Одними з найбільш важливих проблем сучасної неврології є діагностика і лікування мозкових інсультів (МІ) [4, 5, 9, 10, 11], що обумовлено їх значною поширеністю і високим рівнем смертності ( Мал. 1-3 ).
А.А. Козелкин, д.м.н., професор, А.В. Ревенько, к.м.н., С.А. Козелкин, Запорізький державний медичний університет; Е.Д. Толстикова, Запорізька міська клінічна лікарня № 6
Близько 80% тих, що вижили після перенесеного МІ стають інвалідами, частина з них потребує постійного догляду родичів працездатного віку, тому проблема ця не тільки медична, але і соціально-економічна [1-3]. Досягнення необхідного рівня самообслуговування хворого, його соціальна, психологічна і рухова адаптація в постінсультних періоді і, нарешті, відновлення працездатності - цілі нейрореабілітації [6-8, 12].
На жаль, в Україні немає єдиної системи нейрореабілітації хворих, які перенесли МІ. У деяких регіонах є реабілітаційні відділення в лікувально-профілактичних установах, але найчастіше це - розрізнені, регіонарні, відомчі структури, в яких важко дотримуватися наступність на етапах реабілітації і патогенетичну обгрунтованість проведених заходів з урахуванням періоду захворювання.
У 1979 році в м Запоріжжя на базі міської клінічної лікарні № 6 - базовому закладі кафедри нервових хвороб Запорізького державного медичного університету - був відкритий ангіоневрологічному центр, ініціатором і організатором якого став професор П.Г. Гафт.
За 28 років роботи в центрі пролікували понад 42 тис. Осіб з маркетингового дослідження. Інформація про види гострих порушень мозкового кровообігу (ГПМК) у хворих, що надійшли до Запорізького ангіоневрологічному центр за останні 6 років, представлені на малюнку 4 . У структурі центру було розгорнуто нейрореабілітаційне відділення на 50 ліжок, в якому за ці роки пройшли відновлювальне лікування понад 14 тис. Хворих, які перенесли МІ.
За останні три роки проліковано 2 145 осіб ( Мал. 5 ).
У відділенні функціонують кабінети рефлексотерапії, механотерапії, фізіотерапії, біоелектростимуляція, лікувальної фізкультури, трудотерапії, психотерапії, логопедичний та маніпуляційний.
Фахівці центру призначають реабілітаційні заходи якомога раніше, інтенсивність їх залежить від стану пацієнта і ступеня його непрацездатності. При неможливості проведення активної реабілітації з першого дня інсульту застосовується пасивна реабілітація - для зменшення ризику розвитку контрактур, болі в суглобах, пролежнів, тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії.
Основні завдання реабілітації:
- Відновлення порушених функцій.
- Психічна і соціальна реабілітація.
- Профілактика постінсультних ускладнень.
У реабілітаційних заходах потребують усі хворі з ГПМК, протипоказаннями до них можна вважати наявність важкої соматичної патології в стадії декомпенсації і психічні порушення.
При нейрореабілітації необхідно дотримуватися ряду основних принципів:
- максимально ранній початок;
- безперервність реабілітації;
- оптимальну тривалість;
- диференційоване застосування програм відновного лікування.
У ангионеврологическом центрі працюють кваліфіковані нейрореабілітологі, які використовують сучасні методи і різні комплекси лікування, що включають лікувальну фізкультуру, голкорефлексотерапії, механотерапію, логопедичні заняття для корекції мовних розладів з урахуванням поразки домінантної півкулі.
Диференційована реабілітація хворих, які перенесли мозковий інсульт
Критерієм формування диференційованих клініко-функціональних груп є показники, які, за даними літератури і виходячи з досвіду роботи відділення, мають вирішальне значення. До них відносяться:
- вираженість постінсультних порушень до моменту надходження хворого в стаціонарне відділення реабілітації;
- давність інсульту;
- супутня соматична патологія;
- характер і перебіг основного судинного захворювання.
