Тромбоз яєчникової вени

Загальні відомості
причини
патогенез
симптоми
ускладнення
діагностика
Лікування тромбозу яєчникової вени
Прогноз і профілактика

Тромбоз яєчникової вени - це часткова або повна обтурація просвіту венозного судини яєчника кров'яним згустком. Виявляється гіпертермією, хворобливими відчуттями справа або зліва внизу живота, локальним напругою черевного преса, іноді гематурією. Діагностується за допомогою КТ вен таза, трансвагінального УЗД, кольорового допплерівського картування, дослідження системи гемостазу. Для лікування застосовують антикоагулянти, антибіотики, Ангіопротектори. При прогресуючих і флотирующих тромбах показано оперативне лікування з тромбектоміей, лігуванням, резекцією тромбірованного яичникового судини.

Загальні відомості

Тромбоз овариальной вени - рідкісний варіант тазового флеботромбоза, що виникає після пологів або порожнинної гінекологічної операції у пацієнток, які страждають варикозом венозної мережі таза або спадковими дефектами системи гемостазу. За спостереженнями акушерів-гінекологів, поширеність захворювання не перевищує 0,025%. Через анатомічні особливості проходження судин і переважної декстрапозіціі вагітної матки частіше тромбируются права яєчникова вена. Захворюванню більш схильні жінки репродуктивного віку від 25 до 45 років із запальними хворобами тазових органів, міому матки , внутрішнім ендометріоз , Акушерським травматизмом. У 57,6% пацієнток виявляються множинні тромби. У 87,9% випадків кров'яні згустки в оваріальних венах добре фіксовані, не схильні до зростання і флотації.

причини

Утворення тромбів в просвіті венозних судин яєчників пов'язано з наявністю трьох умов - зміною реологічних показників крові, уповільненням кровотоку, пошкодженням судинного ендотелію; при цьому один з факторів ризику може бути превалюючим. Фахівці в сфері гінекології виділяють кілька причин, які сприяють тромбозу вен яєчників:

Вагітність і пологи. Захворювання виникає у 0,05-0,16% породіль на фоні ушкодження судинної інтими бактеріальними агентами, що викликали ендометрит , аднексит , оофорит . Додатковими провокуючими факторами стають активація системи згортання, підвищена агрегація тромбоцитів, триразове розширення просвіту яєчникових вен при гестації зі збільшенням їх місткості більше ніж в 60 разів і посилюванням клапанної недостатності.
Гінекологічні операції. Тромбірованіем яєчникових вен ускладнюється до 25,8% ціторедуктівних хірургічних втручань . Найімовірніше, це пов'язано як зі змінами в системі гемостазу, запальними і посттравматичними ушкодженнями ендотелію, так і з післяопераційною променевою або хіміотерапією . Дещо рідше тромбоутворення в судинах яєчників викликано проведенням інших порожнинних операцій на органах малого таза.
Варикозне розширення тазових вен. поширеність варикозу судин малого таза у жінок досягає 10,2%, при цьому у 1,3% пацієнток визначається тромбоз вен яєчників. До 75,8% випадків захворювання виникають при II-III ступеня Ектазій, частіше - у жінок в перименопаузі на тлі зменшення діаметра яєчникових вен і зниження лінійної швидкості кровотоку. Ризик розвитку патології підвищується при спадкових коллагенозах , Ангіодісплазіі.
Захворювання з підвищеним згортанням крові. Яєчникові вени частіше тромбируются при генетичних аномаліях, що призводять до порушення системи гемостазу: антифосфоліпідним синдромі , Дефіциті антитромбіну III, лейденської мутації V фактора, гіпергомоцистеїнемії, збільшенні факторів VIII, XI, недостатності протеїнів C, S, пароксизмальної нічний гемоглобінурії , Спадкових фибринолитических дефектах, дісплазміногенеміі і ін.

Як значущих чинників ризику для розвитку тромбозу яєчникових вен розглядаються серцева недостатність , Що супроводжується загальним венозним застоєм, активне і пасивне куріння , Прийом модуляторів естрогенових рецепторів (ралоксифена, тамоксифена) і КОК з високим вмістом естрогенів, мієлопроліферативні хвороби з підвищеною в'язкістю крові, стан іммобілізації, рак прямої кишки , неоплазии підшлункової залози , Інші злоякісні новоутворення, які виходять з ендотелію і секретують муцин.

патогенез

Первинною ланкою в утворенні тромбу яєчникової вени зазвичай стає зміна ендотелію під впливом бактеріальних токсинів при запальних захворюваннях тазових органів, факторів злоякісних неоплазій, механічних впливів під час операцій. На пошкодженій ділянці інтими агрегируются тромбоцити і фібрин, формуючи згусток крові (тромб). При підвищенні згортання і значне уповільнення кровотоку через варикозного розширення, серцевої недостатності, гіподинамії, здавлення яєчникової вени вагітною маткою, пухлиною тазових органів процес тромбоутворення починається навіть при незначних пошкодженнях ендотеліальної оболонки. Утворився тромб може прогресувати (рости по току крові в ліву ниркову або нижню порожнисту вену), піддаватися асептическому аутолизу, організації, каналізації, звапнінню і петрифікації з формуванням флеболіти.

