Стаття опублікована на с. 134-139
Хронічний тазовий біль становить 10% всієї патології, з якою жінки звертаються до гінеколога, а в деяких випадках, з огляду на безуспішності консервативної терапії, навіть піддаються оперативному лікуванню [1]. Постійні тазові болі у жінок часто викликають фізичні і моральні страждання, призводять до втрати працездатності. Висока частота, труднощі діагностики, відсутність оптимальних схем патогенетичного лікування, а також велике соціальне значення цієї патології і зумовило введення в ужиток поняття синдрому хронічних тазових болів (СХТБ) [1, 2].
У жінок, які звертаються до гінеколога з приводу хронічних тазових болів, частота варикозної хвороби малого тазу досягає 30%. Венозна недостатність, що призводить до тазових болів в 38-40% випадків, викликає у 10-12% пацієнток тимчасову втрату працездатності, правильний діагноз при цьому ставиться лише у 2% [1].
В даний час для позначення варикозної хвороби вен малого таза в літературі використовується велика кількість термінів: тазовий варикоз, тазовий варикозна недостатність, тазовий венозна патологія, тазове варикоцеле, варикозна хвороба вен малого таза, варикозне розширення вен малого таза, синдром венозного повнокров'я малого таза, застійний тазовий синдром [1-4].
Поширеність варикозного розширення вен малого тазу (ВРВМТ) коливається в широких межах і становить від 5,4 до 80%, що свідчить про неоднозначність діагностичних і тактичних підходів [1, 4]. Частота розвитку ВРВМТ обумовлена віком пацієнток, локалізацією процесу, а також наявністю супутньої гінекологічної патології. На підставі сонографических досліджень встановлено, що варикозне розширення вен тазу зустрічається у 5,4% умовно здорових жінок, у 15,7% жінок з виявленою гінекологічною патологією [5, 6].
Різноманітність клінічних проявів ВРВМТ часто призводить до того, що варикозна хвороба протікає під маскою інших гінекологічних захворювань [4, 5]. Пацієнтки з варикозної хворобою вен малого таза часто і тривало лікуються від «хронічних запальних захворювань органів малого таза». Тому найбільш часто діагностичні помилки відбуваються на етапі оцінки клінічних даних захворювання [6].
В даний час використання сучасних методів ультразвукової діагностики дозволяє встановити правильний діагноз. У клінічній практиці діагноз встановлюється на підставі результатів ультразвукового дослідження. Застосування ультразвукових методів дослідження представляє істотні можливості в діагностиці порушень венозної гемодинаміки в органах малого таза у жінок. Основним критерієм вираженого флебостаз в органах малого таза, який відіграє провідну роль у діагностиці ВРВМТ, є збільшення діаметра основних венозних колекторів - маткових, яєчникових, дугоподібних і внутрішніх клубових вен [5, 7].
Етіологічним лікуванням ВРВМТ є усунення рефлюксу по гонадним венах, що може проводитися як хірургічним, так і консервативним методом [3, 6, 8].
Основні завдання патогенетичного лікування: відновлення венозного тонусу, поліпшення гемодинаміки і трофічних процесів в органах малого таза. Симптоматична терапія ВРВМТ спрямована на усунення окремих клінічних проявів захворювання, в першу чергу больового синдрому [1, 2].
У лікарської терапії ВРВМТ використовуються препарати різних фармакологічних груп [1]. В основному застосовується поєднання одного з венотропних препаратів з препаратами, що мають антиагрегантнимивластивостями [1].
Збереження больового синдрому служить показанням до хірургічного втручання, основною метою якого є ліквідація патологічного рефлюксу крові через розширені гонадного вени [1, 9, 10].
Метою цього дослідження була оцінка ефективності венотоников Нормовен у жінок репродуктивного віку з варикозним розширенням вен малого таза і синдромом хронічних тазових болів.
Матеріал і методи
Для вирішення поставленого завдання було обстежено та проліковано 60 жінок репродуктивного віку. Критерії включення в дослідження: наявність нерегулярних тазових болів протягом 6 місяців і більше на тлі варикозного розширення вен малого таза. Критерії виключення з дослідження: гострі і підгострі запальні захворювання органів малого таза; вагітність; онкологічне захворювання; захворювання печінки; ендометріоз; міома матки; пухлини яєчників; наявність тромбів в судинах малого таза при обстеженні.