На підставі цього виділяють чотири групи хворих:
- Легка ступінь вираженості постінсультних порушень (за шкалою бальних оцінок - 75% і вище), давність інсульту - відновний період, супутня патологія серця і цукровий діабет (ЦД) відсутні, інсульт - перший, в анамнезі немає вказівок на часті судинні (гіпертонічні, вестибулярні) та інші кризи.
- Легка ступінь вираженості постінсультних порушень, давність інсульту - відновний період, супутня соматична патологія проявляється одним з наступних захворювань або їх поєднанням - ІХС, хронічна коронарна недостатність I-II ступеня, недостатність кровообігу IА ступеня, нормокардіческая або брадікардіческіе форма постійної миготливої аритмії, одинична екстрасистолія, атріовентрикулярнаблокада не вище I ступеня, інфаркт міокарда в анамнезі (давність більше року), компенсований або субкомпенсір ний СД. Більш важкі форми патологій не розглядаються, так як їх наявність є протипоказанням до напрямку хворого на відновлювальне лікування в реабілітаційне відділення.
- Помірна або виражена ступінь постінсультних порушень (від 74 до 40% і нижче), період інсульту - відновний або резидуальний, супутня патологія серця і СД відсутні, інсульт - перший, в анамнезі відсутні вказівки на часті судинні (гіпертонічні, вестибулярні) та інші кризи, є абсолютні показання для стаціонарного лікування в реабілітаційному відділенні.
- Помірна або виражена ступінь постінсультних порушень, період інсульту - відновний або резидуальний, супутня соматична патологія - одне з захворювань, зазначених для другої групи, або їх поєднання; перебіг основного захворювання - в анамнезі вказівки на часті судинні церебральні кризи, минущі порушення мозкового кровообігу, повторний характер МІ, відносні показання до стаціонарного лікування у відділенні реабілітації, лікування проводиться в реабілітаційному відділенні поліклініки.
Поділ хворих на групи дозволило нам розробити диференційований підхід до відновного лікування, визначити його методики і трудовий прогноз.
Хворі першої групи відносяться до найлегшим, завдання їх реабілітації - повне відновлення порушених функцій, побутової і соціальної активності і працездатності, тренування серцево-судинної системи, підвищення толерантності до загальних фізичних навантажень.
Методики відновного лікування хворих першої групи:
- лікарська терапія (засоби, що поліпшують метаболізм в церебральної структурі, і церебральні Ангіопротектори): за показаннями - седативні препарати;
- лікувальна фізкультура: групові заняття з включенням в комплекс (після попереднього тестування) дозованих фізичних навантажень, механотерапія з використанням маятникових і блокових тренажерів;
- фізіотерапія: масаж сегментарних зон і паретичних кінцівок, процедури загального впливу на шийно-комірцеву зону з метою поліпшення мозкового кровообігу (змінне або постійне магнітне поле, електрофорез судинних засобів; перлинні, кисневі, хвойні ванни - при давності інсульту більше трьох місяців);
- психотерапія: тільки за показаннями (при наявності вираженої неврастенічної симптоматики) - індивідуальні або групові заняття.
Прогноз для хворих першої групи - повернення до трудової діяльності після завершення курсу амбулаторної реабілітації, при необхідності - працевлаштування.
Для хворих другої групи завдання реабілітації певною мірою ідентичні хворим першої групи: повне відновлення порушених функцій, тренування серцево-судинної системи, підвищення толерантності до загальних фізичних навантажень, стабілізація перебігу основного судинного захворювання, повне відновлення побутової і соціальної активності і по можливості - працездатності.
