Лицьова біль, що включає в себе біль на поверхні особи і / або в порожнині рота (орофаціальна біль), являє собою один з найпоширеніших видів больових відчуттів. Найчастіше орофаціальна біль проявляється гострим зубним болем, зазвичай регресує після проведення стоматологічного лікування. Однак в ряді випадків відзначається власне лицьовий біль (прозопалгія), що виявляється хронічної або рецидивуючої болем, нерідко - стійкою до різних методів консервативного лікування. Свого роду першість по важкості перебігу належить трігемінальную лицьовим болів, особливо - невралгії трійчастого нерва і деафферентаціонной тригемінальної невропатії, при загостренні яких вираженість больових відчуттів у багато разів перевершує інтенсивність знайомій більшості людей гострого зубного болю.
Систематика трігемінальних прозопалгій
До трігемінальную Прозопалгія (грец. Prosopon (особа) + algos (біль)) відносяться лицьові болі, обумовлені ураженням трійчастого нерва. З точки зору топічної діагностики, розвиток будь-якої форми тригемінальної прозопалгія пов'язано з ураженням периферичного тригеминального нейрона - периферичних трігемінальних гілок, сенсорного тригеминального ганглія (розташованого на підставі черепа), наступного за ним в напрямку стовбура мозку сенсорного корінця трійчастого нерва, а також входять до стовбур мозку сенсорних трігемінальних волокон і сенсорних ядер трійчастого нерва ( Мал. 1 ).
Незважаючи на відмінність симптоматологии клінічних форм трігемінальних прозопалгій, основне значення для їх диференціації мають особливості лицьовій болю, в одних випадках - виявляється тривалої (постійної) болем, а в інших - у вигляді пароксизмів болю. Пароксизмальні форми тригемінальної болю традиційно позначаються невралгією, а непароксізмальние форми - невропатией трійчастого нерва. Разом з тим непароксізмальная постгерпетическая лицьова біль також іменується невралгією. Зазначені форми лицьовій болю - невралгія і невропатія трійчастого нерва - принципово різняться між собою за підходами до лікування.
Пароксизмальні тригемінальні прозопалгія
Пароксизмальної лицьовій болем, що триває від декількох секунд до декількох хвилин, проявляються невралгія трійчастого нерва (типова тригеминальная невралгія), тригеминальная невралгія, обумовлена розсіяним склерозом, і симптоматичні тригемінальні невралгії, що виникають при пухлинному ураженні трійчастого нерва.
До недавнього часу тригеминальная невралгія, не пов'язана з розсіяним склерозом і пухлинами трійчастого нерва, іменувалася ідіопатичною, тобто виникає без видимих причин. Однак, як було встановлено в результаті серійних нейрохірургічних втручань, основним етіологічним фактором типовою тригемінальної невралгії є компресія чутливого корінця трійчастого нерва атипично розташованим артеріальним або венозним посудиною.
Невралгія трійчастого нерва
Невралгія трійчастого нерва - найбільш поширена форма пароксизмальних (нападоподібний) лицьових болів. Також вона вважається самим болісним видом лицьовій болю. Проявляється нападами різкої високоінтенсивної болю в зоні іннервації трійчастого нерва. Припинення нападу лицьовій болю через кілька десятків хвилин після прийому антиконвульсанта карбамазепіну кардинально відрізняє трігемінальную невралгію від більшості інших видів хронічного болю. Симптоматика тригемінальної невралгії зазнає значних змін у міру наростання і регресу больового синдрому, досягаючи найбільшої демонстративності в розпал періоду загострення.
При вторинних (симптоматичних) формах тригемінальної невралгії, що виникають при пухлинному ураженні трійчастого нерва, вже на першому етапі захворювання може спостерігатися симптоматика, що відрізняється від типової клінічної картини.
Непароксізмальние тригемінальні прозопалгія
До непароксізмальная трігемінальную Прозопалгія, що виявляється тривалої лицьовій болем, а також дефіцитом чутливості (гіпестезією, анестезією) в лицевої ділянки, відносяться різні клінічні форми тригемінальної невропатії, включаючи постгерпетична невралгію ( Мал. 1 ). Найчастіше розвиток тригемінальної невропатії пов'язано з очевидними етіологічними факторами - трігемінальную оперізуючий герпес і травматичним пошкодженням трійчастого нерва. У деяких випадках тригеминальная невропатія є одним з ранніх проявів системних захворювань, зокрема - системної склеродермії, системного червоного вовчака, саркоїдозу і хвороби Лайма.
Травматична тригеминальная невропатія
Являє собою основну форму тригемінальної невропатії, клінічними ознаками якої є непароксізмальная лицьова біль, сенсорна недостатність (відчуття оніміння) і вкрай рідко - рухові порушення. Як правило, гостре розвиток зазначеної симптоматики має очевидну взаємозв'язок з місцевими патологічними процесами і ятрогенними впливами в щелепно-лицевої ділянки.
