ВЕЛИКА ЧИ МАЛА мастоідальной ПОРОЖНИНУ. ВИЗНАЧЕННЯ ОБСЯГУ трепанационного ПОРОЖНИНИ ЗА ЧАС ПРОВЕДЕННЯ сануючих операція СЕРЕДНЬОМУ ВУСІ

  1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 вогнегас С.Ю. 1 Кравчук А.П. 1

1 ФГБОУ ВО «Іжевська державна медична академія» МОЗ РФ

Наведено дані літератури. 179 пацієнтів, яким була проведена общеполостная сануючих операція на вусі по відкритому методу, піддалися обстеженню у віддаленому післяопераційному періоді. Оцінювалося морфологічний стан післяопераційної порожнини (повна або неповна епідермізаціі) за допомогою отомікроскопіі (мікроскоп OPMI Sensera) і наявність загострень запального процесу у віддаленому часовому періоді (мінімум 1 рік). Потім визначалася межа між великою і малою порожнинами, отриманими в ході санирующих операцій на середньому вусі, в одиницях виміру (мл). Поставлено мету: визначити обсяг великий і малої порожнин, отриманих в процесі санирующих операцій на середньому вусі. Отримано висновки. До малої трепанаційної порожнини відносяться порожнини об'ємом менше 2 мл. До великої трепанаційної порожнини відносяться порожнини обсягом понад 2 мл.

сануючих операція на середньому вусі з відкритого типу

велика порожнину

мала порожнину.

1. Гусакова А.А. Клінічна ефективність кістково-мозкової аутотрансплантації при пластиці післяопераційної порожнини скроневої кістки у хворих на хронічний гнійний середній отит: дис. ... канд. мед. наук. - ЗМАПО, 2009. - 157 с.

2. Джаббаров К.Д. Мастоідопластіка - один з етапів медичної реабілітації хворих на хронічний гнійний середній отит / К.Д. Джаббаров, А.Ч. Хушбаков // Вісник оториноларингології. - 2010. - №. 2. - С. 36-38.

3. Кокоркін Д.Н. Хірургічна тактика у дітей з агресивною холестеатомой / Д.М. Кокоркін, А.Д. Гусаков, В.І. Діденко // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2012. - № 6. - С. 2-13.

4. Корвяков В.С. Хірургічне лікування хворих запальними захворюваннями середнього вуха по закритому типу // XYII з'їзд оториноларингологів РФ: тез. доп. - Н. Новгород, 2006. - С. 315-316.

5. Мухтаров К.М. Мастоідопластіка в профілактиці і лікуванні «хвороби оперованого вуха» / К.М. Мухтаров, В.А. Сайдулаєв, Д.А. Харитонов та ін. // Російська оториноларингологія. - 2014. - № 6 (73). - С. 115-123.

6. Миколаїв М.П. Біокомпозіціонного матеріали для мастоідопластікі післяопераційної порожнини при хронічному деструктивному середньому отиті / М.П. Миколаїв, А.С. Пурясев // Російська оториноларингологія. - 2006. - № 2 (21). - С. 63-65.

7. Семенов Ф.В. Аналіз деяких причин рецидиву хронічного гнійного середнього отиту в післяопераційному періоді / Ф.В. Семенов, В. А. Рідненко, С.В. Немцева // Вісник оториноларингології. - 2005. - № 3. - С. 48-49.

8. Ситников В.П. Еволюція поглядів на реконструктивну хірургію вуха при хронічному гнійному середньому отиті / В.П. Ситников, Е.Р. Хусам, Е.С. Ядченко // Проблеми здоров'я та екології. - 2011. - С. 33-40.

9. Тос Мірко Керівництво по хірургії середнього вуха. Т. 2. Хірургія соскоподібного відростка і реконструктивні операції / пер. з англ. А.В. Давидова. - Томськ: Сибірський державний медичний університет, 2005. - 436 с.

10. Ундріц В.Ф. Хвороби вуха, горла і носа: керівництво для лікарів / В.Ф. Ундріц, К.Л. Хілов, М.М. Лозанов, В.К. Супрунов. - М .: Медицина, 1969. - 572 с.

11. Kyung WH Alternative to Canal Wall-Down Mastoidectomy for sclerotic mastoid cavities: Epitympanoplasty With Mastoid Obliteration // Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. - 2014. - Vol. 123 (1). - P. 47-52.

Більшість отохірургів вважає, що лікування хронічного гнійного середнього отиту з холестеатомой може бути тільки хірургічним. Використовується сануючих операція, спрямована на повноцінне видалення холестеатоми. В ході операції на місці санувати каріозних ділянок середнього вуха формується трепанационного порожнину. Якщо використовується закрита методика (canal wall up), тобто задня (кісткова) стінка зовнішнього слухового проходу зберігається, то порожнину залишається закритою. Якщо застосовується відкрита методика (Сanal wall-down), то післяопераційна порожнину виходить відкритою. Остання (порожнину) при нормальному ранозажівленія покривається спочатку грануляційною тканиною, а потім епідермісом. І ось тут можуть виникнути проблеми. Повноцінна епідермізаціі поверхні рани настає лише в 65-87% випадків [7].

