Підвищення температури тіла - один з найбільш частих симптомів інфекційних захворювань у дітей і одна з найчастіших причин звернення батьків за допомогою до педіатра. Гарячкові стани являють собою найпоширеніший привід до застосування медикаментозних засобів.
При вимірюванні температури тіла в пахвовій ямці підвищеної зазвичай вважають температуру тіла 37,0 ° С і вище. Однак слід мати на увазі, що значення 36,0-37,5 ° С можуть бути визнані нормальними. Нормальна температура тіла дитини коливається протягом доби в межах 0,5-1,0 ° C, підвищуючись до вечора. Аксиллярного температура нижче ректальної на 0,5-0,6 ° C.
Лихоманка - неспецифічна захисно-пристосувальна реакція організму, що виникає у відповідь на вплив різних патогенних подразників і характеризується перебудовою процесів терморегуляції, яка призводить до підвищення температури тіла.
Підвищена температура тіла зменшує життєздатність деяких патогенних мікроорганізмів, посилює специфічний і неспецифічний компоненти імунітету. Однак підвищення температури може грати адаптивну роль тільки при її підйомі до певної межі. При високій гіпертермії (40-41 ° С) спостерігається посилення інтенсивності обмінних процесів. Незважаючи на посилення роботи дихальної та серцево-судинної систем (при підйомі температури тіла на кожен градус вище 37 ° С частота дихання збільшується на 4 в 1 хв, частота серцевих скорочень (ЧСС) - на 10-20 в 1 хв) зросла доставка кисню може не спроможна зростаючих потреб в ньому тканин, що призводить до розвитку тканинної гіпоксії і порушення розподілу судинного тонусу. В першу чергу страждають функції ЦНС, що нерідко проявляється розвитком судомного синдрому - фебрильних судом (особливо у дітей раннього віку, що мають перинатальне пошкодження ЦНС). При гіпертермії можливий розвиток набряку головного мозку, коли стан дитини різко погіршується, настає пригнічення центральної нервової системи.
У дітей з гіпотрофією, дихальною недостатністю, а також при ураженнях центральної нервової системи несприятливі для здоров'я наслідки можуть розвинутися при порівняно помірного ступеня підвищення температури тіла (38,5-39 ° С).
Класифікація лихоманки
по етіологічним фактором:
інфекційна;
неинфекционная;
по тривалості:
ефемерна (до декількох днів);
гостра (до 2 тижнів);
підгостра (до 6 тижнів);
хронічна (понад 6 тижнів);
за наявністю запалення:
запальна;
невоспалительная;
за ступенем підвищення температури:
субфебрильна (до 38 ° С);
фебрильна (38,1-39 ° С);
фебрильная висока (39,1-41 ° С);
гипертермическая (понад 41 ° С).
механізм лихоманки
Підвищення температури тіла інфекційного генезу розвивається у відповідь на вплив пірогенів вірусної або бактеріальної природи і зустрічається найчастіше.
В основі лихоманки лежить здатність гранулоцитів і макрофагів синтезувати і виділяти при активації ендогенні білкові пірогени, інтерлейкіни (ІЛ-1, ІЛ-6), фактор некрозу пухлини (ФНП) і інтерферони. Мішенню для дії ендогенних пірогенів є терморегуляторних центр, який здійснює регуляцію механізмів теплопродукції і тепловіддачі, забезпечуючи тим самим нормальну температуру тіла та її добові коливання.
ІЛ-1 вважається основним ініціював медіатором у механізмі розвитку лихоманки. Він стимулює секрецію простагландинів, амілоїд А і Р, С-реактивного білка, гаптоглобіну, а1-антитрипсину і церулоплазміну. Під дією ІЛ-1 ініціюється продукція Т-лімфоцитами ІЛ-2 і підвищується експресія клітинних Ig-рецепторів, а також відбувається посилення проліферації В-лімфоцитів і стимуляція секреції антитіл. Порушення імунного гомеостазу при інфекційному запаленні забезпечує проникнення ІЛ-1 через гематоенцефалічний бар'єр, де він взаємодіє з рецепторами нейронів центру терморегуляції. При цьому активізується циклооксигеназа (ЦОГ), що призводить до підвищення внутрішньоклітинного рівня циклічного аденозин-3,5-монофосфату (цАМФ) і зміни внутрішньоклітинного співвідношення Na / Ca. Дані процеси лежать в основі зміни чутливості нейронів і зсуву терморегуляторного балансу в бік посилення теплопродукції і зменшення тепловіддачі. Встановлюється новий, більш високий рівень температурного гомеостазу, що призводить до підвищення температури тіла.