симптоми

Протягом першого тижня після пологів або перенесеної операції температура тіла пацієнтки піднімається до 37-38 ° С. Жінка скаржиться на болі різної інтенсивності в клубової області на відповідній стороні з іррадіацією в підребер'ї, поперек. Виникають слабкість, пітливість. Пульс частішає до 100 ударів на хвилину і більше. Може спостерігатися локальне напруження стінки живота над ураженою ділянкою, визначатися ознаки роздратування очеревини. При виникненні розладу в післяпологовому періоді часто відзначається субінволюція матки . Для прогресуючих тромбів характерні тривала гіпертермія, озноб, виражена інтоксикація. Клініка тромбування правої овариальной вени в цілому нагадує гострий апендицит , Тому діагноз часто встановлюється в ході операції. При правостороннем процесі можлива поява в сечі домішки крові через здавлювання ураженим посудиною правого сечоводу. У частини пацієнток симптоматика стерта, атипова з тривалим періодом субфебрилитета, помірно вираженим больовим синдромом, відсутністю перитонеальних симптомів.

ускладнення

У 4,9-5,1% випадків відзначається прогресування тромбозу з «повзучим» поширенням тромбу на нижню порожнисту і ліву ренальную вени і подальшої тромбоемболією легеневої артерії при флотирующих кров'яних згустках. За даними різних досліджень, частота ТЕЛА у жінок з післяпологовим тромбозом вен яєчників досягає 13-33%, при цьому до 4% випадків завершуються летальним результатом. Розлад схильне до рецидиву: у 44% пацієнток з характерною симптоматикою в судинах визначаються флеболіти , Що свідчать про раніше перенесеному безсимптомному або клінічно вираженому епізоді захворювання. У рідкісних випадках тромбоз ускладнюється набряком яєчникової тканини.

діагностика

У зв'язку з низькою поширеністю тромбозу даної локалізації, відсутністю патогномонічних ознак, можливістю субклинического течії постановка правильного діагнозу часто буває утруднена. На користь можливого тромбозу оваріальних венозних судин зазвичай свідчить зв'язок розлади з перенесеними пологами, гінекологічної операцією. Для діагностики використовують такі методи:

Гінекологічний огляд. при бимануальной вагінальної пальпації в нижнебоковой частини живота або бічному зводі піхви на стороні поразки визначається болючий інфільтрат. В ході ректального дослідження виявляється болючість тазової очеревини.
КТ венографія. Комп'ютерна томографія тазових вен - золотий стандарт діагностики тромбозу. Пошарове сканування судин після введення контрасту дозволяє оцінити стан просвіту вени, виявити тромби, встановити їх характеристики.
Трансвагинальное УЗД малого таза. при ТВУЗІ тромби в яєчники вені візуалізуються у вигляді аваскулярних низько- або среднеехогенних включень, частково або повністю перекривають просвіт судини. Можуть визначатися кальцинати (флеболіти).
Кольорове доплерівське картування (КДК). В ході дослідження особливостей кровотоку у пацієнток з частковим тромбозом овариальной вени виявляється пристінковий дефект заповнення. При повному тромбозі просвіт судини зовсім не фарбується.
Оцінка системи гемостазу. Результати дослідження рівнів фібриногену, антитромбіну III, АЧТЧ, протромбіну, тромбінового часу свідчать про посилення згортання крові. В загальному аналізі крові може змінюватися зміст тромбоцитів.

Тромбоз оваріальних вен диференціюють з гострим апендицитом, ниркової колькою, перекрутив ніжки пухлини яєчника , Септичним тазових тромбофлебітом, венозних полнокровием при тазовому варикозі, тромбозом ниркової та інших глибоких вен таза. За свідченнями пацієнтці рекомендовані консультації загального і судинного хірургів, флеболога, уролога, нефролога, онколога.

Лікування тромбозу яєчникової вени

Лікарська тактика визначається особливостями клінічної симптоматики, наявністю або відсутністю ознак прогресування або флотації тромбу. При стертою і помірно вираженій симптоматиці, часткової обтурації судини, добре фіксованому кров'яному згустку можлива консервативна терапія, спрямована на купірування запалення і запобігання поширенню тромбозу. Зазвичай схема лікарської терапії тромботичних захворювань яєчникових вен включає:

Антикоагулянти прямої і непрямої дії. Протизсідні препарати знижують активність тромбіну і порушують синтез протромбіну в печінці. В результаті зменшується або повністю припиняється ріст кров'яного згустку.
Антибактеріальні засоби. Призначення антибіотиків направлено на боротьбу з бактеріальною інфекцією, яка є ключовим фактором ризику при тромбозі. Елімінація збудника дозволяє захистити венозний ендотелій від подальшої деструкції.
Ангіопротектори. Внутрішньовеннаінфузія препаратів, які захищають судинну стінку, покращує мікроциркуляцію, метаболізм, реологічні властивості крові. Ангіопротектівним засоби підсилюють ефект антитромботичної терапії.

Виявлення в яєчникових венах флотирующих тромбів, прогресування процесу з залученням нижньої порожнистої вени є підставою для госпіталізації пацієнтки в спеціалізований судинний стаціонар і проведення хірургічного втручання. Найбільш часто уражену судину лигируют вище і нижче ділянки тромбозу, виконують тромбектомію або резекцію вени в місці розташування кров'яного згустку.

Прогноз і профілактика

При своєчасному виявленні тромбозу і правильному виборі тактики лікування розміри тромбу істотно зменшуються, відбувається його якісна організація і кальцинування або реканализация. У ряді випадків відзначається аутолиз згустку, і прохідність судини повністю відновлюється. Вчасно виконана операція при тромбозі з ознаками прогресування і флотірованія дозволяє знизити ризик тромбоемболічних ускладнень. Пацієнткам з високим ризиком тромбоутворення (варикозну хворобу, субклінічної дисплазією сполучної тканини, спадковими захворюваннями системи згортання, ожирінням ) В післяпологовому і післяопераційному періоді рекомендована антикоагулянтна терапія. Профілактичні заходи у таких жінок припускають відмову від куріння, корекцію ваги тіла, достатню рухову активність.