної нервової системи внаслідок порушення правил асептики при проведенні пункції;
- виражені головні болі;
- ушкодження корінців спинного мозку (виникають стійкі болі);
- кровотечі (якщо були порушення згортання крові або пацієнт приймав препарати, що розріджують кров);
- міжхребцева грижа , Що виникає в результаті пошкодження диска;
- епідермоїдний кіста;
- менінгеальна реакція (різке підвищення цитоза і рівня білка при вмісті глюкози в межах норми і відсутності мікроорганізмів в посіві, що виникає в результаті введення в спинномозковий канал антибіотиків, хіміопрепаратів, знеболюючих і рентгеноконтрастних речовин; як правило, швидко і безслідно регресує, але в ряді випадків стає причиною миелита, радикуліту або арахноидита).
Отже, спинномозкова пункція - це найважливіша, дуже інформативна лікувально-діагностична процедура, до якої існують як свідчення, так і протипоказання. Доцільність проведення її визначає лікар, і можливі ризики оцінює він же. Переважна кількість пункцій переноситься пацієнтами добре, але іноді розвиваються ускладнення, в разі появи яких обстежуваному слід негайно розповісти про них лікаря.
Освітня програма з неврології, лекція на тему «Люмбальная пункція»:
Медична анімація на тему «Люмбальная пункція. Візуалізація »:
