Бронхіальна астма (БА) є найбільш поширеним у всьому світі хронічним захворюванням, нею хворіють понад 100 млн осіб. БА виникає у всіх країнах, незалежно від рівня розвитку, і представляє соціальну проблему як для дітей, так і для дорослих. БА може розвинутися в будь-якому віці, однак майже у половини хворих вона починається в дитинстві і ще у 30% - у віці до 40 років. Найчастіше на бронхіальну астму хворіють особи жіночої статі. Поширеність БА пов'язана з погіршенням екології, впливом побутових алергенів, інфекційними хворобами. Соціальна значущість цієї проблеми та матеріальні збитки від захворювання є значними для охорони здоров'я. Найважливішим завданням сучасної медицини є вдосконалення методів діагностики та лікування астми. 
Таблиця 1. Рівні контролю бронхіальної астми
Таблиця 2. Ступінчатий підхід до терапії бронхіальної астми
Таблиця 3. Ступінчатий підхід до довготривалого контролю бронхіальної астми
Таблиця 4. Еквівалентні дози інгаляційних глюкокортикостероїдів
Етіологія бронхіальної астми
Бронхіальна астма - це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, в якому беруть участь багато клітин і клітинні елементи. Хронічне запалення обумовлює розвиток бронхіальної гіперреактивності, яка призводить до повторюваних епізодів свистячих хрипів, задишки, почуття закладеності в грудях і кашлю, особливо вночі або рано вранці. Ці епізоди звичайно пов'язані з розповсюдженою, але змінюється по своїй виразності обструкцією дихальних шляхів в легенів, яка часто буває оборотною або спонтанно, або під дією лікування [1].
Виділяють внутрішні і зовнішні чинники, що впливають на розвиток і прояви бронхіальної астми. До внутрішніх факторів належать: стать, ожиріння, генетична зумовленість (гени, що призводять до атопії, і гени, що призводять до бронхіальної гіперреактивності). До зовнішніх факторів належать: алергени, інфекції (частіше вірусні), професійні шкідливості, куріння, забруднення повітря, харчування. Найбільш важливими факторами, відповідальними за розвиток БА, є алергени, які сенсибилизируют дихальні шляхи, провокують початок захворювання і надалі підтримують перебіг хвороби. Виявлення та елімінація алергенів є запорукою успішного лікування БА.
Найважче боротися з побутовими алергенами, з яких найбільше значення мають кліщі домашнього пилу. Вони містяться в килимах, драпірувальні матеріалі, постільній білизні, м'яких іграшках, м'яких меблів. Кліщова БА характеризується цілорічним виникненням загострень, напади розвиваються переважно вночі. Рекомендують виключення з ужитку перерахованих вище предметів, як набивного матеріалу для ковдр і подушок бажано використовувати синтепон, для знищення кліщів застосовують атрактанти, обов'язкове щоденне вологе прибирання приміщення, кип'ятіння постільної білизни, його виморожування або провітрювання на сонці.
Широко поширені алергени тваринного походження: шерсть, пух, перо, лупа, екскременти, слина різних видів тварин (кішок, собак, хом'яків, морських свинок, птахів, кроликів, а також тарганів). Не слід тримати в квартирі алергіків акваріуми, так як сухий корм для риб має виражену алергенної активністю. Навіть якщо тварини вже немає в квартирі, високий рівень алергенів зберігається протягом декількох років.
Грибкові алергени викликають сенсибілізацію до цвілевих і дріжджових грибів. Гриби містяться як всередині приміщень, так і в навколишньому середовищі. Найбільш часто грибкового зараження схильні ванні кімнати, підвальні приміщення. Гриби можуть перебувати у великій кількості навесні в непросушенной дачі, в прілого листя на присадибній ділянці. Необхідно частіше провітрювати приміщення, боротися з вологістю і вогнищами цвілі.
