види гриж

ПАХОВІ грижі (HERNIAE INGUINALES)

Паховими називаються грижі, що виходять в пахову область. Межами пахової області служать збоку пахова (пупартова) зв'язка, зверху - лінія, що з'єднує обидві передні верхні ості клубових кісток, т. Е. Linea bispinalis, ксредіне - бічний край прямого м'яза живота.

Етіологія, патогенез і патологічна анатомія. Пахова грижа - найбільш частий вид гриж (до 80%). Це залежить від анатомічної слабкості пахової області, так як тут крізь сухожильно-м'язову частину стінки живота проходить насіннєвий канатик (funiculus spermaticus) у чоловіків і кругла зв'язка матки (ligamentum uteri rotun-dum) у жінок. Найчастіше захворювання паховими грижами спостерігаються у віці від 20 до 40 років, в старечому віці і на першому році життя в зв'язку з незарощення вагінального відростка очеревини. Менша довжина і велика ширина пахового каналу у чоловіків, що пропускає товщий, ніж кругла зв'язка матки, насіннєвий канатик, є причиною більшої частоти пахових гриж у чоловіків (10: 1). Чимале значення має також нерідке незарощення вагінального відростка у чоловіків.

Паховийканал проходить через черевну стінку ззаду наперед і має у чоловіків довжину 4-5 см. Внутрішній отвір пахового каналу знаходиться в поперечної фасції живота і розташоване на рівні половини пахової зв'язки, відстою від неї ксредіне на 1-1,5 см. Зовнішній отвір, каналу утворюється ніжками апоневроза зовнішнього косого м'яза живота і розташовується ксредіне і догори від tuberculum pubicum. Тут бере початок пахова зв'язка. Таким чином, паховий канал круто прямує зверху збоку вниз і ксредіне, утворюючи з пахової зв'язкою дуже гострий кут. Поперечна фасція живота, утворивши отвір для проходження сім'яного канатика, триває на насіннєвий канатик і яєчко і покриває їх, як чохлом. В цьому місці вона називається tunica vaginalis. Передньою стінкою пахового каналу служить апоневроз зовнішнього косого м'яза, задній - поперечна фасція, бічний - пахова зв'язка, верхній - нижній край внутрішнього косого і поперечного м'язів живота. Поперечна і косий м'яз живота починаються від верхньої половини пахової зв'язки і горизонтально направляються до прямому м'язі, щоб увійти до складу її піхви (рис. 128).

На задній поверхні передньої стінки живота, на рівні пахових областей, очеревина утворює п'ять невеликих, вертикально йдуть складок, з яких одна розташована по серединній лінії живота і по дві з боків. Середня складка (plica vesico-umbilicalis media) - залишок зарослого urachus. З чотирьох розташованих з боків її складок дві, розташовані серединно, утворені запустевшей пупковими артеріями (plicae vesico-umbilicales mediales), інші дві, розташовані убік від них, утворюються a. et v. epigastricae inferiores (plicae vesico-umbilicales laterales) (рис. 129). Між складками з кожної сторони є по три поглиблення - foveas. Ямки, розташовані у серединній лінії живота, носять назву надпузирних (foveae supravesicales). Убік від них лежать серединні пахові ямки (foveae inguinales mediales) і ще далі вбік - бічні пахові ямки (foveae inguinales laterales).

Грижі, які входять через бічну пахову ямку у внутрішнє отвір пахового каналу, проходять по каналу і виходять через його зовнішній отвір, називаються косими, зовнішніми, або бічними, паховими грижами. Грижі, які входять через серединну пахову ямку, направляються прямо в противолежащей зовнішній отвір пахового каналу і через нього виходять, називаються прямими, внутрішніми, або серединними, паховими грижами (рис. 130). Грижі, що входять через надпузирную ямку і виходять через зовнішній отвір пахового каналу, називаються надпузирнимі - herniae supravesicales. Грижі останнього роду зустрічаються вкрай рідко.

