1 Альмухамбетова Р.К. 1 Жангелова Ш.Б. 1 Альмухамбетов М.К. 1 Жангелова М.Б. 1 Мусаєв А.Т. 1 Угланов Ж.Ш. 1 Жолдибаев С.С. 1 Алмабаев И.А. 1 Нурмакова М.А. 1 Турланова А.К. 1 Ложкін А.А. 1 Мусаєва Г.А. 1 Умірзакова Б.У. 1
1 Казахський Національний Медичний університет ім. С.Д.Асфендіярова
Сучасні підходи до терапії ішемічної хвороби серця (ІХС) полягають в досягненні цільових значень частоти серцевих скорочень (ЧСС) і зменшенні споживання короткодіючих нітратів як основних індикаторів якості лікування. Так як кожен напад стенокардії викликає ішемію міокарда і може стати причиною розвитку інфаркту міокарда. Івабрадін (Кораксан) в дозі 5 мг 2 рази на добу або 7,5 мг 2 рази на добу в комбінації з іншими антиангінальними препаратами, в більшій мірі з бета-адреноблокаторами, у пацієнтів з синусовим ритмом добре переноситься і дозволяє досягти основних індикаторів якості лікування стабільної стенокардії: цільових значень АТ, ЧСС, зниження ФК стенокардії і стійкого контролю ішемії, в тому числі і у хворих старших вікових груп високого ризику з поєднаною патологією.
стабільна стенокардія
антиангинальная терапія
івабрадін
клініка
пацієнт
1. Жангелова Ш. Б., Альмухамбетова Р. К., Зіманова Г. С. Результати дослідження «Компас» в Республіці Казахстан // Міжнародний професійний журнал «Медицина». - Алмати, 2012. - № 8/122. - С.18-23.
2. Рекомендації по веденню пацієнтів зі стабільною коронарною хворобою серця. Комітет з практичних керівництв. ESC, 2013 // www.escardio.org.guidelenes.
3. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease // Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 356. - P.1503-1516.
4. Ferrari R. Preface // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabilit. - 2009. - Vol. 16, Suppl. 2. - P.1.
5. Schomig A., Mehilli J., Seyfarth M. et al. A meta-analysis of 17 randomized trials of a percutaneous coronary intervention-based strategy in patients with stable coronary artery disease // J. Amer. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol. 52. - P.894-904.
Актуальність. Поліпшення якості життя пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС) залишається невирішеною проблемою у багатьох клінічних ситуаціях в зв'язку зі збереженням нападів стенокардії. Результати епідеміологічних досліджень показують, що в Казахстані близько 1 мільйона пацієнтів страждають ІХС. При цьому, незважаючи на впровадження в останні роки нових методів лікування, в тому числі інтервенційних та хірургічних, напади стенокардії та інші симптоми ІХС як і раніше турбують пацієнтів, обмежують їх активність, погіршують якість життя. Незважаючи на значні успіхи, досягнуті в лікуванні пацієнтів з ІХС у всьому світі, все-таки невирішеним питанням залишається вибір оптимального методу антиангінальної терапії [1,3].
Проведено 4216 коронароангіографія, що склало 48,6% від пролікованих пацієнтів. Проведено стентувань в 1291 випадку - 30,4%, що дозволило значно знизити летальність від інфаркту міокарда з 3,6% за 2014 рік до 2,8% в 2015 році, трансформацію гострого коронарного синдрому (ГКС) в інфаркт міокарда, а також кількість ускладнень (аневризма серця і рефрактерная ХСН). Потрібно відзначити, що знизився відсоток пізнього надходження пацієнтів у стаціонар в зв'язку чинним алгоритмом ОКС на всіх етапах. Консервативна терапія була рекомендована в 53% випадках, в 16,6% було рекомендовано аортокоронарне шунтування (АКШ). Однак переважна більшість пацієнтів вимагає консервативної терапії, а пацієнти після АКШ і стентування також потребують адекватної довічної терапії ІХС. Реваскуляризація і медикаментозна терапія - це не конкуруючі технології, а взаємодоповнюючі методи лікування, причому базисним з них є остання. Ця точка зору відображена в останніх рекомендаціях з лікування стабільної стенокардії напруги [2].