Оцінювалися дані соматичного, гінекологічного та репродуктивного анамнезу. Обстеження включало: оцінку об'єктивного статусу, в тому числі гінекологічне дослідження; загальноклінічні аналізи (загальний аналіз крові та сечі, коагулограма, біохімічний аналіз крові, цитологічний мазок, аналіз виділень з піхви на флору).
Ультразвукове дослідження проводилося на сканері Medison SA-8000 EX з використанням інтравагінального датчика в режимах ехографії і доплерографії, що включає колірне доплерівське картування та імпульсну допплерометрию.
Комплексне ультразвукове дослідження: визначення внутрішнього діаметра вен судинних сплетінь (максимальний діаметр в мм); визначення пікової систолічної швидкості кровотоку (см / с). Всі вимірювання проводилися на 7-11-й день менструального циклу.
Загальноприйнятою класифікації варикозного розширення вен малого таза в даний час не існує. У зв'язку з тим, що ізольована ектазія якого-небудь одного венозного сплетення через особливості системи венозних анастомозів в практиці зустрічається надзвичайно рідко [7, 8], оцінку гемодинаміки вен малого таза проводили без урахування конкретних сплетінь. За результатами сонографических досліджень ми використовували найбільш поширений в даний час підхід і виділяли 3 ступеня варикозу: першу діагностували при діаметрі вен 5-6,99 мм, другу - 7-9,99 мм, третю - 10 мм і більше. Виразність больового синдрому оцінювали за візуальною аналоговою шкалою. Всі обстеження проводили до і після лікування [8].
Всі жінки з ВРВМТ методом випадкової вибірки були розділені на дві групи: основну і порівняння (по 30 пацієнток). Пацієнтки основної групи отримували Нормовен по 2 таблетки 2 рази на добу протягом 10 днів, а потім 1 раз на добу, повний курс терапії - 3 місяці. Нормовен (флавоноїдна фракція, яка містить діосміну, гесперидин) - ангіопротектор, різнобічно впливає, що дозволяє уникнути поліпрагмазії в лікуванні хворих з ВРВМТ. З одного боку, препарат має флеботонізірующее дію: зменшує розтяжність вен, підвищує їх тонус, зменшує венозний застій, поліпшує лімфатичний дренаж, з іншого - покращує мікроциркуляцію: підвищує резистентність капілярів, зменшує їх проникність; а також має протизапальну дію: посилює судинозвужувальний ефект адреналіну, блокує вироблення вільних радикалів, синтез простагландинів і тромбоксану.
Жінки групи порівняння отримували лікування гидроксипрогестерона капроат, який, згідно з міжнародними рекомендаціями, є першою лінією терапії хронічного тазового болю. Препарат призначали внутрішньом'язово - 1 мл 12,5% розчину 1 раз на тиждень протягом 3 місяців.
У контрольній групі обстежено 15 гінекологічно здорових жінок, які звернулися до відділення планування сім'ї ДРЦОМіД для підготовки до вагітності. Жінки в контрольну групу підбиралися за віком за принципом «випадок - контроль».
У процесі дослідження 1 жінка основної групи не з'явилася на контрольний візит через 3 місяці, а з групи порівняння вибуло 3 жінки, які відмовилися від продовження терапії в зв'язку з наявністю побічних явищ терапії (у 1 зареєстрована небажана збільшення ваги, а у 2 виникли ациклічні кровотечі ). Дані зазначених пацієнток були виключені з статобработкі.
Статистична обробка даних виконувалася на ПК з використанням пакетів програм Word і Exсel. Розраховувалися середні величини, помилка середньої та частки. Дані вважалися достовірними при p <0,05.
Результати та обговорення
Середній вік пацієнток c ВРВМТ склав 34,8 ± 2,4 року і не відрізнявся від такого в контрольній групі (33,5 ± 2,7 року, p> 0,05), що пояснюється критеріями відбору пацієнток в зазначену групу.