Для лікування хворих другої групи використовують методики:
- лікарська терапія: патогенетичні засоби (гіпотензивні; препарати, що покращують коронарний кровообіг і метаболізм міокарда; антиаритмічні та антидіабетичні засоби); патогенетичні препарати, що покращують метаболізм в церебральних структурах мозку; вазоактивні; седативні та інші засоби;
- лікувальна фізкультура: групові заняття з обмеженням інтенсивності фізичних вправ (включення в комплекс дозованих фізичних навантажень можливо тільки після 1-2-тижневого періоду адаптації хворого і ретельного велоергометричного обстеження), механотерапія з використанням маятникових тренажерів;
- фізіотерапія: лікувальна фізкультура паретичних кінцівок, апаратна фізіотерапія (тільки після адаптації хворого і стабілізації стану) - електрофорез судинних засобів на шийно-комірцеву зону з метою поліпшення мозкового кровообігу, електрофорез калію або магнію за методикою Вермеля при порушенні серцевого ритму; місцеві дво- або чотирикамерні перлинні, кисневі, бромйодние ванни;
- психотерапія: аутогенне тренування, за показаннями - групові або індивідуальні заняття.
Можливість повернення хворих другої групи до праці визначається характером перебігу основного судинного захворювання і видом трудової діяльності, досить часто хворі досягають обмеженою працездатності.
Завданнями реабілітації хворих третьої групи є зменшення вираженості рухових і інших постінсультних порушень в відновлювальний період захворювання і вироблення замісних компенсацій з пристосуваннями до дефекту для хворих, які перебувають в резидуальном періоді; лікування артралгії, корекція психопатологічних проявів (як правило, вони бувають у більшості пацієнтів цієї групи), повне відновлення побутової активності.
Методики реабілітації для хворих третьої групи такі:
- лікарська терапія, спрямована на поліпшення церебрального метаболізму в клітинах головного мозку, а також покращують мікроциркуляцію симптоматичні засоби (міорелаксанти, розсмоктують препарати, анаболічні гормони, нейро- та психотропні засоби, анальгетики);
- лікувальна фізкультура: лікування положенням, індивідуальні заняття, навчання правильної ходьбі, механотерапія з використанням настільних тренажерів для кистей і пальців, спеціальних пристроїв для зниження м'язового тонусу, маятникових тренажерів;
- фізіотерапія: масаж сегментарних зон, виборчий і точковий масаж паретичних кінцівок, процедури загального впливу на шийно-комірцеву зону для поліпшення мозкового кровообігу - вплив змінним або постійним магнітним полем, електрофорез судинних засобів, при давності інсульту більше трьох місяців - перлинні, кисневі, хвойні ванни ; диференційоване призначення місцевих фізіопроцедур на паретичной кінцівки з урахуванням м'язового тонусу (при вираженому його підвищенні - теплові процедури, при помірному - поєднання їх з виборчої електростимуляцією м'язів), за показаннями - місцеве знеболення суглобів паретичной кінцівки;
- психотерапія: індивідуальні або групові (комунікативна дискусія) заняття, аутогенне тренування, психогімнастика;
- інші методики лікування: логопедичні заняття, спіртоновокаіновие блокади спастичних м'язів, голкорефлексотерапія, прийоми функціонального биоуправления.
Повернення до праці хворих третьої групи можливо при помірних постінсультних порушеннях, які перебувають у відновному періоді захворювання, яке багато в чому залежить від трудової установки самого хворого.
Завдання для хворих четвертої групи: стабілізація перебігу основного судинного захворювання, адаптація до повсякденних побутових навантажень, зменшення вираженості рухових і інших постінсультних порушень для хворих у відновному періоді захворювання і вироблення замісних компенсацій, пристосувань до дефекту для хворих, які перебувають в резидуальном періоді, ліквідація артралгий, корекція психопатологічних проявів, повне відновлення побутової активності.
