Частота юнацького епіфізеоліза головки стегнової кістки (ЮЕГБК) досягає 16% всіх варусних деформацій проксимального відділу стегнової кістки [5].
Етіологія ЮЕГБК далека до повного розкриття. Найбільш вірогідно встановлено зв'язок захворювання з гормональними розладами [6,14,15] і генетичною схильністю [2,10,12,13]. В основі цього ендокринно-ортопедичного захворювання лежить порушення кореляції між статевими гормонами і гормонами росту - двома групами гормонів, що відіграють основну роль в життєдіяльності епіфізарних пластинок. При цьому має місце уповільнене статеве дозрівання. На думку ряду авторів, огрядність разом зі зменшенням антеторсії проксимального відділу і збільшенням шеечно-діафізарного кута стегнової кістки і незрілістю кісткової тканини - головні причини ЮЕГБК [1,4,9,11]. За даними літератури [8] і нашими дослідженнями [3], останнім часом ЮЕГБК, так само як і вроджений вивих стегна (ВВБ), хвороба Пертеса (БП), розглядаються як мультифакторіальні або спадково схильні захворювання (НПЗ) тазостегнового суглоба [7] . В їх основі лежить первинна вроджена аномалія формоутворення елементів суглоба, що призводить до виникнення патологічних сил навантаження суглоба з подальшим розвитком вивиху, некрозу головки стегнової кістки або зміщення головки стегнової кістки. У таких випадках коректно в діагнозі вказувати причину, яка призвела до патологічного процесу: диспластична нестабільність тазостегнового суглоба (ДНТБС) у вигляді децентрации, підвивиху або вивиху, диспластичний некроз головки стегнової кістки (ДНГБК) або диспластичний епіфізеоліз головки стегнової кістки (ДЕГБК)
Мета роботи - удосконалити методику хірургічного лікування хворих з ДЕГБК в залежності від клінічекую картини і біомеханічних змін.
Матеріал і методи
Нами клінічно і рентгенологічно обстежено і проліковано 16 хворих (19 суглобів) з різними ступенями зміщення головки стегнової кістки при ДЕГБК (табл. 1). Вік хворих був в середньому 13 років, хлопчиків було 13, дівчаток - 3. 90% досліджуваних хворих страждали надмірною вагою тіла (ожиріння 1-11 ступеня), а також відставали в статевому розвитку. У 6 хворих (37%) після додаткового генетичного дослідження виявлено наявність недиференційованої вісцеральної і кістково-м'язової-тканинної дисплазії.
Вивчалися наступні рентгенологічні параметри ТБС: шеечно-діафізарний кут (піду), кут антеторсії (УА), шеечно-епіфізарний кут (ШЕУ). Показники рентгенометричних дослідження тазостегнового суглоба при ДЕГБК представлені в таблиці 2.
Результати та обговорення
Нами виявлено такі середні величини ШДУ: на ураженому суглобі - 135 ° ± 2,47 °; на умовно здорової кінцівки 139,75 ° ± 1,6 °, що відповідно на 7 ° і 11 ° перевищує норму для дітей цього віку (за даними [1] він становить 128 ° ± 4,80 °). При аналізі кута антеторсії він склав 17,19 ± 1,70 на ураженому суглобі, на умовно здоровому суглобі - 18,75 ° ± 1,68 °, За даними [1] УА в нормі становить 12 ° ± 3,18 °. Таким чином, за нашими даними, при ДЕГБК цей кут на 6% перевищив показники норми. В результаті зсуву проксимального відділу стегнової кістки догори і наперед змінювався шеечно - епіфізарний кут (ШЕУ) з тенденцією до його збільшення.
Отримані нами рентгенометричних показники при ДЕГБК також збігаються з даними інших авторів [12] і [19]. Вони відзначають збільшення ШДУ до 139,1º на ураженому суглобі і до 140,9º на здоровому суглобі при ДЕГБК, що підтверджує наявність структурної дисплазії в ТБС при ДЕГБК.
Залежно від стадії захворювання, ступеня зміщення проводилися такі хірургічні втручання (табл. 3).
При ШЕУ до 30º 5 хворим був проведений епіфізеодез 2 спонгіозним гвинтами або пучком спиць. При II і III ступеня зміщення (ШЕУ перевищував 30º) 9 хворим після усунення зміщення скелетним витяжкою проводилася подальша стабілізація гвинтами або пучком спиць.
При цьому скелетневитягування проводилося в середньому 3 тижні і поділялося на 3 етапи (рис.1):
- 1 етап (1 тиждень) полягав витягнення по осі тіла в нейтральній ротації з вантажем, що становить 20% маси тіла;
- 2 етап (2 тиждень) - витягування доповнювалося відведенням нижньої кінцівки на 25 - 30º;
- 3 етап (3 тиждень) - відведення збільшувалася до 40º і доповнювалося внутрішньої ротацією кінцівки на 20 - 25º.