По відношенню до косим грижам насіннєвий канатик і a. epigastrica розташовані ксредіне, по відношенню до прямих - збоку. З огляду на різного анатомічного розташування гриж, оболонки косих і прямих гриж також різні. Покривають косу грижу m. cremaster і tunica vaginalis communis testiculi et funiculi spermatici при прямій грижі відсутні.

Паховийканал у жінок довше і вже, ніж у чоловіків. Довший він внаслідок більшої ширини жіночого таза, а хоча б тому, що в ньому проходить більш тонка, ніж насіннєвий канатик, кругла зв'язка матки.

Косі (зовнішні, бічні) пахові грижі зустрічаються частіше прямих. Косі грижі бувають вродженими і набутими.

Походження вроджених пахових гриж у чоловіків тісно пов'язане з процесами опускання яєчок і облітерації вагінального відростка очеревини. В кінці II місяця утробного життя зачатки сім'яних залоз розташовані в поперековій області. Поступово, у міру розвитку плоду, опускаючись вниз, на VII місяці вони доходять до внутрішнього отвору пахового каналу, а до моменту народження ліве яєчко лежить на дні мошонки, а праве - трохи вище і навіть часто знаходиться у зовнішнього отвору пахового каналу. Одночасно з початком процесу опускання яєчок в паховій області утворюється випинання очеревини і стінки живота і формується мошонка. Випнутий ділянку очеревини, що носить назву піхвовоговідростка (processus vaginalis peritonei), доходить до дна мошонки.

Яєчко, покрите очеревиною, опускається в готову порожнину піхвовоговідростка, яка потім заростає, крім частини, що покриває яєчко (рис. 131).

Процеси опускання яєчок і облітерація вагінального відростка очеревини іноді відбуваються аномально або зовсім не відбуваються, що служить причиною різноманітних патологічних станів, наприклад, затримання одного або обох яєчок в порожнині живота або затримання яєчка в тому або в іншому відділі пахового каналу (пахова ектопія яєчка).

Якщо вагінальний відросток не заростає, то є готовий вроджений очеревинний мішок, в який після народження входять нутрощі живота, і утворюється грижа. Незарощення вагінального відростка може бути частковим і поширюватися на ту чи іншу його частину. Найбільш частими патологічними формами, що представляють наслідок часткового порушення процесу облітерації вагінального відростка, є funiculocele, hydrocele communicans і hydrocele bilocularis (рис. 132).

Процеси опускання правого яєчка і облітерації правого піхвовоговідростка відбуваються дещо пізніше, ніж лівого, тому незарощення вагінального відростка справа зустрічається частіше, ніж зліва. Цим пояснюється велика частота правобічних пахових гриж. Повна облітерація піхвовоговідростка іноді запізнюється до декількох місяців. По ходу піхвовоговідростка формується паховийканал, тому вроджені пахові грижі завжди бувають косими.

Походження вроджених пахових гриж у жінок також пов'язано з процесом опускання статевих залоз. Зачатки яєчників спочатку розташовуються в поперекової області. Хоча опускання відбувається лише до рівня дна матки, за аналогією з тим, що відбувається у чоловіків, утворюється вагінальний відросток очеревини, який іноді не заростає і дає початок грижі.

Придбані косі пахові грижі зустрічаються частіше вроджених. Утворенню їх сприяє, по-перше, уроджений нахил у вигляді більшого, ніж в нормі, поглиблення очеревини в області бічної пахової ямки, що представляє залишок не зовсім облітерірован піхвовоговідростка, по-друге, до того ж в набагато більшому ступені, анатомічна будова пахової області, що робить цю область мало здатної протистояти внутрішньочеревної тиску. Внутрішнє кільце пахового каналу не прикрите поперечної фасцією живота, яка вворачивается всередину пахового каналу і утворює загальну оболонку сім'яного канатика і яєчка. Індивідуально пахова область вважається тим більш стійкою, ніж менше не закритий м'язами ділянку пахового трикутника, інакше чим менше кут, утворений пахової зв'язкою, з одного боку, і краєм внутрішнього косого і поперечного м'язів - з іншого. Чим менше цей кут, тим щільніше охоплений м'язами насіннєвий канатик і тим менше анатомічне нахил черевної стінки до утворення грижі. Величина зовнішнього отвору пахового каналу в походженні гриж великої ролі не грає. Грижі спостерігаються однаково часто і при широких, і при вузьких зовнішніх пахових кільцях. Головним етіологічним моментом освіти пахових гриж у дорослих є підвищений внутрішньочеревний тиск.

