Винахід відноситься до медицини, до хірургії, гастроентерології, може бути використано для лікування ГЕРХ, в тому числі і при поєднанні її з грижею стравохідного отвору діафрагми. Виконують відеоассістірованную фундоплікацію. При цьому мобілізують малий сальник. Входять в сальникову сумку. Візуалізують праву ніжку діафрагми. Мобілізацію стравоходу починають з виділення середнього пучка правої ніжки діафрагми. Зберігають шлунково-діафрагмальну зв'язку в якості орієнтира, що розділяє шлунок на передню і задню стінки. Виділяють стравохід з заднього середостіння. Відновлюють його абдоминальную позицію. Рухаючись ззаду стравоходу уздовж медіального пучка правої ніжки діафрагми, завершують мобілізацію стравоходу і м'язової петлі навколо нього. Підходять до задньої стінки шлунка з боку малої кривизни, під стравоходом. Проводять задню стінку шлунка позаду стравоходу. Формують фундоплікаціонную манжету шляхом фіксації передньої і задньої стінок дна шлунка до стінки стравоходу на протязі. Спосіб дозволяє попередити ротацію стравоходу, збільшити абдоминальную позицію стравоходу, уникнути кутових натяжений при формуванні фундоплікаціонной манжети. 5 мул. 
Винахід відноситься до медицини, до хірургії і гастроентерології та може бути використано для лікування ГЕРХ або поєднань її з грижею стравохідного отвору діафрагми.
Існують способи відкритих операцій при рефлюкс-езофагіті. «... при всьому різноманітті операцій, спрямованих на створення антирефлюксного клапана (у відкритій хірургії) можна виділити основні чотири. Це операція Thal, Belsey, Nissen, Collis. »А.Ф.Черноусов, А.Л.Шестаков, Г.С.Тамазян. Рефлюкс-езофагіт. - М .: Видавництво., 1999, с.10-11. При відкритих операціях, які виконуються з абдомінального доступу, перетин шлунково-діафрагмальної зв'язки обов'язково ще на етапі мобілізації (див. Фіг.1).
Недоліком відкритих способів корекції шлунково-стравохідного рефлюксу є незрівнянно більша травма в порівнянні з відеоассістірованнимі операціями (в тих випадках, коли можливе виконання відеоассістірованних операцій) при практично те ж функціональному результаті.
У відеоассістірованной хірургії відомий спосіб фундопликации по Nissen, що полягає у формуванні з передньої і задньої стінок фундального частини шлунка циркулярної манжетки, на 360 ° огортає стравохід. При цьому на етапі установки ретрактора стравоходу перетинається шлунково-діафрагмальна зв'язка. (К.В.Пучков, В.Б.Філімонов. Грижі стравохідного отвору діафрагми - М .: Медпрактика - М. - 2003. - С.96-98).
Однак, якщо при формуванні манжети шлункова стінка захоплена занадто дистально по великій кривизні, може бути спровокований поворот шлунка вздовж його довгої осі з ротацією навколо лінії, що з'єднує воротар і кардіо. У разі ще більш низького захоплення стінки по великій кривизні, може наступити ротація шлунка навколо лінії, що з'єднує середину великої і малої кривизни (мезентерікоаксілярний заворот). Більш того, для накладення більш «м'якої» манжети іноді доводиться додатково мобілізувати фундальний відділ шляхом перетину коротких шлункових судин, що підвищує ризик поранення селезінки.
Відомий спосіб відеоассістірованной фундопликации по Nissen-Rosetti, що складається в тому, що позаду стравоходу проводиться передня стінка дна шлунка (при операції Nissen - задня стінка дна шлунка), яку зшивають з передньою стінкою стравоходу. При цьому на етапі установки ретрактора стравоходу перетинається шлунково-діафрагмальна зв'язка (К.В.Пучков, В.Б.Філімонов. Грижі стравохідного отвору діафрагми - М .: Медпрактика - М. - 2003. - с.97-98).