Пилкові алергени, що викликають БА, можуть бути трьох видів: дерева і чагарники (береза, вільха, ліщина, ліщина, верба, дуб, каштан, тополя, ясен і ін.); злакові трави (тимофіївка, тонконіг, пирій, гречка, пшениця і т.д.); бур`яни (лобода, амброзія, кульбаба, конопля, кропива, полин і т.д.). В умовах середньої смуги Росії відзначається 3 піку загострення хвороби: весняний (квітень - травень), обумовлений пилком дерев; річний (червень - серпень), пов'язаний з пилком злакових; осінній (серпень - жовтень), обумовлений пилком бур'янів. Зменшення контакту з пилком здійснюється шляхом обмеження прогулянок, кондиціонування повітря житлових приміщень, тимчасового переїзду на проживання в кліматичні зони, де період цвітіння причинно-значущих рослин завершився або ще не розпочався. Ефективна специфічна імунотерапія.
Факторами, що сприяють виникненню БА, є респіраторні інфекції, поллютанти промислові (забруднення атмосферного повітря промисловими відходами), поллютанти приміщень (газові плити), речовини, що виділяються при приготуванні їжі, хімічні речовини, що виділяються з оздоблювальних матеріалів, миючі синтетичні засоби. Провідне місце серед ліків, що викликають напади задухи, займають антибіотики, особливо пеніцилінового ряду, сульфаніламіди, вітаміни, ацетилсаліцилова кислота та нестероїдні протизапальні препарати. Окремо виділяють аспіринову бронхіальну астму. Алергенами можуть бути продукти і речовини, що містяться в таких продуктах, як цитрусові, шоколад, мед, горіхи, а також штучні барвники, консерванти, гістамін і ін. Нерідко інгаляційні алергени мають спільні антигенні властивості з певними харчовими речовинами. Наприклад, пилок злакових рослин, пилок полину і соняшник можуть спровокувати перехресну алергію до ракоподібних, пилок берези - до моркви, яблук, гречці [2].
Потужним чинником виникнення БА є тютюнопаління, в тому числі і пасивне. Важливу роль у розвитку бронхіальної астми відіграють психологічні аспекти. Спровокувати напади БА можуть також стресові ситуації і фізичне навантаження. Ще Гіппократ відзначав роль емоційного стану хворого в розвитку і тривалості прояви БА. Роздратування і страх часто можуть провокувати напади хвороби.
Терапія бронхіальної астми
Лікування БА є комплексним. Воно включає дотримання протиалергічного режиму, медикаментозне та немедикаментозне лікування. Велике значення приділяється підбору базової терапії, виходячи зі ступеня контролю над симптомами астми. В даний час рекомендована класифікація бронхіальної астми за рівнем контролю, яка відображає не тільки вираженість клінічних проявів, а й адекватність терапії (табл. 1). Всі препарати для медикаментозного лікування поділяються на два види: для базисного лікування і для купірування загострення.
Національна програма зі стратегії лікування бронхіальної астми рекомендує ступінчастий підхід до терапії (табл. 2), при якому терапія стає інтенсивніше в міру збільшення ступеня тяжкості захворювання. Ступінчастий підхід дозволяє враховувати різноманітність тяжкості перебігу захворювання у різних людей і у одного і того ж пацієнта в різні часові періоди. Метою ступеневої підходу є досягнення контролю над астмою із застосуванням найменшої кількості препаратів. Якщо протягом астми погіршується, то кількість і частота прийому ліків відповідно збільшуються ( «щабель вгору»). Якщо ж протягом астми добре контролюється протягом 3 міс., То кількість і частота прийому терапії зменшуються ( «щабель вниз»).