Найбільш сприятливою формою реакції організму при інфекційних захворюваннях є підвищення температури тіла до 38,0-39 ° С, тоді як її відсутність або фебрильна висока лихоманка свідчать про знижену реактивності організму і є показником тяжкості захворювання. При розвитку лихоманки протягом доби максимальне підвищення температури тіла реєструється в 18-19 годин, мінімальний рівень - рано вранці. Інформація про характеристику і динаміці лихоманки на всьому протязі хвороби має важливе діагностичне значення. При різних захворюваннях гарячкові реакції можуть протікати по-різному, що знаходить своє відображення в формах температурних кривих.
Клінічні варіанти лихоманки
Аналізуючи температурну реакцію, дуже важливо оцінити не тільки величину її підйому, тривалість і добові коливання, але і зіставити ці дані зі станом і самопочуттям дитини, клінічними проявами захворювання. Це необхідно для вибору правильної тактики лікувальних заходів щодо хворого, а також для проведення подальшого діагностичного пошуку.
В першу чергу необхідна оцінка клінічних ознак відповідності процесів тепловіддачі підвищеному рівню теплопродукції, тому що в залежності від індивідуальних особливостей організму лихоманка навіть при однаковому ступені підвищення температури тіла у дітей може протікати по-різному.
При адекватної реакції дитини на підвищення температури тіла тепловіддача відповідає підвищеної теплопродукції, що клінічно проявляється нормальним самопочуттям, рожевою або помірно гиперемированной забарвленням шкіри, вологою і теплою на дотик (так звана «рожева лихоманка»). Тахікардія і почастішання дихання відповідають рівню температури тіла, ректально-дигітальну градієнт не перевищує 5-6 ° С. Такий варіант лихоманки вважається прогностично сприятливим.
Якщо реакція дитини на підвищення температури тіла неадекватна і тепловіддача істотно менше теплопродукції, то клінічно спостерігаються виражене порушення стану і самопочуття дитини, озноб, шкіра бліда, мармурова, нігтьові ложе і губи з ціанотичним відтінком, холодні стопи і долоні (так звана «бліда лихоманка» ). Спостерігається стійке збереження гіпертермії, надмірна тахікардія, задишка, можливі марення, судоми, ректально-дигітальну градієнт більше 6 ° С. Такий перебіг лихоманки є прогностично несприятливим і є прямим показанням для надання невідкладної допомоги.
Серед клінічних варіантів патологічного перебігу лихоманки виділяють гипертермический синдром, при якому відзначається швидке і неадекватне підвищення температури тіла, що супроводжується порушенням мікроциркуляції, метаболічними розладами і прогресивно наростаючою дисфункцією життєво важливих органів і систем. Ризик розвитку таких станів особливо високий у дітей раннього віку, а також з обтяженим преморбідним фоном. Чим менше вік дитини, тим небезпечніше для нього швидкий і значний підйом температури тіла у зв'язку з можливим розвитком прогресуючих метаболічних порушень, набряку мозку, порушенням вітальних функцій. При наявності у дитини серйозних захворювань серцево-судинної, дихальної систем лихоманка може привести до розвитку їх декомпенсації. У дітей з патологією центральної нервової системи (перинатальні енцефалопатії, епілепсія та ін.) На тлі підвищеної температури тіла можливий розвиток судом.
Фебрильні судоми спостерігаються у 2-4% дітей, частіше у віці 12-18 міс. Виникають зазвичай при швидкому підйомі температури до 38-39 ° С і вище на самому початку захворювання. Повторні судоми можуть розвинутися у дитини і при інших значеннях температури. У разі виникнення у дитини фебрильних судом необхідно в першу чергу виключити менінгіт. У грудних дітей з ознаками рахіту показано дослідження рівня кальцію для виключення спазмофилии. Електроенцефалографія показана після першого епізоду тільки при тривалих, повторних або фокальних судомах.
Тактика ведення та лікування дітей з лихоманкою
Боротьба з лихоманкою є одним з найважливіших компонентів комплексної терапії основного захворювання. Проводиться на тлі етіотропної (антимікробної, противірусної, антипаразитарной) і посіндромную терапії.
При гарячкових станах у дітей проводяться заходи повинні включати:
режим напівпостільний або постільний в залежності від рівня підвищення температури тіла і самопочуття дитини;
дієту щадну, молочно-рослинну, годування в залежності від апетиту. Прийом свіжого молока доцільно обмежити через можливу гиполактазии на висоті лихоманки. Рясне пиття (чай, морс, компот тощо.) Для забезпечення адекватної тепловіддачі за рахунок підвищеного потовиділення.
