Григорій Георгійович Крівобородов
Д.м.н., проф. кафедри урології лікувального факультету
ГБОУ ВПО РНІМУ ім. Н. І. Пирогова
Микола Сергійович Єфремов
К.м.н., лікар-уролог, старший науковий співробітник кафедри урології лікувального факультету ГБОУ ВПО РНІМУ ім. Н.І. Пирогова
Зараз уродинамическое обстеження не вважається стандартним дослідженням для пацієнток зі стресовим нетриманням сечі. Однак в даному випадку ця процедура дозволила провести диференціальну діагностику і встановити нетипові причини захворювання.
клінічний випадок
Пацієнтка Ц., 60 років. Надійшла в Клініку урології РНІМУ ім. Н. І. Пирогова зі скаргами на нетримання сечі. Вважає себе хворою протягом останніх 4 років, використовує урологічні прокладки. В анамнезі одна вагітність, одні пологи через природні родові шляхи. Менопауза з 46 років. Оперативні втручання заперечує. Цукрового діабету немає. Раніше з цією проблемою до лікарів не зверталася і не обстежилася.
Дані лабораторних методів дослідження: клінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі в межах норми.
Ультразвукове дослідження нирок і сечового міхура: топографія нирок не змінена, розміри в межах вікової норми. Контури рівні, чіткі. Паренхіма гомогенна. Дилатації чашково-мискової системи і ознак патологічних включень в проекції органів і параренальних просторах немає. Стінка сечового міхура немає потовщена. Залишкової сечі немає.
Дослідження per vaginum: слизова піхви блідо-рожева. При напруженні визначається патологічна рухливість уретри. При напруженні і кашлі (при обсязі наповнення сечового міхура 150 мл) відзначається виділення сечі з зовнішнього отвору уретри.
Щоденник сечовипускання протягом 72 год .: сечовипускання менше 8 разів на день, Ноктурія немає, ургентних позивів немає. Неодноразові витоку сечі при фізичному навантаженні.
Tест з прокладкою: позитивний. Обсяг втраченої сечі більше 50 мл.
Попередній діагноз: стресове нетримання сечі тяжкого ступеня.
Для визначення показників потоку сечі пацієнтці була призначена урофлоуметрия.
Урофлоуметрія: обсяг виділеної сечі склав 152 мл. Максимальна швидкість потоку сечі - 4,3 мл / с. Переривчастий тип урофлоуметріческіх кривої. Створюється враження, що сечовипускання відбувається за рахунок абдомінального тиску (рис. 1).
Мал. 1. урофлоуметріческіх крива хворий має переривчастий характер
Мал. 2. Дослідження тиск / потік
При більш детальному опитуванні пацієнтка підтвердила, що крім нетримання сечі має місце утруднене сечовипускання тонкої, млявою струменем. З огляду на характер сечовипускання, вирішено було виконати комплексне уродинамічне дослідження.
Цистометрія наповнення: при введенні в сечовий міхур 400 мл рідини не зазначено позиву на акт сечовипускання. Даних, які б свідчили про гіперактивності детрузора, ніхто не почув.
Цистометрія спорожнення: визначається переривчасте сечовипускання за рахунок підвищення абдомінального тиску. Максимальна швидкість потоку сечі не більше 10 мл / с (рис. 2).
Профіль уретрального тиску: максимальне внутрішньоуретральний тиск - 24 см вод. ст.
Стрес-профіль: підтверджена витік сечі при підвищенні абдомінального тиску. Визначається негативний тиск закриття (рис. 3).
Цистоскопія: патологічних утворень в уретрі і шийці сечового міхура не виявлено.
За даними проведеного обстеження встановлено діагноз: «Порушення скорочувальної активності детрузора. Стресовий нетримання сечі тяжкого ступеня (уретральний і анатомічний тип) ». З метою встановлення можливої причини порушення скорочувальної активності детрузора хвора була оглянута неврологом, який виявив зниження чутливості періанальній зони і рекомендував магнітно-резонансну томографію головного і спинного мозку. За результатами останньої виявлено округле, з рівними контурами освіту в області кінського хвоста розміром 3 × 2 см, яке, по всій видимості, і є причиною зниження скорочувальної активності детрузора, а також, можливо, уретрального типу стресового нетримання сечі.