В подальшому проводився рентгеноконтроль в 2 проекціях для вирішення питання про подальшу хірургічної тактики.
У пізні терміни звернення (6 місяців і більше) 5 хворим з II і III ступенем зміщення проведені сгибательно - вальгізірующіе остеотомии стегнової кістки з фіксацією накісткової пластиною і додатковим гвинтом, проведеним через шийку і головку стегнової кістки.
Останнім часом з метою зменшення обсягу та скорочення часу операції ми почали застосовувати (5 спостережень) методику малоінвазивного оперативного втручання з використанням канюлірованного інструментарію (свердло, викрутка, ключ) і канюлірованних фіксаторів під контролем ЕОПа (рис. 2).
Після розрізу шкіри довжиною 1,5-2 см по зовнішній поверхні стегна в подвертельную область в напрямку шийки стегнової кістки вводяться 3-4 спиці Кіршнера. Після ретгеноконтроля залишаються 2 відповідні у напрямку спиці. За ним по черзі після попереднього розсвердлювання шийки стегнової кістки канюлірованним свердлом за допомогою канюлірованной викрутки вводиться канюлірованний спонгіозний гвинт, повторний рентгеноконтроль (рис.3). При задовільному стані фіксаторів рана зашивається наглухо. На 2-3-й день хворий вертікалізіруется на милицях без навантаження на хвору кінцівку. Через 6-8 міс. по настанню епіфізеодеза фіксатори віддаляються, дозволяється спочатку дозована, а потім повне навантаження. В подальшому проводиться динамічне клініко рентгенологічне спостереження за диспластичних процесом, особлива увага приділяється протилежного, умовно здоровому суглобу.
Таким чином, диспластические зміни елементів ТБС при ЮЕГБК в поєднанні з патической змінами в організмі взаємодіють між собою і приводять до появи срезивающіх сил по ходу зміненої росткової зони головки стегнової кістки і викликають в подальшому зсув епіфіза.
Розглядається захворювання об'єднано одними першопричиною факторами у вигляді аномалій розвитку в різних кількісних і якісних поєднаннях з іншими диспластическими синдромами тазостегнового суглоба: нестабільністю і некрозом головки стегнової кістки і може бути віднесено до диспластичних захворювань ТБС, обумовленим спадкової предрасположностью. Тривалий час вони можуть існувати, не викликаючи клінічних проявів (доклінічна стадія), завдяки компенсаторно-пристосувальних реакцій організму. При значеннях першопричиною факторів, які зривають компенсаторно-пристосувальні реакції організму, настає декомпенсація органу з розвитком клінічних проявів (клінічна стадія).
У кожному окремому диспластическом синдромі пусковим механізмом руйнування є біомеханічні зміни у вигляді порушення силових навантажень. При цьому при синдромі диспластичної нестабільності ТБС, переважно в суглобі, діють тракційні сили, при синдромі диспластичного некрозу головки стегнової кістки - компресійні сили і при синдромі диспластичного епіфізеоліза - зрізують сили. У кожному окремому синдромі крім зазначених превалюють сил присутні і інші сили навантаження в різних поєднаннях і кількісних проявах. Кінцевим етапом цього біомеханічного процесу є різні зміни в суглобі, починаючи з дислокації і закінчуючи некрозом або зміщенням головки стегнової кістки, ступінь їх вираженості буде залежати від мультифакторіальності причинно-наслідкових змін.
Залежно від зміни просторових порушень, ступеня зміщення головки і часу захворювання визначається вид оперативного втручання.
висновки
1. епіфізеоліз головки стегнової кістки в більшості випадків є наслідком єдиного процесу - дисплазії кульшового суглоба в поєднанні з ендокринною патологією.
2. Захворювання є мультифакторіальних процесом, що характеризується парністю ураження суглобів, що вимагає рентгенологічного виявлення порушень просторових взаємин як у хворому, так і в умовно-здоровому суглобі.
3. У лікувальному аспекті ставлення до епіфізеоліз має бути не як до статичного стану (деформація, дислокація), а як до прояву змінюється в просторі і часі диспластичному процесу.
4. При незначних ступенях зміщення і невеликої тривалості захворювання необхідно редукувати зміщення на скелетномувитягненні з подальшим малоінвазивним епіфізеодезом канюлірованнимі гвинтами, з використанням спеціально розробленого канюлірованного інструментарію.
5. У випадках виражених зсувів і тривалого перебігу захворювання необхідно проводити коригуючу остеотомію проксимального відділу стегнової кістки з одночасним епіфізеодезом головки стегнової кістки гвинтом.
