Інфекційно-запальні захворювання нирок і сечовивідних шляхів в амбулаторній практиці посідають друге місце за зверненнями після гострих респіраторних вірусних інфекцій, а нозокоміальні інфекції сечовивідних шляхів (ІМП) - перше місце серед всіх видів даних інфекцій, що робить цю проблему особливо актуальною [1].
Під терміном «інфекція сечовивідних шляхів» розуміють інфекцію, яка присутня в сечовивідних шляхах, але при цьому немає прямого ураження нирок. Термін «бактериурия» застосовується з метою вказати, що бактерії не тільки присутні в сечовивідних шляхах, а й активно розмножуються [2].
Все ІМП в залежності від рівня ураження можна класифікувати на наступні форми:
- пієлонефрит - інфекційно-запальне захворювання нирок з переважним ураженням слизової миски та чашок і / або інтерстиціальної тканини;
- уретрит - запалення сечоводу;
- цистит - запалення слизової оболонки сечового міхура;
- простатит - запалення передміхурової залози;
- уретрит - запалення сечовипускального каналу;
- фунікуліт - запалення сім'яного канатика;
- епідіміт - запалення придатка яєчка;
- орхіт - запалення яєчка.
У рекомендаціях Європейської асоціації урологів (European Association of Urology, EAU) 2015 [3] представлена нова класифікація ІМП:
- неускладнена інфекція нижніх сечовивідних шляхів: цистит - гострий, спорадичний або рецидивний;
- неускладнена інфекція верхніх сечовивідних шляхів: пієлонефрит - гострий, спорадичний, фактори ризику не ідентифіковані;
- ускладнена ІМП з і без пієлонефриту;
- уросепсис;
- уретрит;
- інфекції чоловічих статевих органів: простатит, епідіміт, орхіт.
Під неускладненій ІМП (НІМП) розуміють епізод гострої ІМП у пацієнтів під час відсутності у них будь-яких порушень відтоку сечі з нирок і сечового міхура, структурних змін в органах сечовивідної системи і серйозних супутніх захворювань, які можуть погіршити її перебіг або привести до неефективності проведеної терапії .
Безсимптомна бактеріурія (ББ) - це наявність двох послідовних (з проміжком 24 години) позитивних результатів бактеріологічного дослідження сечі (> 100000 КУО / мл) у жінок, при яких було виявлено один і той же штам збудника інфекції сечовивідних шляхів при відсутності клінічних проявів захворювання [2] . ББ може захищати від суперінфекції вірулентними уропатогенов, тому її лікування слід проводити тільки у разі доведеної користі для пацієнта, щоб уникнути ризику селекції резистентних мікроорганізмів і ерадикації потенційно протективний при ББ штамів мікроорганізмів [4]. Визначення та лікування ББ найбільш важливо у вагітних жінок, так як зменшує ризик розвитку пієлонефриту, а також перед ендоурологіческіе втручанням, коли планується розріз слизової оболонки сечовивідних шляхів.
Найбільш частим збудником НІМП є уропатогенов E. coli, яку виявляють у 75-90% пацієнтів. Рідше збудника НІМП можуть бути Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. і інші представники сімейства Enterobacteriaceae. Первинний уретрит часто викликають збудники, що передаються статевим шляхом: N. gonorrhoeae, C. trahomatis, Mycoplasma genitalium, T. vaginalis, Herpes simplex virus [5].
Вторинний уретрит викликають госпітальні уропатогенние штами мікроорганізмів, в зв'язку з чим вибір антимікробних лікарських засобів при вторинному уретриті такий же, як при лікуванні госпітальної ускладненою ІМП.
До переважаючим збудників простатиту відносяться мікроорганізми сімейства Enterobacteriaceae, переважно E. coli, Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, а також P. aeruginosa. У пацієнтів з імунодефіцитом простатит може бути викликаний Candida albicans, M. tuberculosis.
Ускладнена ІМП характеризується наявністю широкого спектру полірезистентних збудників (особливо після тривалого лікування антибіотиками. Найбільш частими збудника ускладнений ІМП є E. coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Citrobacter spp., Enterobacter spp. І Morganella morganii. При осложеній ІМП часто спостерігається змішана інфекція, а також зміна одного збудника іншим в процесі проведення антибактеріальної терапії, що може бути наслідком біопленочной інфекції, яка розвивається на катетери, дренажах, каменях і в слизових оболонках н іжніх сечовивідних шляхів [1].