Методики реабілітації для хворих четвертої групи:
- лікарська терапія: патогенетичні засоби (гіпотензивні; препарати, що покращують коронарний кровообіг і метаболізм в серцевому м'язі; антиаритмічні; антидіабетичні і ін.), саногенетіческіе препарати (що підвищують метаболізм і мікроциркуляцію в тканинах головного мозку), симптоматичні засоби (міорелаксанти, розсмоктують, анаболічні гормони, нейропсіхотропние кошти, анальгетики);
- лікувальна фізкультура: лікування положенням, індивідуальні заняття, навчання правильної ходьбі, механотерапія з використанням настільних тренажерів для кистей і пальців, спеціальних пристроїв для зниження м'язового тонусу;
- фізіотерапія: масаж сегментарних зон, виборчий і точковий масаж паретичних кінцівок, апаратна фізіотерапія (тільки після адаптації хворого і стабілізації стану) - електрофорез судинних засобів на шийно-комірцеву зону для поліпшення мозкового кровообігу, електрофорез калію або магнію за методикою Вермеля при порушенні серцевого ритму; тепло на паретичной кінцівки при підвищенні тонусу м'язів, місцеві знеболюючі процедури при артралгіях. Призначення електростимуляції допустимо, причому в мінімальних фізіотерапевтичних дозах, тільки після консультації з кардіологом і фізіотерапевтом;
- психотерапія: індивідуальні або групові (комунікативна дискусія) заняття, аутогенне тренування, психогімнастика;
- інші методики лікування: логопедичні заняття, спіртоновокаіновие блокади спастичних м'язів, голкорефлексотерапія, прийоми функціонального биоуправления.
Повернення до праці для хворих четвертої групи з помірними постінсультнимі порушеннями, які перебувають у відновному періоді захворювання, можливо за умови стабілізації перебігу основного судинного захворювання, а також з урахуванням трудової установки пацієнта.
Оцінка ефективності реабілітаційних заходів здійснюється відповідно до загальновизнаних європейських шкалами ( табл. 1 , 2 , 3, 4 ).
Щорічно при лікуванні хворих працездатного віку з відділення нейрореабілітації виписують до праці близько 20% хворих, до 25% пацієнтів переводять в нейрореабілітаційне відділення санаторію «Великий Луг», де здійснюється спадкоємне відновне лікування з більш широким використанням фізіотерапевтичних заходів.
Хворі, які перенесли МІ, підлягають диспансерному спостереженню у лікаря-невролога та реабілітолога в районній поліклініці. На амбулаторному етапі реабілітації, після закінчення гострого періоду інсульту, необхідна профілактика повторних порушень мозкового кровообігу. Невролога потрібно інформувати членів сім'ї хворого про те, що ризик повторного інсульту протягом першого року становить понад 30%.
Програма вторинної профілактики інсульту передбачає вплив на три основні чинники: нормалізація артеріального тиску, застосування антиагрегантів (при необхідності - антикоагулянтів), гіполіпідемічних засобів. Крім того, необхідні контроль і корекція рівня цукру в крові, порушень ритму серця, лікування ІХС, а також здоровий спосіб життя.
При амбулаторної реабілітації тривають медикаментозна терапія, фізіотерапія, психотерапія, трудотерапія. Медикаментозні препарати призначають переважно перорально (ноотропні, вазоактивні, антиоксидантні, нейротрансміттерние, міорелаксанти). Якщо у пацієнтів є можливість відвідувати поліклінічне реабілітаційне відділення, призначають фізіотерапевтичні методи, масаж, індивідуальну і групову гімнастику із застосуванням сучасних комплексів вправ для постінсультних хворих.
Хворим з афатическими розладами показані заняття з логопедом-афазиологом за методикою відновлення промові після перенесеного МІ. Методики корекції афатических розладів залежать від стадії відновлення мовних функцій.
Амбулаторну реабілітацію необхідно проводити з обов'язковим застосуванням психокорекції, оскільки інсульт викликає психоемоційні розлади у пацієнта. При наявності рухових порушень доцільно використовувати трудотерапию, відновлення побутових навичок і самообслуговування.
