Стаття репродуктолога про підтримку

Отримала ось таку статтю. Є над чим замислитися.

Питання перше. Які препарати застосовувати для підтримки в програмі ЕКЗ?

Жовте тіло жінки виробляє два гормони: естрадіол і прогестерон . Взагалі то жовте тіло виробляє їх набагато більше, але для спрощення об'яснялок, ми будемо вважати, що все таки два.

Основний гормон - прогестерон. Історично так склалося, що прогестерон використовувався в ін'єкціях, і коловся внутрішньом'язово в м'яке місце від 3 до 6 разів на добу. Якщо хто мав досвід застосування "масляних уколів" добре уявляє собі, що відбувається з п'ятою точкою через пару тижнів лікування! Тому, коли французька фірма Besins запропонувала вставляти прогестерон в піхву, трапився справжній ривок у поліпшенні якості життя жінки, не гірше, ніж винахід прокладок або пральної машини. Жінки правда не оцінили його по достоїнству, так і лікарів порядку років десять довелося переконувати, що вагінальна форма не менш ефективна, ніж ін'єкційна. Але факт залишається фактом: 600 мг мікронізованого прогестерону (Утрожестан) еквівалентні 6 ін'єкцій масляного розчину в день.

Трохи пізніше на ринок був виведений Крайнон, гель в свічках для вагінального вживання, аналогічний, але більш удобний- його можна вставляти лише один раз в день (Утрожестан необхідно вставляти мінімум два рази на добу, краще три). Одна свічка крайнона еквівалентна 800 мг Утрожестан.

Незважаючи на велику ціну, в програмах ЕКЗ в Клініці Нурієва застосовується Крайнон. Переваги препарату є і їх як мінімум два:

перше - одноразове добове введення більш надійно, його важче забути / пропустити. З Утрожестаном такі проблеми іноді зустрічаються, що для програми ЕКО відчутно.

друге - Крайнон менше підтікає, особливо влітку, що більш комфортно. Але принципової різниці немає.

Зате вона є з препаратом

Зате вона є з препаратом Дюфастон . Препарат синтетичний, що не прогестерон, але його аналог. Безпека застосування при вагітності точно не встановлена. Тому ми його не при міняємо.

Для тих, хто хоче почитати докладніше, посилання на дискусію лікарів (зверніть увагу на дати):

http://forums.rusmedserv.com/archive/index.php/t-10462.html

Другий необхідний гормон - естрадіол. Існує в двох формах: таблетки (прогинова, естрофем) і гель для зовнішнього застосування (дівігель, Естрожель).

Естрадіол, будучи введеним в організм жінки в достатній дозі (2-3таблеткі на добу), в поєднанні з прогестероном може утримувати ендометрій в стабільному стані досить довгий термін. Це призводить до помилкового відчуття, що великі дози двох препаратів - естрогену і прогестеронаь - можуть запобігти викидень або поліпшити результати ЕКО. На жаль, ніякі високі дози препаратів не можуть зробити з поганого ембріона хороший (а навпаки, можуть!). Тому існують стандартні дози стандартних гормонів для жінок виду homo sapiens, ось ці дози: прогестерон 600мг на добу, естрадіол по 2 мг (таблетка) двічі на день. Все інше великій кількості.

«Як же так ?!» - запитує мене кожна друга моя паціентка- «Можна я додам дозу, для мене це важливо, нехай мої шанси завагітніти будуть вище! Кашу маслом не зіпсуєш! »Зіпсуєш. Надлишкові дози гормонів (обох) в дослідах на тваринах показували тератогенну дію на плід. На жінках таких випробувань не проводилося.

Тому будь-які відхилення від стандарту не вітаються. Передоз, як і недодоз, небажаний, оскільки відхиляє нас від оптимуму, від дози, рекомендованої для нашого виду. Так що ми, як правило, призначаємо стандартні дози в стандартних ситуаціях, тобто діємо за шаблоном. Настільки стандартно, що інструктаж про застосування препаратів цієї групи покладено в обов'язки медсестри. І нам за цей шаблон не соромно. Лікарю є, де застосувати свої творчі здібності. Де завгодно, але не в підтримці ендометрія.

Питання друге. Коли починати і коли закінчувати підтримку?