Недоліком описаного способу є формування манжетки, що приводить до створення сил натягу, спрямованих латерально, і, як наслідок, до перегину манжетки і розвитку дисфагії.
Відомий також спосіб відеоассістірованной фундопликации по Dor, що полягає в тому, що передню стінку фундального відділу шлунка укладають попереду абдомінального відділу стравоходу і фіксують до його правої стінці, при цьому в перший ряд швів обов'язково захоплюється стравохідно-діафрагмальна зв'язка (К.В.Пучков, В .Б.Філімонов. Грижі стравохідного отвору діафрагми - М .: Медпрактика - М. - 2003. - C.98-101).
Недоліком описаного методу є недостатній клінічний ефект, цей вид лапароскопічної фундоплікаціі є вимушеним і не використовується як самостійний в антірефлюксной хірургії.
Відомий найбільш близький до заявленого спосіб відеоассістірованной фундопликации по Toupet, що полягає у формуванні симетричною манжетки з передньої і задньої стінок фундального відділу шлунка, на 270 ° огортає стравохід, залишаючи вільною передньо-праву її поверхню (локалізація лівого блукаючого нерва). При цьому на етапі установки ретрактора стравоходу перетинається шлунково-діафрагмальна зв'язка (К.В.Пучков, В.Б.Філімонов. Грижі стравохідного отвору діафрагми - М .: Медпрактика - М. - 2003. - с.98-99).
Недоліком описаного методу, так само як і фундопликации по Nissen, є те, що при формуванні манжети шлункова стінка може бути захоплена занадто дистально по великій кривизні, що провокує поворот шлунка вздовж його довгої осі з ротацією навколо лінії, що з'єднує воротар і кардіо. Перетин шлунково-діафрагмальної зв'язки є одним з факторів, що провокує зміщенню манжети щодо стравохідного отвору діафрагми.
Винахід вирішує задачу створення способу фундопликации, що не ротується стравохід, зі збереженням шлунково-діафрагмальної зв'язки при зменшенні вираженості больового синдрому, зниження частоти ускладнення післяопераційного періоду дисфагией, пищеводной блювотою.
Поставлена задача вирішується за рахунок того, що в способі відеоассістірованной фундопликации, що включає мобілізацію стравоходу і формування симетричною фундоплікаціонной манжети, мобілізують малий сальник, входять в сальникову сумку, візуалізують праву ніжку діафрагми, мобілізацію стравоходу починають з виділення середнього пучка правої ніжки діафрагми, зберігають шлунково діафрагмальну зв'язку в якості орієнтира, що розділяє шлунок на передню і задню стінки, виділяють стравохід з заднього середостіння, відновлюючи його абдоміна ьную позицію, рухаючись позаду стравоходу уздовж медіального пучка правої ніжки діафрагми, завершують мобілізацію стравоходу і м'язової петлі навколо нього, підходячи до задньої стінки дна шлунка з боку малої кривизни, під стравоходом, після чого проводять задню стінку шлунка позаду стравоходу і формують фундоплікаціонную манжету шляхом фіксації передньої і задньої стінок дна шлунка до стінки стравоходу на протязі.
Таким чином, до задньої стінки дна шлунка підходять не зверху, над склепінням шлунка, а з боку малої кривизни, під стравоходом. Збережена шлунково-діафрагмальна зв'язка стає орієнтиром, що дозволяє взяти точно задню стінку дна шлунка, тим самим попереджаючи ротацію стравоходу.
Спосіб здійснюють наступним чином.
Після оцінки стану стравохідного отвору діафрагми виробляють мобілізацію малого сальника. Коли явно візуалізується права ніжка діафрагми, орієнтуючись на її середній пучок, рухаючись назад (до хребта), частково мобілізують доступну частину нижньої порції заднього середостіння. Стовбури переднього і заднього n. vagus знаходяться під контролем зору і зберігаються інтактними. Стравохід може бути мобілізований як латерально, так і медіально від переднього n. vagus. Рухаючись ззаду стравоходу, уздовж медіального пучка правої ніжки діафрагми вперед, завершують мобілізацію стравоходу, м'язової петлі навколо нього і заднього середостіння. У стравохід вводять 22 мм зонд, беруть стравохід на держалку і піднімають вперед і вліво (див. Фіг.2).
