1. Сучасні особливості клініки та лікування оніхомікозів Резюме. [: Ru] [:] Калюжна Лідія Денисівна...
2. Клінічна картина онихомикозов
3. діагностика онихомикозов
4. Лікування пацієнтів з онихомикозом
5. Сучасні особливості клініки та лікування оніхомікозів
6. Сучасні уявлення про етіопатогенезі онихомикозов
7. Клінічна картина онихомикозов
8. діагностика онихомикозов
9. Лікування пацієнтів з онихомикозом
10. Сучасні особливості клініки та лікування оніхомікозів
11. Сучасні уявлення про етіопатогенезі онихомикозов
12. Клінічна картина онихомикозов
13. діагностика онихомикозов
14. Лікування пацієнтів з онихомикозом
15. Сучасні особливості клініки та лікування оніхомікозів
16. Сучасні уявлення про етіопатогенезі онихомикозов
17. Клінічна картина онихомикозов
18. діагностика онихомикозов
19. Лікування пацієнтів з онихомикозом
20. Сучасні особливості клініки та лікування оніхомікозів
21. Сучасні уявлення про етіопатогенезі онихомикозов
22. Клінічна картина онихомикозов
23. діагностика онихомикозов
24. Лікування пацієнтів з онихомикозом

Сучасні особливості клініки та лікування оніхомікозів

Резюме. [: Ru] [:]

Калюжна Лідія Денисівна - доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри дерматовенерології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ

Сучасні уявлення про етіопатогенезі онихомикозов

Однією з актуальних проблем дерматології є оніхомікози - захворювання нігтів, викликані паразитарними грибами, що відзначаються приблизно у 5-25% населення земної кулі. Виділяють три групи збудників оніхомікозів: дерматофіти, дріжджоподібні гриби і цвілеві гриби-недерматофіти. До 90% уражень нігтів викликано дерматофітами. Мікози шкіри та її придатків (дерматомікози) викликаються переважно нитчастими грибами. Такими, наприклад, є трихофітія, епідермофітія, мікроспорія і фавус, а також мікози стоп і нігтів. Інтенсивність змін при цих мікозах залежить від імунного статусу хворого, вірулентності збудника, локалізації ураження, стану уражених ділянок. В даний час найчастіше оніхомікоз викликаний Trichophyton (Tr.) Rubrum, рідше - Tr. mentagrophytes і значно рідше - Tr. violaceum, Epidermophyton floccosum. Крім дерматофитов, збудниками онихомикозов нерідко є дріжджоподібні гриби роду Candida. Кандидозної ураження превалює при оніхомікозі кистей. При цьому часто відбувається зміна шкіри навколо нігтя (паронихии). Сьогодні значно почастішали випадки онихомикозов, викликаних пліснявими грибами-недерматофіти, представленими різними видами сімейств Moniliaceae і Dematiaceae. Досить казуїстичне ураження нігтів при мікроспорії зазвичай обумовлено дистрофічних процесом.

Останнім часом частіше відзначають полімікоз - поєднане ураження дерматофітами, дріжджоподібними і пліснявими грибами. Поразка спочатку викликано переважно одним видом грибів, потім відбувається вторинне інфікування іншими. Не виключена і асоціація грибкової та бактеріальної інфекції.

Як правило, зараження відбувається при контакті з зараженими предметами (підлогу душової, сауни, житлових приміщень, через чуже взуття), проте нерідко оніхомікоз виникає в результаті аутоінфіцірованія самого хворого з тривалим грибковим ураженням шкіри, а при кандидозі - і слизової оболонки. Оніхомікози майже ніколи не вражають дітей. Захворюваність підвищується з віком і найбільш висока в осіб похилого віку.

Що призводять до розвитку онихомикозов факторами є:

• травми, мацерація;
• вплив хімічних речовин, іонізуючої радіації;
• дистрофічні процеси, порушення іннервації;
• ендокринні розлади (цукровий діабет та ін.);
• порушення кровообігу в кінцівках;
• хронічні тривало перебігають інфекційні та неінфекційні захворювання на тлі імунодефіциту (включаючи СНІД);
• тривале застосування антибіотиків, кортикостероїдів, цитостатиків.

Судинні порушення при онихомикозах нерідко обумовлені тривалим впливом на судини продуктів життєдіяльності патогена: микотическая сенсибілізація є пусковим механізмом розвитку алергічних васкулітів.

Переважно гриби впроваджуються в ніготь з-під вільного або бокового краю нігтьової пластини. Саме таким чином виникає дистально-латеральна піднігтьового форма оніхомікозу. Характерно, що при цьому основні патологічні процеси відбуваються не в пластині, а під нею, в ложі нігтя. Якщо захворювання викликане Tr. rubrum, ураження нігтя передує інфікування шкіри гіпоніхій або латеральної складки. Потім з-під латерального і дистального країв нігтьової пластини гриби потрапляють в ложі нігтя. Потовщення рогового шару у країв нігтьового ложа порушує з'єднання ложа з пластиною нігтя, тому на ранніх стадіях дистальній форми оніхомікозу переважають слабо виражені явища онихолизиса. Від нігтьового ложа гриби поширюються в проксимальному напрямку. Розширення ділянки онихолизиса призводить до відшарування все більшій поверхні нігтьової пластини, відповідно відбувається її руйнування. Згодом гриби проникають в матрикс, це призводить до формування дистрофічних змін нігтя, і такий розвиток патологічного процесу сприяє трансформації в тотальний дистрофічний оніхомікоз. Tr. rubrum інфікує шкіру проксимального валика, кутикулу нігтя і зазвичай потрапляє через матрикс відразу в нігтьове ложе, а пошкодження матриксу призводить до змін нігтьової пластини - нерівностей, борознах, тріщинах. Tr. mentagrophytes володіє більшою агресивністю по відношенню до роговим структурам, ніж інші дерматофіти. Її викликає Tr. mentagrophytes поверхнева біла форма оніхомікозу є інфекцію власне пластини з первинним ураженням поверхні нігтя. Що живе на поверхні гриб руйнує платівку, що викликано розростанням гифов гриба і дією кератіназ. Білий поверхневий оніхомікоз вражає переважно нігті I і V пальців ніг, які зазвичай найбільше травмуються взуттям при ходьбі. Крім того, можливий шлях проникнення гриба в ніготь через проксимальний околоногтевой валик. Тотальна дистрофічна форма відзначається при тривалому перебігу оніхомікозу, викликаного Tr. rubrum, а також при хронічному гранулематозному кандидозі.

Клінічна картина онихомикозов

Уражені нігті втрачають блиск, стає тьмяним з білувато-жовтувато-бурими плямами, по вільному краю потовщені, кришаться, здаються поїдені, поверхня їх горбиста, відзначається гіперкератоз нігтьового ложа. Відповідно до сучасної європейської класифікації, виділяють 4 форми онихомикозов: дистально-латеральну піднігтьового, поверхневу білу, проксимальную піднігтьове і тотальну дистрофічні.

Кандидоз нігтьових валиків і нігтів викликають різні види дрожжеподобного гриба роду Candida. Патогенні гриби впроваджуються в місці переходу надкожіци на нігтьову пластину. Шкіра заднього нігтьового валика стає почервонілий, блискучою, валик набряклий, виділення незначні. Поступово нігтьова шкірка зникає. У цей період можлива хворобливість нігтьової фаланги. Після переходу патологічного процесу на нігтьову пластину з'являються поперечні поглиблення і опуклості, можливо відділення нігтьової пластини з боків нігтьового ложа. При хронічному генералізованому (гранулематозному) кандидозі характерний оніхогріфоза, нігтьова шкірка може бути збереженою.

Оніхомікоз, викликаний Tr. rubrum, (рубромікоз) поширюється по протягу (per continuitatem) або лімфогенно. Поразка нігтів пальців рук може відбуватися з проксимального ділянки нігтя. Виділяють кілька різновидів ураження нігтів стоп і кистей: нормотрофіческій, гіпертрофічний і оніхолітіческій. При нормотрофіческом типі поразки тривалий час характеризується тільки зміною кольору нігтьової пластини. При гіпертрофічному типі ніготь потовщується за рахунок нігтьового гіперкератозу, в товщі його відзначають плями і смуги біло-жовтого кольору, нігтьова пластина «роз'їдена». При оніхолітіческій типі нігтьова пластина швидко стає тьмяною, поступово відокремлюється від нігтьового ложа з боку його вільного краю. Tr. rubrum відносять до досить агресивним штамів, що викликають глибоке ураження із залученням декількох нігтів, з можливим проникненням в лімфатичні вузли.

Трихофітія нігтів, обумовлена зараженням антропофільнимі грибами Tr. violaceum, Tr. mentagrophytes, переважно вражає пальці кистей. Зоофільние трихофітон вражають нігті вкрай рідко. Оніхомікоз, викликаний тріхофітонамі, зазвичай виникає вдруге, слідом за поразкою ділянки шкіри, що оточує ніготь. Поразка нігтів відбувається поступово. У місці проникнення трихофітону в товщі нігтя утворюється пляма білувато-сірого кольору. Спостерігається і так звана тріхофітійная лейконихия, коли пляма білого або сірого кольору в товщі нігтьової пластини залишається єдиним симптомом захворювання протягом тривалого часу. Значно пізніше ніготь стає тьмяним, горбистим, брудно-сірого кольору. Іноді нігтьової валик злегка набряклий, червонувато-синюшного кольору. Тривалість захворювання може становити багато років.

Мікроспорія нігтів (відзначається вкрай рідко) розвивається при інфікуванні антропофільнимі, зоофільнимі і геофільнимі мікроспорумамі від вогнищ на гладку шкіру і волосистої частини голови, або безпосередньо при зіткненні з грунтом.

Поразка нігтів при епідермофітії стоп викликано Tr. interdigitale і характерно тільки для пальців стоп. У товщі нігтьової пластини з'являються плями охряно-жовтого кольору, що супроводжуються піднігтьового гіперкератозу і розпушуванням нігтьової пластини.

Фавус нігтів, збудником якого є Tr. schonleinii, відзначається вкрай рідко, з переважною локалізацією на пальцях кистей. Відбувається ураження шкіри нігтьових валиків, потім в товщі нігтя з'являються сірувато-жовті, потім істинно жовті (кольори скутули на шкірі) плями. Через досить тривалий час ніготь тьмяніє, стоншується, стає ламким, може відділятися від ложа, з явищами піднігтьового гіперкератозу.

Пліснявий оніхомікоз викликають різні роди і окремі види цвілевих грибів Aspergillus, Scopulariopsis, Penicillium. Найчастіше їх впровадження в нігтьову пластину відбувається вдруге, коли вона вже змінена під впливом дерматофитов або дріжджоподібних грибів. Клінічні прояви цвілеві онихомикоза мало відрізняються від ураження, що викликається дерматофитами. Спочатку нігтьова пластина прозора, крізь її товщу просвічують плями білого, сірого, жовтого, зеленого і чорного кольорів. Часто розвивається піднігтьового гіперкератоз. Пліснява частіше вражають нігті пальців стоп, особливо перших.

діагностика онихомикозов

Лабораторна діагностика мікозів нігтів включає мікроскопічне і культуральне дослідження, при яких не можна недооцінювати техніку взяття матеріалу. Доцільно взяття матеріалу з більш глибокого шару ураженої нігтьової пластини, звідки можна з найбільшою ймовірністю отримати збудник. При необхідності визначення супутньої флори і цвілевих грибів бажано взяти матеріал з декількох ділянок. При онихомикозах проникнення збудника зазвичай відбувається з нижньої поверхні нігтьової пластини, тому взяття матеріалу необхідно проводити наступним чином: спочатку обрізають, як правило, забруднене вільний край нігтя, а потім відскоблювати нижню поверхню нігтьової пластини, на якій дерматофіти часто утворюють жовтувату кришаться масу. Таким чином отримують тонкий жовтий порошкоподібний зішкріб, що містить багато грибкових елементів, в рівній мірі придатний як для мікроскопічного, так і для культурального дослідження.

При підозрі на кандидоз можна досліджувати гній з-під запалених околоногтевих валиків і розташовані поруч з нігтем шелушащиеся ділянки шкіри.

Клінічна диференціальна діагностика ураження нігтів вкрай складна, відрізняється сумою різних ознак, на які слід звертати увагу. Незважаючи на різноманітні етіологічні причини (хронічні дерматози, дисфункція залоз внутрішньої секреції, інфекційні захворювання та ін.), На нігтьових пластинах можуть бути присутніми подібні ознаки. Наприклад, точкові вдавлення на поверхні нігтьової пластини можливі при псоріазі, екземі; поперечні борозенки - при псоріазі, екземі, пузирчатке, порушеннях кровообігу, кору, скарлатині, тифі та інших захворюваннях. Такі дистрофічні зміни виникають внаслідок впливу ендогенних та екзогенних факторів. Симптоми ураження нігтів умовно поділяють на кілька груп: зміни форми і розмірів нігтів, дисхромії і розлади їх пігментації. Так, зміни форми і розмірів нігтів можливі в осіб із захворюваннями серцево-судинної системи, хронічний туберкульоз, емфіземою легенів, лейкоз, новоутвореннями в легенях і іншими хронічними захворюваннями.

Відзначаються і такі варіанти аномалій нігтів, як:

• мікроніхія (є вродженою аномалією чи результатом звички гризти нігті);
• оніхогріфоза (збільшення, потовщення або викривлення нігтьової пластини, що нагадує кіготь птиці);
• койлоніхія (нігтьові пластини ложкоподібні форми) - переважно вроджена аномалія, але може бути і проявом онихомикоза;
• склероніхія (гіпертрофія нігтьової пластини з очевидною її твердістю, тьмяністю, жовтувато-сірим забарвленням);
• платоніхія (переважно вроджена аномалія).

До проявів дистрофії нігтів відносять:

• поперечні борозни (борозни Бо) - при ряді дерматозів;
• поздовжні борозни - при сенільний ониходистрофии;
• гапалоніхію (розм'якшення нігтьових пластин) - при обмінних та ендокринних захворюваннях;
• ламкість нігтів (частіше при впливі хімічних факторів, в тому числі частого манікюру);
• наперстковідним істиканность нігтів (переважно при псоріазі);
• ракеткообразние нігті (вроджена аномалія);
• онихолизис (часткове або повне відділення нігтьової пластини від ложа) - при хронічному дерматозе (псоріаз, екзема, вроджений епідермоліз), інтоксикації, нейротрофічних захворюваннях, онихомикозах (переважно рубромікозе нігтів);
• оніхомадезіс (повне відділення нігтьової пластини від ложа);
• онихорексис (ламкість, розщеплення нігтя в поздовжньому напрямку) - при хронічних дерматозах (екзема, псоріаз, червоний плоский лишай);
• оніхошізіс (розщеплення нігтя в поперечному напрямку) - як результат професійної травми у музикантів, при частому манікюрі, екземі і червоному плоскому лишаї;
• трахіоніхія (тьмяна і шорстка нігтьова пластина) - при екземі.

Серед дисхромії нігтів виділяють первинну і вторинну дисхромії, зміни на тлі впливу лікарських засобів, лейконихия.

Слід підкреслити, що в переважній більшості випадків зміни нігтів пов'язані з їх грибковим ураженням. Тим часом, і симптоматичні ониходистрофии (псоріаз, червоний плоский лишай, нейротрофічні зміни та ін.) Можуть бути ускладнені приєднанням микоза. Досить докладний виклад про різноманітні зміни нігтів при хронічних захворюваннях і станах має на меті переконати лікаря в обов'язкової необхідності проведення мікологічного дослідження.

Лікування пацієнтів з онихомикозом

Лікування пацієнтів з мікозів стоп, особливо з онихомикозом, є складною проблемою. Виділяють 4 основних групи протигрибкових препаратів:

1. Поліени (ністатин, амфотерицин В).

2. Азолів (ітраконазол, кетоконазол, бифоназол, клотримазол, міконазол, изоконазол).

3. Алліламіни (тербінафін, нафтифін).

4. Морфолін (аморолфін).

Крім того, застосовують інші препарати (гризеофульвін, циклопірокс, хлорнітрофенол, ундеціленовой кислоту). Найбільш перспективні в лікуванні при мікозі препарати групи аллиламинов. Відомий представник даного класу тербинафин, що є стандартом лікування при онихомикозах, відповідає вимогам, що пред'являються до протигрибкових препаратів: володіє кератотропностью, забезпечує високу частоту лікування при добрій переносимості і мінімальній кількості побічних ефектів і ускладнень.

Екзіфін® ( «Dr. Reddy's Laboratories Ltd», Індія) - сучасний антимикотик-генерик, 1 таблетка якого містить 250 мг тербінафіну. Екзіфін® володіє широким спектром протигрибкової дії, будучи активним відносно дерматофітів роду Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton, дріжджових грібов.Препарат має виражену фунгістатичну і фунгіцидну дію, що обумовлено пригніченням біосинтезу грибкового ергостеролу, що визначає стабільність клітинних мембран і пригнічення ферменту скваленепоксидази в клітинній мембрані гриба , в результаті чого відбувається накопичення отруйної речовини сквалену і загибель клітини. Скваленепоксидази не належить до системи цитохрому Р450, тому препарат не впливає на метаболізм лікарських засобів, біотрансформація яких залежить від оксидазної системи цитохромів.

В експериментальних дослідженнях показано, що Екзіфін® має більш виражений тропізм до грибкової епоксідазу, не впливає на метаболізм статевих гормонів, має високу епідермо- і оніхотропністю. Клінічні спостереження і публікації свідчать про високу терапевтичної ефективності препарату при дерматофітії гладкої шкіри, мікози стоп і кистей, онихомикозах. Максимальна концентрація активної речовини в плазмі крові (0,97 мкг / мл) досягається протягом 2 годин після одноразового прийому препарату внутрішньо в дозі 250 мг. Зв'язування з білками плазми крові досягає 99%. У печінці препарат перетворюється в фармакологічно неактивну субстанцію і виводиться переважно з сечею, головним чином у вигляді метаболітів.

Препарат Швидко діфундує через Дермальная куля кожи и накопічується в ліпофільному роговомушарі. Відзначено скроню его концентрація в волосяних фолікулах, волоссі и секреті сальних залоза. Протягом декількох перших тижнів лікування активна речовина накопичується в шкірі і нігтях в концентраціях, що забезпечують фунгіцидну дію (стабільна його концентрація в плазмі крові досягається через 10-14 днів лікування).

Лікування при мікозах може бути місцевим, системним і комбінованим. Місцеве лікування показано при поверхневому обмеженому ураженні шкіри без залучення її придатків (волосся, нігтів), а також при наявності протипоказань до проведення системної терапії. Тим часом, місцеве лікування повинне бути спрямоване на терапію при паронихии, що супроводжує клініку онихомикоза, переважно кандидозного. У ряді випадків лікування місцевими протигрибковими засобами обгрунтовано. До таких показань слід віднести початкові стадії дистально-латеральної форми оніхомікозу, поверхневу білу форму оніхомікозу, помірний піднігтьового гіперкератоз, ураження одного або двох нігтів. Комбіновану терапію застосовують з метою підвищення ефективності системних препаратів, зменшення тривалості лікування, профілактики рецидивів захворювання. Зовнішня терапія при комбінованому лікуванні полягає в нанесенні на околоногтевой валик крему Екзіфін®. Тривалість терапії препаратом Екзіфін® при оніхомікозі кистей складає 6 тижнів, стоп - 12-16 тижнів. Ефективність монотерапії досягає 88-94%.

Варто також звернути увагу на невисоку вартість препарату, що, з урахуванням тривалого лікування, робить його доступним для більшості пацієнтів.

Інформація для професійної діяльності медичних і фармацевтичних працівників Екзіфін®
Р.с. № UA / 4720/01/01 від 10.08.2011 р, № UA / 4720/02/01 від 28.01.2011 р
Склад: Екзіфін® крем. 1 г крему містить тербінафіну гідрохлориду 10 м Екзіфін® таблетки. 1 таблетка містить тербінафіну гідрохлориду 250 мг. Фармакотерапевтична група. Протигрибковий препарат для застосування в дерматології. Код АТС. D01AE15. Фармакологічні властивості. Протигрибковий засіб групи аллиламинов з широким спектром протигрибкової дії. У низьких концентраціях має фунгіцидну активність відносно дерматофітів, пліснявих і деяких диморфних грибів. Активність щодо дріжджових грибів, залежно від їх виду, може бути фунгіцидною або фунгістатичною. Специфічно пригнічує ранній етап біосинтезу стеринів у клітинній мембрані гриба, що призводить до дефіциту ергостеролу, внутрішньоклітинного накопичення сквалену і, в кінцевому підсумку, загибелі клітини гриба. Показання. Грибкові інфекції шкіри, волосся, нігтів, спричинені дерматофітами. Побічні ефекти. З боку системи крові та лімфатичної системи: нейтропенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія, панцитопенія; з боку нервової системи: головний біль, порушення відчуття смаку, запаморочення, парестезія, гіпестезія; з боку шлунково-кишкового тракту: відчуття переповнення шлунка, втрата апетиту, диспепсія, нудота, легкий біль в області живота, діарея; з боку печінки: підвищення рівня печінкових ферментів, жовтяниця, гепатит, печінкова недостатність; з боку шкіри та підшкірних тканин: висип, кропив'янка, свербіж, синдром Стівенса - Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, гострий генералізований екзантематозний пустульоз, псоріазоподібні висипання або загострення псоріазу, випадання волосся; з боку імунної системи: анафілактоїдні реации, шкірні та системні прояви системного червоного вовчака; з боку опорно-рухової системи: артралгія, міалгія; загальні порушення: підвищена стомлюваність.
Повна інформація про лікарський засіб міститься в інструкції для медичного застосування.
Виробник: Др. Редди'с Лабораторис Лімітед
Представництво компанії «Др. Редди'с Лабораторис Лімітед »
Україна, Київ, просп. Бажана, 10А, офіс 5А
Тел .: (044) 207-51-97 (98)

Пройти тест

Сучасні особливості клініки та лікування оніхомікозів

Резюме. [: Ru] [:]

Калюжна Лідія Денисівна - доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри дерматовенерології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ

Сучасні уявлення про етіопатогенезі онихомикозов

Однією з актуальних проблем дерматології є оніхомікози - захворювання нігтів, викликані паразитарними грибами, що відзначаються приблизно у 5-25% населення земної кулі. Виділяють три групи збудників оніхомікозів: дерматофіти, дріжджоподібні гриби і цвілеві гриби-недерматофіти. До 90% уражень нігтів викликано дерматофітами. Мікози шкіри та її придатків (дерматомікози) викликаються переважно нитчастими грибами. Такими, наприклад, є трихофітія, епідермофітія, мікроспорія і фавус, а також мікози стоп і нігтів. Інтенсивність змін при цих мікозах залежить від імунного статусу хворого, вірулентності збудника, локалізації ураження, стану уражених ділянок. В даний час найчастіше оніхомікоз викликаний Trichophyton (Tr.) Rubrum, рідше - Tr. mentagrophytes і значно рідше - Tr. violaceum, Epidermophyton floccosum. Крім дерматофитов, збудниками онихомикозов нерідко є дріжджоподібні гриби роду Candida. Кандидозної ураження превалює при оніхомікозі кистей. При цьому часто відбувається зміна шкіри навколо нігтя (паронихии). Сьогодні значно почастішали випадки онихомикозов, викликаних пліснявими грибами-недерматофіти, представленими різними видами сімейств Moniliaceae і Dematiaceae. Досить казуїстичне ураження нігтів при мікроспорії зазвичай обумовлено дистрофічних процесом.

Останнім часом частіше відзначають полімікоз - поєднане ураження дерматофітами, дріжджоподібними і пліснявими грибами. Поразка спочатку викликано переважно одним видом грибів, потім відбувається вторинне інфікування іншими. Не виключена і асоціація грибкової та бактеріальної інфекції.

Як правило, зараження відбувається при контакті з зараженими предметами (підлогу душової, сауни, житлових приміщень, через чуже взуття), проте нерідко оніхомікоз виникає в результаті аутоінфіцірованія самого хворого з тривалим грибковим ураженням шкіри, а при кандидозі - і слизової оболонки. Оніхомікози майже ніколи не вражають дітей. Захворюваність підвищується з віком і найбільш висока в осіб похилого віку.