Зниження дози базової терапії проводиться в тому випадку, якщо стан хворого залишається стабільним не менше 3 міс. (Що контролюється веденням щоденника, даними пікфлуометра і обстеженням лікаря). Зменшення терапії проводиться ступінчасто, попередня доза препарату зменшується на 25-50%, або скасовуються додаткові препарати. При комбінованої терапії інгаляційними глюкокортикостероїдами (ІГКС) і системними глюкокортикоїдами (ГК) спочатку знижують і скасовують системні гормональні препарати, не змінюючи доз ІГКС. При зниженні дози препаратів необхідно контролювати симптоми БА, клінічні прояви та показники функції зовнішнього дихання. В даний час найбільш ефективними препаратами для контролю захворювання є ІГКС. Їх призначення рекомендовано при персистуючої БА будь-якого ступеня тяжкості. Тривала терапія ІГКС значимо знижує частоту і тяжкість загострень. Чим вище ступінь тяжкості БА, тим більші дози інгаляційних стероїдів треба застосовувати (табл. 3).
Протизапальний ефект ІГКС пов'язаний з їх інгібуючим дією на клітини запалення і їх медіатори, включаючи продукцію цитокінів, втручання в метаболізм арахідонової кислоти і синтез лейкотрієнів і простагландинів, зниження проникності мікросудин, запобігання прямої міграції та активації клітин запалення, підвищення чутливості бета-рецепторів гладкої мускулатури. ІГКС збільшують апоптоз і знижують кількість еозинофілів шляхом інгібування інтерлейкіну-5. Таким чином, ІГКС призводять до стабілізації клітинних мембран, зменшують проникність судин, покращують функцію бета-2-адренорецепторів, стимулюють епітеліальні клітини. З огляду на, що лікування ІГКС є місцевим, воно забезпечує виражений протизапальний ефект безпосередньо в бронхіальному дереві з мінімальними системними проявами.
Найбільш важливою характеристикою ІГКС є липофильность, завдяки чому препарат накопичується в дихальних шляхах, сповільнюється їх вивільнення з тканин і збільшується його спорідненість до глюкокортикоїдної рецептору. Ці препарати швидше захоплюються з просвіту бронхів і тривало затримуються в тканинах дихальних шляхів. Саме липофильность відрізняє ІГКС від системних препаратів, тому марно призначати інгаляції системних ГКС (гідрокортизону, преднізолону, дексаметазону). Вони незалежно від способу застосування володіють тільки системним дією. До ІГКС відносяться: бекламетазон дипропионат, будесонід, флутиказону пропіонат, флунізолід, триамцинолона ацетонід, мометазону фуроат (табл. 4). Форма випуску - дозовані аерозолі, дозовані порошки, розчини для використання в небулайзера.
Легенева біодоступність залежить від наявності або відсутності носія. Інгалятори, що не містять фреон, мають кращі показники ефективності. Так, бекламетазон дипропионат з фреоновим носієм використовується в дозах вдвічі більших, ніж при використанні без фреонового носія. Кількість ІГКС, що доставляється в дихальні шляхи, залежить також від дози, типу інгалятора і техніки інгаляції.
Можна навести такі принципи застосування ІГКС.
- ІГКС слід рекомендувати тим хворим, у яких звичайна потреба в застосуванні бета-2-агоністів короткої дії становить 2-3 рази на день і більше.
- ІГКС можуть дозволити скоротити застосування системних ГК у хворих з ГКС-залежною БА.
- Контроль БА швидше досягається при призначенні більш високих доз ІГКС.
- Всі препарати групи ІГКС в еквівалентних дозах досить ефективні.
- Доведено ефективність ІГКС при призначенні їх 2 рази в день. При збільшенні прийому до 4 разів на добу ефективність підвищується незначно при тих же дозах.
- Стандартні дози ІГКС (800 мкг бекламетазон) при неефективності можуть бути збільшені до 2000 мкг в перерахунку на бекламетазон.
- Зниження доз ІГКС слід здійснювати, поступово зменшуючи дозу на 25-50%, після того як стан залишається стійким протягом 3 міс.