Першою ознакою травматичної тригемінальної невропатії є гостро розвинулася сенсорна недостатність - від легко вираженою гипестезии до анестезії, обмежена зоною іннервації ураженої чутливої гілки. В подальшому в тій же області особи виникає парестезія (відчуття «мурашок») і / або непароксізмальная біль. Симптоми випадання чутливості, які супроводжують лицьову біль, можуть зберігатися значно довше, ніж лицьова біль. В ураженій області часто виявляється гіперестезія, а також болючість при пальпації обмежених ділянок шкіри обличчя.
Постгерпетична невралгія трійчастого нерва
Тригеминальная постгерпетична невралгія - постійна лицьова біль і / або відчуття печіння і свербіння, що зберігаються з моменту розвитку герпетичних висипань або виникають через кілька тижнів після дозволу висипань (відстрочена постгерпетична невралгія).
Тригеминальная постгерпетична невралгія найчастіше розвивається у хворих старше 60 років. Її виникнення, як правило, сприяють:
пізнє звернення за медичною допомогою в період гострого оперізувального герпесу;
наявність супутньої патології;
ускладнене дозвіл висипань - висипання з геморагічним компонентом і вторинною піодермією;
виражений резидуальний сенсорний дефіцит ( «оніміння» шкіри після дозволу висипань).
Деафферентаціонная тригеминальная невропатія (прозопалгія)
Деафферентаціонная лицьова біль (прозопалгія) - найбільш важка форма тригеминального поразки, виявляється високоінтенсивної, нерідко резистентної до консервативної терапії лицьовій болем і вираженої сенсорної недостатністю. Розвивається в результаті значного пошкодження (руйнування) периферичних або центральних структур тригемінальної системи.
Поняття «деафферентаціонние тригемінальні прозопалгія», в якості узагальнюючого синдромологического визначення, було запропоновано Ю. В. Грачовим та Ю. А. Григоряном (1995) для позначення особливої форми лицьових болів, що розвиваються в результаті деафферентации в сенсорній системі трійчастого нерва. Патофізіологічний термін «деафферентаціі» (де- + лат. Afferentis приносить), в буквальному сенсі означає роз'єднання рецепторних зон периферичних нервів з центральними сенсорними структурами, внаслідок порушення цілісності або провідності нервових волокон.
Типовими периферійними формами деафферентаціонние трігемінальних прозопалгій є постгерпетична, пухлинні і ятрогенно обумовлені лицьові болі (викликані деструкцією ганглія і корінця трійчастого нерва), а центральними - дві досить рідкісні форми, обумовлені сірінгобульбія і інфарктом довгастого мозку.
Діагностика трігемінальних прозопалгій
Обстеження хворого, що відчуває лицьову біль, має починатися з систематизованого лікарського опитування, що включає уточнення клінічних особливостей болю і аналіз анамнестичних даних ( табл. 1 ).
Наявність лицьової болю передбачає детальне дослідження функції черепних нервів, а також вносить певні доповнення до традиційного неврологічного огляду. Об'єктивними ознаками ураження нервової системи особи є сенсорні порушення в орофаціальної області - тригерні зони, ділянки підвищеної та / або зниженою чутливості (рис.2, 3), місцеві вегетативні порушення, а також наявність локальної пальпаторно хворобливості.
Мал. 2.
Патерн (модель) сенсорних порушень, характерних для загострення пароксизмальної тригемінальної прозопалгія - невралгії
Мал. 3.
Патерн (модель) сенсорних порушень, характерних для загострення непароксізмальная тригемінальної прозопалгія - невропатії
При проведенні пальпаторного дослідження лицевої ділянки необхідно розрізняти «невралгічний» і «міофасціальний тригер» (англ. Trigger - курок).
Невралгічні тригерні точки або зони (у хворих з тригемінальної невралгією) представляють собою сверхвозбудімостью ділянки шкіри та слизової оболонки, при механічному подразненні яких, включаючи легкий дотик, виникає больовий напад. У той же час сильний тиск, зазвичай здійснюється самим же хворим, не тільки не викликає біль, але в ряді випадків призводить до зменшення або зникнення болю.
Міофасциальний тригерні точки (по суті - больові точки) розташовані в м'яких тканинах особи в проекції жувальних м'язів. «Натискання» на них супроводжується локалізованої або иррадиирующей хворобливістю.
Встановлення певної форми тригемінальної лицьовій болю, зазвичай вимагає проведення міждисциплінарного клінічного обстеження, передбачає виключення ряду форм орофаціальної болю, не пов'язаних з ураженням трійчастого нерва, зокрема - темпоромандібулярних (артрогенних і міофасциальних), симптоматичних (офтальмо-, рино-та одонтогенних) і психогенних прозопалгій.
Лікування трігемінальних прозопалгій
Складність лікування хворих з тригемінальної лицьовій болем обумовлена необхідністю визначення диференційованих лікувальних підходів у зв'язку з неефективністю застосування звичайних аналгетичних засобів при певних формах трігемінальних прозопалгій, часто виникає необхідністю зміни стандартних схем лікування і в ряді випадків - розвитком «фармакорезистентності» форм лицьовій болю, що вимагають проведення хірургічного лікування.