Коли починати. Наука каже, що якщо починати підтримку ендометрія в день пункції фолікулів, або на наступний день, або через день, або на третю добу, - ми отримуємо максимальні результати. Якщо раніше, або пізніше - результати будуть гірші. Чим раніше, або чим пізніше, тим гірше.

коли закінчувати? Більш складне питання. Коли я прийшов в ЕКО, типове час підтримки було до 12 тижнів вагітності. Потім планку опустили до семи тижнів, потім до 6 тижнів.

Сьогодні вважається, що скасування всіх препаратів підтримки в день, коли ХГЧ позитивний, не призводить до переривання вагітності. Тобто, вагітність або є, або її немає. І якщо ХГЛ позитивний (понад 50ЕД), то препарати можна сміливо скасовувати.

Увага! Все вищесказане ставилося тільки до стандартного протоколу ЕКО! Кріопротоколи, протоколи з яйцеклітиною донора або з сурогатною мамою мають особливості - підтримка йде мінімум до семи тижнів вагітності! Якщо ви не впевнені, обов'язково узгодьте призначення / скасування з медсестрою відділення ДРТ або з лікарем.

І так, підтримку починаємо на третю добу після пункції, закінчуємо в день ХГЧ тесту. Відхилення від цих правил не вітаються, оскільки частота прогресуючих вагітностей від цього не збільшується.

Зате збільшується ціна протоколу і побічні ефекти препаратів. Які ефекти?

Очевидні ефекти це: здуття кишечника, запори, одутлість тканин через затримку рідини, сонливість і загальмованість реакцій.

І не очевидні ефекти: приречена вагітність все одно перерветься, але на більш пізньому терміні, завдавши істотної шкоди здоров'ю жінки. Понад 80% урвалися вагітностей мали грубі порушення хромосомного набору ембріона. Тобто зберігати їх було не можна.

Тому підтримку можна скасовувати раніше, ніж це було прийнято. Більш того, підтримку ПОТРІБНО скасовувати якомога раніше.

Питання третє. Що робити, якщо почалися кров'янисті виділення, що мажуть?

Нічого. Найбільш часто кровомазання починається дня за чотири до ХГЛ-тесту. Відбувається це тому, що своє, рідне жовте тіло вичерпало ресурс і стало менше виробляти прогестерон і естрадіол. Якщо ембріон имплантировался і став виробляти ХГЧ, то він стимулює жовте тіло і не дозволяє йому розслабитися.

Кров'янисті виділення до ХГЛ-тесту - перша ознака відсутності імплантації, а значить і вагітності.

Якщо виділення мізерні, скасовувати препарати не варто. Шанси зберегти вагітність є, так як відшарувалися тільки нижні шари ендометрію, ближче до шийки матки (ембріон ж переноситься ближче до дна матки). Якщо прийшла повноцінна менструація, шансів немає - треба скасовувати підтримку без уточнення ХГЧ.

Звичайно, психологічно дуже важко змиритися з тим, що протокол ЕКЗ закінчився невдачею. Занадто багато зусиль було покладено. Звичайно, втручання великими дозами препаратів (естрогенами, наприклад) може призупинити почалося кровотеча. Але не зберегти вагітність. Тому що поганий ембріон викликає кровотеча. А не навпаки.

Чи можна і чи потрібно дзвонити лікареві якщо початок кровить? Звичайно! І можна, і потрібно. На цей випадок, як правило, лікар дає свій мобільний номер на початку лікування. Однак ми зіткнулися з проблемою: лікар має в день понад 100! вхідних дзвінків на мобільний, більшість з них відбувається в години прийому інших пацієнтів або в операційний час. Відомий анекдот про гінеколога "ще два рази навколо школи" був реально у мене в практиці . Додамо сюди сон лікаря і трохи особистого життя - додзвонитися буває непросто. Як компромісний варіант нами був введений телефон для екстреного зв'язку, що видається під час процедур в Чистої зоні, на якому завжди чергує медсестра. Вона або з'єднає з лікарем, чи замінить "рідного" доктора на "чужого", але все одно компетентного, якщо свій лікар раптом не може відповісти на дзвінок. Хоча ми намагаємося в біді "своїх" не кидати. Особливо після ЕКЗ. Особливо при кровотечі.