Збудниками катетер-асоційованої інфекції сечовивідних шляхів у 40% випадках є грамнегативнімікроорганізми, рідше ентерококи, стафілококи і гриби. З госпітальних штамів мікроорганізмів слід виділити E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter agglomerans, Klebsiella spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis.
Найважливішим фактором вірулентності уропатогенних штамів E. coli та інших мікроорганізмів сімейства Enterobacteriaceae слід вважати їх здатність до адгезії до уротелию за допомогою ворсинок 1-го типу (pili), S-ворсинок (pap).
У табл. 1 наведено критерії для діагностики ІМП, в залежності від лабораторних даних [3].
Антибактеріальна терапія (АБТ) - основний метод лікування НІМП. Ефективність даного виду лікування буде залежати від чутливості до нього патогенних мікроорганізмів і від концентрації лікарського препарату в вогнищі запалення. При проведенні АБТ слід враховувати тяжкість захворювання, можливі побічні впливу антибіотиків, а також функціональний стан нирок [1-6].
Терапія ІМП є емпіричною, у хворих з НІМП починається відразу ж після постановки діагнозу. У хворих з наявністю обструкції сечовивідних шляхів починається тільки після її усунення, так як існує небезпека розвитку бактеріотоксіческого шоку внаслідок загибелі патогенних мікроорганізмів і виділення токсинів.
Вибір АБТ повинен бути заснований на результатах місцевого або регіонального мікробіологічного спостереження, в якому відбивається перелік збудників ІМП і їх ступінь чутливості або резистентності до АБТ. Крім того, повинні враховуватися останні російські рекомендації [1]. Перед початком АБТ необхідно провести забір матеріалу (сечі, крові) з метою проведення бактеріологічного дослідження.
В даний час найбільшою ефективністю щодо E. coli при НІМП мають фосфоміцин, фуразидин калію, нитрофурантоин і цефалоспорини 3? Го покоління: цефтибутен і цефіксим. Менш ефективні хінолони, налидиксовая кислота, ципрофлоксацин і левофлоксацин. Фторхінолони не є препаратами вибору при проведенні АБТ, вони лише можуть використовуватися як альтернативні засоби. Крім того, як «препарати вибору» не рекомендуються амінопеніцилінів, амінопеніцилінів + інгібітори бета-лактамаз.
При тяжкому перебігу ІМП препаратами першої лінії можуть бути антибіотики широкого спектру дії, надалі АБТ повинна бути скоригована з урахуванням результатів бактеріологічного дослідження сечі.
Оцінка ефективності АБТ проводиться через 48-72 години після її початку. При відсутності позитивної динаміки необхідно переглянути режим АБТ.
При виборі стартового антибіотика для лікування ускладненої ІМП препаратами вибору є карбапенеми першої групи (ертапенем), щодо синьогнійної палички - другої групи (іміпенем + циластатин, меропенем, доріпенем).
Як АБТ при лікуванні псевдомонадной інфекції ефективні карбапенеми, фторхінолони та аміноглікозиди і їх комбінації.
Для лікування інфекції сечовивідних шляхів, викликаних Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, P. vulgaris, P. rettegeri, використовується цефепим і карбапенеми.
Термін лікування гострого пієлонефриту становить 10-14 днів, з гострим неускладненим пієлонефритом 7-10 днів. Короткий курс лікування АБТ використовується для лікування НІМП у літніх жінок.
У табл. 2 і 3 представлена АБТ при різних формах ІМП. Засобами вибору вважаються ті препарати, до яких є найменша резистентність мікроорганізмів, що викликають розвиток ІМП. Альтернативна терапія призначається при неможливості використовувати препарат вибору.
Для профілактики рецидивів бактеріального циститу можуть бути використані ендовезікальной інстиляції гіалуронової кислоти і хондроїтин сульфату.
У жінок в постменопаузі вагінальне застосування естрагенів (естріол) дозволяє зменшити частоту рецидивів ІМП.
У лікуванні ІМП використовується бактеріофаготерапія. Застосовуються наступні бактеріофаги: стафілококовий, стрептококовий, протейний, синьогнійної, піобактеріофаг комплексний, бактеріофаг Klebsiella oxytoca. Лікування бактеріофагами пацієнтів починають після визначення чутливості збудника до препарату бактеріофага: по 30 мл 3 рази на день 10-14 днів.
При лікуванні гострого пієлонефриту у вагітних при наявному розширенні верхніх сечовивідних шляхів рекомендується установка сечовідного стента або чрезкожная пункційна нефростомія.
