"Медичне право", 2008, N 3
МЕДИКО-ПРАВОВА ОЦІНКА РУБЦОВ ШКІРИ
ЯК ПОКАЗНИК неналежне ведення
МЕДИЧНОЇ ДОКУМЕНТАЦІЇ
Судово-медична експертиза у кримінальному та цивільному судочинстві призначається з метою встановлення фактичних даних, які мають значення для правильного вирішення справи і потребують спеціальних знань у галузі медицини. Сучасна юридична практика ставить перед судовою медициною нові завдання і підвищені вимоги, спрямовані на досягнення найбільш високого ступеня доказової. Матеріали кримінальних і цивільних справ, медичні та слідчі документи є об'єктом дослідження, а прорахунки і недоліки в якості об'єкта закономірно відображаються на рівні експертної оцінки <*>.
--------------------------------
<*> Качина М.М. Експертні і процесуальні помилки при судово-медичних експертизах // Актуальні питання судової медицини та експертної практики: Зб. статей. Новосибірськ: Асоціація "Судові медики Сибіру", 1998. Вип. 3.С. 48-51.
Нами було вибірково вивчено 58 історій хвороби різних установ охорони здоров'я Володимирській області за 2005-2006 рр., Переданих співробітниками слідчих органів для проведення судово-медичної експертизи за медичними документами. Практично всі вони мали різні недоліки оформлення, а 35% з них - серйозні дефекти, що не дозволяють достовірно вирішувати питання, поставлені на дозвіл наслідком. Ці результати цілком відповідають даним, опублікованим в спеціальній літературі <*>. Найбільш частими дефектами є:
--------------------------------
<*> Смирнов В.В. Значення медичної документації при проведенні експертизи якості надання медичної допомоги // Актуальні питання судової медицини та експертної практики на сучасному етапі: Зб. статей Всеросійської наук.-практич. конференції з міжнародною участю, посвящ. 75-річчя РЦ СМЕ. Москва, 17-20 жовтня 2006 р М .: РІО ФГУ "РЦСМЕ Росздрава", 2006. С. 288-290; Черкаліна Е.Н. Роль медичних документів при проведенні комісійних судово-медичних експертиз за матеріалами справи // Актуальні питання судової медицини та експертної практики на сучасному етапі: Зб. пленар. і стенд. доп. Всеросійської наук.-практич. конференції з міжнародною участю, посвящ. 75-річчя РЦ СМЕ. Москва, 17-20 жовтня 2006 р М .: РІО ФГУ "РЦСМЕ Росздрава", 2006. С. 333-337.
- повна відсутність опису зовнішніх проявів травми або відсутність характеристик, що дозволяють судити про механізм утворення ушкоджень, про їх розмір, колір, кількість, точної локалізації, особливості травмуючих знарядь і т.п .;
- неправильний опис сторони ушкодження (права, ліва), помилки в датах і годиннику оглядів, в послідовності вклеювання аркушів і результатів аналізів;
- декларативність діагнозів, не підтверджених повним описом об'єктивного статусу і проведенням повноцінного і достатнього комплексу діагностичних заходів;
- не вказуються всі виконані дії (лікувальні та діагностичні маніпуляції, призначення, огляди фахівців).
Неналежне оформлення медичної документації, взятої за основу експертного висновку, може спричинити дефекти висновків, що призводить до прорахунків в ході відпрацювання слідчих версій і подальшим юридичним помилок. Щоб звести до мінімуму подібні наслідки, необхідно використовувати всі можливості, що надаються Федеральним законом від 31.05.2001 N 73-ФЗ "Про державну судово-експертної діяльності в РФ", в тому числі можливість безпосереднього огляду потерпілого експертом, проведення додаткових або повторних діагностичних обстежень < *>.
--------------------------------
<*> Федеральний закон "Про державну судово-експертної діяльності" від 31.05.2001 N 73-ФЗ.
Оскільки рубці шкіри є дуже стійкими утвореннями, вони можуть стати об'єктом судово-медичного дослідження навіть після тривалого часу після травми. При відсутності медичних документів або дефектному оформленні таких рубці достовірно свідчать не тільки про наявність колишніх тілесних ушкоджень, а й дозволяють судити про їх давності, механізм утворення, параметрах травмуючих знарядь, кількості травматичних впливів. На жаль, характеристики рубців оцінюються суб'єктивно, "з точки зору", "на дотик", що не відповідає вимогам сучасної юриспруденції. Підвищити об'єктивність висновків дозволяє застосування рентгенографії <*>, цифрової фотографії (ЦФ) <**>, ультразвукового дослідження (УЗД) <***>.