Основні шляхи доставки лікарських засобів в дихальні шляхи:
- дозовані аерозольні інгалятори: звичайні, яка активується вдихом ( «легкий подих»), в комбінації з спейсерів;
- дозовані порошкові інгалятори: одноразові, мультидозовий резервуарні, мультидозовий блистерні;
- небулайзери: ультразвукові, струменеві.
Практично всі аерозольгенератори мають як свої переваги, так і недоліки: достатня або недостатня портативність, необхідність або відсутність необхідності координації вдиху і початку інгаляції, заправка лікарських засобів в процесі використання або можливість застосування без дозаправки, вартість і ін. Слід враховувати, що у 80% пацієнтів виникають труднощі при використанні дозованих аерозолів. Лікар повинен навчити пацієнта правильній техніці інгалірованіе, рекомендувати для використання небулайзери і спейсери. Основна перевага останніх полягає в тому, що в бронхи потрапляє набагато більше ліки, менша кількість осідає в ротовій порожнині, горлі, мовою, що знижує ризик отримати осиплість голосу, грибкові ускладнення і кашель від удару струменя аерозолю. Пацієнтам рекомендується полоскання рота водою після інгаляції для попередження розвитку грибкової інфекції.
При тривалому лікуванні високими дозами ІГКС можуть проявлятися системні побічні ефекти: геморагії, пригнічення кори надниркових залоз, остеопороз, катаракта, глаукома. ІГКС не протипоказане при супутньому туберкульозі. З огляду на можливість розвитку побічних ускладнень терапії ІГКС, доцільно проводити комбіновану терапію, що дозволяє досягти контролю над бронхіальною астмою меншими дозами ІГКС.
Починаючи з 3-го ступеня при недостатності контролю астми до ІГКС необхідно додавати бета-2-агоністи тривалої дії, які розглядаються як альтернатива збільшення доз інгаляційних ГК у хворих, погано відповідають на протизапальну терапію. З одного боку, призначення бета-2-агоністів має передувати чергового підвищення доз ІГКС. З іншого боку, призначення цих лікарських засобів як монотерапії не повинно практикуватися, так як вони не мають виражену протизапальну дію. Крім того, з'явилися дані, що у окремих випадках застосування бета-2-агоністів збільшує ризик смерті. Регулярне застосування бета-2-агоністів може призводити до розвитку рефрактерності.
Комбінована терапія здатна значно поліпшити функцію дихання, зменшити число нічних нападів, знизити потребу в бета-2-агоністи короткої дії. Додавання бета-2-агоністів тривалої дії більш ефективно, ніж збільшення ГКС в 2 рази. Найбільш часте застосування знаходять 2 препарату - сальметерол і формотерол. Сальметерол характеризується повільним початком дії. Бронхорасширяющий ефект настає через 10-20 хв після інгаляції і зберігається 12 ч. Липофильность сальметеролу багаторазово перевищує аналогічний показник сальбутамолу. Препарат зменшує проникність легеневих капілярів, стабілізує мембрани тучних клітин, зменшує місцеву і системну концентрацію гістаміну. У більшості хворих контроль над БА досягається призначенням сальметеролу по 50 мкг 2 рази на добу. Слід зазначити, що сальметерол володіє і рядом несподіваних властивостей, зокрема, викликає зниження патогенності P. aeruginosa і надає протективний ефект щодо Н. influenzaе. Формотерол за клінічними властивостями не поступається сальметеролу. Підтримуюча доза становить 12-24 мкг. При порівнянні ефективності цих 2 препаратів дослідники не змогли виявити значущих відмінностей. Формотерол, як повний агоніст бета-2-адренорецепторів, має дещо більшим ефектом і відрізняється більшою Дозозалежне, що дозволяє підбирати мінімально ефективну дозу.