Лікувальна тактика при підвищенні температури тіла залежить від клінічного варіанту лихоманки, вираженості температурної реакції, наявності або відсутності факторів ризику розвитку ускладнень.
Зниження температури тіла не повинно бути критичним, необов'язково домагатися її нормальних показників, досить знизити температуру на 1-1,5 ° C. Це призводить до поліпшення самопочуття дитини і дозволяє краще перенести гарячковий стан.
При «рожевої лихоманці» необхідно роздягнути дитину з урахуванням температури повітря в приміщенні, покласти «холод» на великі судини (пахові, пахвові області), при необхідності - обтерти водою кімнатної температури, що буває достатнім для зниження температури тіла або значно знижує обсяг фармакотерапії. Обтирання холодною водою або горілкою не показано, так як може призвести до спазму периферичних судин і зменшення тепловіддачі.
Показання до призначення жарознижуючих препаратів. З огляду на захисно-пристосувальний механізм лихоманки у дітей та наявні позитивні її сторони, не слід застосовувати жарознижуючі засоби при будь-температурної реакції. При відсутності у дитини факторів ризику розвитку ускладнень пропасниці (фебрильні судоми, набряк головного мозку та ін.) Немає необхідності знижувати за допомогою жарознижувальних препаратів температуру тіла нижче 38-38,5 ° С. Однак якщо на тлі лихоманки, незалежно від ступеня її вираженості, відзначається погіршення загального стану і самопочуття дитини, озноб, міалгії, блідість шкіри, інші явища токсикозу, жарознижуючі засоби призначаються негайно.
У дітей з групи ризику при несприятливому перебігу лихоманки з вираженою інтоксикацією, порушенням периферичного кровообігу ( «бліда лихоманка») жарознижуючі препарати призначають навіть при субфебрильної температури (вище 37,5 ° С), при «рожевої лихоманці» - при температурі, що перевищує 38, 0 ° С (табл. 1).
Жарознижуючі засоби обов'язкові, поряд з іншими заходами, при гіпертермічному синдромі, коли відбувається швидке і неадекватне підвищення температури тіла, що супроводжується порушенням мікроциркуляції, метаболічними розладами і прогресивно наростаючою дисфункцією життєво важливих органів і систем.
Необхідно відзначити, що лікарські засоби для зниження температури не повинні призначатися курсом, т. К. При цьому змінюється температурна крива і різко не може діагностика інфекційних захворювань. Черговий прийом жарознижуючого препарату потрібен тільки при повторному підйомі температури тіла до відповідного рівня.
Принципи вибору жарознижуючих засобів у дітей. Жарознижуючі засоби в порівнянні з іншими лікарськими препаратами найбільш широко використовуються у дітей, тому їх вибір здійснюється виходячи насамперед із міркувань безпеки, а не ефективності. Препаратами вибору при лихоманці у дітей відповідно до рекомендацій ВООЗ є парацетамол та ібупрофен. Парацетамол та ібупрофен дозволені в Російській Федерації для безрецептурного відпуску і можуть призначатися дітям з перших місяців життя як в стаціонарі, так і в домашніх умовах.
Необхідно відзначити, що парацетамол має жарознижуючу, аналгетичну і дуже слабким протизапальним ефектом, тому що реалізує свій механізм переважно в центральній нервовій системі і не володіє периферичним дією. Ібупрофен (Нурофен для дітей, Нурофен) має більш виражені жарознижуючий, аналгетичний і протизапальний ефекти, що визначається його периферичних і центральним механізмом. Крім того, використання ібупрофену (Нурофен для дітей, Нурофен) переважно при наявності у дитини поряд з лихоманкою больового синдрому, наприклад, лихоманка і болі в горлі при ангіні, лихоманка і біль у вухах при отиті, лихоманка і болі в суглобах при псевдотуберкульозу та ін . Основною проблемою при використанні парацетамолу є небезпека передозування і пов'язаного з нею гепатотоксичної дії у дітей старше 10-12 років. Це обумовлено особливостями метаболізму парацетамолу в печінці дитини і можливістю утворення токсичних метаболітів препарату. Ібупрофен рідко може викликати небажані явища з боку шлунково-кишкового тракту, дихальної системи, вкрай рідко - з боку нирок, зміни клітинного складу крові.