Що призводять до розвитку онихомикозов факторами є:

• травми, мацерація;
• вплив хімічних речовин, іонізуючої радіації;
• дистрофічні процеси, порушення іннервації;
• ендокринні розлади (цукровий діабет та ін.);
• порушення кровообігу в кінцівках;
• хронічні тривало перебігають інфекційні та неінфекційні захворювання на тлі імунодефіциту (включаючи СНІД);
• тривале застосування антибіотиків, кортикостероїдів, цитостатиків.

Судинні порушення при онихомикозах нерідко обумовлені тривалим впливом на судини продуктів життєдіяльності патогена: микотическая сенсибілізація є пусковим механізмом розвитку алергічних васкулітів.

Переважно гриби впроваджуються в ніготь з-під вільного або бокового краю нігтьової пластини. Саме таким чином виникає дистально-латеральна піднігтьового форма оніхомікозу. Характерно, що при цьому основні патологічні процеси відбуваються не в пластині, а під нею, в ложі нігтя. Якщо захворювання викликане Tr. rubrum, ураження нігтя передує інфікування шкіри гіпоніхій або латеральної складки. Потім з-під латерального і дистального країв нігтьової пластини гриби потрапляють в ложі нігтя. Потовщення рогового шару у країв нігтьового ложа порушує з'єднання ложа з пластиною нігтя, тому на ранніх стадіях дистальній форми оніхомікозу переважають слабо виражені явища онихолизиса. Від нігтьового ложа гриби поширюються в проксимальному напрямку. Розширення ділянки онихолизиса призводить до відшарування все більшій поверхні нігтьової пластини, відповідно відбувається її руйнування. Згодом гриби проникають в матрикс, це призводить до формування дистрофічних змін нігтя, і такий розвиток патологічного процесу сприяє трансформації в тотальний дистрофічний оніхомікоз. Tr. rubrum інфікує шкіру проксимального валика, кутикулу нігтя і зазвичай потрапляє через матрикс відразу в нігтьове ложе, а пошкодження матриксу призводить до змін нігтьової пластини - нерівностей, борознах, тріщинах. Tr. mentagrophytes володіє більшою агресивністю по відношенню до роговим структурам, ніж інші дерматофіти. Її викликає Tr. mentagrophytes поверхнева біла форма оніхомікозу є інфекцію власне пластини з первинним ураженням поверхні нігтя. Що живе на поверхні гриб руйнує платівку, що викликано розростанням гифов гриба і дією кератіназ. Білий поверхневий оніхомікоз вражає переважно нігті I і V пальців ніг, які зазвичай найбільше травмуються взуттям при ходьбі. Крім того, можливий шлях проникнення гриба в ніготь через проксимальний околоногтевой валик. Тотальна дистрофічна форма відзначається при тривалому перебігу оніхомікозу, викликаного Tr. rubrum, а також при хронічному гранулематозному кандидозі.

Клінічна картина онихомикозов

Уражені нігті втрачають блиск, стає тьмяним з білувато-жовтувато-бурими плямами, по вільному краю потовщені, кришаться, здаються поїдені, поверхня їх горбиста, відзначається гіперкератоз нігтьового ложа. Відповідно до сучасної європейської класифікації, виділяють 4 форми онихомикозов: дистально-латеральну піднігтьового, поверхневу білу, проксимальную піднігтьове і тотальну дистрофічні.

Кандидоз нігтьових валиків і нігтів викликають різні види дрожжеподобного гриба роду Candida. Патогенні гриби впроваджуються в місці переходу надкожіци на нігтьову пластину. Шкіра заднього нігтьового валика стає почервонілий, блискучою, валик набряклий, виділення незначні. Поступово нігтьова шкірка зникає. У цей період можлива хворобливість нігтьової фаланги. Після переходу патологічного процесу на нігтьову пластину з'являються поперечні поглиблення і опуклості, можливо відділення нігтьової пластини з боків нігтьового ложа. При хронічному генералізованому (гранулематозному) кандидозі характерний оніхогріфоза, нігтьова шкірка може бути збереженою.

Оніхомікоз, викликаний Tr. rubrum, (рубромікоз) поширюється по протягу (per continuitatem) або лімфогенно. Поразка нігтів пальців рук може відбуватися з проксимального ділянки нігтя. Виділяють кілька різновидів ураження нігтів стоп і кистей: нормотрофіческій, гіпертрофічний і оніхолітіческій. При нормотрофіческом типі поразки тривалий час характеризується тільки зміною кольору нігтьової пластини. При гіпертрофічному типі ніготь потовщується за рахунок нігтьового гіперкератозу, в товщі його відзначають плями і смуги біло-жовтого кольору, нігтьова пластина «роз'їдена». При оніхолітіческій типі нігтьова пластина швидко стає тьмяною, поступово відокремлюється від нігтьового ложа з боку його вільного краю. Tr. rubrum відносять до досить агресивним штамів, що викликають глибоке ураження із залученням декількох нігтів, з можливим проникненням в лімфатичні вузли.

Трихофітія нігтів, обумовлена зараженням антропофільнимі грибами Tr. violaceum, Tr. mentagrophytes, переважно вражає пальці кистей. Зоофільние трихофітон вражають нігті вкрай рідко. Оніхомікоз, викликаний тріхофітонамі, зазвичай виникає вдруге, слідом за поразкою ділянки шкіри, що оточує ніготь. Поразка нігтів відбувається поступово. У місці проникнення трихофітону в товщі нігтя утворюється пляма білувато-сірого кольору. Спостерігається і так звана тріхофітійная лейконихия, коли пляма білого або сірого кольору в товщі нігтьової пластини залишається єдиним симптомом захворювання протягом тривалого часу. Значно пізніше ніготь стає тьмяним, горбистим, брудно-сірого кольору. Іноді нігтьової валик злегка набряклий, червонувато-синюшного кольору. Тривалість захворювання може становити багато років.

Мікроспорія нігтів (відзначається вкрай рідко) розвивається при інфікуванні антропофільнимі, зоофільнимі і геофільнимі мікроспорумамі від вогнищ на гладку шкіру і волосистої частини голови, або безпосередньо при зіткненні з грунтом.

Поразка нігтів при епідермофітії стоп викликано Tr. interdigitale і характерно тільки для пальців стоп. У товщі нігтьової пластини з'являються плями охряно-жовтого кольору, що супроводжуються піднігтьового гіперкератозу і розпушуванням нігтьової пластини.

Фавус нігтів, збудником якого є Tr. schonleinii, відзначається вкрай рідко, з переважною локалізацією на пальцях кистей. Відбувається ураження шкіри нігтьових валиків, потім в товщі нігтя з'являються сірувато-жовті, потім істинно жовті (кольори скутули на шкірі) плями. Через досить тривалий час ніготь тьмяніє, стоншується, стає ламким, може відділятися від ложа, з явищами піднігтьового гіперкератозу.

Пліснявий оніхомікоз викликають різні роди і окремі види цвілевих грибів Aspergillus, Scopulariopsis, Penicillium. Найчастіше їх впровадження в нігтьову пластину відбувається вдруге, коли вона вже змінена під впливом дерматофитов або дріжджоподібних грибів. Клінічні прояви цвілеві онихомикоза мало відрізняються від ураження, що викликається дерматофитами. Спочатку нігтьова пластина прозора, крізь її товщу просвічують плями білого, сірого, жовтого, зеленого і чорного кольорів. Часто розвивається піднігтьового гіперкератоз. Пліснява частіше вражають нігті пальців стоп, особливо перших.

діагностика онихомикозов

Лабораторна діагностика мікозів нігтів включає мікроскопічне і культуральне дослідження, при яких не можна недооцінювати техніку взяття матеріалу. Доцільно взяття матеріалу з більш глибокого шару ураженої нігтьової пластини, звідки можна з найбільшою ймовірністю отримати збудник. При необхідності визначення супутньої флори і цвілевих грибів бажано взяти матеріал з декількох ділянок. При онихомикозах проникнення збудника зазвичай відбувається з нижньої поверхні нігтьової пластини, тому взяття матеріалу необхідно проводити наступним чином: спочатку обрізають, як правило, забруднене вільний край нігтя, а потім відскоблювати нижню поверхню нігтьової пластини, на якій дерматофіти часто утворюють жовтувату кришаться масу. Таким чином отримують тонкий жовтий порошкоподібний зішкріб, що містить багато грибкових елементів, в рівній мірі придатний як для мікроскопічного, так і для культурального дослідження.

При підозрі на кандидоз можна досліджувати гній з-під запалених околоногтевих валиків і розташовані поруч з нігтем шелушащиеся ділянки шкіри.

Клінічна диференціальна діагностика ураження нігтів вкрай складна, відрізняється сумою різних ознак, на які слід звертати увагу. Незважаючи на різноманітні етіологічні причини (хронічні дерматози, дисфункція залоз внутрішньої секреції, інфекційні захворювання та ін.), На нігтьових пластинах можуть бути присутніми подібні ознаки. Наприклад, точкові вдавлення на поверхні нігтьової пластини можливі при псоріазі, екземі; поперечні борозенки - при псоріазі, екземі, пузирчатке, порушеннях кровообігу, кору, скарлатині, тифі та інших захворюваннях. Такі дистрофічні зміни виникають внаслідок впливу ендогенних та екзогенних факторів. Симптоми ураження нігтів умовно поділяють на кілька груп: зміни форми і розмірів нігтів, дисхромії і розлади їх пігментації. Так, зміни форми і розмірів нігтів можливі в осіб із захворюваннями серцево-судинної системи, хронічний туберкульоз, емфіземою легенів, лейкоз, новоутвореннями в легенях і іншими хронічними захворюваннями.

Відзначаються і такі варіанти аномалій нігтів, як:

• мікроніхія (є вродженою аномалією чи результатом звички гризти нігті);
• оніхогріфоза (збільшення, потовщення або викривлення нігтьової пластини, що нагадує кіготь птиці);
• койлоніхія (нігтьові пластини ложкоподібні форми) - переважно вроджена аномалія, але може бути і проявом онихомикоза;
• склероніхія (гіпертрофія нігтьової пластини з очевидною її твердістю, тьмяністю, жовтувато-сірим забарвленням);
• платоніхія (переважно вроджена аномалія).

До проявів дистрофії нігтів відносять:

• поперечні борозни (борозни Бо) - при ряді дерматозів;
• поздовжні борозни - при сенільний ониходистрофии;
• гапалоніхію (розм'якшення нігтьових пластин) - при обмінних та ендокринних захворюваннях;
• ламкість нігтів (частіше при впливі хімічних факторів, в тому числі частого манікюру);
• наперстковідним істиканность нігтів (переважно при псоріазі);
• ракеткообразние нігті (вроджена аномалія);
• онихолизис (часткове або повне відділення нігтьової пластини від ложа) - при хронічному дерматозе (псоріаз, екзема, вроджений епідермоліз), інтоксикації, нейротрофічних захворюваннях, онихомикозах (переважно рубромікозе нігтів);
• оніхомадезіс (повне відділення нігтьової пластини від ложа);
• онихорексис (ламкість, розщеплення нігтя в поздовжньому напрямку) - при хронічних дерматозах (екзема, псоріаз, червоний плоский лишай);
• оніхошізіс (розщеплення нігтя в поперечному напрямку) - як результат професійної травми у музикантів, при частому манікюрі, екземі і червоному плоскому лишаї;
• трахіоніхія (тьмяна і шорстка нігтьова пластина) - при екземі.

Серед дисхромії нігтів виділяють первинну і вторинну дисхромії, зміни на тлі впливу лікарських засобів, лейконихия.

Слід підкреслити, що в переважній більшості випадків зміни нігтів пов'язані з їх грибковим ураженням. Тим часом, і симптоматичні ониходистрофии (псоріаз, червоний плоский лишай, нейротрофічні зміни та ін.) Можуть бути ускладнені приєднанням микоза. Досить докладний виклад про різноманітні зміни нігтів при хронічних захворюваннях і станах має на меті переконати лікаря в обов'язкової необхідності проведення мікологічного дослідження.