За ступенем розвитку розрізняють починаються (herniа incipiens), неповні (hernia Lncompleta), повні (hernia completa), мошоночние (hernia serotalis) і величезні (hernia permagna) пахові грижі. У самій початковій стадії розвитку грижі, коли грижової мішок тільки починає проникати у внутрішнє отвір пахового каналу, грижа видимої пухлини не утворює, і лише при кашлі палець, введений в паховий канал, відчуває кашлевой поштовх. В стадії неповного розвитку грижа знаходиться в межах пахового каналу і утворює невелику пухлину, видиму при напруженні і зникаючу після його припинення. Повної називається грижа, яка вийшла з зовнішнього отвору пахового каналу. При величезній грижі в грижової мішок може переміститися велика частина нутрощів живота, і грижа іноді стає невправімой. Дуже великі пахові грижі опускаються до колін.

При значній величині грижі грижовий отвір набуває великі розміри, паховий канал втрачає форму каналу і нормальне косе напрямок і перетворюється в широке кільце. Коса грижа стає вдруге ніби оберненою. У жінок пахові грижі, які досягли значної величини, проникають у велику губу.

Косі пахові грижі, розвиваючись, ідуть по паховому каналу і далі вздовж сім'яного канатика. Якщо на цьому шляху зустрічається нездоланну перешкоду, то грижа, продовжуючи просуватися і збільшуватися, ухиляється в бік, розсуваючи ті чи інші анатомічні шари стінки живота Грижі цього роду звуться межстен очних (herniae interparietales). Перешкодами служать: неспустівшееся яєчко, врожденно вузьке непіддатливе зовнішній отвір пахового каналу, пелот бандажа. Залежно від висоти розташування перешкоди грижа впроваджується то між м'язовим шаром і очеревиною (h. Ргоperitonealis), то відтісняє весь м'язовий шар догори, то проникає між окремими м'язами стінки живота (h. Interstitialis), то розташовується між апоневрозом зовнішнього косого м'яза і шкірою ( h. subcutanea) (рис. 133). Клінічно межстеночние грижі характеризуються плоскою блюдцеобразной формою.

У жінок пахові грижі, вийшовши за зовнішнє пахові отвір, направляються в велику статеву губу. При цьому вони нерідко досягають значних розмірів.

Прямі (внутрішні, серединні) пахові грижі зустрічаються рідше косих і завжди бувають набутими. Розвиваються вони переважно на грунті ослаблення і атрофії тканин в старечому віці і, таким чином, є грижами слабкості.

Клінічне обстеження проводять в стоячому і лежачому положенні хворого. У стоячому положенні виявляються грижі, залишаються непомітними в лежачому. При обмацуванні грижового пухлина м'яка і еластична і має продовження в черевну порожнину у вигляді більш-менш широкої ніжки, що йде в отвір пахового каналу. Вміст грижі зазвичай вправімой. Виправлено великих гриж при вузькому грижевом отворі проводиться повільно і з трудом. Після вправляння обстежують зовнішній отвір пахового каналу. Досягти пахового кільця легше з боку мошонки. Постукування грижової пухлини зазвичай дає тимпанічний звук, при вмісті в грижовому мішку виключно сальника або кишкової петлі з щільним вмістом - тупий звук

Коса пахова грижа клінічно характеризується овальною формою, косим положенням грижової пухлини, яка розташовується над усією серединної половиною пахової зв'язки і має велику схильність спускатися в мошонку. Коса грижа властива дитячому і середнього віку. Зазвичай коса грижа одиночна.