Наведемо 2 випадки з практики. Приклад 1. Пацієнт В., 1982 року народження, поступив в ЛОР-відділення 1 РКБ зі скаргами рясне генетично з лівого вуха з різким неприємним запахом, зниження слуху, шум у лівому вусі. Дане вухо болить, тече з дитинства. Багаторазово лікувався за місцем проживання та в ЛОР-відділенні. Дане загострення турбує протягом 5 місяців. При отомікроскопіі виявлено: в зовнішньому слуховому проході - гнійне виділення. Після туалету вуха - барабанна перетинка гіперемована. У задній половині перетинки широка крайова перфорація, ведуча в порожнину, утворену холестеатомой. Матрикс холестеатоми зростається з медіальної стінкою барабанної порожнини. На СКТ пірамід скроневих кісток виявлені каріозні руйнування кісткових структур середнього вуха. У посіві на мікрофлору з правого вуха виявлений рясний ріст золотистого стафілокока. Під інтубаційної наркозом завушним доступом виконана общеполостная сануючих операція на середньому вусі з тимпанопластика. Холестеатома видалена з матриксом. Прагнучи збережено і рухомий. Отримана післяопераційна кісткова порожнина менше 2 куб. см. Взято козелковий хрящ розміром 3х3 мм. Хрящ встановлений на головку стремена. Надкостнічний клапоть підкладений і заправлений під залишки барабанної перетинки на хрящ. Шкіра задньої стінки нар. слух. проходу розсічена на 2 клаптя і покладена в післяопераційну порожнину. В післяопераційному періоді на 7-й день видалений тампон з вуха, потім щоденний туалет вуха. На 19-й день пацієнт виписаний на амбулаторний етап. На 29-й день післяопераційного періоду процес епідермізаціі поверхні рани порожнини завершився повністю.

Приклад 2. Пацієнт К., 1984 року народження, госпіталізований в ЛОР-відділення зі скаргами на головний біль в правій завушній області, періодичні запаморочення, кровотеча і генетично з неприємним запахом, зниження слуху на праве вухо. Вухо болить з дитинства. За направленням лікаря зробив СКТ пірамід скроневих кісток. Виявлено дефекти кісткової задньої стінки Н.С.П., внутрішньої стінки соскоподібного відростка, що межує з сигмовидної синусів. Барабанна порожнина і соскоподібного відросток представлені єдиної порожниною, заповненою патологічної масою. Об-но: Соскоподібного відросток - перкусія болюча. У зовнішньому слуховому проході - гнійне виділення з кров'ю. Після туалету вуха - барабанна перетинка відсутня, медійна стінка порожнини покрита матриксом холестеатоми. У посіві на мікрофлору - синьогнійна паличка. Під інтубаційної наркозом завушним доступом виконана общеполостная сануючих операція на середньому вусі з тимпанопластика. Виявлена ​​єдина порожнину, заповнена холестеатомой з гнійно-геморагічним виділеннями. При видаленні холестеатоми з матриксом виявлений дефект внутрішньої стінки соскоподібного відростка, що межує з сигмовидної синусів. Матрикс зрощені зі стінкою синуса. Холестеатома видалена разом з матриксом. Обсяг трепанаційної порожнини вийшов більш 2 куб. см. Проведена тимпанопластика IV. Шкіра задньої стінки нар. слух. проходу розсічена на 2 клаптя і покладена в післяопераційну порожнину. В післяопераційному періоді на 7-й день видалений тампон з вуха, потім щоденний туалет вуха. На 21-й день пацієнт виписаний на амбулаторний етап. На 57-й день після операції процес епідермізаціі післяопераційної порожнини повністю завершився.

З наведених вище двох випадків видно, що в другому випадку процес епідермізаціі післяопераційної порожнини тривав значно довше. Це цілком логічно: чим більше каріозні руйнування, тим більше виходить порожнина в ході операції. Чим більше обсяг порожнини, тим більше площа кісткової рани, яка повинна покритися епідермісом. Відповідно збільшується час остаточної епідермізаціі і післяопераційний період.