У утворився вікні (щодо оператора: верхня стінка - стравохід, права - кардіальний відділ і частину дна шлунка, нижня - шлунково-діафрагмальна зв'язка, ліва - медіальний пучок правої ніжки і ліва ніжка діафрагми), орієнтуючись на шлунок (див. Фіг.3) , при цьому шлунково-діафрагмальна зв'язка не перетинається, а відходить догори, чітко розділяючи шлунок на передню і задню стінки. Пальпіруя зонд, просуваючись назад, входять в сальникову сумку (див. Фіг.4-5). Проводять оцінку адекватності формованої манжети. При необхідності виконують задню крурорафія. Формують симетричну манжету з передньої і задньої стінок фундального відділу шлунка, на 180-270 ° огортає стравохід. Проводять парциальную фундоплікацію 4-6 швами. У зв'язку з відсутністю кутового натягу і стабільної фіксацією дна шлунка шлунково-діафрагмальної зв'язкою, немає необхідності фіксації перших швів на манжеті за стравохідно-діафрагмальний зв'язки (медіальний і середній пучки правої діафрагмальної ніжки).
Технічний результат пропонованого винаходу полягає в тому, що спосіб дозволяє уникнути ротації стравоходу, збільшити абдоминальную порцію стравоходу, уникнути кутових натяжений і, отже, оптимізує тиск в нижньому стравохідного сфінктера. У той же час у пацієнтів, оперованих із застосуванням даної техніки, зменшується вираженість больового синдрому, частота ускладнення післяопераційного періоду дисфагией, пищеводной блювотою. Таким чином, пропонований спосіб дозволяє підвищити ефективність лікування гастро-езофагеальной рефлюксной хвороби.
Винахід ілюструють приклади.
Приклад 1.
Виписаний епікриз №6578
Пацієнтка К., 48 років
Дата надходження: 27.09.2004
Дата виписки: 06.10.2004
Діагноз основний: Змінна грижа стравохідного отвору. Рефлюкс-езофагіт.
Діагноз супутній: цистаденома обох яєчників.
Надійшла в стаціонар зі скаргами на ниючі болі в верхніх відділах живота після прийому їжі, постійну печію, особливо в положенні лежачи.
Anamnesis morbi: Захворіла, зі слів пацієнтки, близько 1,5 років тому, коли з'явилися зазначені вище скарги. У квітні 2004 була госпіталізована у відділення гастроентерології, обстежена гастроскопіческі і рентгенологічно. Виявлено змінна грижа стравохідного отвору діафрагми. Неодноразово лікувалася консервативно амбулаторно і в стаціонарах - без ефекту. Госпіталізована для дообстеження і лікування в 2 Х.О. Госпіталю Главмосстроя.
Anamnesis vitae: Росла і розвивалася нормально. Перенесла простудні захворювання, грип. Вир. Гепатит, туберкульоз, вен. захворювання заперечує. Аллергоанамнез: не обтяжений.
Status praesens: Загальний стан відносно задовільний. Свідомість ясна, положення активне. Статура правильне. Шкірні покриви, видимі слизові і склери чисті. Кістково-суглобова система без патології. Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. Набряків немає. Грудні залози без патології, регіональні лімфовузли не змінені. Дихання через ніс, вільне. Перкуторно ясний легеневий звук. Дихання везикулярне, проводиться в усі відділи легень. Хрипів немає. ЧД 16 в 1 хв. Межі серця в межах норми. Пульс 70 в 1 хв, ритмічний. Тони серця ясні, ритмічні, шумів немає. АТ 12080 мм рт.ст. Мова вологий. Живіт не роздутий, бере участь в диханні. При пальпації живіт м'який, безболісний у всіх відділах. Симптом Ортнера негативний. Печінка, селезінка і жовчний міхур не пальпуються. Перитонеальних симптомів немає. Пульсація черевної аорти проводиться. Притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота немає. Перистальтика вислуховується. Гази відходять, стілець зі схильністю до запорів. Область нирок не змінена. Дизурії немає. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Додаткові методи обстеження:
Внутрішньошлункової добова рН-метрія: ... реєструються поодинокі епізоди лужних рефлюксів (за добу - 14). Гіпоацідность. Дуоденогастрального рефлюкс.