Лікування пацієнтів з онихомикозом

Лікування пацієнтів з мікозів стоп, особливо з онихомикозом, є складною проблемою. Виділяють 4 основних групи протигрибкових препаратів:

1. Поліени (ністатин, амфотерицин В).

2. Азолів (ітраконазол, кетоконазол, бифоназол, клотримазол, міконазол, изоконазол).

3. Алліламіни (тербінафін, нафтифін).

4. Морфолін (аморолфін).

Крім того, застосовують інші препарати (гризеофульвін, циклопірокс, хлорнітрофенол, ундеціленовой кислоту). Найбільш перспективні в лікуванні при мікозі препарати групи аллиламинов. Відомий представник даного класу тербинафин, що є стандартом лікування при онихомикозах, відповідає вимогам, що пред'являються до протигрибкових препаратів: володіє кератотропностью, забезпечує високу частоту лікування при добрій переносимості і мінімальній кількості побічних ефектів і ускладнень.

Екзіфін® ( «Dr. Reddy's Laboratories Ltd», Індія) - сучасний антимикотик-генерик, 1 таблетка якого містить 250 мг тербінафіну. Екзіфін® володіє широким спектром протигрибкової дії, будучи активним відносно дерматофітів роду Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton, дріжджових грібов.Препарат має виражену фунгістатичну і фунгіцидну дію, що обумовлено пригніченням біосинтезу грибкового ергостеролу, що визначає стабільність клітинних мембран і пригнічення ферменту скваленепоксидази в клітинній мембрані гриба , в результаті чого відбувається накопичення отруйної речовини сквалену і загибель клітини. Скваленепоксидази не належить до системи цитохрому Р450, тому препарат не впливає на метаболізм лікарських засобів, біотрансформація яких залежить від оксидазної системи цитохромів.

В експериментальних дослідженнях показано, що Екзіфін® має більш виражений тропізм до грибкової епоксідазу, не впливає на метаболізм статевих гормонів, має високу епідермо- і оніхотропністю. Клінічні спостереження і публікації свідчать про високу терапевтичної ефективності препарату при дерматофітії гладкої шкіри, мікози стоп і кистей, онихомикозах. Максимальна концентрація активної речовини в плазмі крові (0,97 мкг / мл) досягається протягом 2 годин після одноразового прийому препарату внутрішньо в дозі 250 мг. Зв'язування з білками плазми крові досягає 99%. У печінці препарат перетворюється в фармакологічно неактивну субстанцію і виводиться переважно з сечею, головним чином у вигляді метаболітів.

Сучасні особливості клініки та лікування оніхомікозів

Резюме. [: Ru] [:]

Калюжна Лідія Денисівна - доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри дерматовенерології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ

Сучасні уявлення про етіопатогенезі онихомикозов

Однією з актуальних проблем дерматології є оніхомікози - захворювання нігтів, викликані паразитарними грибами, що відзначаються приблизно у 5-25% населення земної кулі. Виділяють три групи збудників оніхомікозів: дерматофіти, дріжджоподібні гриби і цвілеві гриби-недерматофіти. До 90% уражень нігтів викликано дерматофітами. Мікози шкіри та її придатків (дерматомікози) викликаються переважно нитчастими грибами. Такими, наприклад, є трихофітія, епідермофітія, мікроспорія і фавус, а також мікози стоп і нігтів. Інтенсивність змін при цих мікозах залежить від імунного статусу хворого, вірулентності збудника, локалізації ураження, стану уражених ділянок. В даний час найчастіше оніхомікоз викликаний Trichophyton (Tr.) Rubrum, рідше - Tr. mentagrophytes і значно рідше - Tr. violaceum, Epidermophyton floccosum. Крім дерматофитов, збудниками онихомикозов нерідко є дріжджоподібні гриби роду Candida. Кандидозної ураження превалює при оніхомікозі кистей. При цьому часто відбувається зміна шкіри навколо нігтя (паронихии). Сьогодні значно почастішали випадки онихомикозов, викликаних пліснявими грибами-недерматофіти, представленими різними видами сімейств Moniliaceae і Dematiaceae. Досить казуїстичне ураження нігтів при мікроспорії зазвичай обумовлено дистрофічних процесом.

Останнім часом частіше відзначають полімікоз - поєднане ураження дерматофітами, дріжджоподібними і пліснявими грибами. Поразка спочатку викликано переважно одним видом грибів, потім відбувається вторинне інфікування іншими. Не виключена і асоціація грибкової та бактеріальної інфекції.

Як правило, зараження відбувається при контакті з зараженими предметами (підлогу душової, сауни, житлових приміщень, через чуже взуття), проте нерідко оніхомікоз виникає в результаті аутоінфіцірованія самого хворого з тривалим грибковим ураженням шкіри, а при кандидозі - і слизової оболонки. Оніхомікози майже ніколи не вражають дітей. Захворюваність підвищується з віком і найбільш висока в осіб похилого віку.

Що призводять до розвитку онихомикозов факторами є:

• травми, мацерація;
• вплив хімічних речовин, іонізуючої радіації;
• дистрофічні процеси, порушення іннервації;
• ендокринні розлади (цукровий діабет та ін.);
• порушення кровообігу в кінцівках;
• хронічні тривало перебігають інфекційні та неінфекційні захворювання на тлі імунодефіциту (включаючи СНІД);
• тривале застосування антибіотиків, кортикостероїдів, цитостатиків.

Судинні порушення при онихомикозах нерідко обумовлені тривалим впливом на судини продуктів життєдіяльності патогена: микотическая сенсибілізація є пусковим механізмом розвитку алергічних васкулітів.

Переважно гриби впроваджуються в ніготь з-під вільного або бокового краю нігтьової пластини. Саме таким чином виникає дистально-латеральна піднігтьового форма оніхомікозу. Характерно, що при цьому основні патологічні процеси відбуваються не в пластині, а під нею, в ложі нігтя. Якщо захворювання викликане Tr. rubrum, ураження нігтя передує інфікування шкіри гіпоніхій або латеральної складки. Потім з-під латерального і дистального країв нігтьової пластини гриби потрапляють в ложі нігтя. Потовщення рогового шару у країв нігтьового ложа порушує з'єднання ложа з пластиною нігтя, тому на ранніх стадіях дистальній форми оніхомікозу переважають слабо виражені явища онихолизиса. Від нігтьового ложа гриби поширюються в проксимальному напрямку. Розширення ділянки онихолизиса призводить до відшарування все більшій поверхні нігтьової пластини, відповідно відбувається її руйнування. Згодом гриби проникають в матрикс, це призводить до формування дистрофічних змін нігтя, і такий розвиток патологічного процесу сприяє трансформації в тотальний дистрофічний оніхомікоз. Tr. rubrum інфікує шкіру проксимального валика, кутикулу нігтя і зазвичай потрапляє через матрикс відразу в нігтьове ложе, а пошкодження матриксу призводить до змін нігтьової пластини - нерівностей, борознах, тріщинах. Tr. mentagrophytes володіє більшою агресивністю по відношенню до роговим структурам, ніж інші дерматофіти. Її викликає Tr. mentagrophytes поверхнева біла форма оніхомікозу є інфекцію власне пластини з первинним ураженням поверхні нігтя. Що живе на поверхні гриб руйнує платівку, що викликано розростанням гифов гриба і дією кератіназ. Білий поверхневий оніхомікоз вражає переважно нігті I і V пальців ніг, які зазвичай найбільше травмуються взуттям при ходьбі. Крім того, можливий шлях проникнення гриба в ніготь через проксимальний околоногтевой валик. Тотальна дистрофічна форма відзначається при тривалому перебігу оніхомікозу, викликаного Tr. rubrum, а також при хронічному гранулематозному кандидозі.

Клінічна картина онихомикозов

Уражені нігті втрачають блиск, стає тьмяним з білувато-жовтувато-бурими плямами, по вільному краю потовщені, кришаться, здаються поїдені, поверхня їх горбиста, відзначається гіперкератоз нігтьового ложа. Відповідно до сучасної європейської класифікації, виділяють 4 форми онихомикозов: дистально-латеральну піднігтьового, поверхневу білу, проксимальную піднігтьове і тотальну дистрофічні.

Кандидоз нігтьових валиків і нігтів викликають різні види дрожжеподобного гриба роду Candida. Патогенні гриби впроваджуються в місці переходу надкожіци на нігтьову пластину. Шкіра заднього нігтьового валика стає почервонілий, блискучою, валик набряклий, виділення незначні. Поступово нігтьова шкірка зникає. У цей період можлива хворобливість нігтьової фаланги. Після переходу патологічного процесу на нігтьову пластину з'являються поперечні поглиблення і опуклості, можливо відділення нігтьової пластини з боків нігтьового ложа. При хронічному генералізованому (гранулематозному) кандидозі характерний оніхогріфоза, нігтьова шкірка може бути збереженою.

Оніхомікоз, викликаний Tr. rubrum, (рубромікоз) поширюється по протягу (per continuitatem) або лімфогенно. Поразка нігтів пальців рук може відбуватися з проксимального ділянки нігтя. Виділяють кілька різновидів ураження нігтів стоп і кистей: нормотрофіческій, гіпертрофічний і оніхолітіческій. При нормотрофіческом типі поразки тривалий час характеризується тільки зміною кольору нігтьової пластини. При гіпертрофічному типі ніготь потовщується за рахунок нігтьового гіперкератозу, в товщі його відзначають плями і смуги біло-жовтого кольору, нігтьова пластина «роз'їдена». При оніхолітіческій типі нігтьова пластина швидко стає тьмяною, поступово відокремлюється від нігтьового ложа з боку його вільного краю. Tr. rubrum відносять до досить агресивним штамів, що викликають глибоке ураження із залученням декількох нігтів, з можливим проникненням в лімфатичні вузли.

Трихофітія нігтів, обумовлена зараженням антропофільнимі грибами Tr. violaceum, Tr. mentagrophytes, переважно вражає пальці кистей. Зоофільние трихофітон вражають нігті вкрай рідко. Оніхомікоз, викликаний тріхофітонамі, зазвичай виникає вдруге, слідом за поразкою ділянки шкіри, що оточує ніготь. Поразка нігтів відбувається поступово. У місці проникнення трихофітону в товщі нігтя утворюється пляма білувато-сірого кольору. Спостерігається і так звана тріхофітійная лейконихия, коли пляма білого або сірого кольору в товщі нігтьової пластини залишається єдиним симптомом захворювання протягом тривалого часу. Значно пізніше ніготь стає тьмяним, горбистим, брудно-сірого кольору. Іноді нігтьової валик злегка набряклий, червонувато-синюшного кольору. Тривалість захворювання може становити багато років.

Мікроспорія нігтів (відзначається вкрай рідко) розвивається при інфікуванні антропофільнимі, зоофільнимі і геофільнимі мікроспорумамі від вогнищ на гладку шкіру і волосистої частини голови, або безпосередньо при зіткненні з грунтом.

Поразка нігтів при епідермофітії стоп викликано Tr. interdigitale і характерно тільки для пальців стоп. У товщі нігтьової пластини з'являються плями охряно-жовтого кольору, що супроводжуються піднігтьового гіперкератозу і розпушуванням нігтьової пластини.

Фавус нігтів, збудником якого є Tr. schonleinii, відзначається вкрай рідко, з переважною локалізацією на пальцях кистей. Відбувається ураження шкіри нігтьових валиків, потім в товщі нігтя з'являються сірувато-жовті, потім істинно жовті (кольори скутули на шкірі) плями. Через досить тривалий час ніготь тьмяніє, стоншується, стає ламким, може відділятися від ложа, з явищами піднігтьового гіперкератозу.

Пліснявий оніхомікоз викликають різні роди і окремі види цвілевих грибів Aspergillus, Scopulariopsis, Penicillium. Найчастіше їх впровадження в нігтьову пластину відбувається вдруге, коли вона вже змінена під впливом дерматофитов або дріжджоподібних грибів. Клінічні прояви цвілеві онихомикоза мало відрізняються від ураження, що викликається дерматофитами. Спочатку нігтьова пластина прозора, крізь її товщу просвічують плями білого, сірого, жовтого, зеленого і чорного кольорів. Часто розвивається піднігтьового гіперкератоз. Пліснява частіше вражають нігті пальців стоп, особливо перших.