Терапія ІХС спрямована на запобігання виникнення інфаркту міокарда та раптової серцевої смерті, а також поліпшення якості життя, зменшення вираженості або запобігання виникнення симптомів. За міжнародними рекомендаціями, антиангінальну терапію вважають ефективною, якщо вдається стенокардію усунути повністю або перевести хворого в I функціональний клас (ФК) з більш високого класу при збереженні хорошої якості життя, тобто при звичайній фізичної активності напади стенокардії не виникають. В останні роки в клінічній практиці з'явився новий клас антиангінальних препаратів, який представлений івабрадином (торговельне найменування Кораксан), а основним його гемодинамічним ефектом є зниження частоти серцевих скорочень. Підвищена ЧСС є основним патогенетичним фактором виникнення ішемії міокарда. Чим вище ЧСС - тим інтенсивніше робота серця і споживання кисню. У той же час підвищена частота серцевих скорочень знижує тривалість діастоли (відомо, що кровопостачання міокарда відбувається саме в діастолу) і сприяє розвитку ішемії міокарда. Терапевтичний підхід, заснований на урежении ЧСС, дозволяє забезпечити виражений антиішемічний і антиангінальний ефекти у пацієнтів зі стенокардією, що на практиці дає значне зменшення кількості нападів стенокардії і покращує якість життя пацієнтів. На відміну від інших пульсурежающіх препаратів, Кораксан в силу високої вибірковості дії (тільки відкриті канали синусового вузла) позбавлений таких ефектів, як вплив на артеріальний тиск, тонус коронарних судин, функцію зовнішнього дихання, що на практиці дозволить уникнути небажаних гемодинамічних ефектів [1,4, 5].
Мета дослідження. Вивчення ефективності івабрадину (КОРАКСАН) у хворих зі стабільною формою стенокардії.
Критеріями включення пацієнтів у дослідження стало: інформовану згоду на лікування та діагностику, наявність у хворих на ішемічну хворобу серця нападів стенокардії на стандартних схемах антиангінальної терапії, або пацієнти зі стабільною формою стенокардії, коли антиангинальная терапія призначається вперше, синусовий ритм на ЕКГ з ЧСС більше 65 в хвилину .
Критеріями виключення були: відмова пацієнта від медикаментозного лікування, наявність полівалентної алергії, вагітність або лактація, чи не синусовий ритм на ЕКГ, наявність виражених ознак ниркової і печінкової недостатності.
Матеріал і методи дослідження. У дослідження було включено 902 пацієнта, з них 422 жінок, 480 чоловіків, які перебували на амбулаторному спостереженні. Обстеження проходило суцільним методом. Середній вік хворих склав 61 рік (61 ± 10,3). Середня тривалість захворювання - 8 років (8 ± 6,3) (Таблиця 1).
Таблиця 1
тривалість захворювання
тривалість захворювання
Кількість хворих (n)
Кількість хворих (%)
від 1 року до 5 років
801
88,8%
від 5 до 10 років
62
6,9%
від 11 до 15 років
21
2,3%
від 16 до 20 років
12
1,3%
понад 21 років
6
0,6%
Середня тривалість - 8 років
Із супутніх захворювань у 91,2% спостерігалася артеріальна гіпертензія, практично у половини пацієнтів (49,3%) в анамнезі - перенесений інфаркт міокарда. Цукровий діабет спостерігався у 29,7% хворих, цереброваскулярні захворювання мало місце у 22,9% хворих, хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) спостерігалася практично у кожного п'ятого пацієнта (19,4%), облітеруючий атеросклероз у 4% хворих, початкові ознаки печінкової недостатності у 1,8%. Симптоми депресії спостерігалися у кожного десятого пацієнта стабільною стенокардією (12,4%). Ознаки хронічної серцевої недостатності спостерігалися у половини хворих - 54,8% (Рис.1).
Мал. 1. Питома вага супутніх станів
Тривалість спостереження 12 тижнів або 3 місяці. Спостереження за пацієнтами і контрольне відвідування лікаря проводилося через кожні 4 тижні, коли лікар заповнював розроблену анкету. В анкеті відзначалися: особливості перебігу ІХС, наявність супутньої патології, факторів ризику, систолічний артеріальний тиск (САТ), діастолічний артеріальний тиск (ДАТ), ЧСС, кількість нападів стенокардії на тиждень, ФК стенокардії, оцінка переносимості лікування, найменування та дози препаратів, що приймаються пацієнтом, самопочуття пацієнта, наявність побічних ефектів.