Таким чином, система етапної реабілітаційної допомоги хворим, які перенесли МІ, є високоефективної моделлю, що дозволяє проводити сучасні патогенетично обгрунтовані лікувально реабілітаційні заходи з диференційованим використанням різних методів і способів, що дозволяє значно поліпшити результати лікування хворих та рекомендувати її для широкого впровадження в неврологічну практику у всіх регіонах України.
Висновки
- Проведені комплексні патогенетично обґрунтовані диференційовані лікувально-реабілітаційні заходи хворим, які перенесли МІ, з урахуванням етапу захворювання, ступеня вираженості неврологічного дефіциту, соматичного статусу, психовегетативного стану підвищують ефективність відновлювальної терапії.
- Необхідність організації нейрореабілітаційних центрів в системі етапної допомоги хворим з інсультами в усіх регіонах України підтверджується досвідом роботи Запорізького ангіоневрологічному центру і ефективністю даної моделі як з медичної, так і з соціально-економічної точки зору.
- Лікувально-реабілітаційні та профілактичні заходи потрібно постійно вдосконалювати, впроваджувати сучасні технології, лікувальні комплекси, ефективні способи і методи реабілітації.
- При проведенні реабілітаційних заходів однією з важливих задач повинна бути вторинна профілактика МІ.
література
- Бєлова А.Н., Щепетовой О.Н. Шкали, тести і опитувальники в медичній реабілітації. - М .: Антидор, 2002. - 440 с.
- Бєлова А.Н. Нейрореабілітація: Керівництво для лікарів. - М .: Антидор, 2002. - 736 с.
- Богуславський Д.Д. Методика кількісної оцінки реабілітаційного потенціалу у інвалідів внаслідок мозкового інсульту // Український вісник психоневрології. - 2005. - Том 13, вип. 4 (45). - С. 11-14.
- Ворлоу П.П., Денніс М.С., ван Гейн Ж. та ін. Інсульт: Практичний посібник для ведення хворих / Пер. з англ. - С-Пб .: Політехніка, 1998. - 629 с.
- Гусєв Є.І., Скворцова В.І., Чекнева Н.С. і ін. Лікування гострого мозкового інсульту (діагностичні та терапевтичні алгоритми). - М., 1997. - 240 с.
- Козелкин А.А., Ревенько А.В., Козелкин С.А. та ін. Система етапної реабілітації хворих з мозковими інсультами // Мистецтво лікування. - 2006. - № 7 (33). - С. 62-65.
- Козелкин А.А., Дарій В.І., Шевченко Л.А., Ревенько А.В., Сікорська М.В., Візир І.В., Нерянова Ю.М., Козелкин С.А. Діагностика, лікування та профілактика мозкових інсультів: Методичний посібник для лікарів-неврологів. - Запоріжжя: Кераміст, 2006. - 152 с.
- Козелкин А.А., Козелкин С.А., Ревенько А.В. та ін. Система етапної допомоги хворим з мозковими інсультами // Міжнародний неврологічний журнал. - 2006. - № 3 (7). - С. 113-123.
- Міщенко Т.С., Здесенко I.В., Коленко О.I. та ін. Епідеміологія мозкового інсульту в Україні // Український вісник психоневрології. - 2005. - Том 13, вип. 1 (42). - С. 23-28.
- Хачінского В. Роль невролога в рішенні проблеми інсульту: минуле, сьогодення і майбутнє // Інсульт (додаток до Журналу неврології і психіатрії імені С.С. Корсакова). - 2003. - Вип. 9. - С. 30-35.
- Brainin M. Neurological acute stroke care: the role of European neurology // European Journal of Neurology. - 1997. - Vol. 4. - № 5. - P. 435-443.
- Brainin M., Olsen TS, Chamorro A. et al. Organization of Stroke Care: Education, Referral, Emergency Management and Imaging, Stroke Units and Rehabilitation // Cerebrovascular Diseases. - 2004. - Vol. 17 (Suppl 2). - P. 1-14.
Читайте також