Однак при нетривалому використанні рекомендованих доз (табл. 2) препарати переносяться добре і не викликають ускладнень. Загальна частота несприятливих явищ на тлі застосування парацетамолу та ібупрофену в якості жарознижуючих засобів приблизно однакова (8-9%).
Призначення Анальгіну (метамізолу натрію) можливо тільки в разі непереносимості інших жарознижувальних препаратів або при необхідності парентерального введення. Це пов'язано з ризиком виникнення таких небажаних реакцій, як анафілактичний шок, агранулоцитоз (із частотою 1: 500 000), тривалий колаптоїдний стан з гіпотермією.
Слід пам'ятати, що препарати, що володіють сильним протизапальним ефектом, більш токсичні. Нераціонально для зниження температури тіла у дітей використовувати потужні протизапальні препарати - німесулід, диклофенак, вони дозволені тільки для рецептурного відпуску.
Не рекомендується як жарознижуючий засіб для дітей ацетилсаліцилова кислота, здатна при грипі та інших ГРВІ, вітряної віспи викликати синдром Рея (важку енцефалопатію з печінковою недостатністю). Не слід використовувати амідопірин і фенацетин, виключені зі списку жарознижувальних препаратів через високу токсичність (розвиток судом, нефротоксичність).
При виборі лікарських препаратів для зниження температури у дітей необхідно враховувати поряд з безпекою зручність їх застосування, т. Е. Наявність дитячих лікарських форм (сироп, суспензія), а також вартість.
Лікувальна тактика при різних клінічних варіантах лихоманки у дітей. Вибір стартового жарознижуючого препарату, перш за все, визначається клінічним варіантом лихоманки. Якщо дитина добре переносить підвищення температури, його самопочуття страждає незначно, шкіра рожева або помірно гіперемована, тепла, волога ( «рожева лихоманка»), використання фізичних методів охолодження дозволяє знизити температуру тіла і в ряді випадків уникнути фармакотерапії. Коли ефект застосування фізичних методів недостатній, призначають парацетамол в разовій дозі 15 мг на кг маси тіла або ібупрофен в дозі 5-10 мг на кг маси тіла на прийом всередину в суспензії (Нурофен для дітей) або таблетованій (Нурофен) формі в залежності від віку дитини.
При «блідою лихоманці» жарознижуючі повинні використовуватися тільки в комплексі з судинорозширювальнимизасобами. Можливе застосування Папаверина, Но-шпи, дибазол. При стійкої гіпертермії з порушенням загального стану, наявністю симптомів токсикозу виникає необхідність парентерального введення судинорозширювальних, жарознижуючих і антигістамінних засобів. У таких випадках використовують політично суміш:
2% розчин Папаверина в / м в разовій дозі 0,1-0,2 мл дітям до 1 року; 0,2 мл на рік життя дітям старше року;
50% розчин Анальгіну (метамізолу натрію) в / м, в разовій дозі 0,1-0,2 мл на 10 кг маси тіла дітям до 1 року; 0,1 мл на рік життя дітям старше 1 року
2,5% розчину піпольфену (або дипразин) в / м в разовій дозі 0,5 або 1,0 мл.
Діти з некупирующейся «блідою лихоманкою» повинні бути госпіталізовані.
Гіпертермічний синдром, при якому відзначається швидке і неадекватне підвищення температури тіла, що супроводжується порушенням мікроциркуляції, метаболічними розладами і прогресивно наростаючою дисфункцією життєво важливих органів і систем, вимагає негайного парентерального введення жарознижуючих, судинорозширювальних, антигістамінних препаратів з подальшою госпіталізацією та проведенням невідкладної посіндромную терапії.
Таким чином, при лікуванні дитини з лихоманкою педіатра слід пам'ятати:
жарознижуючі препарати не слід призначати всім дітям з підвищеною температурою тіла, вони показані тільки в тих випадках інфекційно-запальної лихоманки, коли має місце її несприятливий вплив на стан дитини і загрожує розвитком серйозних ускладнень;
препарати для зниження температури не повинні призначатися курсом, повторний прийом жарознижуючий засіб показаний тільки при черговому підйомі температури до рівня, що вимагає медикаментозної корекції;
з жарознижуючих препаратів перевагу слід віддати ібупрофену (Нурофен для дітей, Нурофен), що володіє найменшим ризиком небажаних ефектів;
призначення Анальгіну (метамізолу натрію) можливо тільки в разі непереносимості інших жарознижувальних засобів або при необхідності їх парентерального введення.
З вопросам літератури Звертайтеся до редакции.
Купити номер з цією статтей в pdf