діагностика онихомикозов

Лабораторна діагностика мікозів нігтів включає мікроскопічне і культуральне дослідження, при яких не можна недооцінювати техніку взяття матеріалу. Доцільно взяття матеріалу з більш глибокого шару ураженої нігтьової пластини, звідки можна з найбільшою ймовірністю отримати збудник. При необхідності визначення супутньої флори і цвілевих грибів бажано взяти матеріал з декількох ділянок. При онихомикозах проникнення збудника зазвичай відбувається з нижньої поверхні нігтьової пластини, тому взяття матеріалу необхідно проводити наступним чином: спочатку обрізають, як правило, забруднене вільний край нігтя, а потім відскоблювати нижню поверхню нігтьової пластини, на якій дерматофіти часто утворюють жовтувату кришаться масу. Таким чином отримують тонкий жовтий порошкоподібний зішкріб, що містить багато грибкових елементів, в рівній мірі придатний як для мікроскопічного, так і для культурального дослідження.

При підозрі на кандидоз можна досліджувати гній з-під запалених околоногтевих валиків і розташовані поруч з нігтем шелушащиеся ділянки шкіри.

Клінічна диференціальна діагностика ураження нігтів вкрай складна, відрізняється сумою різних ознак, на які слід звертати увагу. Незважаючи на різноманітні етіологічні причини (хронічні дерматози, дисфункція залоз внутрішньої секреції, інфекційні захворювання та ін.), На нігтьових пластинах можуть бути присутніми подібні ознаки. Наприклад, точкові вдавлення на поверхні нігтьової пластини можливі при псоріазі, екземі; поперечні борозенки - при псоріазі, екземі, пузирчатке, порушеннях кровообігу, кору, скарлатині, тифі та інших захворюваннях. Такі дистрофічні зміни виникають внаслідок впливу ендогенних та екзогенних факторів. Симптоми ураження нігтів умовно поділяють на кілька груп: зміни форми і розмірів нігтів, дисхромії і розлади їх пігментації. Так, зміни форми і розмірів нігтів можливі в осіб із захворюваннями серцево-судинної системи, хронічний туберкульоз, емфіземою легенів, лейкоз, новоутвореннями в легенях і іншими хронічними захворюваннями.

Відзначаються і такі варіанти аномалій нігтів, як:

• мікроніхія (є вродженою аномалією чи результатом звички гризти нігті);
• оніхогріфоза (збільшення, потовщення або викривлення нігтьової пластини, що нагадує кіготь птиці);
• койлоніхія (нігтьові пластини ложкоподібні форми) - переважно вроджена аномалія, але може бути і проявом онихомикоза;
• склероніхія (гіпертрофія нігтьової пластини з очевидною її твердістю, тьмяністю, жовтувато-сірим забарвленням);
• платоніхія (переважно вроджена аномалія).

До проявів дистрофії нігтів відносять:

• поперечні борозни (борозни Бо) - при ряді дерматозів;
• поздовжні борозни - при сенільний ониходистрофии;
• гапалоніхію (розм'якшення нігтьових пластин) - при обмінних та ендокринних захворюваннях;
• ламкість нігтів (частіше при впливі хімічних факторів, в тому числі частого манікюру);
• наперстковідним істиканность нігтів (переважно при псоріазі);
• ракеткообразние нігті (вроджена аномалія);
• онихолизис (часткове або повне відділення нігтьової пластини від ложа) - при хронічному дерматозе (псоріаз, екзема, вроджений епідермоліз), інтоксикації, нейротрофічних захворюваннях, онихомикозах (переважно рубромікозе нігтів);
• оніхомадезіс (повне відділення нігтьової пластини від ложа);
• онихорексис (ламкість, розщеплення нігтя в поздовжньому напрямку) - при хронічних дерматозах (екзема, псоріаз, червоний плоский лишай);
• оніхошізіс (розщеплення нігтя в поперечному напрямку) - як результат професійної травми у музикантів, при частому манікюрі, екземі і червоному плоскому лишаї;
• трахіоніхія (тьмяна і шорстка нігтьова пластина) - при екземі.

Серед дисхромії нігтів виділяють первинну і вторинну дисхромії, зміни на тлі впливу лікарських засобів, лейконихия.

Слід підкреслити, що в переважній більшості випадків зміни нігтів пов'язані з їх грибковим ураженням. Тим часом, і симптоматичні ониходистрофии (псоріаз, червоний плоский лишай, нейротрофічні зміни та ін.) Можуть бути ускладнені приєднанням микоза. Досить докладний виклад про різноманітні зміни нігтів при хронічних захворюваннях і станах має на меті переконати лікаря в обов'язкової необхідності проведення мікологічного дослідження.

Лікування пацієнтів з онихомикозом

Лікування пацієнтів з мікозів стоп, особливо з онихомикозом, є складною проблемою. Виділяють 4 основних групи протигрибкових препаратів:

1. Поліени (ністатин, амфотерицин В).

2. Азолів (ітраконазол, кетоконазол, бифоназол, клотримазол, міконазол, изоконазол).

3. Алліламіни (тербінафін, нафтифін).

4. Морфолін (аморолфін).

Крім того, застосовують інші препарати (гризеофульвін, циклопірокс, хлорнітрофенол, ундеціленовой кислоту). Найбільш перспективні в лікуванні при мікозі препарати групи аллиламинов. Відомий представник даного класу тербинафин, що є стандартом лікування при онихомикозах, відповідає вимогам, що пред'являються до протигрибкових препаратів: володіє кератотропностью, забезпечує високу частоту лікування при добрій переносимості і мінімальній кількості побічних ефектів і ускладнень.

Екзіфін® ( «Dr. Reddy's Laboratories Ltd», Індія) - сучасний антимикотик-генерик, 1 таблетка якого містить 250 мг тербінафіну. Екзіфін® володіє широким спектром протигрибкової дії, будучи активним відносно дерматофітів роду Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton, дріжджових грібов.Препарат має виражену фунгістатичну і фунгіцидну дію, що обумовлено пригніченням біосинтезу грибкового ергостеролу, що визначає стабільність клітинних мембран і пригнічення ферменту скваленепоксидази в клітинній мембрані гриба , в результаті чого відбувається накопичення отруйної речовини сквалену і загибель клітини. Скваленепоксидази не належить до системи цитохрому Р450, тому препарат не впливає на метаболізм лікарських засобів, біотрансформація яких залежить від оксидазної системи цитохромів.

В експериментальних дослідженнях показано, що Екзіфін® має більш виражений тропізм до грибкової епоксідазу, не впливає на метаболізм статевих гормонів, має високу епідермо- і оніхотропністю. Клінічні спостереження і публікації свідчать про високу терапевтичної ефективності препарату при дерматофітії гладкої шкіри, мікози стоп і кистей, онихомикозах. Максимальна концентрація активної речовини в плазмі крові (0,97 мкг / мл) досягається протягом 2 годин після одноразового прийому препарату внутрішньо в дозі 250 мг. Зв'язування з білками плазми крові досягає 99%. У печінці препарат перетворюється в фармакологічно неактивну субстанцію і виводиться переважно з сечею, головним чином у вигляді метаболітів.

Сучасні особливості клініки та лікування оніхомікозів

Резюме. [: Ru] [:]

Калюжна Лідія Денисівна - доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри дерматовенерології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ

Сучасні уявлення про етіопатогенезі онихомикозов

Однією з актуальних проблем дерматології є оніхомікози - захворювання нігтів, викликані паразитарними грибами, що відзначаються приблизно у 5-25% населення земної кулі. Виділяють три групи збудників оніхомікозів: дерматофіти, дріжджоподібні гриби і цвілеві гриби-недерматофіти. До 90% уражень нігтів викликано дерматофітами. Мікози шкіри та її придатків (дерматомікози) викликаються переважно нитчастими грибами. Такими, наприклад, є трихофітія, епідермофітія, мікроспорія і фавус, а також мікози стоп і нігтів. Інтенсивність змін при цих мікозах залежить від імунного статусу хворого, вірулентності збудника, локалізації ураження, стану уражених ділянок. В даний час найчастіше оніхомікоз викликаний Trichophyton (Tr.) Rubrum, рідше - Tr. mentagrophytes і значно рідше - Tr. violaceum, Epidermophyton floccosum. Крім дерматофитов, збудниками онихомикозов нерідко є дріжджоподібні гриби роду Candida. Кандидозної ураження превалює при оніхомікозі кистей. При цьому часто відбувається зміна шкіри навколо нігтя (паронихии). Сьогодні значно почастішали випадки онихомикозов, викликаних пліснявими грибами-недерматофіти, представленими різними видами сімейств Moniliaceae і Dematiaceae. Досить казуїстичне ураження нігтів при мікроспорії зазвичай обумовлено дистрофічних процесом.

Останнім часом частіше відзначають полімікоз - поєднане ураження дерматофітами, дріжджоподібними і пліснявими грибами. Поразка спочатку викликано переважно одним видом грибів, потім відбувається вторинне інфікування іншими. Не виключена і асоціація грибкової та бактеріальної інфекції.

Як правило, зараження відбувається при контакті з зараженими предметами (підлогу душової, сауни, житлових приміщень, через чуже взуття), проте нерідко оніхомікоз виникає в результаті аутоінфіцірованія самого хворого з тривалим грибковим ураженням шкіри, а при кандидозі - і слизової оболонки. Оніхомікози майже ніколи не вражають дітей. Захворюваність підвищується з віком і найбільш висока в осіб похилого віку.

Що призводять до розвитку онихомикозов факторами є:

• травми, мацерація;
• вплив хімічних речовин, іонізуючої радіації;
• дистрофічні процеси, порушення іннервації;
• ендокринні розлади (цукровий діабет та ін.);
• порушення кровообігу в кінцівках;
• хронічні тривало перебігають інфекційні та неінфекційні захворювання на тлі імунодефіциту (включаючи СНІД);
• тривале застосування антибіотиків, кортикостероїдів, цитостатиків.

Судинні порушення при онихомикозах нерідко обумовлені тривалим впливом на судини продуктів життєдіяльності патогена: микотическая сенсибілізація є пусковим механізмом розвитку алергічних васкулітів.

Переважно гриби впроваджуються в ніготь з-під вільного або бокового краю нігтьової пластини. Саме таким чином виникає дистально-латеральна піднігтьового форма оніхомікозу. Характерно, що при цьому основні патологічні процеси відбуваються не в пластині, а під нею, в ложі нігтя. Якщо захворювання викликане Tr. rubrum, ураження нігтя передує інфікування шкіри гіпоніхій або латеральної складки. Потім з-під латерального і дистального країв нігтьової пластини гриби потрапляють в ложі нігтя. Потовщення рогового шару у країв нігтьового ложа порушує з'єднання ложа з пластиною нігтя, тому на ранніх стадіях дистальній форми оніхомікозу переважають слабо виражені явища онихолизиса. Від нігтьового ложа гриби поширюються в проксимальному напрямку. Розширення ділянки онихолизиса призводить до відшарування все більшій поверхні нігтьової пластини, відповідно відбувається її руйнування. Згодом гриби проникають в матрикс, це призводить до формування дистрофічних змін нігтя, і такий розвиток патологічного процесу сприяє трансформації в тотальний дистрофічний оніхомікоз. Tr. rubrum інфікує шкіру проксимального валика, кутикулу нігтя і зазвичай потрапляє через матрикс відразу в нігтьове ложе, а пошкодження матриксу призводить до змін нігтьової пластини - нерівностей, борознах, тріщинах. Tr. mentagrophytes володіє більшою агресивністю по відношенню до роговим структурам, ніж інші дерматофіти. Її викликає Tr. mentagrophytes поверхнева біла форма оніхомікозу є інфекцію власне пластини з первинним ураженням поверхні нігтя. Що живе на поверхні гриб руйнує платівку, що викликано розростанням гифов гриба і дією кератіназ. Білий поверхневий оніхомікоз вражає переважно нігті I і V пальців ніг, які зазвичай найбільше травмуються взуттям при ходьбі. Крім того, можливий шлях проникнення гриба в ніготь через проксимальний околоногтевой валик. Тотальна дистрофічна форма відзначається при тривалому перебігу оніхомікозу, викликаного Tr. rubrum, а також при хронічному гранулематозному кандидозі.