Комбіновані препарати для інгаляційного введення, що містять в своєму складі ГКС і бета-2-агоністи тривалої дії, з'явилися кілька років тому. Незважаючи на це, вони займають центральне місце в терапії БА і є найперспективнішими засобами в оптимізації лікування БА. Ефективність ІГКС в комбінації з бета-2-агоністами значно зростає. Крім того, потрапивши при інгаляції на один і той же ділянку дихальних шляхів, препарати можуть краще взаємодіяти один з одним. Комбіновані лікарські засоби забезпечують кращу прихильність хворих лікуванню, а їх використання обходиться дешевше, ніж використання двох препаратів окремо. При використанні комбінованої терапії підвищується ефективність препаратів в більш низьких дозах ІГКС. З'єднання препаратів в одному інгалятори полегшує пацієнтові виконання техніки інгалірованіе.
До комбінованих препаратів належать Серетид Мультидиск (салметерола ксинафоат + флютиказона пропіонат) і Симбикорт Турбухалер (будесонід і формотеролу фумарату дигідрат). Використання цих препаратів дає можливість гнучкого дозування (1-4 інгаляції на добу) в залежності від стану хворого. На тлі застосування бета-2-агоністів тривалої дії має бути продовжений прийом препаратів з коротким дією для купірування симптомів.
Найбільш ефективні для полегшення симптомів бета-2-агоністи з швидким початком дії. Вони є найбільш ефективними бронходилататорами і препаратами вибору для купірування гострих симптомів астми. Препарати випускаються у вигляді аерозолю, таблеток, порошку. З бронхолитиков пролонгованої дії знайшли застосування теофілін і тербуталін. Ці препарати досить ефективні для купірування симптомів БА в нічні години.
Системні стероїди при БА зазвичай застосовують при загостренні захворювання перорально або внутрішньовенно (значно рідше) високими дозами. Механізми дії такі ж, як у ІГКС. Однак системні ГК можуть досягати інших клітин-мішеней і формувати при тривалому прийомі системні ускладнення. Стандартна доза - 40-50 мг преднізолону на добу протягом 5-10 днів в період загострення. Призначення системних ГК для тривалого контролю при персистуючої БА відразу визначає хворого як важкого і вимагає призначення високих доз ІГКС і інгаляційних бета-2-агоністів тривалої дії. Ведення хворого на монотерапії системними стероїдами є грубою лікарською помилкою, так як вимагає більш високих доз глюкокортикостероїдів і призводить до розвитку важких ускладнень: остеопорозу, цукрового діабету, ожиріння і ін. [4].
План обстеження хворих, які тривалий час отримують ГК, включає регулярний контроль фізичного розвитку; контроль артеріального тиску; обстеження за допомогою щілинної лампи для своєчасного виявлення катаракти; контроль електролітного обміну; систематичне дослідження рівня цукру; аналіз калу на приховану кров; оцінку ознак можливого запального процесу в легенях або інших органах; дослідження базального рівня кортизолу.
При БА застосовуються такі ГКС, як преднізолон, метилпреднізолон, які володіють мінімальним мінералокортикоїдною ефектом, відносно коротким періодом напіввиведення і не різко вираженою дією на поперечнополосатую мускулатуру. Якщо можливо, їх слід призначати через день. Триамцинолон протипоказаний вагітним і дітям, вражає шлунково-кишковий тракт, веде до розвитку м'язової дистрофії. Дексаметазон має виражену придушенням функції кори надниркових залоз і низькою ефективністю при БА. Застосування депонованих форм тривалої дії категорично не рекомендується. Будь-пацієнт, якому призначено системні ГК для контролю БА, підлягає обстеженню для встановлення причин, що призвели до необхідності даного лікування.
Позначимо деякі лікарські помилки при терапії БА:
- непризначення ІГКС;
- недооцінка ступеня тяжкості на попередніх етапах;
- спроба контролю запалення в період загострення низькими дозами ГК, застосування бета-блокаторів;
- неправильний підбір системи доставки для ІГКС;
- триваюча експозиція алергену.