Статистична обробка отриманих результатів проводилася з використанням комп'ютерної програми «Statistica 6.0» ( «Statsoft», США). Розраховували середнє значення (М) і стандартне відхилення (SD). Перевірку вибірок на відповідність нормальному розподілу проводили методом трьох сигм (s - SD). При перевірці гіпотези про рівність середніх в двох незалежних вибірках використовували непарний критерій Стьюдента (в разі нормального закону розподілу) і критерій Mann - Whitney (в разі закону розподілу відмінного від нормального). При порівнянні показників в двох залежних вибірках використовували параметричний парний критерій Стьюдента і непараметричний критерій Уилкоксона. При порівнянні набору частот у разі загальної кількості спостережень менше 50 і кількості спостережень кожного варіанта значення менше 7 використовували точний критерій Фішера. Дані представлені у вигляді М ± σ. Достовірними вважали відмінності при p <0,05.
Результати дослідження. Критеріями включення пацієнтів у дослідження були: інформовану згоду на лікування та діагностику, наявність у хворих на ішемічну хворобу серця нападів стенокардії на стандартних схемах антиангінальної терапії, або пацієнти зі стабільною формою стенокардії, коли антиангинальная терапія призначається вперше, синусовий ритм на ЕКГ з ЧСС більше 65 в хвилину або при непереносимості бета-блокаторів (ББ).
Критеріями виключення були: відмова пацієнта від медикаментозного лікування, наявність полівалентної алергії, вагітність або лактація, чи не синусовий ритм на ЕКГ, наявність виражених ознак ниркової і печінкової недостатності.
Хворі перебували під спостереженням і лікуванням дільничного терапевта або кардіолога за місцем проживання.
Мал. 2. ЧСС до включення в дослідження
Згідно з даними обстеження: під час першого візиту до лікаря у всіх хворих на ЕКГ реєструвався синусовий ритм з ЧСС більше 70 в хвилину. Середня ЧСС в групі хворих склала 86,2 ± 11,7 уд / хв, середній САД 152,3 ± 12,4 мм рт. ст., середнє ДАТ 93,2 ± 7,3 мм рт. ст. (Рис. 2). Рівень холестерину понад 5,1 був зареєстрований у 78% пацієнтів. Середній рівень холестерину по групі пацієнтів 5,9 ± 2,3 ммоль / л. В основному терапія основного захворювання включала комбіновану антиангінальну терапію: ББ, антагоністи кальцію (АК), періодичний прийом нітратів. Важливо, що 59% пацієнтів на момент початку дослідження брали комбінацію гемодинамічних препаратів, а 8% пацієнтів лікувалися комбінацією з 3-х гемодинаміки. Якщо проаналізувати призначення по застосовуваних на момент початку дослідження ББ, то в більшості випадків призначалися сучасні ББ в низьких дозах (бісопролол 5 мг, атенолол 50 мг, карведилол 6, 25 мг) через наявність симптомів хронічної серцевої недостатності.
Але, незважаючи на прийняту терапію, контроль ішемії не було досягнуто, хворих продовжували турбувати болі в серці, характерні для стабільної стенокардії. Середня кількість нападів стенокардії на тиждень склало 7,4 ± 1,6. Кількість прийнятих таблеток нітрогліцерину 7,9 ± 1,6. Тому в схеми лікування хворих, у яких на ЕКГ спостерігався синусовий ритм, додатково, з метою досягнення цільових значень ЧСС і з метою зниження кількості нападів стенокардії був призначений івабрадін (Кораксан) в дозі 5 мг 2 рази на день з подальшою титрацією до 7,5 мг 2 рази на день через 4 тижні прийому, під контролем ЧСС і самопочуття пацієнтів.