Що цікаво, багато авторів апріорі стверджують, що велика або велика післяопераційна порожнину гірше, ніж мала, з точки зору кінцевого результату [4; 6; 8]. Після сануючої операції в великий або великої порожнини порушуються механізми самоочищення і накопичуються продукти життєдіяльності клітин - епідермальні і сірчані маси. Попадання води, а також загальне і місцеве переохолодження призводять до загострення запального процесу, так званої хвороби оперованого вуха. Проблему великий післяопераційної порожнини намагаються вирішити величезним числом хірургічних прийомів, об'єднаних назвою «мастоідопластіка» [2; 5]. Метою мастоідопластікі є зменшення післяопераційної мастоідальной порожнини, внаслідок чого зменшується площа епітелізації, ліквідуються кишені, де можуть накопичуватися епідермальні і сірчані маси, які згодом будуть підтримувати хронічне запалення в післяопераційної порожнини. Формування малої післяопераційної мастоідальной порожнини покращує архітектоніку середнього вуха, за рахунок чого досягаються, на думку авторів, оптимальні морфофункціональні результати. Мастоідопластіка може бути умовно розділена на два види: часткову і повну. Часткова мастоідопластіка може бути виконана на різних рівнях: супралабірінтного простору, аттика або перілабірінтной області. Окремою облітерації може бути піддана верхівка соскоподібного відростка або глибокий сінодуральний кут. Одночасно може бути виконана реконструкція задньої стінки зовнішнього слухового проходу, аттика. При повній мастоідопластіке заповнюється вся мастоідальной порожнину. Деякі отохирурги воліють облітеріровать разом з мастоідальной порожниною і епітімпанум [11]. При цьому автори не вказують кордон або критерій, за яким можна визначити де велика порожнину, а де мала.

Коли в наукових статтях заходить мова про розміри трепанаційної порожнини в соскоподібного відростка, отриманої в ході общеполостная сануючої операції на вусі з відкритого типу, вкрай рідко описуються точні цифри в мл або см. Зате часто звучать слова «велика», «мала», «велика " і так далі. Огляд наукових праць виявив невелику кількість робіт, де вказувалися чіткі значення розмірів післяопераційної порожнини. Наприклад, обсяг трепанаційної порожнини менше 2,0 мл - мала порожнину; порожнину обсягом 3-4 мл - середня, і більше 4,0 мл - велика [3]. Без будь-якого обґрунтування такого поділу. У дисертації Гусакової А.А. обсяг трепанационного дефекту, що перевищує обсяг слухового проходу більш ніж в 2 рази (від 2,1 до 4,5 см3), визначався як великий [1]. Обсяг визначався за допомогою Волюметричне методу.

Мета дослідження. Дати чітке визначення великої і малої порожнини в соскоподібного відростка, отриманої в ході общеполостная сануючої операції на вусі, і порівняти їх.

Пацієнти і методи дослідження. Дослідження проводилося на базі відділення оториноларингології першої республіканської клінічної лікарні Удмуртської республіки. Було проведено ретроспективний аналіз общеполостная санирующих операцій по відкритому методу (Сanal wall down). Дослідження включало в себе часовий проміжок з січня 2000 року по грудень 2012 року. Всього 179 пацієнтів (суцільне статистичне спостереження). Група складалася з 95 чоловіків і 84 жінок у віці від 15 до 64 років. Оцінювалося морфологічний стан післяопераційної порожнини (повна або неповна епідермізаціі) за допомогою отомікроскопіі (мікроскоп OPMI Sensera) і наявність загострень запального процесу у віддаленому часовому періоді (мінімум 1 рік).

Результати та їх обговорення. Було виявлено цікаве явище - залежність обсягу порожнини від рівня нижньої стінки входу в печеру (aditus ad antrum). Якщо у спостерігає лікаря виникало суб'єктивне відчуття великої порожнини - дно трепанаційної порожнини у пацієнта було значно нижче рівня нижньої стінки входу в печеру (рівень переходу горизонтальної частини каналу лицевого нерва в вертикальну або друге коліно). І навпаки, якщо порожнину оцінювалася спостерігачем як маленька, то її нижній рівень не опускався нижче рівня дна входу в печеру. Таким чином, число пацієнтів, у яких дно трепанаційної порожнини було значно нижче рівня нижньої стінки входу в печеру, становило 60,89%, а пацієнтів, у яких дно трепанаційної порожнини не опускалося нижче рівня дна входу в печеру, становило 39,11%.

Згодом нами повторно був проведений аналіз на предмет стану епідермального покриву трепанаційної порожнини і наявність загострень запального процесу. У переважній більшості випадків реєстрація неповної епідермізаціі і загострення / прогресування запального процесу - у пацієнтів, дно трепанаційної порожнини яких було значно нижче рівня нижньої стінки входу в печеру (табл. 1).

Таблиця 1

Частота несприятливих результатів

Трепанаційної порожнину, дно якої нижче рівня нижньої стінки входу в печеру

Трепанаційної порожнину, дно якої вишеуровня нижньої стінки входу в печеру

Відсоток несприятливих наслідків

23,7%

10%

Таким чином, емпірично знайдений нами критерій (нижня стінка входу в печеру) підтвердив загальну думку: велика післяопераційна порожнина більш несприятлива, ніж мала.