У ряді випадків має місце неправильний діагноз БА, де респіраторні симптоми є наслідком іншої патології. Перед лікарем стоїть завдання контролювати БА меншими дозами ГК, як системними, так і інгаляційними. Слід знижувати системні ГК на тлі високих доз ІГКС, зменшуючи дозу не раніше ніж кожні 3-4 тижні, щоб уникнути розвитку ускладнень. На тлі її зниження не можна зменшувати дози ІГКС. Після скасування системних ГК титрування ІГКС повинно проводитися з урахуванням ступеневої підходу. Одним з тригерів в розвитку і загостренні БА є інфекційний компонент. Як правило, це БА в поєднанні з бронхітом або пневмонією. При призначенні антибактеріальної терапії слід повторно уточнити алергологічний анамнез. Найчастіше алергічні реакції розвиваються на пеніциліни і сульфаніламіди. При алергії на пеніциліни існує ризик розвитку побічних реакцій на використання будь-яких бета-лактамних антибіотиків (цефалоспорини, карбапенеми), тоді можуть бути показані доксициклін, макроліди.
Недокроміл або кромогликат натрію можуть бути використані в якості доповнення до ІГКС або як їх альтернатива у хворих, які не можуть або не хочуть застосовувати стероїди. Хоча недокромил більш ефективний, ніж плацебо, ступінь його ефективності не дозволяє рекомендувати його як препарат першого ряду при лікуванні БА. Препарати цього ряду гальмують вивільнення медіаторів алергії, запобігають бронхоконстрикцию. Призначаються препарати тривалий час - не менше 2 міс. по 2 інгаляції 2 рази на день [5].
З інших препаратів медикаментозного лікування БА знайшли застосування антілейкотріеновие препарати в зв'язку з доведеною роллю лейкотрієнів у формуванні найбільш важливих патогенетичних ланок БА. Антілейкотріеновие препарати знижують симптоми бронхіальної астми, зменшують кашель, мають протизапальну і слабким бронхорасширяющим ефектом. Це 2 групи препаратів: перша - інгібітори синтезу; друга - блокатори рецепторів до лейкотрієнів. Побічний ефект цієї групи препаратів - гепатотоксичність.
Анти-IgE-терапія показана пацієнтам з підвищеним рівнем IgE в сироватці крові. Дані про ефективність омалізумабу отримані в 7 клінічних дослідженнях, проведених у хворих на атопічну БА, включаючи дослідження за участю тільки хворих з тяжкою персистуючою атопічною БА, неконтрольованої, незважаючи на медикаментозне лікування відповідно до 4-го ступеня з керівництва GINA, і 6 інших дослідженнях з переважним участю пацієнтів з тяжкою персистуючою БА. Прийом омалізумабу дозволив знизити частоту клінічно значущих і важких загострень БА на 38 і 50% відповідно, а частоту звернень за невідкладною медичною допомогою - на 47%. Протягом року після призначення омалізумабу на додаток до стандартної базисної терапії 49% пацієнтів не потребували пероральному прийомі стероїдів, що на 47% більше в порівнянні з групою базисної терапії. Лікування Омалізумаб дозволило на 80% знизити потребу хворих в препаратах невідкладної допомоги (бета-2-агоністи короткої дії). У порівнянні з плацебо омалізумаб поліпшував якість життя хворих на бронхіальну астму на 49%. Крім того, за даними проведених клінічних досліджень, омалізумаб має високий профіль безпеки [6].
Немедикаментозне лікування БА включає в себе: респіраторну терапію (тренування дихання, контроль дихання, інтервальна гіпоксичного тренування); масаж, вібромасаж; лікувальну фізкультуру; спелеотерапію і гірськокліматичного лікування; фізіотерапію; голковколювання; фітотерапію; психотерапію; санаторно-курортне лікування. Одне з центральних місць в лікуванні займають самоосвіта хворих і диспансерне спостереження. Для оцінки ефективності лікування кожен хворий повинен проводити моніторинг БА за допомогою пікфлоуметріі, що дає можливість об'єктивної оцінки перебігу захворювання та відповідної корекції схеми лікування.