Скарги на ациклічні болю були у всіх 56 пацієнток (100%), дісменорею - у 10 (17,9%) і діаспорян - у 7 (12,5%). Більшість обстежених відзначали появу або посилення болю після тривалого перебування у вертикальному положенні, піднімання тягарів, після стресів (49, або 87,5%), частина також вказувала на посилення болю в другу фазу циклу (17, або 30,4%). Болі часто були невиражені, але носили досить постійний характер, що порушувало якість життя пацієнток. За аналоговою шкалою оцінки болю вони оцінювали її від 2 до 5 балів (середній показник склав 3,6 ± 0,4 бала).
При порівнянні сімейного анамнезу відзначено, що в основній і групі порівняння достовірно частіше реєструвалися захворювання вен (65,5 і 55,6% в порівнянні з 20% в контролі, p <0,05), серцево-судинної системи, в першу чергу гіпертонічна хвороба (48,3 і 51,9% в порівнянні з 26,7%, p <0,05).
Аналіз соматичного анамнезу показав, що у обстежених з ВРВМТ достовірно частіше реєструвалося розширення гемороїдальних вен (51,7 і 66,6% в порівнянні з 13,3% у гінекологічно здорових жінок, p <0,05) і вен нижніх кінцівок (51, 7 і 66,6% в порівнянні з 6,7%, p> 0,05). За частотою інший екстрагенітальної патології, а також акушерському анамнезу групи достовірно не відрізнялися (p> 0,05).
Необхідно відзначити, що більшість жінок основної і групи порівняння (89,7 і 92,6%) мали в анамнезі запальні захворювання органів малого таза, з приводу чого неодноразово отримували лікування. Це можна пояснити або тим, що запальні процеси геніталій створили умови для розвитку ВРВМТ, або помилками в діагностиці, коли біль в результаті застійного синдрому розцінювали як біль внаслідок запального процесу.
Вивчення показників коагулограми до початку лікування не виявило суттєвої різниці між жінками з ВРВМТ і здоровими (p> 0,05), вони перебували в межах референтних значень.
Інструментальне дослідження показало, що діаметр вен малого таза у жінок контрольної групи не залежав від місця вимірювання і коливався в межах 2,0-5,0 мм (в середньому 3,6 ± 0,1 мм). Отримані результати повністю збігаються з даними літератури про те, що діаметр судин венозних сплетінь малого таза в нормі не перевищує 5 мм [1, 7].
Криві кровотоку у більшості обстежених групи контролю були монотонними (11, або 73,3%), у решти вони були двофазними, але ні в одному випадку крива не досягала нульових значень. Максимальна швидкість венозного кровотоку коливалася від 5,0 до 15,0 см / с, середні значення становили 8,7 ± 1,4 см / с.
Внутрішній діаметр вен у пацієнток з хронічною тазової болем коливався від 5,0 до 13,0 мм і в середньому склав 8,2 ± 0,6 мм. Розподіл пацієнток в залежності від ступеня розширення вен малого таза представлено в табл. 1.
Пікові значення венозної швидкості кровотоку у пацієнток з ВРВМТ знижувалися в міру прогресування ступеня дилатації вен (6,9 ± 0,8 см / с і 6,7 ± 1,1 см / с відповідно в основний і групі порівняння при I ступеня дилатації, при II - 6,7 ± 1,1 см / с і 6,5 ± 0,9 см / с відповідно, а при III - 6,1 ± 1,2 см / с і 5,9 ± 1,3 см / с ), але відмінності виявилися статистично -недостовернимі (p> 0,05). У той же час зазначені показники були істотно нижче таких у здорових жінок (p <0,05). Просвіт вен малого таза у всіх обстежених пацієнток був однорідним, анехогенних, що вказує на відсутність в них тромбів. Даний результат пояснюється тим, що критерієм виключення з даного дослідження було наявність тромбів в зв'язку з призначенням надалі гормональної терапії.
У табл. 2 представлені дані про характер кривої венозного кровотоку у обстежених пацієнток в залежності від ступеня розширення вен. З неї видно, що якщо для здорових жінок характерні монотонні криві швидкості венозного кровотоку, то у пацієнток з ВРВМТ частіше реєструються двофазні криві з появою нульових значень (пов'язаних з диханням) у міру прогресування Ектазій, а при значних ступенях розширення вен у частині обстежених відзначався реверсивний кровотік.