Клінічна картина онихомикозов

Уражені нігті втрачають блиск, стає тьмяним з білувато-жовтувато-бурими плямами, по вільному краю потовщені, кришаться, здаються поїдені, поверхня їх горбиста, відзначається гіперкератоз нігтьового ложа. Відповідно до сучасної європейської класифікації, виділяють 4 форми онихомикозов: дистально-латеральну піднігтьового, поверхневу білу, проксимальную піднігтьове і тотальну дистрофічні.

Кандидоз нігтьових валиків і нігтів викликають різні види дрожжеподобного гриба роду Candida. Патогенні гриби впроваджуються в місці переходу надкожіци на нігтьову пластину. Шкіра заднього нігтьового валика стає почервонілий, блискучою, валик набряклий, виділення незначні. Поступово нігтьова шкірка зникає. У цей період можлива хворобливість нігтьової фаланги. Після переходу патологічного процесу на нігтьову пластину з'являються поперечні поглиблення і опуклості, можливо відділення нігтьової пластини з боків нігтьового ложа. При хронічному генералізованому (гранулематозному) кандидозі характерний оніхогріфоза, нігтьова шкірка може бути збереженою.

Оніхомікоз, викликаний Tr. rubrum, (рубромікоз) поширюється по протягу (per continuitatem) або лімфогенно. Поразка нігтів пальців рук може відбуватися з проксимального ділянки нігтя. Виділяють кілька різновидів ураження нігтів стоп і кистей: нормотрофіческій, гіпертрофічний і оніхолітіческій. При нормотрофіческом типі поразки тривалий час характеризується тільки зміною кольору нігтьової пластини. При гіпертрофічному типі ніготь потовщується за рахунок нігтьового гіперкератозу, в товщі його відзначають плями і смуги біло-жовтого кольору, нігтьова пластина «роз'їдена». При оніхолітіческій типі нігтьова пластина швидко стає тьмяною, поступово відокремлюється від нігтьового ложа з боку його вільного краю. Tr. rubrum відносять до досить агресивним штамів, що викликають глибоке ураження із залученням декількох нігтів, з можливим проникненням в лімфатичні вузли.

Трихофітія нігтів, обумовлена зараженням антропофільнимі грибами Tr. violaceum, Tr. mentagrophytes, переважно вражає пальці кистей. Зоофільние трихофітон вражають нігті вкрай рідко. Оніхомікоз, викликаний тріхофітонамі, зазвичай виникає вдруге, слідом за поразкою ділянки шкіри, що оточує ніготь. Поразка нігтів відбувається поступово. У місці проникнення трихофітону в товщі нігтя утворюється пляма білувато-сірого кольору. Спостерігається і так звана тріхофітійная лейконихия, коли пляма білого або сірого кольору в товщі нігтьової пластини залишається єдиним симптомом захворювання протягом тривалого часу. Значно пізніше ніготь стає тьмяним, горбистим, брудно-сірого кольору. Іноді нігтьової валик злегка набряклий, червонувато-синюшного кольору. Тривалість захворювання може становити багато років.

Мікроспорія нігтів (відзначається вкрай рідко) розвивається при інфікуванні антропофільнимі, зоофільнимі і геофільнимі мікроспорумамі від вогнищ на гладку шкіру і волосистої частини голови, або безпосередньо при зіткненні з грунтом.

Поразка нігтів при епідермофітії стоп викликано Tr. interdigitale і характерно тільки для пальців стоп. У товщі нігтьової пластини з'являються плями охряно-жовтого кольору, що супроводжуються піднігтьового гіперкератозу і розпушуванням нігтьової пластини.

Фавус нігтів, збудником якого є Tr. schonleinii, відзначається вкрай рідко, з переважною локалізацією на пальцях кистей. Відбувається ураження шкіри нігтьових валиків, потім в товщі нігтя з'являються сірувато-жовті, потім істинно жовті (кольори скутули на шкірі) плями. Через досить тривалий час ніготь тьмяніє, стоншується, стає ламким, може відділятися від ложа, з явищами піднігтьового гіперкератозу.

Пліснявий оніхомікоз викликають різні роди і окремі види цвілевих грибів Aspergillus, Scopulariopsis, Penicillium. Найчастіше їх впровадження в нігтьову пластину відбувається вдруге, коли вона вже змінена під впливом дерматофитов або дріжджоподібних грибів. Клінічні прояви цвілеві онихомикоза мало відрізняються від ураження, що викликається дерматофитами. Спочатку нігтьова пластина прозора, крізь її товщу просвічують плями білого, сірого, жовтого, зеленого і чорного кольорів. Часто розвивається піднігтьового гіперкератоз. Пліснява частіше вражають нігті пальців стоп, особливо перших.

діагностика онихомикозов

Лабораторна діагностика мікозів нігтів включає мікроскопічне і культуральне дослідження, при яких не можна недооцінювати техніку взяття матеріалу. Доцільно взяття матеріалу з більш глибокого шару ураженої нігтьової пластини, звідки можна з найбільшою ймовірністю отримати збудник. При необхідності визначення супутньої флори і цвілевих грибів бажано взяти матеріал з декількох ділянок. При онихомикозах проникнення збудника зазвичай відбувається з нижньої поверхні нігтьової пластини, тому взяття матеріалу необхідно проводити наступним чином: спочатку обрізають, як правило, забруднене вільний край нігтя, а потім відскоблювати нижню поверхню нігтьової пластини, на якій дерматофіти часто утворюють жовтувату кришаться масу. Таким чином отримують тонкий жовтий порошкоподібний зішкріб, що містить багато грибкових елементів, в рівній мірі придатний як для мікроскопічного, так і для культурального дослідження.

При підозрі на кандидоз можна досліджувати гній з-під запалених околоногтевих валиків і розташовані поруч з нігтем шелушащиеся ділянки шкіри.

Клінічна диференціальна діагностика ураження нігтів вкрай складна, відрізняється сумою різних ознак, на які слід звертати увагу. Незважаючи на різноманітні етіологічні причини (хронічні дерматози, дисфункція залоз внутрішньої секреції, інфекційні захворювання та ін.), На нігтьових пластинах можуть бути присутніми подібні ознаки. Наприклад, точкові вдавлення на поверхні нігтьової пластини можливі при псоріазі, екземі; поперечні борозенки - при псоріазі, екземі, пузирчатке, порушеннях кровообігу, кору, скарлатині, тифі та інших захворюваннях. Такі дистрофічні зміни виникають внаслідок впливу ендогенних та екзогенних факторів. Симптоми ураження нігтів умовно поділяють на кілька груп: зміни форми і розмірів нігтів, дисхромії і розлади їх пігментації. Так, зміни форми і розмірів нігтів можливі в осіб із захворюваннями серцево-судинної системи, хронічний туберкульоз, емфіземою легенів, лейкоз, новоутвореннями в легенях і іншими хронічними захворюваннями.

Відзначаються і такі варіанти аномалій нігтів, як:

• мікроніхія (є вродженою аномалією чи результатом звички гризти нігті);
• оніхогріфоза (збільшення, потовщення або викривлення нігтьової пластини, що нагадує кіготь птиці);
• койлоніхія (нігтьові пластини ложкоподібні форми) - переважно вроджена аномалія, але може бути і проявом онихомикоза;
• склероніхія (гіпертрофія нігтьової пластини з очевидною її твердістю, тьмяністю, жовтувато-сірим забарвленням);
• платоніхія (переважно вроджена аномалія).

До проявів дистрофії нігтів відносять:

• поперечні борозни (борозни Бо) - при ряді дерматозів;
• поздовжні борозни - при сенільний ониходистрофии;
• гапалоніхію (розм'якшення нігтьових пластин) - при обмінних та ендокринних захворюваннях;
• ламкість нігтів (частіше при впливі хімічних факторів, в тому числі частого манікюру);
• наперстковідним істиканность нігтів (переважно при псоріазі);
• ракеткообразние нігті (вроджена аномалія);
• онихолизис (часткове або повне відділення нігтьової пластини від ложа) - при хронічному дерматозе (псоріаз, екзема, вроджений епідермоліз), інтоксикації, нейротрофічних захворюваннях, онихомикозах (переважно рубромікозе нігтів);
• оніхомадезіс (повне відділення нігтьової пластини від ложа);
• онихорексис (ламкість, розщеплення нігтя в поздовжньому напрямку) - при хронічних дерматозах (екзема, псоріаз, червоний плоский лишай);
• оніхошізіс (розщеплення нігтя в поперечному напрямку) - як результат професійної травми у музикантів, при частому манікюрі, екземі і червоному плоскому лишаї;
• трахіоніхія (тьмяна і шорстка нігтьова пластина) - при екземі.

Серед дисхромії нігтів виділяють первинну і вторинну дисхромії, зміни на тлі впливу лікарських засобів, лейконихия.

Слід підкреслити, що в переважній більшості випадків зміни нігтів пов'язані з їх грибковим ураженням. Тим часом, і симптоматичні ониходистрофии (псоріаз, червоний плоский лишай, нейротрофічні зміни та ін.) Можуть бути ускладнені приєднанням микоза. Досить докладний виклад про різноманітні зміни нігтів при хронічних захворюваннях і станах має на меті переконати лікаря в обов'язкової необхідності проведення мікологічного дослідження.

Лікування пацієнтів з онихомикозом

Лікування пацієнтів з мікозів стоп, особливо з онихомикозом, є складною проблемою. Виділяють 4 основних групи протигрибкових препаратів:

1. Поліени (ністатин, амфотерицин В).

2. Азолів (ітраконазол, кетоконазол, бифоназол, клотримазол, міконазол, изоконазол).

3. Алліламіни (тербінафін, нафтифін).

4. Морфолін (аморолфін).

Крім того, застосовують інші препарати (гризеофульвін, циклопірокс, хлорнітрофенол, ундеціленовой кислоту). Найбільш перспективні в лікуванні при мікозі препарати групи аллиламинов. Відомий представник даного класу тербинафин, що є стандартом лікування при онихомикозах, відповідає вимогам, що пред'являються до протигрибкових препаратів: володіє кератотропностью, забезпечує високу частоту лікування при добрій переносимості і мінімальній кількості побічних ефектів і ускладнень.

Екзіфін® ( «Dr. Reddy's Laboratories Ltd», Індія) - сучасний антимикотик-генерик, 1 таблетка якого містить 250 мг тербінафіну. Екзіфін® володіє широким спектром протигрибкової дії, будучи активним відносно дерматофітів роду Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton, дріжджових грібов.Препарат має виражену фунгістатичну і фунгіцидну дію, що обумовлено пригніченням біосинтезу грибкового ергостеролу, що визначає стабільність клітинних мембран і пригнічення ферменту скваленепоксидази в клітинній мембрані гриба , в результаті чого відбувається накопичення отруйної речовини сквалену і загибель клітини. Скваленепоксидази не належить до системи цитохрому Р450, тому препарат не впливає на метаболізм лікарських засобів, біотрансформація яких залежить від оксидазної системи цитохромів.

В експериментальних дослідженнях показано, що Екзіфін® має більш виражений тропізм до грибкової епоксідазу, не впливає на метаболізм статевих гормонів, має високу епідермо- і оніхотропністю. Клінічні спостереження і публікації свідчать про високу терапевтичної ефективності препарату при дерматофітії гладкої шкіри, мікози стоп і кистей, онихомикозах. Максимальна концентрація активної речовини в плазмі крові (0,97 мкг / мл) досягається протягом 2 годин після одноразового прийому препарату внутрішньо в дозі 250 мг. Зв'язування з білками плазми крові досягає 99%. У печінці препарат перетворюється в фармакологічно неактивну субстанцію і виводиться переважно з сечею, головним чином у вигляді метаболітів.

Препарат Швидко діфундує через Дермальная куля кожи и накопічується в ліпофільному роговомушарі. Відзначено високу його концентрація в волосяних фолікулах, волоссі і секреті сальних залоз. Протягом декількох перших тижнів лікування активна речовина накопичується в шкірі і нігтях в концентраціях, що забезпечують фунгіцидну дію (стабільна його концентрація в плазмі крові досягається через 10-14 днів лікування).