УЗД 05.04.2004. Фолікулярна кіста правого яєчника.
Проведено лікування відповідно до Московськими міськими стандартами стаціонарної медичної допомоги
КОД СТАНДАРТУ 72.410 ШИФР ДИАГНОЗА К44.9
29.09.2004 під ендотрахеальним наркозом проведена поєднана операція:
1. Лапароскопічна задня крурорафія. Проведена фундоплікація, що включає мобілізацію стравоходу шляхом виділення середнього пучка правої ніжки діафрагми без перетину шлунково-діафрагмальної зв'язки, взяття стравоходу на ретрактор, входження в сальникову сумку з боку малої кривизни, взяття точно задньої стінки шлунка, з накладенням циркулярної манжети і збереженням шлунково-діафрагмальної зв'язки . Дренування черевної порожнини.
2. Правосторонняя аднексектомія.
3. Резекція лівого яєчника.
Перебіг післяопераційного періоду сприятливе, загоєння первинним натягом. Виписується в задовільному стані під спостереження хірурга, гастроентеролога, гінеколога за місцем проживання.
Рекомендовано: обмеження фізичних навантажень протягом 1 міс., Дотримання дієти, обмеження одномоментного обсягу спожитої їжі, контрольні ЕГДС кожні 6 міс., Спостереження хірурга, гастроентеролога, уролога, прийом прокінетиків (мотилиум, координакс) 10 мг 3 рази на день після їди.
При контрольному обстеженні через місяць після операції стан пацієнтки задовільний, явищ рефлюксної хвороби не зазначає. Характеризує результат лікування як задовільний.
Приклад 2.
Виписаний епікриз №5552
Пацієнт М., 34 років
Дата надходження: 23.03.2004
Дата виписки: 29.03.2004
Діагноз основний: Змінна грижа стравохідного отвору. Рефлюкс-езофагіт.
Пацієнт поступив в стаціонар зі скаргами на печію, відрижку, інтенсивні постійні болі в надчеревній ділянці.
Anamnesis morbi: вважає себе хворим протягом близько 1,5 років, коли з'явилися вищеописані болі. З задовільним ефектом брав Н2-блокатори, антациди без істотного ефекту. Госпіталізовано для дообстеження і лікування в терапевтичне відділення 47 МСЧ.
Anamnesis vitae: Ріс і розвивався нормально. Перенесені захворювання: ГРВІ, ГРЗ. Вир. Гепатит, туберкульоз, вен. захворювання заперечує. Аллергоанамнез: не обтяжений.
Status praesens: Загальний стан відносно задовільний. Свідомість ясна, положення активне. Статура гіперстенічна. Шкірні покриви, видимі слизові і склери чисті, помірна гіперемія, трофічні зміни на передніх поверхнях гомілок. Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. Набряків немає. Дихання через ніс, вільне. Перкуторно ясний легеневий звук. Дихання везикулярне, проводиться в усі відділи легень. Хрипів немає. ЧД 16 в 1 хв. Межі серця в межах норми. Пульс 70 в 1 хв, ритмічний. Тони серця ясні, ритмічні, шумів немає. АТ 12080 мм рт.ст. Мова вологий, обкладений. Живіт не роздутий, бере участь в диханні. При пальпації живіт м'який, безболісний у всіх відділах. Печінка, селезінка і жовчний міхур не пальпуються. Гази відходять. Область нирок не змінена. Дизурії немає. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
При обстеженні:
При поліпозиційної рентгеноскопії стравоходу і шлунка діагностовано змінна грижа стравохідного отвору діафрагми. Каскадний шлунок. Рентгенологічні ознаки гастриту, дистального езофагіту.