Середні цифри САТ і ДАТ в межах цільових значень зареєстровані вже під час другого візиту через 4 тижні від початку лікування: середня САД 138,6 ± 9,4 мм рт. ст., ДАТ 85,1 ± 6,4 мм рт. ст., яке мало чітку тенденцію до зниження від візиту до візиту. В цілому за 12 тижнів лікування досягнуто зниження CAД на 30,6 мм рт. ст., зниження ДАТ на 18,2 мм рт. ст. Середня ЧСС до дослідження була 86,2 ± 11,7 уд / хв, під час другого візиту 74,3 ± 7,69 уд / хв, а до кінця дослідження - 61 ± 6,9 ударів в хвилину.
Мал. 3. ЧСС через 12 тижнів лікування
Досягнуто цільове значення 60 і менше у 11% пацієнтів під час другого візиту, третього візиту у 28%, до кінця дослідження у 42% пацієнтів (Рис. 3). Середня кількість нападів на тиждень на одного пацієнта зменшилася через 4 тижні з 7,4 ± 1,6 до 4,3, через 8 тижнів до 2,9, а через 12 тижнів до 1,2. Кількість споживаних таблеток нітрогліцерину знизилося з 7,9 ± 1,6 до 4,8, через 8 тижнів до 2,7, а через 12 тижнів до 1,1 (Рис. 4).
Мал. 4. Зміна кількості нападів стенокардії і споживаних таблеток нітрогліцерину в процесі лікування
Виражене зменшення кількості нападів стенокардії - в 6 разів - через 12 тижнів від лікування, сприяє поліпшенню самопочуття хворих, поліпшенню їх якості життя та збільшення прихильності хворого до лікування, зниження ризику виникнення інфаркту міокарда. Так, функціональний клас стабільної стенокардії на тлі комбінованого лікування з включенням івабрадину сприяло збільшенню хворих з першим функціональним класом до 48%, з другим ФК до 42%, сумарно 94% пацієнтів перейшли в більш легкий функціональний клас, за рахунок зменшення кількості хворих з третім і четвертим функціональним класом. Що свідчить про кращу переносимість фізичного навантаження, поліпшення стану хворих і підвищення якості життя пацієнтів. Об'єктивна оцінка за ступенем переносимості лікування з боку лікаря і суб'єктивна оцінка пацієнта практично збігаються і мають тенденцію до підвищення ступеня оцінки - «дуже хороша» на 4,5% і 3,3% відповідно.
висновки
Пацієнти зі стабільною стенокардією, що знаходяться під наглядом дільничних терапевтів і кардіологів в поліклініках, - це здебільшого пацієнти старших вікових груп, що мають 3 і більше супутніх захворювань, які відображаються на важкості перебігу основного захворювання. Половина з цих пацієнтів перенесла інфаркт міокарда, стентування або операцію АКШ, тобто мають дуже високий кардіоваскулярний ризик.
Включення івабрадином (КОРАКСАН) в схеми антиангінальної та антигіпертензивної терапії хворим зі стабільною стенокардією дозволяє досягти цільових значень ЧСС менше 60 уд / хв у 42% хворих. Івабрадін (Кораксан) у пацієнтів високого ризику дозволяє добитися стійкого антиангінального ефекту, що сприяє зниженню функціонального класу стенокардії у всіх пацієнтів і поліпшення переносимості фізичного навантаження, пацієнти стають більш рухово активними в фізичному плані. Першого ФК стенокардії напруги вдалося домогтися у 48% пацієнтів, що є індикатором якості лікування хворого з ІХС та критерієм ефективності антиангінальної терапії. Івабрадін (Кораксан) в дозі 5 мг 2 рази на добу або 7,5 мг 2 рази на добу в комбінації з іншими антиангінальними препаратами, в більшій мірі з бета-адреноблокаторами, добре переноситься хворими і дозволяє досягти основних індикаторів якості лікування стабільної стенокардії - цільових значень АТ, ЧСС, зниження ФК стенокардії і стійкого контролю ішемії, в тому числі і у хворих старших вікових груп високого ризику з поєднаною патологією.
бібліографічна посилання
Альмухамбетова Р.К., Жангелова Ш.Б., Альмухамбетов М.К., Жангелова М.Б., Мусаєв А.Т., Угланов Ж.Ш., Жолдибаев С.С., Алмабаев И.А., Нурмакова М .А., Турланова А.К., Ложкін А.А., Мусаєва Г.А., Умірзакова Б.У. Сучасні підходи В ТЕРАПІЇ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 2 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24169 (дата звернення: 27.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?