--------------------------------
<*> Серебренников І.М. Судово-медичне дослідження рубців шкіри. М .: Медгиз, 1962. С. 116.
<**> Абрамов С.С. Деякі можливості застосування комп'ютерного аналізу кольорових зображень пошкоджень в судовій медицині // Актуальні проблеми судової медицини: Зб. науч. праць. РЦСМЕ МОЗ РФ. Москва, 2003 р М .: Лана, 2003. С. 170-171.
<***> Єрофєєв С.В. Об'єктивізація оцінки стану рубців шкіри високочастотним ультразвуковим методом (пошукове дослідження) // Перспективи розвитку і вдосконалення судово-медичної науки і практики. Мат. VI Всеросійського з'їзду судових медиків, посвящ. 30-річчя Всеросійського товариства судових медиків. Москва - Тюмень: Видавничий центр "Академія", 2005. С. 92-93.
Оскільки ЦФ і УЗД у вітчизняній практиці для оцінки рубців шкіри не застосовувалися, нами досліджені можливості їх застосування в даних цілях. Проведено порівняльний судово-медичний аналіз рубців з документально встановленої давністю і механізмом освіти, вивчених звичайними клінічними методами, і з застосуванням спеціалізованої фотозйомки з використанням масштабу і колірного еталона (патент N 2231288, Ю.Ю.Шішкін, С.В.Ерофеев, 2002) і ультразвукового сканування за допомогою лінійних мультичастотних датчиків 7,5 і 10 МГц. Виконано 528 цифрових фотографій і 67 ехографічних досліджень (201 гістограма) рубців різної давності і механізму освіти; оброблено понад 500000 одиниць інформації.
Зображення на ЦФ визначається сукупністю пікселів, кожен з яких має свій колір. У колірному просторі RGB колір пікселя утворюється з поєднання трьох компонентів різної інтенсивності: Red - червоний, Green - зелений, Blue - синій (так звані RGB-компоненти). Інтенсивність кожного компонента змінюється в межах від 0 до 255 одиниць. Чорного кольору відповідає RGB = (0, 0, 0), а білого кольору - RGB = (255, 255, 255). В ході дослідження встановлено, що рубці добре візуалізуються на цифрових фотографіях, а об'єктивні числові значення R- і G-компонент у молодих рубцях в 100% випадках менше, ніж в непошкодженій шкірі. Потім, у міру дозрівання рубця, вони стають близькими до значень шкіри, поступово перевищуючи їх. У 100% зрілих рубців ці показники більше, ніж в шкірі. Перехрест значень відбувається при давності рубця в 2-5 місяців. Значення B-компоненти практично у всіх рубцях вище, ніж в непошкодженій шкірі. Це дозволяє діагностувати рубець по цифровому складу фотозображення, визначати його форму, розміри, колір.
Виявлено, що значення довірчих інтервалів основних колірних компонент, сукупність яких визначає колір кожної точки зображення, ростуть у міру дозрівання рубця. Показники R-компоненти середньої частини рубця збільшуються від 148 +/- 23 до 211 +/- 8 для найбільш яскравих пікселів (L), від 148 +/- 22 до 210 +/- 7 для пікселів середньої яскравості (M) і від 141 +/- 20 до 205 +/- 7 для найменш яскравих пікселів (D); для крайової частини рубця - від 154 +/- 20 до 208 +/- 6, від 137 +/- 22 до 206 +/- 6 і від 148 +/- 22 до 203 +/- 7 відповідно. Аналогічним чином збільшуються значення G-компоненти: від 90 +/- 11 до 165 +/- 6, від 73 +/- 11 до 161 +/- 5 і від 64 +/- 4 до 153 +/- 7 для L, M , і D пікселів середній частині рубця і від 91 +/- 9 до 157 +/- 6, від 72 +/- 11 до 149 +/- 6 і від 77 +/- 10 до 109 +/- 5 для L, M , і D пікселів крайової частини рубця відповідно. Показники B-компоненти ростуть від 84 +/- 11 до 137 +/- 5, від 71 +/- 10 до 132 +/- 5 і від 57 +/- 1 до 126 +/- 6 для L, M, і D пікселів середній частині рубця і від 82 +/- 8 до 126 +/- 6, від 62 +/- 10 до 113 +/- 8 і від 70 +/- 7 до 109 +/- 6 для L, M, і D пікселів крайової частини рубця відповідно. Ці зміни є достовірними діагностичними критеріями, що дозволяють судити про давність рубця.