ЕГДС: Недостатність кардії. Змінна грижа стравохідного отвору діафрагми - 2 ст. Рефлюкс-езофагіт 1 ступеня.
Проведено лікування відповідно до Московськими міськими стандартами стаціонарної медичної допомоги
КОД СТАНДАРТУ 72.410 ШИФР ДИАГНОЗА К44.9
24.03.2004 проведена операція: Лапароскопічна селективна проксимальна ваготомія, задня крурорафія. Фундоплікація зі збереженням шлунково-діафрагмальної зв'язки і фіксацією передньої і задньої стінок дна шлунка до стінки стравоходу на протязі.
Під ЕТН в параумбиликальной області встановлено троакар 10 мм, накладено пневмоперитонеум 10 мм рт.ст., введений лапароскоп. При ревізії черевної порожнини супутньої патології немає. Стравохідний отвір діафрагми розширено до 5-6 см, визначається змінна аксіальна грижа. Встановлено троакари: 10 мм по передній серединній лінії в власне епігастральній ділянці, в лівому мезогастрии по среднеключичной лінії, 5 мм - в правому підребер'ї по передній пахвовій і среднеключичной лінії, в правому мезогастрии по среднеключичной лінії. Встановлено зонд 60 Fr в шлунок. Мобілізований передній листок шлунково-печінкової зв'язки між стінкою шлунка і блукаючим нервом. Гілочки блукаючого нерва, які підходять до тіла шлунка по малій кривизні, пересічені між кліпсами зі збереженням нерва Летарже. Розкрита сальниковая сумка. Розсічений задній листок малого сальника і сальниковая сумка. Виділено ніжки діафрагми, стравохід виділений з заднього середостіння, відновлена його абдомінальна позиція. Ніжки діафрагми вшиті окремими швами позаду стравоходу до нормальних розмірів стравохідного отвору діафрагми. Дно шлунка мобільно, узятий фрагмент задньої стінки, проведено позаду стравоходу. Верхній полюс дна шлунка підшитий до задньої стінки стравоходу. Наступним етапом окремими вузловими швами виконана перитонизация малої кривизни. Сформована фундоплікаціонная манжета шляхом фіксації передньої і задньої стінок дна шлунка до стінки стравоходу на протязі.
Перебіг післяопераційного періоду сприятливе, загоєння первинним натягом.
Рекомендовано: обмеження фізичних навантажень протягом 1 міс., Дотримання дієти, обмеження одномоментного обсягу спожитої їжі. Контрольні ЕГДС кожні 6 міс., Спостереження хірурга, гастроентеролога, прийом прокінетиків (мотилиум, координакс) 10 мг 3 рази на день після їди.
При контрольному обстеженні через 6 міс. після операції стан пацієнта задовільний, явищ рефлюксної хвороби не зазначає. Характеризує результат лікування як задовільний.
ФОРМУЛА ВИНАХОДУ
Спосіб відеоассістірованной фундопликации, що включає мобілізацію стравоходу, формування симетричною фундоплікаціонной манжети, що відрізняється тим, що, мобілізують малий сальник, входять в сальникову сумку, візуалізують праву ніжку діафрагми, мобілізацію стравоходу починають з виділення середнього пучка правої ніжки діафрагми, зберігають шлунково-діафрагмальну зв'язку в якості орієнтира, що розділяє шлунок на передню і задню стінки, виділяють стравохід з заднього середостіння, відновлюючи його абдоминальную позицію, рухаючись ззаду крокова стравоходу уздовж медіального пучка правої ніжки діафрагми, завершують мобілізацію стравоходу і м'язової петлі навколо нього, підходячи до задньої стінки дна шлунка з боку малої кривизни, під стравоходом, після чого проводять задню стінку шлунка позаду стравоходу і формують фундоплікаціонную манжету шляхом фіксації передньої і задньої стінок дна шлунка до стінки стравоходу на протязі.