Лікування при мікозах може бути місцевим, системним і комбінованим. Місцеве лікування показано при поверхневому обмеженому ураженні шкіри без залучення її придатків (волосся, нігтів), а також при наявності протипоказань до проведення системної терапії. Тим часом, місцеве лікування повинне бути спрямоване на терапію при паронихии, що супроводжує клініку онихомикоза, переважно кандидозного. У ряді випадків лікування місцевими протигрибковими засобами обгрунтовано. До таких показань слід віднести початкові стадії дистально-латеральної форми оніхомікозу, поверхневу білу форму оніхомікозу, помірний піднігтьового гіперкератоз, ураження одного або двох нігтів. Комбіновану терапію застосовують з метою підвищення ефективності системних препаратів, зменшення тривалості лікування, профілактики рецидивів захворювання. Зовнішня терапія при комбінованому лікуванні полягає в нанесенні на околоногтевой валик крему Екзіфін®. Тривалість терапії препаратом Екзіфін® при оніхомікозі кистей складає 6 тижнів, стоп - 12-16 тижнів. Ефективність монотерапії досягає 88-94%.

Варто також звернути увагу на невисоку вартість препарату, що, з урахуванням тривалого лікування, робить його доступним для більшості пацієнтів.

Інформація для професійної діяльності медичних і фармацевтичних працівників Екзіфін®
Р.с. № UA / 4720/01/01 від 10.08.2011 р, № UA / 4720/02/01 від 28.01.2011 р
Склад: Екзіфін® крем. 1 г крему містить тербінафіну гідрохлориду 10 м Екзіфін® таблетки. 1 таблетка містить тербінафіну гідрохлориду 250 мг. Фармакотерапевтична група. Протигрибковий препарат для застосування в дерматології. Код АТС. D01AE15. Фармакологічні властивості. Протигрибковий засіб групи аллиламинов з широким спектром протигрибкової дії. У низьких концентраціях має фунгіцидну активність відносно дерматофітів, пліснявих і деяких диморфних грибів. Активність щодо дріжджових грибів, залежно від їх виду, може бути фунгіцидною або фунгістатичною. Специфічно пригнічує ранній етап біосинтезу стеринів у клітинній мембрані гриба, що призводить до дефіциту ергостеролу, внутрішньоклітинного накопичення сквалену і, в кінцевому підсумку, загибелі клітини гриба. Показання. Грибкові інфекції шкіри, волосся, нігтів, спричинені дерматофітами. Побічні ефекти. З боку системи крові та лімфатичної системи: нейтропенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія, панцитопенія; з боку нервової системи: головний біль, порушення відчуття смаку, запаморочення, парестезія, гіпестезія; з боку шлунково-кишкового тракту: відчуття переповнення шлунка, втрата апетиту, диспепсія, нудота, легкий біль в області живота, діарея; з боку печінки: підвищення рівня печінкових ферментів, жовтяниця, гепатит, печінкова недостатність; з боку шкіри та підшкірних тканин: висип, кропив'янка, свербіж, синдром Стівенса - Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, гострий генералізований екзантематозний пустульоз, псоріазоподібні висипання або загострення псоріазу, випадання волосся; з боку імунної системи: анафілактоїдні реации, шкірні та системні прояви системного червоного вовчака; з боку опорно-рухової системи: артралгія, міалгія; загальні порушення: підвищена стомлюваність.
Повна інформація про лікарський засіб міститься в інструкції для медичного застосування.
Виробник: Др. Редди'с Лабораторис Лімітед
Представництво компанії «Др. Редди'с Лабораторис Лімітед »
Україна, Київ, просп. Бажана, 10А, офіс 5А
Тел .: (044) 207-51-97 (98)

Пройти тест

Сучасні особливості клініки та лікування оніхомікозів

Резюме. [: Ru] [:]

Калюжна Лідія Денисівна - доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри дерматовенерології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ

Сучасні уявлення про етіопатогенезі онихомикозов

Однією з актуальних проблем дерматології є оніхомікози - захворювання нігтів, викликані паразитарними грибами, що відзначаються приблизно у 5-25% населення земної кулі. Виділяють три групи збудників оніхомікозів: дерматофіти, дріжджоподібні гриби і цвілеві гриби-недерматофіти. До 90% уражень нігтів викликано дерматофітами. Мікози шкіри та її придатків (дерматомікози) викликаються переважно нитчастими грибами. Такими, наприклад, є трихофітія, епідермофітія, мікроспорія і фавус, а також мікози стоп і нігтів. Інтенсивність змін при цих мікозах залежить від імунного статусу хворого, вірулентності збудника, локалізації ураження, стану уражених ділянок. В даний час найчастіше оніхомікоз викликаний Trichophyton (Tr.) Rubrum, рідше - Tr. mentagrophytes і значно рідше - Tr. violaceum, Epidermophyton floccosum. Крім дерматофитов, збудниками онихомикозов нерідко є дріжджоподібні гриби роду Candida. Кандидозної ураження превалює при оніхомікозі кистей. При цьому часто відбувається зміна шкіри навколо нігтя (паронихии). Сьогодні значно почастішали випадки онихомикозов, викликаних пліснявими грибами-недерматофіти, представленими різними видами сімейств Moniliaceae і Dematiaceae. Досить казуїстичне ураження нігтів при мікроспорії зазвичай обумовлено дистрофічних процесом.

Останнім часом частіше відзначають полімікоз - поєднане ураження дерматофітами, дріжджоподібними і пліснявими грибами. Поразка спочатку викликано переважно одним видом грибів, потім відбувається вторинне інфікування іншими. Не виключена і асоціація грибкової та бактеріальної інфекції.

Як правило, зараження відбувається при контакті з зараженими предметами (підлогу душової, сауни, житлових приміщень, через чуже взуття), проте нерідко оніхомікоз виникає в результаті аутоінфіцірованія самого хворого з тривалим грибковим ураженням шкіри, а при кандидозі - і слизової оболонки. Оніхомікози майже ніколи не вражають дітей. Захворюваність підвищується з віком і найбільш висока в осіб похилого віку.

Що призводять до розвитку онихомикозов факторами є:

• травми, мацерація;
• вплив хімічних речовин, іонізуючої радіації;
• дистрофічні процеси, порушення іннервації;
• ендокринні розлади (цукровий діабет та ін.);
• порушення кровообігу в кінцівках;
• хронічні тривало перебігають інфекційні та неінфекційні захворювання на тлі імунодефіциту (включаючи СНІД);
• тривале застосування антибіотиків, кортикостероїдів, цитостатиків.

Судинні порушення при онихомикозах нерідко обумовлені тривалим впливом на судини продуктів життєдіяльності патогена: микотическая сенсибілізація є пусковим механізмом розвитку алергічних васкулітів.

Переважно гриби впроваджуються в ніготь з-під вільного або бокового краю нігтьової пластини. Саме таким чином виникає дистально-латеральна піднігтьового форма оніхомікозу. Характерно, що при цьому основні патологічні процеси відбуваються не в пластині, а під нею, в ложі нігтя. Якщо захворювання викликане Tr. rubrum, ураження нігтя передує інфікування шкіри гіпоніхій або латеральної складки. Потім з-під латерального і дистального країв нігтьової пластини гриби потрапляють в ложі нігтя. Потовщення рогового шару у країв нігтьового ложа порушує з'єднання ложа з пластиною нігтя, тому на ранніх стадіях дистальній форми оніхомікозу переважають слабо виражені явища онихолизиса. Від нігтьового ложа гриби поширюються в проксимальному напрямку. Розширення ділянки онихолизиса призводить до відшарування все більшій поверхні нігтьової пластини, відповідно відбувається її руйнування. Згодом гриби проникають в матрикс, це призводить до формування дистрофічних змін нігтя, і такий розвиток патологічного процесу сприяє трансформації в тотальний дистрофічний оніхомікоз. Tr. rubrum інфікує шкіру проксимального валика, кутикулу нігтя і зазвичай потрапляє через матрикс відразу в нігтьове ложе, а пошкодження матриксу призводить до змін нігтьової пластини - нерівностей, борознах, тріщинах. Tr. mentagrophytes володіє більшою агресивністю по відношенню до роговим структурам, ніж інші дерматофіти. Її викликає Tr. mentagrophytes поверхнева біла форма оніхомікозу є інфекцію власне пластини з первинним ураженням поверхні нігтя. Що живе на поверхні гриб руйнує платівку, що викликано розростанням гифов гриба і дією кератіназ. Білий поверхневий оніхомікоз вражає переважно нігті I і V пальців ніг, які зазвичай найбільше травмуються взуттям при ходьбі. Крім того, можливий шлях проникнення гриба в ніготь через проксимальний околоногтевой валик. Тотальна дистрофічна форма відзначається при тривалому перебігу оніхомікозу, викликаного Tr. rubrum, а також при хронічному гранулематозному кандидозі.

Клінічна картина онихомикозов

Уражені нігті втрачають блиск, стає тьмяним з білувато-жовтувато-бурими плямами, по вільному краю потовщені, кришаться, здаються поїдені, поверхня їх горбиста, відзначається гіперкератоз нігтьового ложа. Відповідно до сучасної європейської класифікації, виділяють 4 форми онихомикозов: дистально-латеральну піднігтьового, поверхневу білу, проксимальную піднігтьове і тотальну дистрофічні.

Кандидоз нігтьових валиків і нігтів викликають різні види дрожжеподобного гриба роду Candida. Патогенні гриби впроваджуються в місці переходу надкожіци на нігтьову пластину. Шкіра заднього нігтьового валика стає почервонілий, блискучою, валик набряклий, виділення незначні. Поступово нігтьова шкірка зникає. У цей період можлива хворобливість нігтьової фаланги. Після переходу патологічного процесу на нігтьову пластину з'являються поперечні поглиблення і опуклості, можливо відділення нігтьової пластини з боків нігтьового ложа. При хронічному генералізованому (гранулематозному) кандидозі характерний оніхогріфоза, нігтьова шкірка може бути збереженою.

Оніхомікоз, викликаний Tr. rubrum, (рубромікоз) поширюється по протягу (per continuitatem) або лімфогенно. Поразка нігтів пальців рук може відбуватися з проксимального ділянки нігтя. Виділяють кілька різновидів ураження нігтів стоп і кистей: нормотрофіческій, гіпертрофічний і оніхолітіческій. При нормотрофіческом типі поразки тривалий час характеризується тільки зміною кольору нігтьової пластини. При гіпертрофічному типі ніготь потовщується за рахунок нігтьового гіперкератозу, в товщі його відзначають плями і смуги біло-жовтого кольору, нігтьова пластина «роз'їдена». При оніхолітіческій типі нігтьова пластина швидко стає тьмяною, поступово відокремлюється від нігтьового ложа з боку його вільного краю. Tr. rubrum відносять до досить агресивним штамів, що викликають глибоке ураження із залученням декількох нігтів, з можливим проникненням в лімфатичні вузли.

Трихофітія нігтів, обумовлена зараженням антропофільнимі грибами Tr. violaceum, Tr. mentagrophytes, переважно вражає пальці кистей. Зоофільние трихофітон вражають нігті вкрай рідко. Оніхомікоз, викликаний тріхофітонамі, зазвичай виникає вдруге, слідом за поразкою ділянки шкіри, що оточує ніготь. Поразка нігтів відбувається поступово. У місці проникнення трихофітону в товщі нігтя утворюється пляма білувато-сірого кольору. Спостерігається і так звана тріхофітійная лейконихия, коли пляма білого або сірого кольору в товщі нігтьової пластини залишається єдиним симптомом захворювання протягом тривалого часу. Значно пізніше ніготь стає тьмяним, горбистим, брудно-сірого кольору. Іноді нігтьової валик злегка набряклий, червонувато-синюшного кольору. Тривалість захворювання може становити багато років.

Мікроспорія нігтів (відзначається вкрай рідко) розвивається при інфікуванні антропофільнимі, зоофільнимі і геофільнимі мікроспорумамі від вогнищ на гладку шкіру і волосистої частини голови, або безпосередньо при зіткненні з грунтом.

Поразка нігтів при епідермофітії стоп викликано Tr. interdigitale і характерно тільки для пальців стоп. У товщі нігтьової пластини з'являються плями охряно-жовтого кольору, що супроводжуються піднігтьового гіперкератозу і розпушуванням нігтьової пластини.