Пряма пахова грижа має напівкулясту форму, розташовується майже у серединній лінії, відповідно зовнішнього отвору пахового каналу. При двосторонньої прямий грижі права і ліва грижі майже стикаються (рис. 134). У мошонку пряма грижа немає спускається, за винятком дуже рідкісних випадків. Пряма грижа властива старечого віку і часто буває двосторонньою. Насіннєвий канатик і a. epigastrica inferior промацуються збоку від грижі.

Розпізнавання. Пахову мошоночную грижу можна прийняти за водянку яєчка. Водянка яєчка відрізняється від грижі відсутністю триваючої в черевну порожнину ніжки, наявністю добре прощупується і добре контурованих верхнього полюса водяночной пухлини. Пухлина при водянці яєчка туго-еластична, напружена, нерідко флюктуирует, при постукуванні дає тупий звук, невправима, просвічує, володіє відносно більшою вагою, ніж грижового. Яєчко при грижі, навіть невправімой, добре прощупується, при водянці ж яєчко не прощупується, так як входить до складу пухлини.

Найважче пахову грижу диференційованого від hydrocele communicans, при якому порожнину hydrocele повідомляється вузьким каналом з порожниною живота, внаслідок чого пухлина (рідина) стає «вправімой». Для hydrocele communicans характерний тупий звук, просвечиваємость і періодичне наповнення порожнини hydrocele днем і спорожнення після ночі.

При hydrocele bilocularis є дві наповнені водяночной рідиною і сполучені між собою порожнини, з яких одна розташована близько яєчка, а інша - вище зовнішнього отвору пахового каналу.

Funiculocele - відокремлений скупчення водяночной рідини по ходу сім'яного канатика.

Насилу відрізнити від грижі вправимая липома сім'яного канатика.

Стегнова грижа відрізняється від пахової розташуванням під пахової зв'язкою (див. Стегнові грижі).

Вроджена походження грижі точно встановлюється лише після розтину грижового мішка, порожнину якого при вродженої грижі представляється спільної з порожниною tunicae vaginalis propriae і містить яєчко, тоді як в придбаних грижах ці порожнини відокремлені. При частковому незаращении піхвовоговідростка розпізнавання вродженості не завжди можливо. На користь вродженості каже дитячий вік і вузька пальцевидного форма грижового мішка. Пахові грижі в дитячому віці в більшості випадків бувають вродженими.

Лікування пахових гриж. Самолікування пахових гриж у дитячому віці можливо, але рідко. У дорослих самолікування майже не зустрічається.

Нормальним методом лікування вправімих і більшості невправімих пахових гриж є оперативний Операцію проводять у дорослих і у дітей старшого віку під місцевою анестезією, а у дітей молодшого віку - під наркозом Розріз роблять паралельно пахової зв'язці, на палець вище. Оголюють апоневроз зовнішнього косого м'яза живота і область зовнішнього отвору пахового каналу. Розрізають апоневроз і глибше розташовані оболонки, що покривають грижовий мішок в області капала і отвори. При косих грижах розсікають, крім шкіри, підшкірної клітковини і фасції Купера, m. cremaster (нижче fascia cremasterica), tunica vaginalis communis і предбрюшинную жирову клітковину. Насіннєвий канатик розташований між загальною вагінальної оболонкою і очеревиною. При прямих грижах, крім поверхневих шарів, розсікають тільки поперечну фасцію живота і жирову клітковину. Оголений грижової мішок розкривають, що містяться в ньому нутрощі вправляють, мішок виділяють, можливо високо перев'язують і відсікають. Далі слід найсуттєвіша частина операції - закриття грижового отвору, яке виробляють різному, здебільшого пластично З більш ніж ста відомих методів операцій пахових гриж наводимо коротко п'ять.

А. А. Бобров розкривав паховийканал розрізом апоневроза зовнішнього косого м'яза. Потім «сухожильно розтягнення зовнішнього косого м'язу і весь шар м'язової тканини (m. Obliquus abdominis internus і т. Transversus) з fascia transversa включно чотирма-п'ятьма швами одноярусні зшивав над насіннєвим канатиком з пахової зв'язкою і залишилися над нею бічним клаптем апоневроза».