В ході вивчення можливостей УЗД встановлено, що для оцінки стану рубців шкіри необхідний сканер з частотою датчика не менше 10 МГц, що дозволяє зареєструвати і зберегти в цифровому форматі параметри стану рубця на момент дослідження. Хвилі меншою частоти проходять значно глибше, що не виявляючи достовірного акустичного імпедансу між рубцем і навколишнього його интактной шкірою. Дослідження нормотрофіческій рубців шкіри різної давності виявило динамічні зміни ехографічних показників у міру дозрівання рубців. Відзначено помірна кореляція між ехогенністю рубця (X1), відношенням її до ехогенності интактной шкіри (G), ставленням гіперехогенной кордоні розділу шкіри і підшкірно-жирової клітковини до X1 (H) і давністю рубців (r = 0,7; 0,66; 0 , 7 відповідно). Оскільки на результат сканування не впливає колір рубця (наприклад, якщо досліджена область пофарбована зеленкою, метиленової синькою і ін.), Можливості ЦФ і УЗД в поєднанні доповнюють один одного. Ефект застосування додаткових методів можна проілюструвати наступним прикладом з практики.
На судово-медичну експертизу була представлена карта виклику швидкої допомоги, з якої випливає, що виклик здійснила дочка потерпілої К., якій нібито було зроблено постріл в обличчя. Сама К. скарг не пред'являла. Об'єктивно: стан задовільний, шкірні покриви звичайного пофарбування, в свідомості. У лівій виличної області дотичне поранення шкірних покривів, садно розміром 0,2 x 0,1 см ... Садно оброблена на місці. З обставин справи випливає, що 01.01.2004 ввечері колишній чоловік за місцем проживання, будучи в нетверезому стані, без видимої причини зробив постріл з саморобного пістолета. Перша медична допомога надана лікарями швидкої допомоги, далі за медичною допомогою потерпіла не зверталася. Слідчим органам потрібно визначити механізм утворення пошкодження, так як ні самого знаряддя, ні снаряда на місці події виявлено не було.
Оскільки наявність садна на обличчі не свідчить про вогнепальну характер поранення, експерт вказав на необхідність безпосереднього огляду потерпілої, який був здійснений через 1,5 місяці після події злочину. Оглядом встановлено, що під лівим оком, приблизно на 1 см нижче нижнього краю лівої орбіти і в 4 см від серединної лінії, розташовується округлий блідо-рожевий ділянку шкіри діаметром 0,3 см, схожий на рубець, трохи затягнутий, на дотик щільніше навколишнього шкіри , рухливий, безболісний, м'які тканини навколо не змінені. Проведена зйомка рубця на цифрову фотокамеру Canon Power Shot G-5. В ході аналізу пиксельного складу підозрілої ділянки були отримані типові для рубця значення колірних компонент. При використанні збільшення виявлені додаткові деталі: в окружності на шкірі на тлі вираженого судинного малюнка на 7-му і 6-му годинах умовного циферблату, на відстані 0,9 см і 1,5 см від рубця, а також на 1-му часі умовного циферблата на відстані 0,6 см від рубця є чорні цяточки (додаткові компоненти пострілу - порох). Рубець не впливає на міміку, симетрію особи, без функціональних порушень чутливості. К. була спрямована на рентгенологічне обстеження, при якому зліва по нижньому краю очниці візуалізувалося невеликих розмірів лінійної форми чужорідне тіло металевої щільності. Наявність рубця, що впровадили в шкіру порошинок і чужорідного тіла металевої щільності в товщі тканин дозволило достовірно виключити діагноз "садно" і підтвердити факт заподіяння сліпого вогнепального поранення атиповим металевим снарядом з кустарного вогнепальної зброї.
Обов'язково слід оглядати засвідчуваних у випадках різночитань у вказівці боку ушкодження. Це не тільки може достовірно визначити локалізацію травми, але і деколи приводить значної зміни в оцінці обставин їх заподіяння, а отже, і в юридичній трактуванні події. У нашій практиці зустрівся випадок, коли в історії хвороби молодої людини колото-різане поранення описували то праворуч, то ліворуч, а при експертному огляді були виявлені однотипні множинні рубці з обох сторін (лікарі в медичних документах зафіксували лише найбільш важке поранення, має проникаючий характер, ігнорувавши інші, як не потребують медичного втручання). Висновок про множинність завданих травматичних впливів закономірно привів до зміни юридичної кваліфікації скоєного злочину.