Питання четверте. Які гормони потрібно моніторити?

Ніякі. Тому що норм не існує. Ніякі рівні гормонів не є приводом змінити поточні дози.

Чому?

Тому що препарати прогестерону, впроваджені вагінально, створюють високі концентрації саме в матці і ендометрії. А там гормони поміряти важко.

Якщо концентрація прогестерону в матці значно вище, ніж в периферичної крові, то навіщо вимірювати саме прогестерон саме в крові? Потім, що більше ніде вимірювати ми не вміємо ))

Дослідження рівня прогестерону в крові - даремний переказ грошей, оскільки на підставі рівня прогестерону в крові не можна робити жодних висновків, ніякі прогнози, і вже тим більше, не можна коригувати призначення. За прогестерону все.

Естрадіол. Цей гормон навіть в невеликих дозах може утримувати ендометрій. Чутливість тканин жінок до цього гормону буває різною і тому норма естрадіолу дуже розмита, вона так само вариабельна. Тому, так само як і з прогестероном, лабораторно певний рівень естрадіолу не є обґрунтуванням для коригування дози.

Так навіщо ж міряють естрадіол до і після перенесення ембріонів? Для визначення ризику розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників. Але це зовсім інша історія. І тема для іншої статті.

Запитання п'яте. Що ще покращує результати? аспірин, клексан , Фраксепарін, вітамін Е, п'явки? Що небудь ще?

Нічого. Жоден із зареєстрованих в світі препаратів не показав скільки-небудь значимого ефекту в збільшенні частоти настання вагітності. Казки про "густу кров" придумані фармкомпаніями, що випускають "препарати проти густий крові". Ці помилки, так само як і історії про чудесний порятунок ЕКОшной вагітності підтримуються штучно, бо зірки горять, тому що це комусь потрібно.

Від себе зауважу, що лікар-репродуктолог відчуває легку образу, коли чує, що будь-яка жінка, в порядку самолікування яка застосувала сильнодіючі ліки під час протоколу ЕКЗ і отримала вагітність, славить цей препарат, порадитися його сусідку і провидіння. Легку образу, тому що жінка вагітніє від того і тільки від того, що їй були перенесені ембріони і була пророблена гігантська підготовча робота перед цим.

Питання шостий. Статеве життя, постільний режим, стаціонар, дієта.

Статеве життя не збільшує і не зменшує результативність ЕКЗ. Живіть на здоров'я!

При цьому треба пам'ятати наступне:

презервативи дуже токсичні, оскільки містять сперміциди - речовини, що вбивають все живе. Не використовуйте їх під час програми ЕКЗ.

кісти яєчника, що утворюються під час стимуляції / пункції можуть бути механічно травмовані, викликавши біль (як мінімум) а то і кровотеча. Будьте уважні! Якщо, звичайно, зможете )

Постільний режим не покращує результатів. Живіть як хочете! За винятком спортивних навантажень. ЕКО для степ-аеробіки або дзюдо не найкращий час (пам'ятай про кісти яєчника!)

Стаціонарне лікування, всупереч загальноприйнятій думці, не покращує, а навпаки погіршує наслідки. Статистично доведено. На великій вибірці. Але чому так - ніхто не знає. Домислюйте самі. У мене є різні думки з цього приводу, але висловлювати їх я остерігся. Я дуже не люблю госпіталізувати жінок для збереження вагітності на ранніх термінах, тому що втрачаю контроль за призначеннями. Втім, лягати в лікарню, якщо у вас виникли проблеми, або не лягати - це ваш вибір.

Дієта. Важка їжа - шашлики, пельмені, смажені гриби та інша смачна, але нездорова їжа, може бути погано прийнята кишечником, який і так "терпить" надлишок стероїдних гормонів. Так що краще не експериментувати. До того ж вага набирається на тлі гормонів значно швидше. Зауважу, що не тільки через гормони, а ще й через надлишок їжі і одночасно зниження рухової активності після перенесення ембріонів.

Але ніяких заборон немає!

Питання сьомий (який мені ніколи не задають, а даремно!). Чи всі препарати, які призначаються в якості підтримки безпечні для мене і мого малюка?