У способі Бассини насіннєвий канатик виділяють і піднімають. Внутрішню косу і поперечну м'яз живота пришивають до пахової зв'язці під насіннєвим канатиком. Апоневроз зовнішнього косого м'яза зшивають над канатиком. Таким чином, пластично відновлюють нормальний косою паховийканал, що має в довжину кілька сантиметрів (рис. 135, 136 і 137).

При видаленням грижі за способом С. І. Спасокукоцького насіннєвий канатик не виділяють. Після розрізу апоневроза зовнішнього косого м'яза живота серединний край апоневрозу, а також внутрішню косу і поперечну м'яз живота зшивають над канатиком з пахової зв'язкою. Бічний клапоть апоневроза косого м'яза, що залишається вільним, накладають на серединний клапоть апоневроза, як борт сюртука на інший борт, і пришивають до нього (рис. 138).

А. В. Мартинов запропонував свій метод операції пахової грижі, виходячи з експериментально встановлених даних, що зшиті апоневротіческіе тканини дають набагато більш міцне зрощення, ніж зшитий з апоневрозом м'яз, так як остання швом прорізається. Він пришивав верхнесредінний край розсіченого над пахових каналом апоневроза зовнішнього косого м'яза живота до пахової зв'язці, а нижнебоковой платівкою апоневроза покривав верхньо-серединну і зміцнював швом.

У способі Ру-опель апоневроз зовнішнього косого м'яза живота не розрізають. Пластику починають з звуження швом зовнішнього отвору пахового каналу. Отвір звужують в такій мірі, щоб воно пропускало кінчик мізинця. Апоневроз після цього сам собою утворює дві складки. Складки фіксують швом (рис. 139).

Способи Боброва і Спасокукоцкого більше підходять до косим грижам, спосіб Бассини - до прямих, спосіб Ру-опель - до гриж малої величини.

При слабкому розвитку черевної стінки і при великих грижах вдаються до пластики за допомогою смужок широкої фасції стегна, якими підкріплюється або апоневроз зовнішнього косого м'яза, або глибокий м'язовий шар.

При операції грижі необхідний самий ретельний гемостаз, так як без дотримання цього правила часто виникають гематоми. Нагноєння гематом нерідко поширюється на всю рану і служить однією з частих причин повернення грижі. При відділенні грижового мішка потрібно уникати випадкового пошкодження сечового міхура, при ковзних грижах - сліпої кишки, при пришиванні пахової зв'язки - проколювання стегнових або зовнішніх клубових судин.

Про близькість сечового міхура попереджає скупчення подбрюшинной жирової клітковини. Захоплення в лігатуру n. ileoinguinalis викликає тривалі болі в області зажівшей операційної рани.

Смертність після операцій неущемленних пахових гриж мінімальна.

Після радикальної операції пахової грижі нерідкі рецидиви (4-6%). Досвід показав, що майже всі запропоновані способи дають приблизно однакове число рецидивів, тому частіше застосовуються більш прості? технічно методи: спосіб Спасокукоцкого, Боброва при косих пахових грижах, спосіб Бассини при прямих і спосіб Ру-опель при починаються. При способі Бассини іноді спостерігалася атрофія яєчка внаслідок пошкодження нервів і судин при виділенні сім'яного канатика.

Рецидиви залежать від індивідуальних особливостей анатомічної будови пахової області, від нагноєння глибоких швів, від неправильного технічного виконання операції, від підвищення внутрішньочеревного тиску при кашлі, викликаному післяопераційними ускладненнями з боку дихальних шляхів. Рецидиви частіше спостерігаються у людей похилого віку і після операції прямих пахових гриж.

Міцності лікування пахових гриж після операцій сприяють обережні гімнастичні вправи, які зміцнюють передню стінку живота. Носіння бандажа після операцій шкідливо, так як бандаж, стискаючи область операційної рани, сприяє атрофії післяопераційного рубця і м'язів близько рубця. При нездійсненності оперативного лікування хворому призначають бандаж.