Потім нами була поставлена ​​наступна задача: визначити межу між великою і малою порожнині не анатомічної структурою, а в одиницях виміру (мл). До групи дослідження відбиралися пацієнти з діагнозом: хронічний гнійний середній отит з холестеатомой, карієсом кістки. У дослідження було включено 60 пацієнтів. Вони, в свою чергу, були розділені на 2 групи по 30 чоловік. Віковий інтервал пацієнтів становив від 15 до 65 років. Часовий інтервал дослідження був з січня 2013 року по грудень 2015 року. Всім учасникам статистичного спостереження була проведена общеполостная сануючих операція на середньому вусі (сануючих операція з відкритого типу, canal wall-down). Всі операції виконував один хірург, застосовуючи стандартні методи. В ході операції бором віддалялася задня кісткова стінка зовнішнього слухового походу і латеральна стінка аттика, а також проводилася ревізія барабанної порожнини (тимпанотомія). Тільки в першій групі свердління борами починалося з кісткової частини зовнішнього слухового проходу медіально. Цей метод також відомий під назвою «зсередини-назовні» (по Штакке) [9; 10]. Після тимпанотомія оголювався хід в аттик і антрум, утворений каріозною процесом під впливом холестеатоми. З нього (ходу) і починалося свердління борами. У другій групі свердління борами починалося з поверхні кортикальної кістки соскоподібного відростка позаду слухового проходу. Цей метод також відомий під назвою «ззовні-всередину» (outside-in, по Шварце) [9; 10]. В іншому відмінностей в ході операції між групами не було. Холестеатома, грануляції і інші патологічні тканини віддалялися. Тимпанопластика проводилася або одномоментно, або другим етапом через 6 місяців. З кісткових структур (епітімпанум, антрум і комірки соскоподібного відростка) формувалася єдина післяопераційна порожнину. Після остаточного формування трепанаційної порожнини визначалося, велика чи мала це порожнину, за вищевказаною критерієм. Потім вираховувався обсяг порожнини наступним чином. У шприц набиралося в середньому 5 мл стерильного фізрозчину, потім ця рідина вливалася в кісткову порожнину. За що залишилася в шприці рідини вираховувався обсяг порожнини. Потім шкіра задньої стінки зовнішнього слухового проходу розсікалася і укладалася нижнім клаптем в післяопераційну порожнину. Після цього порожнину викладалася силіконовою плівкою і тампонувати грудочками гемостатичну губки (малюнок).

Після цього порожнину викладалася силіконовою плівкою і тампонувати грудочками гемостатичну губки (малюнок)

Спосіб визначення обсягу післяопераційної порожнини

Значущих відмінностей за статтю, середнім віком, стороні проведення операції (праве вухо: ліве вухо) між двома групами не було (табл. 2).

Таблиця 2

Демографічні та клінічні параметри в обох групах

Група, в якій використовувався метод «зсередини-назовні» (по Штакке), n = 30

Група, в якій використовувався метод «ззовні-всередину» (по Шварце), n = 30

Пол (М: Ж)

17:13

14:16

Вік, років, середнє значення

40,3 ± 1,2

42,2 ± 1,6

Сторона (права: ліва)

14: 16

17: 13

Було встановлено, що під час свердління скроневої кістки за методикою «зсередини-назовні» (по Штакке) діапазон обсягу малої порожнини виходить менше, ніж під час свердління за методикою «ззовні-всередину» (по Шварце). Це цілком логічно, так як під час свердління «ззовні-всередину» видаляється більший обсяг кісткової тканини. Діапазон обсягу малої порожнини по Штакке вийшов від 0,8 до 1,5 мл. Діапазон обсягу малої порожнини по Шварце вийшов від 1,3 до 2,0 мл.

Оскільки нас цікавила грань між малої та великої післяопераційними порожнинами, ми не стали вираховувати середні значення обсягу порожнин. Щоб уникнути плутанини, ми призначили точкою розділу максимальне значення обсягу малої порожнини по Шварце, тобто цифру 2 мл, і в подальшому користувалися нею.

висновки

1. До малої трепанаційної порожнини відносяться порожнини об'ємом менше 2 мл.

2. До великої трепанаційної порожнини відносяться порожнини обсягом понад 2 мл.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Вогнегас С.Ю., Кравчук А.П. ВЕЛИКА ЧИ МАЛА мастоідальной ПОРОЖНІНУ. ВИЗНАЧЕННЯ ОБСЯГУ трепанационного ПОРОЖНИНИ ЗА ЧАС ПРОВЕДЕННЯ сануючих операція СЕРЕДНЬОМУ ВУСІ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26922 (дата звернення: 17.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)

Ru/ru/article/view?