Відповідь негативна. Безпека естрадіолу для здоров'я майбутньої дитини неясна. Синтетичні естрогени (відомий ДЕС - діетілстілбестрол) показали тератогенний вплив на дитину жіночої статі і були заборонені до застосування під час вагітності. Сучасні препарати естрадіолу в принципі відрізняються за будовою від ДЕС, і "не повинні мати" тератогенного ефекту. Не повинні. Не повинні. Чи не повинні або не мають? Науці це невідомо. Тому препарати естрадіолу після перенесення ембріонів краще без потреби не вживати. Що вважати нуждою? Читаємо наступне питання.

Питання восьмий. Як підтримка залежить від виду протоколу ЕКО?

Дуже сильно залежить. Все вищесказане про естрадіол і прогестерон було сказано про стандартний довгий протокол. Довгий протокол, так історично склалося, був першим надійним протоколом лікування з хорошими результатами. У довгому протоколі найбільше придушувалися рідні гормони і, тому була потрібна хороша (велика!) Підтримка ендометрія.

На даний момент короткий протокол (ми його називаємо протокол з антагоністами) є найбільш часто використовуваних. І (хороша новина!) Для протоколу з антагоністами застосування естрогенів в підтримці не є обов'язковим. Зовсім навіть навпаки: жінки, які брали і не брали естрогени, мали однакові шанси завагітніти і виносити вагітність. Це одна з вагомих причин, чому довгий протокол інтенсивно витісняється з клінічної практики протоколом з антагоністами.

Питання дев'ятий. У яких випадках застосовуються препарати ХГЧ?

Мало не забув. хоріонічний гонадотропін людини, ( прегнил , Овітрел) стимулює жовті тіла яєчників і, тому, використовується для стимуляції ендометрія. Однак, ймовірність отримання синдрому гіперстимуляції на ньому на порядок більше, а приріст вагітностей незначний. Тому, ми застосовуємо ці препарати, якщо в яєчниках зросла під час стимуляції не більш, ніж п'ять фолікулів (на обидва яєчника).

Питання десятий. Що ще мені треба знати?

Рада на майбутнє: це дуже гарне питання, задавайте його лікарям частіше!

відповідь:

Якість препаратів, що застосовуються для підтримки, піддається ретельному статистичному аналізу співробітниками відділення ДРТ. Якщо серія препаратів неякісна (це жахливо, але це зустрічається!), Вони (ці препарати) вилучаються з обігу в найкоротші терміни. Тому ліки, яке ми вам видаємо, практично завжди працює без збоїв. Поки ви його не винесли за межі клініки. Якщо ін'єкційні препарати ми контролюємо на всіх етапах, аж до уколу, то з препаратами для підтримки все навпаки. Велику частину часу його використовуєте і контролюєте ви. Кімнатна температура влітку часто буває вище 25 градусів вище нуля, що критично для крайнона, Утрожестан і Прогінова. Не забувайте про це.

Може бути, численні міфи про слабку підтримку з'явилися не в останню чергу завдяки тому, що у нас влітку спекотно, а взимку холодно?

Висновок.

Найчастіше, в медицині застосовується підхід надмірності призначень.

Гроші? Неважливо!

Ризики? Не знаємо!

Побічні ефекти? Потерпимо!

Якщо справа була б тільки в цих питаннях, напевно, не варто виділяти стільки часу цій темі. Однак, надмірна увага на питання, пов'язані з підтримкою ендометрія жовтим туманом затуляє справжню проблему ЕКО: в більшості невдач винна не погана підготовка ендометрію і його підтримка, а якість ембріона.

Задайте наступні питання лікаря в день перенесення ембріонів:

- яку питому вагу хороших ембріонів у мене був в поточному протоколі?

- чи відповідало розвиток моїх ембріонів оптимуму для моєї вікової групи?

- чи можна було провести стимуляцію краще?

- що можна було б зробити, щоб збільшити кількість якісних ембріонів на наступний протокол, якщо в цьому завагітніти не вийде?

Ось мабуть і все поки по цій темі. До зустрічі на перенесення!

І не здумайте безконтрольно приймати гормональні ліки!

Дана стаття була написана не для самолікування, а для самоосвіти!