Фавус нігтів, збудником якого є Tr. schonleinii, відзначається вкрай рідко, з переважною локалізацією на пальцях кистей. Відбувається ураження шкіри нігтьових валиків, потім в товщі нігтя з'являються сірувато-жовті, потім істинно жовті (кольори скутули на шкірі) плями. Через досить тривалий час ніготь тьмяніє, стоншується, стає ламким, може відділятися від ложа, з явищами піднігтьового гіперкератозу.

Пліснявий оніхомікоз викликають різні роди і окремі види цвілевих грибів Aspergillus, Scopulariopsis, Penicillium. Найчастіше їх впровадження в нігтьову пластину відбувається вдруге, коли вона вже змінена під впливом дерматофитов або дріжджоподібних грибів. Клінічні прояви цвілеві онихомикоза мало відрізняються від ураження, що викликається дерматофитами. Спочатку нігтьова пластина прозора, крізь її товщу просвічують плями білого, сірого, жовтого, зеленого і чорного кольорів. Часто розвивається піднігтьового гіперкератоз. Пліснява частіше вражають нігті пальців стоп, особливо перших.

діагностика онихомикозов

Лабораторна діагностика мікозів нігтів включає мікроскопічне і культуральне дослідження, при яких не можна недооцінювати техніку взяття матеріалу. Доцільно взяття матеріалу з більш глибокого шару ураженої нігтьової пластини, звідки можна з найбільшою ймовірністю отримати збудник. При необхідності визначення супутньої флори і цвілевих грибів бажано взяти матеріал з декількох ділянок. При онихомикозах проникнення збудника зазвичай відбувається з нижньої поверхні нігтьової пластини, тому взяття матеріалу необхідно проводити наступним чином: спочатку обрізають, як правило, забруднене вільний край нігтя, а потім відскоблювати нижню поверхню нігтьової пластини, на якій дерматофіти часто утворюють жовтувату кришаться масу. Таким чином отримують тонкий жовтий порошкоподібний зішкріб, що містить багато грибкових елементів, в рівній мірі придатний як для мікроскопічного, так і для культурального дослідження.

При підозрі на кандидоз можна досліджувати гній з-під запалених околоногтевих валиків і розташовані поруч з нігтем шелушащиеся ділянки шкіри.

Клінічна диференціальна діагностика ураження нігтів вкрай складна, відрізняється сумою різних ознак, на які слід звертати увагу. Незважаючи на різноманітні етіологічні причини (хронічні дерматози, дисфункція залоз внутрішньої секреції, інфекційні захворювання та ін.), На нігтьових пластинах можуть бути присутніми подібні ознаки. Наприклад, точкові вдавлення на поверхні нігтьової пластини можливі при псоріазі, екземі; поперечні борозенки - при псоріазі, екземі, пузирчатке, порушеннях кровообігу, кору, скарлатині, тифі та інших захворюваннях. Такі дистрофічні зміни виникають внаслідок впливу ендогенних та екзогенних факторів. Симптоми ураження нігтів умовно поділяють на кілька груп: зміни форми і розмірів нігтів, дисхромії і розлади їх пігментації. Так, зміни форми і розмірів нігтів можливі в осіб із захворюваннями серцево-судинної системи, хронічний туберкульоз, емфіземою легенів, лейкоз, новоутвореннями в легенях і іншими хронічними захворюваннями.

Відзначаються і такі варіанти аномалій нігтів, як:

• мікроніхія (є вродженою аномалією чи результатом звички гризти нігті);
• оніхогріфоза (збільшення, потовщення або викривлення нігтьової пластини, що нагадує кіготь птиці);
• койлоніхія (нігтьові пластини ложкоподібні форми) - переважно вроджена аномалія, але може бути і проявом онихомикоза;
• склероніхія (гіпертрофія нігтьової пластини з очевидною її твердістю, тьмяністю, жовтувато-сірим забарвленням);
• платоніхія (переважно вроджена аномалія).

До проявів дистрофії нігтів відносять:

• поперечні борозни (борозни Бо) - при ряді дерматозів;
• поздовжні борозни - при сенільний ониходистрофии;
• гапалоніхію (розм'якшення нігтьових пластин) - при обмінних та ендокринних захворюваннях;
• ламкість нігтів (частіше при впливі хімічних факторів, в тому числі частого манікюру);
• наперстковідним істиканность нігтів (переважно при псоріазі);
• ракеткообразние нігті (вроджена аномалія);
• онихолизис (часткове або повне відділення нігтьової пластини від ложа) - при хронічному дерматозе (псоріаз, екзема, вроджений епідермоліз), інтоксикації, нейротрофічних захворюваннях, онихомикозах (переважно рубромікозе нігтів);
• оніхомадезіс (повне відділення нігтьової пластини від ложа);
• онихорексис (ламкість, розщеплення нігтя в поздовжньому напрямку) - при хронічних дерматозах (екзема, псоріаз, червоний плоский лишай);
• оніхошізіс (розщеплення нігтя в поперечному напрямку) - як результат професійної травми у музикантів, при частому манікюрі, екземі і червоному плоскому лишаї;
• трахіоніхія (тьмяна і шорстка нігтьова пластина) - при екземі.

Серед дисхромії нігтів виділяють первинну і вторинну дисхромії, зміни на тлі впливу лікарських засобів, лейконихия.

Слід підкреслити, що в переважній більшості випадків зміни нігтів пов'язані з їх грибковим ураженням. Тим часом, і симптоматичні ониходистрофии (псоріаз, червоний плоский лишай, нейротрофічні зміни та ін.) Можуть бути ускладнені приєднанням микоза. Досить докладний виклад про різноманітні зміни нігтів при хронічних захворюваннях і станах має на меті переконати лікаря в обов'язкової необхідності проведення мікологічного дослідження.

Лікування пацієнтів з онихомикозом

Лікування пацієнтів з мікозів стоп, особливо з онихомикозом, є складною проблемою. Виділяють 4 основних групи протигрибкових препаратів:

1. Поліени (ністатин, амфотерицин В).

2. Азолів (ітраконазол, кетоконазол, бифоназол, клотримазол, міконазол, изоконазол).

3. Алліламіни (тербінафін, нафтифін).

4. Морфолін (аморолфін).

Крім того, застосовують інші препарати (гризеофульвін, циклопірокс, хлорнітрофенол, ундеціленовой кислоту). Найбільш перспективні в лікуванні при мікозі препарати групи аллиламинов. Відомий представник даного класу тербинафин, що є стандартом лікування при онихомикозах, відповідає вимогам, що пред'являються до протигрибкових препаратів: володіє кератотропностью, забезпечує високу частоту лікування при добрій переносимості і мінімальній кількості побічних ефектів і ускладнень.

Екзіфін® ( «Dr. Reddy's Laboratories Ltd», Індія) - сучасний антимикотик-генерик, 1 таблетка якого містить 250 мг тербінафіну. Екзіфін® володіє широким спектром протигрибкової дії, будучи активним відносно дерматофітів роду Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton, дріжджових грібов.Препарат має виражену фунгістатичну і фунгіцидну дію, що обумовлено пригніченням біосинтезу грибкового ергостеролу, що визначає стабільність клітинних мембран і пригнічення ферменту скваленепоксидази в клітинній мембрані гриба , в результаті чого відбувається накопичення отруйної речовини сквалену і загибель клітини. Скваленепоксидази не належить до системи цитохрому Р450, тому препарат не впливає на метаболізм лікарських засобів, біотрансформація яких залежить від оксидазної системи цитохромів.

В експериментальних дослідженнях показано, що Екзіфін® має більш виражений тропізм до грибкової епоксідазу, не впливає на метаболізм статевих гормонів, має високу епідермо- і оніхотропністю. Клінічні спостереження і публікації свідчать про високу терапевтичної ефективності препарату при дерматофітії гладкої шкіри, мікози стоп і кистей, онихомикозах. Максимальна концентрація активної речовини в плазмі крові (0,97 мкг / мл) досягається протягом 2 годин після одноразового прийому препарату внутрішньо в дозі 250 мг. Зв'язування з білками плазми крові досягає 99%. У печінці препарат перетворюється в фармакологічно неактивну субстанцію і виводиться переважно з сечею, головним чином у вигляді метаболітів.

Препарат швидко дифундує через дермальний шар шкіри і накопичується в ліпофільному роговомушарі. Відзначено високу його концентрація в волосяних фолікулах, волоссі і секреті сальних залоз. Протягом декількох перших тижнів лікування активна речовина накопичується в шкірі і нігтях в концентраціях, що забезпечують фунгіцидну дію (стабільна його концентрація в плазмі крові досягається через 10-14 днів лікування).

Лікування при мікозах може бути місцевим, системним і комбінованим. Місцеве лікування показано при поверхневому обмеженому ураженні шкіри без залучення її придатків (волосся, нігтів), а також при наявності протипоказань до проведення системної терапії. Тим часом, місцеве лікування повинне бути спрямоване на терапію при паронихии, що супроводжує клініку онихомикоза, переважно кандидозного. У ряді випадків лікування місцевими протигрибковими засобами обгрунтовано. До таких показань слід віднести початкові стадії дистально-латеральної форми оніхомікозу, поверхневу білу форму оніхомікозу, помірний піднігтьового гіперкератоз, ураження одного або двох нігтів. Комбіновану терапію застосовують з метою підвищення ефективності системних препаратів, зменшення тривалості лікування, профілактики рецидивів захворювання. Зовнішня терапія при комбінованому лікуванні полягає в нанесенні на околоногтевой валик крему Екзіфін®. Тривалість терапії препаратом Екзіфін® при оніхомікозі кистей складає 6 тижнів, стоп - 12-16 тижнів. Ефективність монотерапії досягає 88-94%.

Варто також звернути увагу на невисоку вартість препарату, що, з урахуванням тривалого лікування, робить його доступним для більшості пацієнтів.

Інформація для професійної діяльності медичних і фармацевтичних працівників Екзіфін®
Р.с. № UA / 4720/01/01 від 10.08.2011 р, № UA / 4720/02/01 від 28.01.2011 р
Склад: Екзіфін® крем. 1 г крему містить тербінафіну гідрохлориду 10 м Екзіфін® таблетки. 1 таблетка містить тербінафіну гідрохлориду 250 мг. Фармакотерапевтична група. Протигрибковий препарат для застосування в дерматології. Код АТС. D01AE15. Фармакологічні властивості. Протигрибковий засіб групи аллиламинов з широким спектром протигрибкової дії. У низьких концентраціях має фунгіцидну активність відносно дерматофітів, пліснявих і деяких диморфних грибів. Активність щодо дріжджових грибів, залежно від їх виду, може бути фунгіцидною або фунгістатичною. Специфічно пригнічує ранній етап біосинтезу стеринів у клітинній мембрані гриба, що призводить до дефіциту ергостеролу, внутрішньоклітинного накопичення сквалену і, в кінцевому підсумку, загибелі клітини гриба. Показання. Грибкові інфекції шкіри, волосся, нігтів, спричинені дерматофітами. Побічні ефекти. З боку системи крові та лімфатичної системи: нейтропенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія, панцитопенія; з боку нервової системи: головний біль, порушення відчуття смаку, запаморочення, парестезія, гіпестезія; з боку шлунково-кишкового тракту: відчуття переповнення шлунка, втрата апетиту, диспепсія, нудота, легкий біль в області живота, діарея; з боку печінки: підвищення рівня печінкових ферментів, жовтяниця, гепатит, печінкова недостатність; з боку шкіри та підшкірних тканин: висип, кропив'янка, свербіж, синдром Стівенса - Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, гострий генералізований екзантематозний пустульоз, псоріазоподібні висипання або загострення псоріазу, випадання волосся; з боку імунної системи: анафілактоїдні реации, шкірні та системні прояви системного червоного вовчака; з боку опорно-рухової системи: артралгія, міалгія; загальні порушення: підвищена стомлюваність.
Повна інформація про лікарський засіб міститься в інструкції для медичного застосування.
Виробник: Др. Редди'с Лабораторис Лімітед
Представництво компанії «Др. Редди'с Лабораторис Лімітед »
Україна, Київ, просп. Бажана, 10А, офіс 5А
Тел .: (044) 207-51-97 (98)

Пройти тест