Хвора була консультувала нейрохірургом. З огляду на відсутність даних за злоякісний характер освіти і беручи до уваги збереження рухових функцій пацієнтки, рекомендовано утриматися від оперативного втручання і проводити динамічне спостереження.
З пацієнткою була проведена бесіда, роз'яснені можливі причини стресового нетримання сечі, а також утрудненого і переривчастого сечовипускання. Також були запропоновані різні варіанти лікування. Пацієнтку попередили, що в результаті оперативного лікування стресового нетримання сечі можливий розвиток порушення функції спорожнення сечового міхура аж до гострої затримки сечі. Це, в свою чергу, потребують періодичної самокатетерізація сечового міхура.
Хвора наполягла на проведенні оперативного втручання для позбавлення від стресового нетримання сечі. Було прийнято рішення виконати оперативне втручання в обсязі установки субуретрального проленовой регульованого слінгу. Даний слінг має спеціальні нитки, які дозволяють змінювати положення проленовой стрічки в ранньому післяопераційному періоді (перші 5 діб). При цьому можливе переміщення стрічки як в сторону уретри при зберігається після операції стресовому нетриманні сечі, так і від уретри в разі порушення функції спорожнення сечового міхура.
Перед оперативним лікуванням хвора навчена методиці самокатетерізація сечового міхура.
Проведено оперативне втручання в обсязі установки субуретрального трансобтураторного регульованого проленовой слінгу. Операція тривала 25 хв. і пройшла без ускладнень.
Уретральний катетер видалений на першу добу після операції. Пацієнтка спорожняти сечовий міхур за допомогою внутрішньочеревного тиску з об'ємом залишкової сечі від 70 до 180 мл. Однак зберігалося помірне стресове нетримання сечі при фізичному навантаженні, що зажадало корекції положення проленовой стрічки для повного усунення витоку сечі. Проленовой стрічка була встановлена в положенні мінімальної «компресії» середньої третини уретри при відсутності витоку сечі під час підвищення абдомінального тиску.
Після ліквідації cтрессового нетримання сечі пацієнтка не змогла самостійно повністю спорожняти сечовий міхур. Це зажадало виконання періодичної самокатетерізація сечового міхура 4-6 разів на добу. Післяопераційний період пройшов без ускладнень, пацієнтка виписана під амбулаторне спостереження.
Обговорення
В останні роки існує точка зору, що виконання уродинамического дослідження не є обов'язковим перед оперативним втручанням у жінок зі стресовим нетриманням сечі. Ряд досліджень показують відсутність значущих відмінностей у ставленні результатів лікування в групах хворих, яким проводили і не проводили уродінамічекое дослідження перед оперативним втручанням. Однак необхідно пам'ятати, що у деяких жінок, наприклад, з цукровим діабетом і неврологічними захворюваннями, може мати місце поєднання стресового нетримання сечі з порушенням скорочувальної активності детрузора або його гіперактивно стю. Даний клінічний приклад показує необхідність оцінки функції спорожнення сечового міхура у такої категорії жінок. Урофлоуметрія допомогла виявити переривчасте сечовипускання, характерне для зниження скорочувальної активності детрузора, і показала необхідність проведення детального уродинамического і неврологічного обстеження. За його результатами було виявлено пухлину в ділянці кінського хвоста і зниження скорочувальної активності детрузора. Незважаючи на те, що це досить рідкісне спостереження, проте воно вказує на важливість і необхідність виконання такого простого і дешевого дослідження, а саме урофлоуметріі, у всіх жінок перед оперативним лікуванням стресового нетримання сечі. Цей метод допомагає виявити порушення функції спорожнення сечового міхура і визначити показання до подальшого обстеження.
Мал. 3. Стрес-профіль: підтверджена витік сечі при підвищенні абдомінального тиску
Зміна положення субуретральной проленовой стрічки в ранньому післяопераційному періоді дозволило усунути стресове нетримання сечі з мінімальним тиском на стінки уретри.
На даний момент пройшло 14 міс. після оперативного втручання. Пацієнтка не пред'являє скарг на нетримання сечі і продовжує спорожняти сечовий міхур за допомогою катетеризації. У разі якщо буде зроблено оперативне лікування пухлини кінського хвоста і це призведе до відновлення скорочувальної активності детрузора, можна сподіватися, що мінімальна «компресія» уретри дозволить хворий самостійно спорожняти сечовий міхур без залишкової сечі.
Підготувала Софія Хакимова