Неефективність традиційних аналгетичних засобів (наприклад, нестероїдних протизапальних засобів), призначених у зв'язку з розвитком тригемінальної лицьовій болю, є показанням до застосування препаратів інших груп, зокрема - карбамазепіну, габапентина або амітриптиліну, що володіють аналгетичну активність при ряді форм прозопалгій (схема диференційованих лікувальних підходів при пароксизмальних і непароксізмальная трігемінальних прозопалгія представлена в табл. 2 ).
Карбамазепін протягом останніх декількох десятиліть залишається найбільш ефективним і доступним лікарським засобом при лікуванні хворих з невралгією трійчастого нерва. При цьому максимальна ефективність карбамазепіну (як засіб «монотерапії») проявляється в початковому періоді захворювання. Основним показанням до призначення карбамазепіну є приступообразно виникає біль, що охоплює область іннервації трійчастого нерва. Добова доза карбамазепіну в період загострення тригемінальної невралгії зазвичай становить 600-1200 мг (при 3-4-разовому прийомі звичайної лікарської форми або 2-разовому - форми ретард), однак при неконтрольованому лікарем застосуванні нерідко перевищує 2000 мг / сут. У міру регресу невралгії здійснюється перехід на підтримуючі дози карбамазепіну і його поступове скасування при зникненні лицьовій болю. При наявності протипоказань для призначення карбамазепіну або його вимушеної скасування, як альтернативний засіб для усунення пароксизмальної тригемінальної болю використовується габапентин.
Габапентин (Габагамма) відноситься до антиконвульсанти, що володіє аналгетичну (подібним ГАМК-ергічні) дією. Очевидно, цим пояснюється його ефективність при лікуванні хворих з невропатичної болем, в тому числі пароксизмальними і непароксізмальная трігемінальную Прозопалгія. Показаннями до застосування габапентину (Габагамми) єпароксизмальна лицьова біль при невралгії трійчастого нерва і тригемінальної невралгії, обумовленої розсіяним склерозом, а також подострая і хронічна непароксізмальная біль (у тому числі деафферентаціонная) при герпетичної і травматичної тригемінальної невропатії. Добова доза Габагамми у хворих з трігемінальную Прозопалгія може становити від 300 до 1500 мг, при частоті прийому не менше 3 разів на добу. Габагамма застосовується тривало і скасовується поступово. В цілому застосування габапентину (Габагамми) вважається більш безпечним, ніж карбамазепіну і тим більше амитриптилина.
Амітриптилін - антидепресант трициклической структури, що є інгібітором зворотного захоплення норадреналіну і серотоніну. Даний препарат досить широко використовується для лікування постгерпетична невралгії, особливо що супроводжується відчуттям печіння. Знеболюючий ефект амітриптиліну зазвичай розвивається протягом 1-2 тижнів. Для зменшення седативного і антихолінергічної ефектів амітриптиліну лікування починають з малих доз препарату - по 10 мг 2-3 рази на день (особливо на ніч), поступово збільшуючи добову дозу (за рахунок вечірнього прийому) до 75-100 мг. При недостатній ефективності амитриптилина і збереженні лицьової болю показаний габапентин (Габагамма).
Лікування хворих з ураженням трійчастого нерва також включає застосування високих доз вітамінів групи В у формі полікомпонентних препаратів «Мильгамма» і «Мильгамма композитум». До складу препарату «Мильгамма» (розчин для ін'єкцій) входять по 100 мг тіаміну і піридоксину 1000 мкг ціанокобаламіну і 20 мг лідокаїну. Мильгамма композитум випускається у формі драже, що містять по 100 мг бенфотіаміна і піридоксину. Ефективність застосування Мільгами ® при лікуванні хворих з невропатичної болем пов'язують з гальмуванням (ймовірно, серотонинергическим) ноцицептивной імпульсації, а також прискоренням регенерації аксонів і мієлінової оболонки периферичних нервів. Схема застосування Мільгами ® при тригемінальної лицьовій болю включає: призначення Мільгами ® у формі розчину для ін'єкцій - по 2 мл щодня, протягом 10 або 15 днів, потім Мільгами ® композитум - всередину по 1 драже 3 рази на день, протягом 6 тижнів.
Малюнок 1. Схема ураження трійчастого нерва при основних формах трігемінальних прозопалгій
Таблиця 1. План проведення клінічного опитування при обстеженні хворих з лицьової болем
Таблиця 2. Схема: диференційовані лікувальні підходи при пароксизмальних і непароксізмальная трігемінальних Прозопалгія
Ю. В. Грачов, доктор медичних наук, В. І. Шмирев, доктор медичних наук, професор, НДІ ОПП РАМН, ДМУ Управління справами Президента РФ, Москва
Купити номер з цією статтею в pdf