Пацієнти з важким неускладненим пієлонефритом (табл. 3) підлягають госпіталізації в стаціонар. Лікування починають з внутрішньовенного введення препаратів, при поліпшенні стану пацієнта, після 72 годин від початку АБТ, можливо перевести хворого на прийом тих же препаратів всередину.
Лікування рецидивуючої інфекції сечовивідних шляхів проводиться так само, як і неускладненого бактеріального циститу. Крім того, використовується імуноактивний профілактика препаратом Уро-Ваксом, який призначають для профілактики рецидивів по 1 капсулі вранці, натщесерце протягом 3 місяців.
Після поліпшення стану можливий переклад хворого на прийом препаратів per os: левофлоксацин 0,75 всередину 1 раз на добу або ципрофлоксацин 1 г всередину 1 раз на добу.
З фітопрепаратів найбільш широке застосування отримав препарат Канефрон Н, який призначають по 2 драже 3 рази на добу, біодобавка Монурель - по 1 таблетці в день протягом 2 тижнів з повторним прийомом протягом 3 місяців.
Для лікування гострого циститу у вагітних використовується фосфоміцину трометамол, бета-лактамні антибіотики і нітрофурани, середня тривалість лікування - 7 днів починаючи з II триместру вагітності.
Фосфоміціна трометамол всередину 3,0 г одноразово, або
- цефіксим всередину 0,4 г 1 раз на добу - 7 днів, або
- цефтибутен всередину 0,4 г 1 раз на добу - 7 днів, або
- нитрофурантоин всередину 0,1 г 2 рази на добу - 7 днів, або
- цефуроксим всередину 0,25-0,5 г 2 рази на добу - 7 днів, або
- амоксицилін / клавуланат всередину 0,625 г 3 рази на добу - 7 днів.
ББ у вагітних підлягає лікуванню АБТ (табл. 4). При гострому пієлонефриті вагітних рекомендована тривалість АБТ становить 14 днів (табл. 5).
У жінок в постменопаузі лікування ІМП має бути доповнене застосуванням естрогенсодержащих препаратів. Це необхідно з метою поліпшення регенерації слизової піхви і сечового міхура і запобігання рецидиву ІМП.
При гострому бактеріальному простатиті тривалість лікування становить 14-28 днів, протягом 7 днів препарат вводиться внутрішньовенно, а далі переходять на пероральний прийом (табл. 6).
ІМП у молодих чоловіків зустрічається вкрай рідко. Найчастіше вона вважається ускладненою, так як вона пов'язана з аномаліями МВС, обструкцією, інструментальними втручаннями, інфекціями, що передаються статевим шляхом. При лікуванні ІМП у чоловіків використовують препарати групи фторхінолонів: левофлоксацин по 0,5 г всередину 1 раз на добу 7 днів, або офлоксацин 0,4 всередину 2 рази на добу, або ципрофлоксацин 0,5 всередину 2 рази на добу. При рецидиві ІМП потрібне проведення урологічного обстеження.
Оцінка ефективності лікування проводиться за клінічними та лабораторними змін. Проведення бактеріологічних досліджень сечі рекомендується до і після лікування, через 5-9 днів після закінчення АБТ і далі через 4-6 тижнів.
Прогноз лікування НІМП сприятливий, ускладненою - індивідуальний. Для виліковування ІМП необхідний комплексний підхід до пацієнта: корекція всіх анатомічних і функціональних порушень сечовивідних шляхів, лікування супутньої патології, видалення катетерів і дренажів. Рання діагностика ІМП, своєчасно призначене лікування дозволять значно поліпшити віддалені результати захворювання.
література
- Перепанова Т. С., Козлов Р. С., Руднєв В. А. Сіняква Л. А. Антимікробна терапія та профілактика інфекцій нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів. Федеральні клінічні рекомендації. М., 2015. 72 с.
- Stark RP, Maki DG Bacteriuria in the catheterized patient // NEJM. 1984; 311: 560-564.
- Guidelines on urological, EUA, 2015-го, 88 s.
- Cai T., Mazzoli S., Mondaini N. et al. The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: to treat or not no treat? // Clin. Infect. Dis. 2012; 55 (6): 771-777.
- Нефрологія: навчальний посібник для післявузівської освіти / Под ред. Е. М. Шилова. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2007. 688 с.
- Лопаткін Н. А., Перепанова Т. С. Раціональна фармакотерапія в урології: Compendium. М .: Літтера, 2015. 448 с.
О. Б. Поселюгіна, доктор медичних наук, професор
ФГБОУ ВО ТДМУ МОЗ РФ, Твер
Контактна інформація: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: to treat or not no treat?