Окремо слід згадати комісійні судово-медичні експертизи у випадках так званих лікарських справ, пов'язаних з притягненням до відповідальності медичного персоналу за правопорушення, вчинені в ході виконання професійних обов'язків. Комісії доводиться стикатися не тільки зі звичайними дефектами оформлення медичної документації, а й з різними фактами їх фальсифікації - від дописок, виправлень і "вклейок" аж до повного переоформлення історії хвороби, з умисним спотворенням відомостей про проведені діагностичних і лікувальних заходах, клінічній картині захворювання. Це надзвичайно ускладнює ретроспективний аналіз динаміки клінічної картини і оцінку дій медичного персоналу.
Особливе значення в таких випадках набуває огляд рубців, які залишаються після виконання різних медичних процедур, і додаткове обстеження засвідчуваних, що дозволяють підтвердити проведення незафіксованою маніпуляції або спростувати записи про виконання такої. Так, наприклад, пацієнтка Г. з діагнозом "перекрут кісти яєчника" надійшла в гінекологічний стаціонар, де за екстреними показаннями була оперована в зв'язку з обмеженням післяопераційної вентральної грижі. Сама засвідчуваних вважає, що діями лікарів її здоров'ю було завдано шкоди: через помилки і неправомірних дій було затягнуто оперативне втручання і збільшений його обсяг, тривалість наркозу, необгрунтовано була проведена гінекологічна операція - видалений яєчник. При огляді: на передній черевній стінці в середній третині поперечний прямолінійний післяопераційний рубець 15 x 0,6 см зі слідами хірургічних швів. Рубець неоднорідною консистенції і забарвлення, з ділянками білястого кольору, м'якими на дотик і червонувато-синюшного кольору, плотноватого. У 5 см від його кінців симетрично розташовані округлі м'які білясті рубчики по 1 x 0,6 см (сліди дренажів). Від вищеописаного рубця по серединній лінії вниз йде додатковий післяопераційний рубець 14,5 x 0,6 - 0,9 см аналогічного виду і характеру. Рубці малорухливі, тканини по периферії неоднорідне ущільнені. Живіт незначно деформований за рахунок післяопераційних рубців, при пальпації м'який, помірно болючий по ходу рубців. Під поперечним рубцем визначається розбіжність м'яких тканин, через яке (в положенні стоячи, при кашлі, при напруженні) вибухає вміст черевної порожнини - грижової мішок, розміром приблизно 9 x 5 см, грижові ворота до 5,5 см. Грижового мішок при натисканні вільно вправляється в черевну порожнину. Констатовано вправимая післяопераційна вентральна грижа. Придатки пальпаторно визначалися з обох сторін.
При зіставленні характеру рубців з даними медичних документів комісією встановлено, що у Г. мали місце два грижових мішка - вентральний по ходу рубця після давнього кесаревого розтину і пупковий, в області пупкового кільця . Розріз, який зазвичай роблять при лікуванні післяопераційної вентральної грижі, повністю відповідає виконаному в даному випадку (ніжнесредінная лапаротомія з видаленням старого рубця). Для спроби лікування пупкової грижі був застосований додатковий поперечний розріз з видаленням області пупка. Загрозливий стан - обмеження грижі - було усунуто, а питання пластики грижових воріт рекомендовано вирішувати в плановому порядку. Гінекологічних операцій не проводилося.
Наведені приклади яскраво ілюструють необхідність безпосереднього огляду потерпілих, який навіть через значний час після інциденту може дозволити більш детально і об'єктивно вирішити питання, що виникають під час її розслідування. Формулювання експертного висновку тільки на підставі поданих медичних документів нагадує роботу кравця, шиє плаття "з матеріалу".
Судово-медичний експерт
ГУОЗ Володимирській області
"Бюро судово-медичної
експертизи "
М.Я.ШІЛЬТ
Підписано до друку
17.06.2008
Асоціація сприяє у наданні послуги у продажу лісоматеріалів: куплю штахетник за вигідними цінами на постійній основі. Лесопродукция відмінної якості. 
Завантажити: Стаття. Медико-правова оцінка рубців шкіри як показник неналежного ведення медичної документації 
Завантажити: Стаття. Медико-правова оцінка рубців шкіри як показник неналежного ведення медичної документації