Як було зазначено раніше, всі жінки з ВРВМТ в даному дослідженні відзначали наявність больового синдрому, його вираженість не залежала від показників коагулограми і ступеня розширення вен, але зареєстрована негативна кореляція з піковою швидкістю кровотоку (r = -0,37, p <0,05 ) і позитивна - з його характером (при наявності нульового або ретроградного кровотоку больовий синдром був більш вираженим, r = 0,29 і r = 0,43 відповідно, p <0,05).
Отримані дані дозволяють припустити, що больовий синдром у пацієнток з застійним тазових синдромом обумовлений не тільки порушенням великих рефлексогенних зон в ділатірованних венах, але і наявністю порушень кровообігу і гіпоксією тканин.
На тлі проведеного консервативного лікування показники коагулограми в обох групах істотно не змінилися (p> 0,05).
Виразність больового синдрому зазнала суттєвих змін. Так, якщо до лікування всі обстежені з ВРВМТ оцінювали ступінь вираженості болю від 2 до 5 балів, то після 3 місяців терапії венотоником оцінка була в межах 0-2 балів (в середньому 0,9 ± 0,1 бала, p <0,05 ), тоді як при лікуванні гидроксипрогестерона вони залишилися в тих же межах (в середньому 3,4 ± 0,7 бала, p <0,05).
Динаміка больового синдрому в залежності від ступеня розширення вен таза представлена в табл. 3. З неї видно, що при I і II ступенях Ектазій практично у всіх жінок зникли скарги на болі в низу живота, а у решти стан покращився. При значному розширенні вен такої вираженої позитивної динаміки досягти не вдалося: болі зникли тільки у третини хворих, ще у третини зареєстровано поліпшення.
На тлі лікування гидроксипрогестерона капроат у більшості пацієнток істотних змін не відбулося, а при значному розширенні вен навіть відзначено посилення больового синдрому.
Через 3 місяці консервативної терапії у пацієнток основної групи з I і II ступенями Ектазій зареєстровано зменшення просвіту вен, тоді як середнє значення внутрішнього діаметра при III ступеня практично не змінилося (табл. 4).
Крім зменшення діаметра вен, у жінок основної групи з I і II ступенями дилатації, відбувалося деяке підвищення швидкісних показників кровотоку (з 6,9 ± 0,8 см / с до 7,7 ± 1,1 см / с при I ступеня і з 6,7 ± 1,1 см / с до 6,8 ± 0,7 см / с при II ступеня), однак достовірними зміни виявилися тільки при I ступеня (p <0,05). При значному розширенні вен таза (III ступінь) істотних змін кровотоку в основній групі не з'являлися (6,1 ± 1,2 см / с до лікування і 5,9 ± 0,9 см / с після, p> 0,05).
Аналіз стану кровотоку у венозних сплетеннях малого тазу у пацієнток групи порівняння показав відсутність позитивної динаміки при I і II ступеня дилатації (6,7 ± 1,1 см / с і 6,6 ± 1,3 см / с до і після лікування при I ступеня; 6,5 ± 0,9 см / с і 6,2 ± 1,2 см / с відповідно при II ступеня, p> 0,05), тоді як при III ступеня Ектазій відзначено достовірне зниження кровотоку (5,9 ± 1,3 см / с і 5,2 ± 0,7 см / с до і після лікування відповідно, p <0,05). Треба відзначити, що у 1 з 2 жінок (50%) з вираженим розширенням вен з'явилися ділянки турбулентного кровотоку, що може говорити про зміну судинної стінки у даної пацієнтки.
висновки
Таким чином, проведене дослідження показало високу ефективність препарату Нормовен для усунення синдрому хронічних болів у жінок з застійним тазових синдромом. Отриманий ефект обумовлений поліпшенням еластичності судинної стінки, зменшенням діаметра розширених вен і поліпшенням гемодинаміки, що проявляється збільшенням пікової швидкості кровотоку, поліпшенням перфузії і оксигенації тканин, особливо в місцях ектазія вен.
Проведене дослідження показало необхідність перегляду діагностичних і лікувальних підходів до ведення пацієнток з хронічною тазової болем з внесенням флеботоников (Нормовен) в першу лінію терапії больового синдрому при наявності варикозного розширення вен малого таза.
